TC SAĞLIK BAKANLIĞI
TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Uzm.Dr. Cengiz YUMRU
ZOR HAVA YOLU OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN OLGULARDA GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYONDA MACİNTOSH
LARİNGOSKOP İLE VİDEO LARİNGOSKOPUN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ Dr. Tarkan MINGIR
İSTANBUL - 2009
TEŞEKKÜR
Emekliliğinden önce tanıma fırsatı bulduğum ve aktardığı tecrübelerin önemine inandığım değerli hocam Uzm.Dr.Nurten Aşçı’ya,
Uzmanlık eğitimim süresince engin bilgi ve tecrübesiyle bana yol gösteren, sağladığı olanaklarla yetişmemde emeği geçen, yaptığımız sohbetlerde özellikle engin makine bilgisiyle ufkumu açan, değerli hocam klinik şefimiz Uzm. Dr. Cengiz YUMRU’ya,
Uzmanlık eğitimimde desteğini esirgemeyen klinik şef vekilimiz Uzm.Dr.Filiz YALAMAN’a, kilinik şef yardımcılarımız Uzm. Dr.Seher BAYRAKTARKATAL’a, Uzm.Dr.Nergis KÜÇÜK’e
Tez çalışmalarımda, tezimin hazırlanması sırasında desteğini esirgemeyen, cesaretlendiren, çalışmalarımda yardımcı olan tez danışmanım Uzm. Dr. Dilek KİTAPÇIOĞLU’ na, ve kliniğimiz uzmanlarına,
Birlikte zevkle çalıştığım doktor arkadaşlarıma, özellikle Dr.Zeynep URTEKİN’e, anestezi teknisyen ve teknikerlerine, yoğun bakım ekibimize, personellerimize ve varlığımın sebebi olan bana dair her anda olduğu gibi asistanlığım süresince de sonsuz, karşılıksız desteklerini esirgemeyen, daima yanımda olduklarını hissettiğim ve üyesi olmaktan her zaman onur duyduğum MINGIR ailesine
Teşekkür ederim.
Dr. Tarkan MINGIR
İÇİNDEKİLER
Sayfa
GİRİŞ………... 4
GENEL BİLGİLER………. 5
- HAVA YOLU KONTROLÜ………... 5
- ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON……… 7
- ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ……… 17
- SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU GEREÇLERİ… 28
- ENTÜBASYONU OLANAKLI KILAN ALETLER.. 37
- DİĞER HAVA YOLU TEKNİKLERİ……….. 47
ÇALIŞMAMIZDA KULLANILANILAN ANESTEZİK AJANLAR.. 54
MATERYAL METOD……… 62
BULGULAR……… 65
TARTIŞMA………. 77
SONUÇ……… 80
ÖZET………... 81
KAYNAKLAR………... 84
GİRİŞ:
‘’İnsanoğlunun doğduğu andan başlayan ve öldüğünün belirtilmesinde de kullanılan yaşamsal en önemli belirtisi, soluk alıp vermesidir. Yaşamı süresince; spontan ya da yapay, rahat ya da zor, ama bir şekilde solumaktır, solutmaktır esas olan.’’(1)
Anestezi uygulaması sırasında entübasyon işlemi; hava yolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun, ölü boşluğun ve aspirasyon tehlikesinin azaltılması, anestezistin ve ekipmanın cerrahi sahadan uzaklaştırılması ile cerrahi rahatlık sağlanması ve resüsitasyon esnasında hava yolu kontrolü gibi faydalar sağlar. Ancak laringoskopi ve endotrakeal entübasyon her vakada kolaylıkla gerçekleştirilememektedir;
vakaların çeşitli zor anatomik özellikleri, mevcut sistemik hastalıkları (örn.ankilozan spondilit, guatr vb.) nedeniyle entübasyon işleminin başarıyla sonuçlandırılması her zaman mümkün olmamaktadır.
Ayrıca laringoskopi ve entübasyon larinks ve trakeanın mekanik uyarımına bağlı refleks sempatik bir yanıt oluşturarak plazma katekolamin konsantrasyonlarında artış sonucu, taşikardi, hipertansiyon, aritmiler ve özellikle kalp rezervi kısıtlı hastalarda miyokardial iskemiye sebep olabilir.
Bu sıkıntıları azaltma girişimleri ve entübasyonun daima başarıyla sonuçlandırılması isteği alternatif yöntemlerin araştırılmasına ve ‘’zor hava yolu yönetimi’’ konu başlığı altında gelişmelere neden olmuştur, konuyla ilgili Avrupa’ da “Zor Hava Yolu Yönetimi Derneği”
kurularak bu konudaki gelişmelerin önü açılmış ve konu hakkındaki mevcut bilgiler derlenerek çeşitli algoritmalar oluşturulmuştur. Ülkemizde de 2005 yılında Türkiye Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneğinin oluşturduğu bir ‘’Zor Hava Yolu Yönetimi Algoritması’’ bulunmaktadır.
Bu çalışmada; elektif cerrahi planlanmış, randomize olarak seçilen, Mallampati skorlaması iki ve üstünde olan hastalarda zor hava yolu, zor entübasyon öngörülebilirliğini, bu konuda kullanılan testlerin efektivitesini ölçmeyi amaçladık.
Yine bu hasta grubunda özellikle zor entübasyon olgularında kullanılmak üzere geliştirilen ancak zor entübasyon beklenmeyen olgularda da kullanılabileceği birçok çalışma ile gösterilen TruView EVO2 Video laringoskop ile Macintosh laringoskopu; zor
açısından karşılaştırmayı amaçladık. Bu iki yöntemle de başarılı entübasyon gerçekleştiremediğimiz olgularda ise LMA-Fastrach™ kullanarak, laringeal maske içerisinden entübasyon tekniği ile endotrakeal entübasyonu gerçekleştirmeyi hedefledik.
GENEL BİLGİLER:
HAVA YOLUNUN KONTROLÜ
HAVA YOLU ANATOMİSİ:Hava yolu, önde burun ve ağızla dışarı açılır. Burun arkada nazofarenks, ağız orofarenks ile devam eder ve daha sonra iki yol birleşir. Ağızla burun arasını damak, ağız tabanını da dil oluşturur. Epiglottis larenksi fonksiyonel olarak ayırır; larenks, trakea, hipofarenks ise özofagus ile devam eder. Epiglottis, glottisi yutkunma sırasında kapatarak boğulmayı önler.
Larenksin kıkırdak iskeletini tiroid, krikoid, epiglottik, aritenoid, kornikulat ve kuneiform kıkırdaklar oluşturur. Son üçü çift, diğerleri tek parça halindedir.
Genel anestezi almış hastada üst solunum yolunda kas tonusunun kaybolması, dil kökünün ve epiglottisin farenksin arka duvarına dayanmasına neden olur. Hava yolunun açık tutulması için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir.
Şekil1 : Oral ve nazal hava yolu
Oral ve Nazal Airway:
Ağızdan veya burundan yerleştirilen yapay bir hava yolu dil ile farenks arka duvarı arasından
Uyanık veya yüzeyel anestezideki hastada airway uygulaması öksürmeye ve larenks spazmına neden olur. Burunla kulak memesi arasındaki uzaklık yaklaşık olarak oral airway’in(Şekil.2) uzunluğu hakkında bilgi verir. Nazal airway(Şekil.3) oral airway’den 2-4 cm daha uzun olmalıdır. Adenoidleri büyük çocuklarda ve antikoagülan tedavi gören erişkinlerde (kanama nedeniyle) nazal airway kullanılmamalıdır. Burundan takılan her kateterin kayganlaştırılması gerekir ve konkaları zedelememek için yüzle dik açı oluşturacak şekilde takılır. Yüzeyel anestezideki hasta, nazal airwayi oral airwaye kıyasla daha iyi tolere eder.(Şekil.4)
Şekil2: Oral airway
Şekil3: Nazal airway
Şekil 4: Nazal airway yerleşmiş hali
Yüz Maskesi:
Yüz maskesi hastanın yüzüne gaz kaçağına neden olmayacak şekilde oturarak solunum devresindeki anestezik gaz karışımının akciğerlere iletilmesini sağlar. Konturları yüzdeki girinti ve çıkıntılar dikkate alınarak şekillendirilmiştir. Saydam maskeler hastanın kusmasının daha kolay farkedilmesi ve nemlenmiş ekspirasyon karışımının izlenebilmesi gibi avantajlar sağlar. Siyah kauçuk maskeler ise yüzdeki normale uymayan girinti ve çıkıntılara da uyabilir(2).
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Endotrakeal entübasyon, solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacıyla trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir. İlk kez 1792’de Curry tarafından taktil yöntemle entübasyon yapılmıştır. Bir laringoskop yardımı ile entübasyon ilk kez Kirstein tarafından (1895) ve anestezi vermek amacı ile de Magill tarafından (1920) yapılmıştır.
Laringoskopinin gelişmesi ve entübasyona yardımcı olarak kullanılması ile entübasyon yaygınlaşmıştır. Entübasyon işlemi, hava yolunun açık tutulması, hava yolu ve solunumun kontrol edilmesi, solunum eforunun azaltılması, aspirasyonun önlenmesi; anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaştırılması ile cerrahi rahatlık sağlanması; herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boşluk volümünün azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taşır.
