İLAÇ HAZIRLAMADA ÖZELLİKLİ DURUM VE KAVRAMLAR. Ecz. Gözde Yeşilyaprak

Ecz. Gözde Yeşilyaprak

TÜKED Onkoloji Eğitimi ve Çalıştayı, 16-19 Kasım 2016

İLAÇ HAZIRLAMADA

ÖZELLİKLİ DURUM VE

KAVRAMLAR

• Steril Hazırlanan İlaçlar

• Stabilite, Sterilite, Temel Kavramlar

• Aseptik Teknik Prosedürleri

• Geçimsizlikler

• Hazırlamada Özel Duruma Sahip Dikkat Gerektiren İlaçlar

Sunum Planı

Steril Hazırlanan İlaçlar ve

Aseptik Teknik

• Steril: Yaşayan tüm mikroorganizmalardan arındırılmış.

• Parenteral: Gastrointestinal yola karışmayan uygulama yolu .

• Enjeksiyon ve infüzyon yoluyla uygulanan kemoterapi ilaçları, parenteral yoldan uygulanan ilaçlara örneklerdir ve mutlak koşulda steril olması gerekmektedir. Bu nedenle, ilaç hazırlama sırasında da aseptik teknik prensiplerine uymak gerekmektedir.

• Aseptik Teknik: Mikroorganizmalarla temasın önlenmesi ve mikrobiyolojik kontaminasyon oluşmaması için alınan güvenlik önlemleri ve prosedürlerin tamamıdır. (Örneğin, el hijyeni, havalandırma kontrolleri, kişisel koruyucu ekipman kullanımı, steril malzemeler kullanımı)

Steril Hazırlanan İlaçlar ve Aseptik

Teknik

Steril Hazırlanan İlaçlar ve Aseptik Teknik

• Stabilite: İlaç dozaj formunun fiziksel, kimyasal, terapötik ve mikrobiyolojik özelliklerini, hastaya uygulanana kadar saklama süresi boyunca koruyabilme yeteneğidir. Sıcaklık, pH, nem, ışık, dozaj formu, konsantrasyon, geçimsizlik, adsorpsiyon ve oksijen stabiliteyi etkileyen temel faktörlerdir.

• Fiziksel ve kimyasal açıdan stabilitenin korunmaması durumları şu şekillerde gerçekleşebilir; kristal oluşumu, polimorfizm, çökme, su kaybı, uçucu madde kaybı, materyale yapışma, kimyasal bileşimin değişmesi şeklinde görülebilir.

• Parenteral çözeltilerde kimyasal reaksiyon veya oksidasyona bağlı olarak renk değişikliği, çökelme oluşumu, dumanlı görünüm oluşması şeklinde durumlar gözlemlenebilen instabilite türleridir.

Steril Hazırlanan İlaçlar ve Aseptik Teknik

• -Sterilite: Her tür canlı mikroorganizmadan arındırılmış olma durumudur.

• -Son Kullanım Tarihi: Belirtilen saklama koşullarında tutulması koşuluyla, açılana kadar bir ürünün etkin ve güvenilir olarak kalabileceği ve ticari müstahzarın üreticisi tarafından belirlenenen süredir.

• -Steril İlaçların Orijinal Kabı Açıldıktan Sonraki Kullanım Ömrü: İlaçların orijinal kabı açıldıktan sonra, hazırlama için kullanılabileceği süreyi belirtir.

• -Steril İlaçların Hazırlandıktan Sonraki Kullanım Ömrü – BEYOND – USE- DATE (BUD): Steril ilaçların hazırlandıktan sonra, son kap içerisinde uygulama anına kadar saklanabileceği süredir.

Steril Hazırlanan İlaçlar ve Aseptik Teknik

• Günlük uygulamalarda bu sürelerin belirlenmesinde aşağıdaki faktörler rol alır:

• Öncelikle;

1) Fizikokimyasal stabilite süresi: ürünün orijinal prospektüsü başta olmak üzere, literatürde yer alan stabilite çalışmaları, bilgi kaynakları dikkate alınabilir.

2) Ürünün sterilitesinin korunma süresi: Tesis, ekipman, hava kalitesi, mühendislik kontrolleri ve özel cihazların kullanımına ve ayrıca personelin eğitim durumu, tecrübesi, teknik ve becerilerine bağlı olarak

3) Hazırlama işleminin risk seviyesi: Bkz. USP 797

• Ayrıca;

• Personelin Hastane veya hastane eczanesinin iç prosedür ve kararları

• Varsa ulusal yönetmelik ve kılavuzlar

Kullanım Süresinin (BUD) Belirlenmesi

▷Watch Your Step: IV Room Flow with USP 797, Eric Kastango MBA, RPh, FASHP ClinicalIQ, LLC

USP <797> Risk Seviyeleri

Steril Hazırlanmış İlaçların Ek Sterilite Testi

Gerekmeden Kullanılabileceği Süreler (Beyond-Use- Date)*

Risk Seviyesi Oda Sıcaklığı Buzdolabı Buzluk (≤–20°C)

Düşük 48 saat 14 gün 45 gün

Orta 30 saat 7 gün 45 gün

Yüksek 24 saat 3 gün 45 gün

* USP <797> Compounding Sterile Preparations

• USP Bölüm 797’ye göre,

• Çoklu doz içeren flakonlar:

Antimikrobiyal koruyucu  çoklu kullanım  28 gün veya fizikokimyasal stabilite süresi

• Açılmış ampul formlar  tek kullanımlıktır ve saklanmamalıdır

• Tek doz içeren kaplar (örn. steril torba, şişe, flakon ve enjektör):

ISO 5’ten daha düşük kalitede açılmış ise  1 saat içerisinde ISO 5 veya daha yüksek kaliteli ortamda açılmış ise  6 saat

• Bununla birlikte, USP, ürün sterilitesi testi yapıldığı ve sterilitenin korunduğu takdirde fizikokimyasal stabilitesi gözü önüne alınarak ürünlerin daha uzun süre kullanılabileceğini belirtmektedir. Steril saklanan süreyi uzatan sistemler kullanılarak ve besi yeri dolum testleriyle süreler belirlenerek hastanelerce uygulanabilir.

Kullanım Süresinin (BUD) Belirlenmesi

Sterilite Testleri



Besi yeri dolu flakon ve/veya infüzyon torbası



Belirli aralıklarla numune alma



İnkübasyon



Sonuç analizi



Sonuçlara istinaden aseptik teknik ve steril

saklanabilen süreler valide edilerek, sonrasında ilaç tasarrufuna katkı sağlanabilir.  ilaç flakon

optimizasyonu

1. Mikroorganizmalarla teması önleyen uygun el yıkama, giyinme, eldiven takma prosedürleri uygulanmalıdır. Takı, makyaj ve aksesuarlar çıkarılmalıdır.

Aseptik Teknik Prosedürleri

Günaydın M. "Hastane İnfeksiyonları ve El Hijyeni". 24. DAS Eğitim Semineri, 15 Haziran 2013, Karamanoğlu Mehmet Bey Üniversitesi Konferans Salonu, Karaman

Günaydın M. "Hastane İnfeksiyonları ve El Hijyeni". 24. DAS Eğitim Semineri, 15 Haziran 2013, Karamanoğlu Mehmet Bey Üniversitesi Konferans Salonu, Karaman

2. ISO 5 Sınıfı mühendislik kontrolünün yüzeyleri ve içeriye alınan tek kullanımlık steril paketli olmayan malzemeler her hazırlama seansı başlangıcında uygun bir ajanla dezenfekte edilmelidir. (%70 etil alkol /izopropil alkol)

Aseptik Teknik Prosedürleri

3. ISO 5 çalışma alanına yalnızca gerekli materyaller koyularak, uygun şekilde yerleştirilmelidir. Hazırlama alanında ve temiz oda içerisinde partikül oluşturucu maddeler bulunmamalıdır. (Karton kutu, koli, kağıt)

Aseptik Teknik Prosedürleri

4. Hazırlamalar, ISO 5 Sınıfı BGK/izolatör içerisindeki hazırlama alanında yapılmalıdır. ISO 5 çalışma alanı içerisinde, ilaç hazırlama alanına laminar olarak inen hava akımı kesintiye uğratılmamalı, yönü değiştirilmemelidir.