Endotrakeal entübasyon sırasında oluşan mekanik ve ağrılı uyaranlar otonom sisteme ait liflerle taşınır. Talamusa çıkarken bu yollar bazal ganglionlar ve mezensefalona dallar verirler. Kortekse giderek postsantral girusta sonlanan afferent lifler yukarı taşınırken mezensefalon, bazal ganglionlar, hipotalamus, talamus seviyesinde verdiği dallar sonucunda bazı etki ve reaksiyonların meydana gelmesine sebep olurlar. Laringoskopi ve endotrakeal entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks bir artış sonucu ortaya çıkmaktadır(2).
Endotrakeal entübasyon yapılmasını takiben; taşikardi, kan basıncında yükselme, intrakraniyal basınçta artma, göz içi basınç artışı gibi fizyopatolojik etkiler görülebilmektedir(3). Sağlıklı insanlarda bu yanıtlar genellikle iyi tolere edilebilirken, sınırlı koroner veya miyokard rezervi olan hastalarda ise miyokardiyal iskemi veya yetersizliğe neden olabilir(4).
Entübasyon Endikasyonları
Anestezi Uygulaması SırasındaAnestezi uygulamasında endikasyon sınırları merkezlere göre değişmektedir. Bazı anestezistler, hemen her hastayı entübe ederken, bazıları daha sınırlı şekilde davranmaktadır.
Entübasyonun amacının hava yolunun açıklığı ve güvenliğini sağlamak ya da solunumu kontrol veya asiste edebilmek olduğu dikkate alınırsa aşağıdaki noktalar endikasyonu belirlemede yardımcı olacaktır:
1. Baş-boyun ameliyatları: Hava yolunun cerrahi ekiple paylaşılması ve anestezistin hava yoluna uzak kalması entübasyon gerektirir.
2. Kas gevşetici verilmesi ve IPPV uygulaması gereken durumlar.
3. Hava yolunun kontrolünü güçleştiren pozisyonlarda yapılacak girişimler: Yüzükoyun, yan ve oturur pozisyonlarda hava yolunun ve ventilasyonun kontrolü garanti edilemez. Aşırı başaşağı ve litotomi pozisyonunda diyaframın yukarı itilmesi ile ventilasyon güçlüğü ve aspirasyon riski olabilir.
4. Torasik ve abdominal girişimler: İntratorasik girişimlerde gelişen pnömotoraks başlı başına entübasyon gerektiren bir durumdur. Abdominal girişimlerde de kas gevşemesi ve solunum kontrolü gerekir.
5. Refleks laringospazm gelişebilecek sistoskopi, hemoroidektomi gibi girişimler.
6. Özellikle yenidoğan grubu olmak üzere pediatrik hastalar.
7. Mide içeriği, kan, mukus veya sekresyon aspirasyonu riski olan hastalar.
8. Hipotermik ve hipotansif yöntemler uygulandığında.
9. Genel durumu düşkün hastalar.
10. Maske ile ventilasyonda anatomik nedenle veya girişimin uzunluğu nedeniyle güçlük oluşabilecek hastalar.
11. Hava yoluna dışarıdan bası yapan oluşumlar, vokal kord paralizisi, bu bölgedeki oluşumlar.
Anestezi Uygulaması Dışında
1. İlaç zehirlenmeleri, sinir kas hastalıkları, kardiyak arrest veya kafa travmalı, bilinci kapalı hastalarda hava yolunu açık tutmak, aspirasyondan korumak.
2. Hava yolu obstrüksiyonuna neden olan durumlar (yabancı cisim, tümör, enfeksiyon, laringospazm, iki taraflı vokal kord paralizisi).
3. Trakeobronşial temizlik (sinir kas hastalıkları, yelken göğüs, larinks travması, pnömoni, solunum yetersizliği).
4. Yapay solunum gerektiren durumlar (çeşitli nedenlerden kaynaklanan solunum yetmezlikleri).
Entübasyonda Kullanılan Araç ve Gereçler:
Entübasyon işlemine başlamadan önce gerekli malzemenin hazır ve çalışır durumda olduğunun kontrolü şarttır. Bu amaçla bulundurulması gereken malzemeler; endotrakeal tüpler, tüp balonunun şişirilmesi için enjektör, tüp stilesi, laringoskop, aspiratör, maske ve ventilasyon olanağı (ambu balonu, anestezi makinesi vs.), oksijen kaynağı ile anestezik ve acil ilaçlardır(2). Ayrıca özel durumlarda (zor entübasyon düşünülen vakalarda, servikal immobilizasyon, morbid obezite vs.) özel laringoskop (videolaringoskop gibi), tüp ve bronkoskop gerekebilir.
Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri ve Komplikasyonları:
Trakeal entübasyonun fizyopatolojik etkileri, travmatik veya mekanik komplikasyonları kadar önemlidir. Bu etkiler hemen her sistemde görülebilir ve bazıları çok zararlı sonuçlar verebilir.
Kardiyovasküler Sisteme Etkileri;
Yüzeyel genel anestezi altında yapılan trakeal entübasyon sırasında öksürme, ıkınma, hipoksi ve hiperkapni olmasa da laringoskopi ve tüpün trakea içine yerleştirilmesi sırasında taşikardi ve kan basıncında yükselme olmaktadır. Anestezinin derinleştirilmesi bu etkileri azaltmakta veya tamamen ortadan kaldırmaktadır. Kalp hızındaki artış yaklaşık 20 atım/dk, kan basıncında yükselme; sistolik basınçta 50 mmHg, diastolik basınçta 30 mmHg dolayında olup, bu değişiklikler laringoskopi ile başlamakta, 1-2 dk içinde maksimuma ulaşmakta ve 5dk sonra da çoğunlukla laringoskopi öncesi değerlere inmektedir. Taşikardi dışında, ekstrasistol ve prematüre ventriküler atımlar görülebilmektedir. Bu etkiler normal, sağlıklı kişide sorun yaratmazken, hipertansif ve iskemik kalp hastalığı olan kişilerde tehlikeli olabilir.
Laringoskopi ve entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasına bağlı olarak sempatik ve sempatoadrenal aktivitede refleks bir artış sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldımak için; derin anestezi uygulaması, topikal anestezi (direkt veya trakeal sprey, lidokain inhalasyon veya gargarası), işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain, sempatoadrenal yanıtı önleyen vazodilatatörler α ve β adrenerjik blokerler, prekürarizasyon, alfentanil ve fentanil gibi ilaçların verilmesine benzer önlemler alınabilir.
Solunum Sistemine Etkileri:
Hipoksi ve Hiperkapni: Entübasyon işlemi sırasında oluşabilecek hipoventilasyon, apne, obstrüksiyon, solunum kaslarında spazm gibi nedenlerle ve işlemin süresine göre, kan gazı değerlerinde değişik derecelerde bozulma olmaktadır. Özellikle indüksiyondan önce oksijen verilmeyen hastalarda kısa sürede PaO2 düşmektedir. Apne süresince PaCO2’de yükselme olmaktadır. Ancak normal ve preoksijenasyon sırasında hiperventile edilmiş kişilerde bu sorun ortaya çıkmamaktadır.
Diğer Etkiler: Solunumda direnç artışı, laringeal ve bronşiyal spazm, solunum kaslarında spazm olabilir. Üst solunum yollarının devre dışı kalması sonucu kuru ve soğuk gazların inspire edilmesiyle mukozalarda kuruma, kabuk teşekkülü ve siliyer aktivitede bozulma olmaktadır. Bu da özellikle 1 saatten uzun süren girişimlerde, postoperatif pulmoner komplikasyonlarda artışa yol açabilir.
İntrakraniyal Basınç Değişikleri
Laringoskopi ve entübasyon işlemi direkt etki ile veya hipoksi, solunum yollarında obstrüksiyon, süksinilkolin kullanımı, inhalasyon anestezikleri, ketamin kullanımı, arteriyel ve venöz basınçlarda artma gibi dolaylı nedenlerle intrakraniyal basıncı artırır. Bu durum özellikle, venöz basıncın çok yükselip, arteriyel basıncın daha az yükseldiği durumlarda, beynin kanlanmasını bozarak tehlikeli olabilir. İntrakraniyal basınç artışı, tümör veya yer kaplayan bir kitle nedeniyle intrakraniyal basıncı önceden yüksek olanlarda daha fazla olmaktadır. Bu durumda zaten yetersiz olan kan akımı iyice bozulur. İntrakraniyal basınç artışını en aza indirgemek için, anesteziyi derinleştirmek, nondepolarizan kas gevşeticileri kullanmak ve yeterli gevşeme sağlanıncaya kadar beklemek gerekir.
İntraoküler Basınç Artışı
Laringoskopi ve entübasyon sırasında; öksürme, ıkınma ve solunum yolu obtrüksiyonunun neden olduğu venöz basıç artışı, süksinilkolin kullanımı, hipoksi ve hiperkapni gibi nedenlerle intraoküler basınç artmaktadır. Özellikle süksinilkolinin intraoküler basıncı artırıcı etkisi önemlidir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, eksternal kaslardaki fasikülasyon ve kontraktür ile koroidal damarların geçici dilatasyonuna bağlanmaktadır. Bu etkisi nedeniyle delici göz yaralanmaları sırasında süksinilkolinden kaçınılmalıdır. İntraoküler basınç artışı, süksinilkolinden önce nondepolarizan bir kas gevşetici verilmesi, larinks ve trakeanın topikal olarak anestetize edilmesi, beta bloker verilmesi ile önlenebilir.
Sindirim Sistemine Etkileri
koruyucusu olan öksürük refleksi, gerek topikal, gerek genel anestezi, gerekse kas gevşemesi ile deprese veya elimine olmaktadır(2).
Trakeal Entübasyonun Komplikasyonları:
Entübasyon Yapılırken
- Dişler, dudaklar, farinks, larinks ve nazal direkt travma - Servikal vertebra fraktürü veya subluksasyonu
- Orbital travma - Mediastinal amfizem
- Retrofaringeal abse ve travma
- Gastrik içerik veya yabancı cisim aspirasyonu - Özofagus entübasyonu
- Bronşial entübasyon
- Temporomandibular eklemde subluksasyon Entübasyon Süresince
- Tüpün daralması veya tıkanması;
• Dışarıdan (ısırılma, ucunun trakea duvarına dayanması)
• Tüpün kendinden (kırılma, balonun herniye olması)
• Tüpün içinden (sekresyon, kan doku parçası) - Tüpün hastayı rahatsız etmesi
- Trakea ve bronş rüptürü - Mide içeriğinin aspirasyonu - Tüpün yer değiştirmesi
- Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem, enfeksiyon - Beslenme güçlüğü
Ekstübasyon sırasında - Ekstübasyon güçlüğü - Glottik hasar
- Trakeal kollaps
- Hava yolu obstrüksiyonu (larenks spazmı veya ödemi) - Bronkospazm
- Mide içeriği ve yabancı cisim aspirasyonu - Kardiyak arrest
Postoperatif dönemde
- Erken (0–72 saat) komplikasyonlar - Boğaz ağrısı
- Glottik ödem - Enfeksiyon
- Vokal kord paralizisi - Lingual sinir hasarı
- Geç komplikasyonlar - Laringeal ülser ve granülom - Laringotrakeal membran ve veb - Laringeal fibrozis
- Trakeal fibrozis, stenoz - Trakeal dilatasyon - Burun deliğinde daralma - Disfaji
LARİNGOSKOPLAR
Standart rijit laringoskop, içinde pil bulunan bir sap ve çıkarılabilir bir ampülü olan bir kaşıktan meydana gelir. Kaşıklar boyutlarına göre 0 ile 4 arasında numaralandırılırlar.
Erişkinlerde en sık 3 numaralı kaşık kullanılır. Daha küçük boyutlar ise pediyatrik hastalarda kullanılırlar(5). Düz kaşıklı laringoskoplar genellikle “Magill”, eğri kaşıklı olanlar da
“Macintosh” tipi olarak bilinir. Erişkinlerde, aksine bir endikasyon yoksa genellikle eğri kaşıklı, küçük çocuk ve bebeklerde ise düz kaşıklı laringoskoplar tercih edilmektedir.
(Şekil.5-6)
Entübasyon esnasında laringoskop ağzın sağ tarafından dili sola itecek şekilde, ağız içine sokulur ve vallekülaya kadar itildikten sonra, yukarıya ve öne doğru kaldırılır. Bu şekilde epiglot ve ağız tabanındaki yapılar görüş alanından uzaklaştırılmış olur. Düz kaşıklı bir laringoskop kullanılıyorsa, epiglot görüldükten sonra, kaşık epiglotu da altına alacak şekilde ilerletilir(2).
Şekil5 :Macintosh ve Magill laringoskoplar
Şekil 6: Macintosh laringoskop ile entübasyon
LARİNGEAL MASKE (LARİNGEAL MASK AİRWAY- LMA)
İlk olarak İngiliz anesteziyolog Archie Brain tarafından, Whitechapel, Londra Kraliyet Hastanesinde icat edildi(7). Brain, LMA’nın yüz maskesi ve endotrakeal entübasyon tüpünden daha ideal bir hava yolu açma yöntemi olduğunu savundu. İlk başarılı klinik uygulama 1983 yılında, 23 hastalık bir çalışma grubuyla gerçekleştirildi(8). Bugünkü model ise 1988’de İngiltere’de kullanıma girdi(2). Endotrakeal tüpe benzeyen kısa bir silikon kauçuk tüp ve bunun ucuna bağlı, çevresinde şişirilebilir elips şeklinde bir balonu bulunan yassı bir maskeden meydana gelen bu alet, ilke olarak yüz maskesi ile endotrakeal tüp arasında bir çözümü hedeflemektedir. (Şekil.7)
Laringeal açıklığında, yerleştirme sırasında epiglotun tüp içine girmesini ve hava yolu tıkanıklığını önlemek için iki adet vertikal kauçuk parmaklık bulunur(2). Yerleştirmede standart metod kafın tamamen söndürülmesini gerektirir. Bazı klinisyenler ise, kısmen
daha kontrollü bir hava yolu güvenliği sağlar fakat hava yolunun korunması ve sürdürülmesi bakımından endotrakeal tüpe göre daha zayıftır(5).
LMA, gastrointestinal ve solunum sisteminin birleştiği noktada glottis etrafına oturarak onu gastrointestinal sistemden ayıran düşük basınçlı halka şeklinde bir yastık gibi düşünülebilir.
Tam yerleştirildiğinde ve şişirildiğinde alt ucu üst özofageal sfinkter hizasında yer alır, yanları priform fossalara bakar ve üst ucu dil köküne dayanır. Bu sırada epiglot LMA’nın içinde ve ucu yukarı bakacak şekildedir(2).
Bazı hastalardaki anatomik değişiklikler, maskenin oturmasını önleyerek yeterli fonksiyon yapmasını engeller. Eğer özofagus maskenin kafının içinde kalırsa mide distansiyonu ve regürjitasyon olasılığı kuvvetlidir. Başarısızlıkların çoğunun nedeni maskenin yerleştirilmesi sırasında epiglotun veya distal kafın aşağı doğru katlanmasıdır(9).
Şekil7 : Laringeal maske
Şekil 8: LMA yerleştirilmesi
LARİNGEAL MASKE İÇİNDEN ENTÜBASYON TEKNİĞİ (İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY – ILMA) ( LMA-FASTRACH™)
LMA-Fastrach, (Şekil.10-11) trakeal entübasyonu kolaylaştırıcı bir laringeal maske olarak tasarlanmıştır(5). LMA-Fastrach 1997 yılında tanıtılmıştır. (LMA-Fastrach™: LMA North America, Inc, San Diego, CA) Klasik LMA’ nın tüm ventilasyon özelliklerini taşır, fakat kör entübasyon veya fiberoptik yardımıyla entübasyonda üst hava yolunu sağlamak amacıyla şekillendirilmiştir(10).
Şekil 10: İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY – ILMA(LMA-FASTRACH™)
Şekil 11 : İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY – ILMA
ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ
Yapılan çalışmalarda anestezi ile ilgili kardiyak arrest oranı 4.7/100000 ölüm oranı da 1/100000 olarak belirlenmiştir(11). Bu olguların yarısında sorun hava yolu/solunumsal problemler olarak tanımlanmıştır. Yaşamsal fonksiyonların devamlılığı hava yolu açıklığının korunması ve sürdürülmesine bağlıdır. Anestezistin temel sorumluluğu hava yolu açıklığını korumak ve sürdürmektir. Meta-analiz şeklinde yapılan otuz beş merkezli bir klinik çalışmada zor entübasyon insidansı genel popülasyonda % 1.5-13.2 olarak belirlenmiştir ve yine aynı çalışmada obez hastalarda bu oran % 10.3 - % 20.2 olarak tespit edilmiştir(12). 2003 Yılında A.S.A (Amerikan Anestezi Derneği), 2004 yılında DAS (Zor Hava Yolu Derneği), 2005 yılında da TARD (Türkiye Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği) anestezi uygulamaların da zor hava yolu akış çizelgelerini tanımlamışlardır. Buna göre zor hava yolu tanımı; klasik anestezi eğitimi almış bir anestezistin üst hava yolunun yüz maskesi ile ventilasyonunda zorluk yaşaması, trakeal entübasyonda zorluk yaşaması ya da her iki durumun bir arada olması şeklinde tanımlanmıştır. Zor hava yolunu oluşturan komponentler;
• Zor maske ventilasyonu,
• Zor laringoskopi,
• Zor trakeal entübasyon,
• Başarısız entübasyon olarak belirlenmiştir.
ZOR MASKE VENTİLASYONU;
Tanım olarak; FİO2:1 olarak verilip yüz maskesi ile ventilasyon yapılırken SpO2 < % 90 olacak şekilde yeterli maske ventilasyonu sağlamada; yerleştirilemeyen maske, aşırı gaz kaçağı, gaz giriş çıkışında artmış direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır.
Yetersiz maske ventilasyonu belirtileri: Göğüs duvarı hareketlerinin yetersiz olması veya olmaması, oskültasyonda ciddi obstrüksyon olması, siyanoz olması, gastrik distansyon gelişmesi, yetersiz ve giderek düşen SpO2 değeri ile ETCO2 değerinin azlığı ya da yokluğu, spirometrik ekspiratuar ölçümlerin yetersizliği ya da olmaması, hastada hipoksemi ya da hiperkarbiye bağlı hemodinamik değişiklikler bulunmasıdır (hipertansiyon, aritmi, taşikardi vb.)