5. Enjektör, iğne, sekonder setler ve kapalı sistem transfer cihazları gibi hazırlamada kullanılacak steril cihazların paketleri hazırlamaya kadar açılmamalı, yalnızca ISO 5 hazırlama alanı içerisinde açılmalıdır.

Aseptik Teknik Prosedürleri

7. Kritik kısımlar (bağlantı noktaları; örn. Flakon tıpası, iğne, kapalı sistem transfer cihazı ve sekonder setin bağlantı noktaları), temas ile kontamine edilmemelidir ve ISO 5’ten daha düşük kalitede havayla temas ettirilmemelidir.

8. Flakon tıpaları, ampul boyunları, sıvı aktarım portları steril %70’lik izopropil alkol ile silinerek dezenfekte edilmeli ve kuruyana kadar beklenmelidir. Temasla kontamine edilmeden delinmelidir.

9. Eldivenler, kullanım süresi boyunca belirli aralıklarla steril %70’lik izopropil alkol ile silinerek rutin olarak dezenfekte edilmelidir.

10. Herhangi bir ilaç hazırlama cihazı kullanılıyorsa, üreticinin önerilerine göre temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

Aseptik Teknik Prosedürleri

•

Temiz odada yer alan bir kişi, geniş spektrumlu bir partikül üretici olarak düşünülebilir.

•

İnsan vücudu ortalama 150-200 farklı türde bakteri barındırmaktadır.

•

Ellerde mevcut mikroorganizma sayısı ortalama 100.000 /mm2

•

Vücudumuz her gün 5 gram’lık deri parçası ve her 5 günde bir 1 deri katmanı dökmektedir. (boyut aralığı 10-300

mikron)

•

Bu nedenle ilaç hazırlama alanına giren personelin KKE kullanımı ve hijyen kurallarına uyumu büyük önem arz etmektedir.

Aseptik Teknik Prosedürleri

Stratum Corneum: ölü deri hücrelerinden oluşan deri yüzeyi

The John Hopkins University, Clean Room Training

The John Hopkins University, Clean Room Training

Steril İlaçların Hazırlanmasında Mikrobiyal Kontaminasyon Kaynakları

 Watch Your Step: IV Room Flow with USP 797, Eric Kastango MBA, RPh, FASHP ClinicalIQ, LLC

Mikrobiyal Kontaminasyon Gözle

Görülemeyebilir

 Watch Your Step: IV Room Flow with USP 797, Eric Kastango MBA, RPh, FASHP ClinicalIQ, LLC

?

Geçimsizlikler

• Etkileşim: Bir ilacın etkilerinin başka bir ilaç, yiyecek, içecek, veya çevresel bir kimyasal ajan varlığında değişmesidir. Vücut içinde gerçekleşir.

• Geçimsizlik: Bazı intravenöz ilaçların bir arada verilmesine bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel veya kimyasal özelliklerindeki değişimlerdir. Vücut dışında olan etkileşmedir. Bazen gözle görülebilir.

• İnfüzyon tedavisi ve ilaç hazırlama konularında bizi ilgilendiren, invitro (vücut dışındaki) geçimsizliklerdir.

• 2 tür geçimsizlik söz konusu:

• Fiziksel reaksiyon sonucu geçimsizlik

• Kimyasal reaksiyon sonucu geçimsizlik

Geçimsizlikler

• Fiziksel Reaksiyon Sonucu Geçimsizlik: Fiziksel reaksiyon sonucunda faz ayrılması veya çözünürlüğün değişmesi sonucunda çökelti oluşması şeklinde gerçekleşebilir. Temel sebebi sıvı pH’ında değişiklik oluşması sonucu çözünürlüğün değişmesidir. Bu durumda, ilaçta etki azalması, etki artması veya toksisite meydana gelebilir.

Geçimsizlikler

Drug Incompatibility – Risk Prevention in Infusion Therapy / BBraun

• Fiziksel Reaksiyon Sonucu Geçimsizlik: Bir diğer fiziksel geçimsizlik de, ilaç ile plastik materyaller arasında gerçekleşen reaksiyondur (adsorpsiyon – dışa yapışma etkisi). Kapların veya infüzyon setlerinin iç yüzeyine ilaç molekülleri yapışır ve dolayısıyla sıvıdaki ilaç miktarı azalır ve hastaya eksik miktarda doz gitmesine yol açar.