ZOR LARİNGOSKOPİ;
Klasik laringoskopi ile birden fazla deneme sonrasında vokal kordların herhangi bir kısmının görülememesidir.
ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON;
Trakeal patoloji varlığında veya yokluğunda başarılı trakeal entübasyon için multipl girişimler gerekmesidir.
BAŞARISIZ ENTÜBASYON;
Birden fazla entübasyon denemeleri sonucunda endotrakeal tüpün yanlış yerleştrilmesidir.
Oluşturulan zor hava yolu yönetimi akış çizelgeleriyle, trakeal entübasyona bağlı hava yolu travması, diş hasarı, beyin hasarı, gereksiz trakeostomi, kardiyopulmoner arrest, ölüm gibi istenmeyen sonuçları önlemek ve zor hava yolu değerlendirmesini kolaylaştırmak amaçlanmaktadır.
Akış çizelgeleri; hava yolunun değerlendirilmesi anamnezi, fizik muayene, ek testler, zor hava yolu yönetimi için hazırlık, entübasyon stratejisi, ekstübasyon stratejisi ve gözlem aşamalarını içermektedir.(13)
PREOPERATİF HAVA YOLU DEĞERLENDİRMESİ:
1) ANAMNEZ
Değerlendirmenin ilk aşaması dikkatli bir anamnez alınmasıdır. Hastada koanal atrezi, Pierre Robin Sendromu (Resim.1), Treacher Collins Sendromu (Resim.2) gibi konjenital bir hastalığın varolup olmadığı,
Hastanın maxillofacial (Resim.3-4), servikal omurga, larenks bölgelerini içeren bir travma geçirip geçirmediği,
Resim 3: Maxillofacial travma Resim 4: Maxillofacial travma
Ayrıca hastanın epiglottit, abse, krup gibi bir enfeksiyon geçiriyor olması, akromegali, diyabet, morbid obezite (Resim.5), hipotroidi (Resim.6) gibi endokrin bir hastalığa sahip olması,
Resim 5: Obezite Resim 6: Hipotroidi
Ankilozan spondilit (Resim.7), romatoid artrit, temporomandibuler eklem sendromu gibi bir enflamatuar hastalığı olması,
Resim 7: Ankilozan spondilit
Üst ve alt solunum yollarında yer kaplayan bir tümöral oluşum olması (Resim.8),
Resim 8: Maxillar kitle
Ve gebelik gibi fizyolojik bir nedene sahip olması, hastanın hava yolunu değerlendirmede anamnezde önemli noktalardır.
2) ZOR HAVA YOLU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILAN ANATOMİK ÖZELLİKLER:
- Üst kesici dişlerin uzun olması
- Çene kapatılınca maksiller kesici dişlerin mandibuler kesicilerin belirgin olarak önünde kalması
- Hasta istemli olarak mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor olması
- Kesici dişler arası mesafenin 3 cm’den az olması
- Hasta oturur pozisyonda dil dışarıda iken uvula görülmüyor (Mallampati>II) - Damak çok kavisli veya çok dar olması
- Mandibula boşluğu endüre, kitle ile dolu olması - Tiromental mesafenin 3 parmaktan kısa olması - Boyun kalın ve kısa olması
- Çene ucu göğse değmiyor, boyun ekstansiyonu kısıtlı olması şeklinde belirlenmiştir(14).
3) ZOR HAVA YOLU ÖNGÖRÜSÜNÜ OLUŞTURAN TESTLER A)Mallampati Skorlaması:
Sınıf I : Ön ve arka pililer, yumuşak damak, tonsil yatağı ve uvulanın rahat olarak görülüyor, Sınıf II : Uvula ve yumuşak damak görülüyor,
Sınıf III : Yumuşak damak ve uvula tabanı görülüyor,
Sınıf IV : Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış, farenks duvarı görülmüyor.
ŞEKİL 12: Mallampati sınıflaması
B) Cormack Lehane sınıflamasına göre laringoskopik değerlendirme
I. Derece: Glottisin tamamı görülüyorII. Derece: Glottis kısmen görülüyor III. Derece: Sadece epiglot görülüyor IV. Derece: Epiglot da görülmüyor
Şekil 13: Cormack Lehane değerlendirmeleri
Resim 9: Cormack Lehane değerlendirmeleri
C) Tiromental mesafe
Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiştirebileceğini belirler. Normal sayılan uzunluğu 4 - 7cm arasındadır. (Şekil. 14)
Tiromental mesafe
Şekil 14: Tiromental mesafe
D) Baş ve boyun hareketi
Çenenin göğüse rahatça değip değmediği değerlendirilir.
E) Sternomental mesafe
Yaklaşık 6.5 cm dolayında olması entübasyonun kolay olacağını düşündürür. (Şekil.15)
Sternomental mesafe Şekil 15:Sternomental mesafe
F)Baş ekstansiyonu derecesi
Entübasyonun zorluk veya kolaylığını belirleyen en önemli faktördür. 12,5 – 13,5 cm arasında olması entübasyonun kolay olacağının bir göstergesi sayılırken, daha kısa olması zor entübasyon olasılığını güçlendirir.
G)Ağız açıklığı
Hastanın ağzını açabildiği maxiumum açıklık 3 cm’den büyükse entübasyon kolaylığını gösterebilir. (Resim.10)
Resim 10. Ağız açıklığı ölçümü
H) Kesici dişler arası mesafe
Kesici dişler arası mesafe 3 cm’den küçükse zor entübasyonun bir göstergesidir.
ZOR VENTİLASYON:
Genel olarak zor ventilasyon olguları incelendiğinde 55 yaşın üstünde olan, dişleri olmayan, horlama hikâyesi olan, bıyığı olan ve vücut kitle indeksi 26 kg/m2 üstünde olan obez hastalar oldukları görülmüştür. Ventilasyonda kullanılan yüz maskelerinde özellikle şeffaf maskeler tercih edilmeli, gaz kaçağına izin vermemeli, yüze tam oturmalı, üst kısmı gözlere ve burun köküne zarar vermemeli, pupil üst kenarını birleştiren çizgiyi geçmemelidir. Maske alt kısmı;
alt dudak ile alt çene arasına oturmalı, ventilasyon esnasında mandibular kemiğe doğru kuvvet uygulanırken, yumuşak dokulara doğru kuvvet uygulamaktan kaçınmak gerekmektedir. Zor ventilasyon olgularında iki kişi tekniği ile iki veya üçel tekniği tercih edilmelidir.
İKİ KİŞİ TEKNİĞİ
Birinci kişi iki elini kullanarak maskeyi hastanın yüzüne oturtup doğru açıyla, hava yolu açıklığını sağlarken ikinci kişi ambulama görevindedir. (Şekil. 16)
Şekil 16: İki kişi tekniği ile hasta havalandırılması
İKİ VEYA ÜÇEL TEKNİĞİ
Hastaya daha iyi pozisyon verilerek, maskenin daha iyi oturması ve daha iyi tidal volüm sağlanır. (Resim. 11)
Resim 11: İki kişi üç el tekniği ile hasta havalandırılması
ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİNDE KULLANILAN ALGORİTMALAR
Zor hava yolu yönetiminde kullanılan ASA (American Anestezi Derneği), DAS (Zor Hava Yolu Derneği), TARD (Türk Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Derneği) derneklerinin oluşturdukları algoritmalar bulunmaktadır.
1) TARD ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ ALGORİTMASI
2) DAS ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ ALGORİTMASI Birbirine bağlı dört plandan oluşmaktadır.
PLAN A: Başlangıç trakeal entübasyon planını oluşturur.
PLAN B: Plan A başarısız olursa ikincil entübasyon planını oluşturmaktadır.
PLAN C: İlk iki plan başarısız olduğunda oksijenizasyon ve ventilasyonun sürdürülmesi, cerrahinin ertelenmesi ve hastanın uyandırılması aşamalarını içermektedir.
PLAN D: Entübe edememe, ventile edememe durumu için öngörülen kurtarıcı teknikler aşamasıdır.
ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİNDE KULLANILABİLECEK ALTERNATİF ARAÇLAR
1) SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU GEREÇLERİ
LMA (LARİNGEAL MASKE)
LMA, 1988’de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 yılında ABD’de, spontan ventilasyonu olan hastalar dâhil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA tarafından geliştirilen zor hava yolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. Avrupa Resüstasyon Kurulu (European Resuscitation Council)’nun ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir hava yolu gereci olarak önerilmektedir.
LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz. Zor hava yolu olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir.
LMA’lar bütün bunların yanı sıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon (tüm LMA’lar ile 20 cm H2O, Proseal-LMA ile 30 cm H2O’ya kadar inspiratuar tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler.
Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.
LMA’de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA’ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticinin önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA’nin kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın özofagusu kapatması gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman
kısmında ince kıvrımlar oluşmakta ve bu kıvrımların içinde kalan ince oluklardan özofagusa gelen regürjitasyon materyali, larinkse doğru geçip aspirasyona neden olabilmektedir.