Geçimsizlikler

Drug Incompatibility – Risk Prevention in Infusion Therapy / BBraun

Kimyasal Reaksiyon Sonucu Geçimsizlik:

• Kimyasal geçimsizlik, oksidasyon, redüksiyon, hidroliz veya dekompozisyona bağlı olarak ilacın kimyasal olarak parçalanması/aşınması anlamına gelmektedir. Kimyasal reaksiyonlar, bulanıklık, çökelme ve renk değişikliği olarak kendini gösterir.

• Sonuç olarak etken madde miktarı azalır ve/veya toksik yan ürünler meydana gelebilir.

Geçimsizlikler

Drug Incompatibility – Risk Prevention in Infusion Therapy / BBraun

Geçimsizliğe Yol Açan Durumlar:

• İlaçları uygun olmayan IV çözeltilerle seyreltmek

• Geçimsiz iki ilacın karıştırılması (örn. Aynı infüzyon seti içinde eş zamanlı infüzyon, aynı IV kabın içinde iki ilacın karışması)

• İlaçlarla ek maddeler arasında geçimsizlik (koruyucu, tampon, stabilizan, solven)

• İlaçlar ile IV kap veya tıbbi cihaz materyalleri arasında geçimsizlik – materyalin bileşimiyle ilgili ve/veya iç yüzeydeki reaksiyonlarla ilgili (örn adsorpsiyon)

Geçimsizlikler

Geçimsizlik Örnekleri:

• Karmustin (BCNU) ile %5 Dekstroz çözeltisi  Ajan etkisini kaybeder

• Daunorubisin ile Heparin  Çökelme olur

• Doksorubisin ile Florourasil  Renk değişimi gözlenir

• Epirubisin ile Alkali çözeltiler  Ajan hidrolize uğrar

• Florourasil ile Karboplatin  Karboplatinin %20’si kaybolur

• Florourasil ile Dekstrozlu çözeltiler  Florourasil’in %10’u kaybolur

• Paklitaksel ile DEHP  PVC materyalden toksik DEHP maddesi salınır

• Sisplatin ile aluminyum  siyah çökelti oluşur

• Trastuzumab ile %5 Dekstroz çözeltisi  Protein topaklanması oluşur

• Busulfan, amsakrin ile polikarbonat  cihazda çatlaklar, erime, ilaç sızıntısı

Geçimsizlikler

Hazırlamada Özel Duruma Sahip

Dikkat Gerektiren İlaçlar

• Doksorubisin hidroklorür ≠ Pegil lipozomal doksorubisin hidroklorür

▷ ADRIMISIN, DOXO-TEVA, DOXORUBICIN FRESENIUS ≠ ^CAELYX

≠

Özel Durumlar

• İrinotekan hidroklorür ≠ İrinotekan lipozomal

▷ TEKAMEN, IRONTU ≠ ^ONIVYDE

Özel Durumlar

≠

• Trastuzumab ≠ Ado trastuzumab emtansin

▷ HERCEPTIN ≠ KADCYLA

Özel Durumlar

≠

• Dosetaksel ön karışım gerektiren formülasyon Vs.

▷ Dosetaksel kullanıma hazır çözeltiler

Özel Durumlar

80 mg/2 mL konsantrat 6 mL seyreltici

80 mg/8 mL

Özel Durumlar

1,2 mL konsantrat 1,8 mL seyreltici

30 mg/1.2 mL  25 mg/1 mL 1,8 mL + 1,2 mL  30 mg/3 mL

• Paklitaksel ≠ Paklitaksel NAB (nano albümin bağlı)

▷ TAXOL, ANZATAX, EBETAXEL ≠ ABRAXANE, PACLI-ALL

Özel Durumlar

≠

Etken

Madde ^Müstahzar Özel Durum ve Notlar

Paklitaksel NAB

Pacli-All, Abraxane

• Paklitakselin serum albümini ile yüksek basınçta homojenize edilerek nonapartikül kolloidal süspansiyon haline getirilmiş formülasyonudur.

• Cremphor-EL® solventi içermez.  Daha kısa infüzyon süresi (30 dk). Hipersensitivite reaksiyonu için premedikasyon

gerekmemekte.