LMA kullanılmadan önce damakla temas eden yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülmelidir; jelin inhalasyonu öksürük veya obstrüksiyona yol açabileceğinden kafın alt yüzeyine jel sürülmemelidir. LMA kafı hava kaçağını önleyecek ölçüde şişirilmeli, aşırı şişirilmesinden kaçınılmalı, önerilen volüm üzerinde hava verilmemelidir. Şişirilebilecek en fazla kaf volümü LMA boyutuna göre şöyledir:
1 no LMA için …. …4 ml, 1.5 no ………7 ml, 2 no ……….. 10 ml, 2.5 no ……….. 14 ml, 3 n0 ………. 20 ml, 4 no ………. 30 ml,
5 no ……… 40 ml geçilmemelidir.
Günümüzde 6 çeşit LMA yaygın olarak kullanılmaktadır: LMA klasik, LMA unique, LMA
fastrach, LMA proseal, LMA flexible ve LMA Ctrach.
LMA klasik, standart ve orijinal LMA’dır. 30-70 kg arası olanlara 3 numara, 70-90 kg olanlara 4, 90 kg üzerindeki hastalara 5 numara LMA kullanılması önerilmektedir. Pediatrik hastalar için farklı firmaların 1, 1.5, 2, 2.5 numara LMA’leri bulunmaktadır. 5 kg’a dek 1 numara, 5-10 kg arası çocukta 1.5 no, 10-20 kg olanlara 2 no, 20-30 kg çocuklara ise 2.5 no LMA kullanılabilir. LMA unique, tek kullanımlık (disposable) LMA tipidir. (Resim.12) LMA-klasik, (Resim. 13) LMA-unique görülmektedir:
Resim 12: Klasik LMA Resim 13: LMA-unique
LMA Fastrach, entübasyon LMA’sı olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Entübasyon sırasında sürekli ventilasyonun devam etmesine imkân sağlar. Zor hava yolu olan hastalarda entübasyona imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA fastrach için geliştirilmiştir. Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, LMA kafı indirilerek LMA’in çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir. LMA Proseal, reflüsü olan hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesine imkân veren bir drenaj lümenine sahiptir.
Resim. 14’de LMA-fastrach içine özel tüpü, Resim. 15’de LMA-proseal görülmektedir:
Resim 14: LMA-fastrach Resim 15: LMA-proseal
LMA Flexible, telle desteklenmiş, fleksibl hava yoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık tipleri üretilmektedir. LMA Ctrach, entübasyon sırasında ventilasyonu sağlar; ucuna yerleştirilmiş fiberoptik ve proksimaldeki ekran sayesinde larinks ve vokal kordları görerek tüpün ilerletilmesine imkân verir. LMA Fastrach gibi, LMA Ctrach da gerekli görüldüğünde trakeal entübasyona imkân verir.
Resim.16’da LMA-flexible, Resim.17’de görerek yerleştirmeyi sağlayan LMA-Ctrach izlenmektedir:
Resim 16: LMA-flexible Resim 17: LMA-Ctrach
Portex-Soft Seal (Resim.18) dizaynı, endikasyonları, kontrendikasyonları yönünden LMA unique’e benzeyen tek kullanımlık bir laringeal maskedir. Farkı, epiglottik barı bulunmaması, tüp ve kaf arasında “basamak” olmaması ve nitröz okside daha geçirgen, yumuşak bir kafa sahip olmasıdır. Çocuklar için 3, yetişkinler için ise 4-5 numaralar uygundur.
Resim 18: Portex-Soft Seal
Ambu AuraOnce, LMA fastrach’a benzeyen eğimli bir laringeal maskedir. Hastanın başı nötral pozisyondayken endotrakeal tüp yerleştirmemize olanak sağlar. Epiglotu kaldırıcı bir parçası (epiglottik bar) yoktur ve kaf, maske ve havayolu, tek bir ünite içindedir ve bu kıvrılmayı engeller. Entübasyon gerekli ise, en iyi yol “Aintree” entübasyon kateterini kullanmaktır. Yeni bir modeli olan Ambu Aura 40 (Resim. 19) ise 40 sefere kadar otoklava konup yeniden kullanılabilir.
Resim 19: Ambu AuraOnce
Entübasyon LMA’i (Intubating Laryngeal Airway), oval, eğimli, hava yolu tüpünün ve kafın kıvrılmasını önleyecek şekilde dizayn edilmiş bir laringeal maskedir. Oval olması, standart entübasyon tüplerinin (5.0-8.5 mm çap) geçişine izin verir. Pediatrik ve erişkin boyları vardır.
Vital Seal Laringeal Mask Airway, genel anestezi sırasında hava yolunu korumak için kullanılan tek kullanımlık bir gereçtir. Yerleştirilirken ucunun kıvrılmasını önlemek üzere bu bölge desteklenmiştir. 3-4-5 numaraları bulunmaktadır.
Resim. 20’de intubating-LMA, resim. 21’de Vital Seal-LMA görülmektedir:
Resim 20: intubating-LMA Şekil 21: Vital Seal-LMA
Laringeal Tüp
silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. 30 cm H2O hatta üzerindeki tepe inspiratuvar basınçların uygulanmasına olanak verir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özofageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.
Resim 22: Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp
Cobra Perilaringeal Hava yolu (Cobra Perilaryngeal Airway, PLA) Hipofarenkse yerleştirilen, ucu oluklu ve sivriltilmiş tek kullanımlık bir tüptür. PLA’nın yüksek volüm, düşük basınçlı bir orofaringeal kafı vardır. Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca kapanan hava yolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA’dan daha yüksek basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus, farklı olarak, ısı (tüm boylarda) ve distal CO2 örnekleme kateterine (pediatrik boy) sahiptir.
Resim. 23’de Cobra PLA, Resim. 24’de distal CO2 örnekleme kateteri bulunan Cobra-plus görülmektedir:
Resim 23: Cobra PLA Resim 24: Cobra-plus
SLİPA (The Streamlined Liner of the Pharynx Airway)
Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon riskini azaltan, kafsız, supralaringeal havayoludur (Resim. 25). Sadece erişkinler için olan boyutları mevcuttur.
Resim 25: Slipa
I-gel
Laringeal ve faringeal anatomik yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış termoplastik elastomer yapıya sahip kafsız bir gereçtir (Resim. 26). Midenin aspirasyonunu sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden ID 6, 7 ve 8 mm entübasyon tüpünün geçirilmesine izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir.
Resim 26: I-gel
Chou Hava yolu
Çoğunlukla maske ventilasyonunu zorlaştıran, uyku apne sendromuna yol açan büyük hipofarengeal dilin neden olduğu üst havayolu obstrüksiyonu ile başa çıkabilmek amacıyla üretilmiştir. İki komponenti olan bir orofaringeal hava yoludur (Resim. 27); dışta, içtekini koruyan rijit tüp, içte ise ağızdan glottise doğru uzanıp hava yolu sağlayan fleksibl tüp bulunur. Diğer hava yollarından farkı içteki tüpün daha uzun olması ve bu sayede kısa mandibular ramusu veya büyük dili olanlarda dahi hava yolunu koruyabilmesidir.
Resim 27: Chou Hava yolu
Kombi – tüp: İster özofagusa isterse trakeaya yerleştirilsin hava yolu sağlayabilen, birbirine yapışık iki tüpten oluşur. Tek kullanımlık üretilmiştir. Proksimalde orofaringeal balon,
gerek olmadan körlemesine yerleştirilir. Tüp yerleştirildikten sonra distal ve proksimal uçtan hasta ventile edilerek dinlenir. Eğer tüp tesadüfen trakeaya girmişse distal uçtan ventilasyon sağlanarak akciğerler havalandırılır. Distal uç ösofagusa girmişse (özofagus entübasyonu) proksimal uçtan orofarinks ventile edilerek havanın akciğerlere ulaşması sağlanır.
Özofagustaki kaf şişik olduğundan regürjitasyonun aspire edilmesi engellenir. Boynun hareket ettirilmesi kontrendike olan, vokal kordların görülemediği veya masif kanaması olan hastalarda uygundur. Farklı firmaların ürettiği kombitüpler lateks içermeyen Easytube (28 ve 41 Ch olmak üzere iki boy; distal kaf 10 ml, proksimal kaf 100 ml hava ile şişirilir), ve Combitube’dür (37 ve 41 F; farklı boylara göre distal kaf 5-15 ml, proksimal kaf 40-100 ml hava ile şişirilir).
Resim. 28’de Combitube, Resim. 29’da ise Easytube görülmektedir:
Resim 28: Combitube Resim 29: Easytube
2) VOKAL KORDLARIN GÖRÜLMESİNİ SAĞLAYAN VE ENTÜBASYONU OLANAKLI KILAN ALETLER
MACINTOSH LARİNGOSKOP
Resim 30: Macintosh laringoskop
MCCOY LARİNGOSKOP
Resim 31: Mccoy Laringoskop
VİDEO LARİNGOSKOP
Resim 32: Video laringoskop
VİDEO LARİNGOSKOP
(TRUVİEW EVO2 LARİNGOSKOP)
TruView™ EVO2 laringoskop (Truphatek International ltd, Netanya, Israel) fiberoptik demeti olan, anatomik olarak rijit blade’i olan indirekt fiberoptik laringoskoptur. 2000 yılından beri kullanımı bildirilmektedir. Oral kavite, farinks ve larinks eksenlerinin aynı hizaya getirilmeden laringoskopinin gerçekleştirilebilmesi ve endotrakeal entübasyona olanak tanınması servikal omurga anomalileri ve zor hava yolu hastalarında üstünlük sağlamaktadır(55).
Fiziksel yapı:
Paslanmaz çelikten yapılmış üç kısımdan oluşmaktadır. Optik kısmı dışında otoklavlanabilir.
Bir sapı, anatomik olarak tasarlanmış rijit bir blade’i, fiberoptik görüş çıkışı ve oksijen insuflasyonunun yapılabildiği bir çıkışı bulunmaktadır. Sağ tarafı boyunca tüp rehberi uzunluğunda yarık vardır. Larinks iyi görüntülenir, çünkü blade’in arkasında bulunan fiberoptik demet, blade’in distal ucundadır. Larinks düzeyinde, görüş açısı 42±2 derecedir.
Sap kısmı pille çalışmaktadır. Görünümün düzeltilmesi için göz parçasının takılabildiği merceği vardır. Premier dijital LCD ekran ünitesi göz parçasına takılabilir. Erişkin ve iri erişkin olmak üzere iki boyutu bulunmaktadır. Entübasyonu kolaylaştırmak için OptiShape™
entübasyon stilesi mevcuttur(6,55). Kullanım öncesi hazırlık:
Tüm parçaların temiz ve düzgün yerleştiği ve laringoskop sapına taktıktan sonra blade ışığının yanıp yanmadığı kontrol edilmelidir. Lenste buğulanmanın önlenmesi ve sekresyonların temizlenmesi için TruView™ EVO2 oksijen girişi 10 litre oksijen/dakika sağlayan oksijen hattına takılmalıdır. Endotrakeal tüpün ucunun daha iyi kontrol edilebilmesi için endotrakeal tüple OptiShape™ stilesinin kullanılması önerilmektedir(6,55).
Yerleştirme:
TruView™ EVO2 laringoskop (Şekil. 17) sol elde tutulurken sağ elle hastanın ağzı hafifçe açılır. Blade orta hattan orofarinkse yerleştirilerek dilin üzerinden kaydırılırken sapı, 90 derece döndürülür ve blade üzerindeki 0 derinlik çizgisine kadar sokulur.
Rahat bir uzaklıktan okülere bakılarak dile hafifçe bastırılıp ve mandibula kaldırılarak 1 çizgisi derinliğine, rima glottis görülünceye kadar ilerletilir. OptiShape™ stileli endotrakeal tüp ağzın sağ tarafından ağız içine sokulup, optik görüş tüpünden ucu görülene kadar
vokal kordların arasından geçirilir. Stile çıkarılıp endotrakeal tüpün kafı şişirildikten sonra tüp bir endtidal CO2 monitörüne takılı ventilasyon sistemine, endotrakeal yerleşimi doğrulamak açısından bağlanır(6).
Şekil 17: TruView EVO2 Laringoskop™
Çalışmamıza dahil ettiğimiz TruView EVO2 Laringoskop kullandığımız akromegalik olgu ve vokal kord görüntüleri: (Resim. 33-34-35-36-37-38)
Resim 33:
Resim: 34 Resim: 35
Resim: 36 Resim: 37
Resim: 38
Fiberoptik Bronkoskop ile Entübasyon
Hastanın Entübasyona Hazırlanması:
Zor hava yolu düşünüldüğünde, hastayla iletişim halinde olmak, uyanık entübasyon planlanıyorsa yapılacak işlem ile ilgili hastayı bilgilendirmek kooperasyonun sağlanması açısından önemlidir. Uyanık entübasyonda fiberoptik görüntülemeden yararlanılır. Fiberoptik bronkoskopi (FOB) kullanımı eğitim ve deneyim gerektirir. Uyanık veya anestezi altındaki hastada uygulanabilir. Ancak bilinen zor entübasyon ve zor ventilasyon vakalarında hastanın uyanık olması ve spontan solunumunun devam etmesi güvenlik açısından önemlidir.
Fiberoptik ile entübasyon öncesi, aerosol şeklinde %4 lidokain ile topikal oral ve nazal mukoza anestezisi sağlanır. Sekresyonları azaltmak için girişimden önce atropin, glikopirolat veya antisialojik etkili bir medikasyon uygulanması yararlı olacaktır. Hasta, işlem sırasında solunum depresyonu yaratmayacak dozda uygun bir ajan ile sedatize edilir (deksmedetomidin, midazolam, ketamin, propofol).
Nazal entübasyon planlanıyorsa, hastanın hangi burun deliğinden daha rahat nefes aldığı belirlendikten sonra, burun deliklerine kanamayı önlemek amacıyla fenilefrin sprey sıkılabilir ve % 2-4 lidokain kullanılabilir. Trakeanın uyuşturulması için ise, iğne ile krikoid membrandan girilerek lidokain verilebilir.
FOB’a başlamadan önce tüm donanım (ışık kaynağı, aspirasyon kanalı, tüp, kaydırıcı jel) son bir kez kontrol edilmelidir. Anestezist, hastanın baş tarafında durmalı, hastanın yattığı yatak ise olabildiğince alçak konumda tutulmalıdır. Skopun, endotrakeal tüpün (ETT) içinden rahatça geçebilmesi için jelle kayganlaştırılması gereklidir. İstenilen boyuttaki endotrakeal tüpün konnektörü çıkarıldıktan sonra, FOB üzerine yerleştirilir. Endoskop, tüpün lümeni içinde, ağıza orta hatta veya burun deliğinden yerleştirilebilir ve skopun uç kısmı, vokal kordlar görülene kadar, epiglotun altına doğru ilerletilir. Trakeaya girildiğinde skop, karina görülünceye kadar ilerletilir. Endotrakeal tüp, bronkoskop üzerinden kordların arasından kaydırılır. Tüp, genellikle aritenoid kıkırdak arasında sıkışma eğilimindedir, geçişi kolaylaştırmak için Murphy gözü önde olacak şekilde tüp döndürülüp ilerletilmeye çalışılır.
Tüpün ucu karinanın üstünde görüldüğünde skop nazikçe geri çekilir. FOB sırasında mukozal kanamalar tekniği güçleştirir.
Son yayınlarda, fiberoptik bronkoskop ile uyanık entübasyon tekniğinin bir başka çeşidi göze çarpmaktadır. Bu yeni teknikte, aspirasyon kanalından geçen bir kateter yardımı ile end-tidal CO2 ölçülebilmekte ve bu, anesteziste endotrakeal tüpü ilerletirken yol gösterici olmaktadır.
Araştırmacılar, bu yaklaşımla birlikte baş ve boyun bölgesinde kanseri olan hastaların
%98’inde başarılı olmuşlardır.
Yakın zamanda, pediatrik hasta grubu ile yapılan bir diğer çalışmada fiberoptik bronkoskop ile oral ve nazal entübasyon sonrası hemodinamik değişiklikler karşılaştırılmış ve bunun sonucunda nazal yoldan entübe edilenlerde hemodinamik değişikliklerin daha az olduğu veya daha kısa sürdüğü bulunmuştur.
Şekil. 18’de trakeada fiberoptik bronkoskop ve üzerinden geçirilmiş entübasyon tüpü görülmektedir.
Şekil 18: Fiberoptik Bronkoskop İle Entübasyon
Rijit Laringoskop ile Entübasyon
Bullard ve Upsher Laringoskopu
Zor hava yolu olan hastalarda (özellikle ağız açıklığı dar olanlarda; Bullard laringoskopu ağız açıklığı 6mm’e kadar olanlarda kullanılabilir) anestezistlere yardımcı olacak şekilde geliştirilmiş özel laringoskoplardandır. Bullard laringoskopu bir mandren ve ucuna optik yerleştirilmiş rijit bir laringoskoptur. Mandren üzerine tüp yerleştirilip larenks girişi görülerek entübasyon yapılır. Pediatrik hastalarda kullanılabilen tipi de vardır. Resim. 39’da
Resim 39: Bullard laringoskop
Bullard laringoskopunun yeni bir versiyonu olan Upsher laringoskopu da benzer amaçla üretilmiştir; kullanılabilmesi için ağız açıklığı en az 15 mm olmalıdır; pediatrik boyu yoktur.
Resim. 40’da Upsher laringoskopunu göstermektedir.
Resim 40: Upsher laringoskop
Rijit laringoskopların dezavantajı, sadece oral yoldan entübasyona izin vermeleridir.
Rijit Laringoskop Kullanım Tekniği:
Hastanın boyuna göre pediatrik veya erişkin için olan boyutu seçilir. Entübasyona başlamadan önce uygun trakeal tüp seçilir, kayganlaştırılır, laringoskopa yerleştirilir ve stile kullanılacaksa bükülerek tüp içine yerleştirilir. Endotrakeal tüpün konnektörü çıkarılır.
Laringoskop kayganlaştırılır, fiberoptik ışık kaynağı skopa tutturulur. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra, laringoskop ile ağızdan orta hatta girilerek glottik açıklığa doğru
önerilmese de tecrübeli ellerde kullanılabilir. Bununla beraber, anestezi etkisindeki hastalarda ideal skopidir ve hızlı sıralı indüksiyonda da rahatlıkla kullanılabilir.