• Formülasyon farklılığı dolayısıyla, Paklitakselden farklı olarak PVC geçimsizliği ve DEHP salınımı riski bulunmamaktadır.

• Ayrıca in-line filtre kullanımı önerilmemektedir.

• Köpürme potansiyeli çok yüksek  Çözücü sıvı flakon duvarından eğimle akıtılmalı

• Ekleme yapıldıktan sonra nazikçe döndürülür 5 dakika boyunca toz ilacın çözünmesi beklenir. 10-15 dk sonra köpükler yok olduğunda nihai ürün süt görünümündedir.

Etken

Madde ^Müstahzar Özel Durum ve Notlar

Kabazitaksel JEVTANA

İlaç solventiyle karıştırıldığında yağlı bir form halindedir, zor çekiliyor ve köpürüyor.

Çalkalanmamalıdır.

Çok yavaş verilmesi gereklidir. Ön karışımdan sonra bulanık sıvı şeklindedir.

Etken

Madde ^Müstahzar Özel Durum ve Notlar

Azasitidin VIDAZA

İlaç 4 mL enjeksiyonluk su ile sulandırıldıktan sonra homojen ve bulanık süspansiyon görüntüsündedir, ancak büyük partikül olması durumunda atılmalıdır. Partiküllerin gözlenmesi ilaç formunun bulanık olmasından dolayı zor olsa da, 10-15 dakikalık orta devire çalkalanması veya elde kuvvetle

yuvarlanarak karıştırılması büyük partikül kalmasını engelliyor.

Oda sıcaklığındaki enjeksiyonluk su ile hazırlandığında,

hazırlanan tıbbi ürün 25°C’de 45 dakika ve 2-8°C’de 8 saat süre ile kimyasal ve fiziksel stabilitesini korur. Bu yüzden hazırlama ile uygulama arasındaki koordinasyon önemli.

Buzdolabında (2-8°C) saklanan enjeksiyonluk su ile

hazırlandığında, hazırlanan tıbbi ürün 2-8°C’de 22 saat süre ile kimyasal ve fiziksel stabilitesini korur.

Etken

Madde ^Müstahzar Özel Durum ve Notlar

Kafilzomib KYPROLIS 29 mL steril enjeksiyonluk su ile sulandırılır.

Köpürme potansiyeli çok yüksek  çözücü sıvı flakon kenarından sızdırılarak eklenmelidir. Çalkalamamalıdır.

Brentuksimab

vedotin ADCETRIS Köpürme potansiyeli çok yüksek  çözücü sıvı flakon kenarından sızdırılarak eklenmelidir. Çalkalanmamalıdır.

10,5 mL steril enjeksiyonluk su ile sulandırılır. Son konsantrasyon 5 mg/mL.

Etken

Madde ^Müstahzar Özel Durum ve Notlar

İksabepilon IXEMPRA

Buzdolabından çıkarıldığında, dilüent içeren flakon içerisinde çökelti oluşabilir. Dilüent oda sıcaklığına geldikten sonra, çökelti çözünerek berrak bir çözelti haline gelecektir.

Flakondan çekim sırasında meydana gelen kayıpları telafi

edebilmek adına, 15 mg olarak etiketlenmiş IXEMPRA flakonu 16 mg ixabepilon içermektedir. 45 mg olarak etiketlenmiş IXEMPRA flakonu ise 47 mg ixabepilon içermektedir.

IXEMPRA’nın seyreltilmesinde aşağıdaki infüzyon sıvıları kullanılabilir:

• Laktatlı Ringer Çözeltisi, USP

• PLASMA-LYTE A Çözeltisi pH 7.4®

• %0.9 Sodyum Klorür Çözeltisi, USP (pH’ı Sodyum Bikarbonat Çözeltisi, USP ile düzeltilmiş)

İnfüzyon torbası içerisine Sodyum Bikarbonat

Çözeltisi’nden 2 mEq (örn. %8.4 a/h’lik çözeltiden 2 mL veya %4.2 a/h’lik çözeltiden 4 mL) eklenerek pH 6.0 – 9.0 arasına ayarlanmalıdır.

Teşekkürler..

gozdeyesilyaprak@onkofar.com