Yakın zamanda, beklenmedik zor havayolu olan 447 hastada 7 yıllık süre içinde yapılan bir çalışmada, bu hastaların hepsinin LMA ile başarılı bir şekilde ventile olduğu, yaklaşık
%50’sinin LMA yardımı ile kör entübe edildiği ve fiberoptik ile entübasyon başarısının % 90 olduğu gösterilmiştir. Burada zor hava yolu yönetiminde seçilen araç Bullard laringoskopudur ve bu çalışma zor hava yolu yönetimi için farklı teknikler bilmenin yararını ortaya koymuştur.
Bullard laringoskopu ile entübasyon tecrübesi olmayan bir klinikte yapılan bir diğer çalışmada, servikal omurunda sertlik olan bir simulator üzerinde Bullard ile entübasyon yapmaları istenmiştir. Sonuçta, entübasyon başarısının her girişim sonrası biraz daha arttığı görülmüştür.
Wu Laringoskop
Wu laringoskopu, bir anestezist tarafından tasarlanmıştır ve rijit laringoskop ile fiberoptik ışık kaynağı teknolojilerinin kombinasyonundan oluşur. Trakeal tüp pasajı ve oksijen portu içerir.
Zor hava yolu yönetiminde kullanılması ve tekniği ile Bullard laringoskopuna benzer.
Avantajı bir kişinin tek başına rahatlıkla entübasyon yapmasına imkân vermesi ve fiberoptik ışık kaynağının korunması sayesinde hava yolu görüntüsünün kan veya mukus ile bozulmamasıdır. Dezavantajları ise, kullanımı için ağız açıklığının en az 25-mm olması gerekliliği ve ayrıca çocuklara uygun boyutlarda üretilmemesi nedeniyle çocuklarda kullanılamamasıdır. Tecrübeli ellerde, uyanık hasta entübasyonu için rahatlıkla kullanılabilir.
Resim. 41’de Wu laringoskopu görülmektedir.
Optik Entübasyon Stileleri (Intubating optical stylets)
Optik sistem ve ince bir metal mandrenin bir araya gelmiş hali olarak tanımlanan optik entübasyon stileleri özellikle ağız açıklığı kısıtlı olan hastalarda yararlıdır. Zor hava yolu yönetiminde, fiberoptik görüntüleme ile veya klasik dizaynları ile, kullanım sıklıkları gittikçe artmaktadır. Şu anda piyasada çok çeşitli tipleri bulunmaktadır. Bir diğer avantajı da, entübasyon sırasında boynu ekstansiyona getirmeye gerek olmamasıdır. Bu cihazların dezavantajı ise, sadece oral yoldan entübasyona izin vermeleridir. Hava yolunda masif kanaması olan hastalarda da yararlı değildirler. Resim. 42’de Shikani optik stile, ile üzerine entübasyon tüpü geçirilmiş stile izlenmektedir.
Resim 42: Shikani optik stile
Optik stile ile entübasyon için endotrakeal tüp stile üzerine geçirilir ve ağızdan orta hatta girilerek ilerletilir. Vokal kordlar görüldüğünde, tüp trakea içine itilir. Uyanık entübasyon için uygun değildirler. Bazı yayınlarda, bu cihazın trakeostomiye yardımcı olarak kullanılabileceği de gösterilmiştir.
AIRTRAQ Skop
Modifiye edilmiş, tek kullanımlık ışıklı laringoskoptur. Anesteziste, boynu fazla oynatmadan glottisi görme imkanı sağlar. Zor hava yolu olan hastalarda yararlanılabilir. Resim.43’de Airtraq kullanılarak yapılan bir entübasyon ve larinksin görünümü izlenmektedir.
Resim 43: Aırtraq Skop
3) DİĞER HAVA YOLU TEKNİKLERİ
Retrograd Entübasyon
Retrograd entübasyon, teknik olarak orotrakeal entübasyonun imkânsız olduğu veya kontrendike olduğu hastalarda yararlıdır. Üst hava yolundaki kan veya sekresyona rağmen bu teknik ile entübasyon mümkündür. Ayrıca kısa, kalın ve anatomik olarak sorunlu boynu olan hastalarda krikotirotomiye alternatiftir.
Uygun bir anestezi sonrasında, 18 G iğnenin üstünden geçen intravenöz kateter, krikotiroid membranı delerek trakeaya doğru ilerletilir. Hava aspire edildikten sonra stile geri çekilir. Bu işlemden sonra 110-120 cm boyunda, 0,32-0,38 cm çapında bir kılavuz tel, kateterden içeri sokulup, baş yönünde ilerletilir ve ağız veya burnun içinde görülene dek itilir. Bu tel, krikotiroid membrana giriş yerinde tespit edilir ve üzerinden endotrakeal tüp yollanır. Bu yöntemin, stile veya fiberoptik kullanımı gibi çeşitli varyasyonları mevcuttur.
Resim. 44’de FOB yardımı ile retrograd entübasyon izlenmektedir:
(1) Mandrenli kateter ile krikotiroid membran ponksiyone edilir
(2) Mandren geri çekilir ve kateter içinden kılavuz tel ilerletilir
3) Kateter geri çekilir
(4) Telin her iki ucu sıkıca çekilerek gerginleştirilir
(5) Ağızdan fiberoptik bronkoskop, tel üzerinden itilir ve trakea içine sokulur
(6) Kılavuz tel geri çekilir
(7) Trakeal tüp FOB üzerinden trakeaya ilerletilir.
Resim 44: FOB yardımı ile retrograd entübasyon
Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon
Geniş çaplı bir venöz kanül (14 G) krikotiroid membrandan trakeaya yerleştirilir. Mandren çekilip kanül üzerinden yüksek basınçlı bir oksijen kaynağından hızla oksijenizasyon ve manual ventilasyon sağlanabilir. Bu şekilde manual jet ventilasyon sağlayan çeşitli araçlar bulunmaktadır. Ekspiryumun olmadığı hastada jet ventilasyon uygulaması pnömotoraksa neden olacağından, bu tür durumlarda kullanılmamalıdır.
Krikotirotomi
Krikotirotomi, cilt üzerinden, krikotiroid membranı geçerek yapılan, hastaya acil hava yolu sağlayan bir insizyondur. Perkütan trakeostomi ile birlikte, ASA’nın zor hava yolu algoritmasındaki son basamakta (başarısız entübasyon ve ventilasyon) hayat kurtarıcı girişimlerdir.
İğne, perkütan ve cerrahi olmak üzere çeşitli krikotirotomi yöntemleri ve bunlara uygun piyasada satılan setler mevcuttur. İğne krikotirotomi, erişkinde 4-14 cm’lik kateter yardımı ile
yapılır. Cerrahi krikotirotomi ise, krikotiroid membran üzerinden yapılan insizyon sonrası, endotrakeal tüpün yerleştirilmesi olarak tanımlanır.
Resim 45:Krikotirotomi açılması
Trakeostomi
Trakeostomi, krikoid kartilaj altından trakeaya direkt insizyonla havayolu sağlayan cerrahi prosedüre verilen isimdir.
Perkütan trakeostomide Seldinger tekniği kullanılır; fakat çeşitli versiyonları mevcuttur.
Bunların içinde kılavuz tel, keskin forsepsli Griggs tekniği, bronkoskop eşliğinde dilatatör yardımı ile uygulanan Blue Rhino, trakeanın içinden dışarıya doğru uzanan dilatatörlü Fantoni tekniği, trakea duvarını açmak için bir gerecin kullanıldığı Perc Twist bulunmaktadır.
Cerrahi trakeostomi ise steril bir ortamda, çoğunlukla genel anestezi altındaki hastalara uygulanır; fakat acil koşullarda uyanık hastalara da lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrahi trakeostominin perkütana göre üstünlüğü, koagülasyon bozukluğu, anstabil servikal omur, boyun deformitesi olan ve yüksek miktarda oksijen desteğine ihtiyacı olan hastalarda daha yararlı olmasıdır. Trakeostominin, hayat kurtarıcı bir işlem olması nedeniyle kesin bir kontrendikasyonu yoktur.
Trakeostomi açılması ve kanüllerin yerleştirilmesi (Şekil. 19)
Şekil 19: Trakeostomi açılması ve yerleştirilmesi
Entübasyon Tüpü Değişim Kateterleri
Zor hava yolu olan hastada entübasyon sonrasında olası reentübasyonu sağlamak için entübasyon tüpü içinden trakeaya bir değişim kateteri yerleştirilmesi ve hastanın kateter içeride iken ekstübe edilmesi güvenli bir yöntemdir. Bu kateter üzerinden gerekirse yeniden
oksijen insuflasyonunu da mümkün kılarlar. Bunun dışında direkt laringoskopide larinksin sadece arka kenarının görüldüğü hastalarda (Cormack Lehane Grade III), trakeaya bu kateterlerin itilip üzerinden entübasyon tüpünün geçirilmesi zor havayolu olan hastalarda uygulanan bir tekniktir.
Trakeal entübasyon ve ekstübasyona yardımcı olacak şekilde üretilmiş çok çeşitli kateterler mevcuttur.
Aintree entübasyon kateteri (Resim. 46), fiberoptik eşliğinde endotrakeal/ nazotrakeal tüp (7 mm’den kalın iç çap) ve LMA yerleştirilmesi veya değiştirilmesine yardımcı olmak amacıyla kullanılan 56 cm uzunluğunda tek kullanımlık bir kateterdir. Bu kateter, 4,7 mm iç çapı sayesinde içinden fiberoptik bronkoskopun geçişine izin vermesinin yanısıra Rapi-Fit adaptörü kullanımı sayesinde değişim işlemi sırasında ventilasyonun (jet ventilasyon dahil) devamına imkan verir.
Resim 46: Aintree entübasyon kateteri
Arndt değişim kateteri (Resim.47) de aynı amaçlarla kullanılır. Yanlarda multipl delikleri mevcuttur, ayrıca bronkoskopik port, kılavuz tel ve bir kateter içerir. İç çapı 5 mm’den büyük endotrakeal tüpler (ETT) ile kullanılabilir ve 50-78 cm arasında değişen ölçüleri bulunmaktadır.
Resim 47: Arndt değişim kateteri
Cook tüp değişim kateteri (Resim. 48) künt ucu sayesinde daha az komplike ve atravmatik şekilde ETT veya çift lümenli endobronşial tüp değişimleri için kullanılır. İç çapları 3-7 mm arasında değişen ETT’lere uyum sağlayan çeşitli boyutları mevcuttur. 100 cm uzunluğunda iki çeşidi vardır ve 4-5 mm iç çapındaki ETT’lere uyum sağlar. Yumuşak uçlu olan çeşidinin tek farkı ise 7 cm’lik distal fleksibl ucunun olmasıdır.
Resim 48: Cook tüp değişim kateteri
Frova entübasyon kılavuz kateteri (Resim. 49), endotrakeal entübasyona yardımcı olacak şekilde tasarlanmıştır. Açılı ucu ile gum elastik bujiye benzer. Rapi-fit adaptörü, opsiyonel kanülü ile birliktedir. Pediatrik ve erişkinler için olan boyutları mevcuttur.
Resim 49: Frova entübasyon kılavuz kateteri
Portex Venn trakeal tüp kılavuzu (Resim. 50), gum elastik buji veya Eschmann Introducer’ı olarak da bilinir. Anterior larinksi veya ağız açıklığı dar olanlarda entübasyona yardımcı olarak kullanılır. Polyesterden yapılmış olup açılı bir ucu vardır. Çeşitli boyutları mevcuttur ve 2,5-11 mm arasında iç çapları olan ETT’ler ile kullanılabilir.
.
Resim 50: Portex Venn trakeal tüp kılavuzu
Zor hava yolu ölüm, hipoksik hasar, miyokard infarktüsü, kardiyopulmoner arrest, hava yolu travması ve diş hasarı gibi istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Bu olası komplikasyonları en aza indirmek amacıyla zor havayolu yönetimi ile ilgili algoritmalar yayınlanmıştır.
Günümüz şartlarında mevcut olan birçok cihaz ve teknik sayesinde zor hava yolunun üstesinden gelmek kolaylaşmıştır. Bu nedenle birden çok tekniğe hâkim olmak başarı şansını arttırır. Unutulmamalıdırki, acil durumlarda anestezist, en tecrübeli olduğu, kendisine en tanıdık gelen yöntemi seçmelidir ve hemen yardım çağırmaktan çekinmemelidir.
ÇALIŞMAMIZDA KULLANILAN ANESTEZİK AJANLAR
FENTANİL
Fentanil fenilpiperidin grubundan sentetik bir narkotik analjeziktir. Kimyasal yapısı feniletil- propionil-anilino-piperidin olup petidine yakın sentetik bir opioidtir. Fentanil intravenöz uygulandıktan bir saat sonra %98’i plazmadan elimine olur. Yağda yüksek oranda eriyebilirliği sayesinde uygulandıktan 5 dakika sonra santral sinir sisteminde maksimal etkisini gösterir(15). Etki süresi yaklaşık 30 dakika olup eliminasyon yarı ömrü 2-7 saattir.
Yüksek dozlarda uygulanırsa kümülatif etkisi ortaya çıkar. Tekrarlanan dozlar, birikici etki ile uzun süreli sedasyon ve solunum depresyonu yapabilir. Ancak solunum depresyonu morfine göre daha kısa sürer(16). Bu nedenle ve hemodinamik etkilerinin daha az olması nedenleriyle anestezi amacıyla fentanil daha sık kullanılmaktadır. Fentanil karaciğerde metabolize olup N- propionil–anilino-piperidine yıkılır(17). Hepatik kan akımının azalması fentanilin eliminasyonunu geciktirir, çok az bir kısmı değişmeden idrarla atılır(18,19).
Fentanil’in etkisi opioid reseptörlerine bağlanarak gerçekleşir. Opioid reseptörleri en yoğun olarak limbik sistemde, talamusta, hipotalamusda, mezensefalonda ve omurilikte bulunur.
Analjezi etkisinde μ reseptörleri ve K reseptörleri önemli rol oynar(17).
Santral sinir sistemi üzerindeki etkilerini sırasıyla incelemek gerekirse; en önemli özelliği olan ağrı üzerine etkisi selektiftir, dokunma, vibrasyon gibi duyuları etkilemez, ayrıca ağrıya karşı toleransıda artırır. Locus caeruleusu etkileyerek uykuya ve öforiye neden olur. Yüksek dozlarda jeneralize konvülziyonlara neden olur. Solunum depresyonu etkisi beyin sapına direkt etkisi ile oluşur. Nervus okulomotorius’un otonom segmentini aktive ederek pupillerin konstriksiyonuna neden olur. Yüksek dozlarda “toplu iğne başı” pupilla görülür. Bulantı kusma etkisini area postremadaki kemoreseptörleri direkt etkileyerek oluşturur. Antiemetik olarak fenotiazin veya droperidol kullanılabilir. Özellikle toraks ve abdominal kaslarda rijiditeye neden olabilir. İndüksiyonda kas gevşeticisi yapılmayan hastalarda maske ile solunumu zorlaştırır. Ayrıca öksürük refleksini baskılar(17).
Kardiyovasküler sistem üzerinde de diğer opioidler gibi kan basıncını düşürür ve hipovolemi veya hiperkapniye bağlı hipotansiyonu şiddetlendirir. Bu etkisinin sebebi arteryel ve venöz damarlarda oluşturduğu vazodilatasyondur. Bradikardi gelişmesinin sebebi santraldir, vagal stimulus ve sempatik efferentlerin inhibisyonu ile gelişir. Sağlıklı kişilerde miyokard
Fentanil midenin asit sekresyonunu ve motilitesini azaltır, midenin boşalma süresini uzatır.
Safra ve pankreas sıvılarının sekresyonunu azaltır, sindirimi yavaşlatır. Kolonda peristaltizmi azaltır ve konstipasyona neden olur. Oddi sfinkter spazmına neden olur ve buna bağlı safra kesesinin boşalması gecikir (17).
Bronş düz kaslarının tonusunu artırarak pulmoner rezistansı artırır. Astımlı hastalarda dikkatle kullanılması gerekir. Üreter kontraksiyonunda artma olur. Detrusor kası ve sfinkter tonusu artar ve buna bağlı idrar retansiyonu görülür(19).
Fentanil’in yan etkileri bulantı, kusma, uykuya meyil, kabızlık ve safra yollarında basıncın artmasıdır. Bunların yanında alerji, solunum depresyonu ve duyarlılık reaksiyonu görülür. (14) Fentanil yüksek dozlarda (50-100 μg/kg) İV verildiği zaman derin analjezi ve bilinç kaybı oluşur. Fentanil analjezi amacıyla 2-10 μg/kg İV, anestezik amaçlı 30-100 μg/kg İV kullanılabilir. Anestezi indüksiyonunda diğer hipnotik ajanlarla beraber 1-6 μg/kg dozda kullanılır. TİVA’ da İV yükleme dozu 4-20 μg’dır. İnfüzyon dozu ise 2-10 μg/kg/h’ dir(20).
SEVOFLURAN
Hızlı ve düzenli indüksiyonu nedeniyle özellikle pediatrik hastalarda sık olarak tercih edilen bir inhalasyon ajanıdır. Sentezlenmesi ilk kez 1970’de olmasına rağmen florür açığa çıkarması soda lime ile reaksiyona girmesi ve pahalı olması nedeniyle kullanımına bir süre ara verilmiş, 1987’de Japonya’da kullanımına tekrar başlanmıştır(16,21,22).
Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri
Renksiz, berrak, hoş kokulu, yanıcı olmayan bir inhalasyon ajanıdır. Işıktan etkilenmez ve metallerle reaksiyona girmez(22). Plastik/gaz ve kauçuk/gaz çözünürlük katsayıları sırası ile halotan >isofluran >sevofluran >desfluran şeklindedir(22).
Farmakokinetik Özellikleri
Kan/gaz partisyon katsayısının 0,63-0,69 gibi düşük bir değer olması, indüksiyon sırasında alveol havasında konsantrasyonun hızla yükselmesine, anestezinin verilmesinin kesilmesinden sonra da bu oranın hızla azalmasına neden olur(21,22). Anestezinin kesilmesinden sonraki ilk iki saat içinde sevofluran atılımı isoflurandan 1.6 kat daha hızlı ancak desflurandan yavaştır. Sevofluranın ortalama pulmoner eliminasyon klirensi ve total vücut klirensleri ile isofluranın klirensleri arasında belirgin fark yoktur(22).
Sevofluran doza bağlı olarak sitokrom P450 ile hepatik transformasyona uğrar. Absorbe edilen sevofluran bu yolla % 1-5 oranında metabolize olur. Sevofluran bu sınırlı
