TSSB’NİN EMDR TERAPİSİ
KES 21.04.2017 ANTALYA
EMDR,
• Eye Movement Desensitization and Reprocessing
• Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme
• Psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı yaklaşımların
öğelerini bir araya getiren bir terapi yöntemidir (Shapiro,
2001).
EMDR
• Göz hareketlerini ya da ses, dokunma gibi iki yönlü hareketleri kullanarak travmatik anının yeniden işlenmesini sağlar
• Exposure terapilerinden farklı olarak, travmatik anıya tekrar tekrar maruz bırakılmasını
gerektirmez
• Serbest çağrışım yöntemini kullanır
• Travmatik anının yeniden konsolidasyonu ile etkili olduğu düşünülmektedir.
• 20 den fazla RCT ile TSSB’de etkililiği kanıtlanmıştır (Bisson ve Andrew 2007)
• TSSB terapilerine yönelik bir meta-analizde ise EMDR ve travma odaklı CBT eşit etkili olarak bildirilmiştir (Seidler ve Wagner 2006).
• TSSB için BDT ile benzer etkililikte, ev ödevi
gerektirmemesi ve daha hızlı etkinlik (Chen ve ark 2015)
• TSSB’de orta düzeyde etkili, Cusack ve ark 2016
• Çalışmaların ortak sonucu EMDR ile olumsuz etki bildirilmemesi
• İzlemde etkinliğin kaybolmaması
• Bazı çalışmalarda izlemde etkinliğin arttığı bilgisi vardır (Van der Kolk 2014)
N
Qualit y of life
FIGURE 7
Table 4 | Key recommendat ions f rom several clinical pract ice guidelines f or PTSD
Guideline Year Recommendations Refs
UK National Institute for Health and Care Excellence
2005 Trauma-focused cognitive behavioural therapy or EMDR recommended as first-line treatment. Drug treatments should not be used as a routine first-line treatment.
246
Canadian Psychiatric Association
2006 Fluoxetine, paroxetine, sertraline or venlafaxine extended release recommended as first-line treatments. Mirtazapine, fluvoxamine, phenelzine, moclobemide, with or without adjuctive olanzapine or risperidone recommended as second-line treatments.
247
International
Psychopharmacology Algorithm Project
2005–2011 Prazosin and trazodone are emphasized at initial step; if considerable PTSD symptoms remain, an antidepressant (SSRI, SNRI or TCA) may be tried. With partial improvement and residual symptomatology, augmentation may be tried; the best options are antipsychotics, clonidine, topiramate and lamotrigine.
248
International Society for Traumatic Stress Studies
2005–2009 Cognitive behavioural therapy that comprises exposure therapy, cognitive therapy, stress inoculation training or a combination of these; or EMDR; or SSRIs; or SNRIs are all recommended first-line treatments. There is good evidence for augmentation with atypical antipsychotics. Adjunctive treatments with prazosin and mirtazapine have proved promising.
249,250
American Psychiatric Association
2004 Cognitive behavioural therapy, SSRIs or EMDR are all considered to have strong evidence of efficacy. Various other medications may be useful.
251,252
US Veterans Affairs and Department of Defense
2010 Trauma-focused psychotherapy that includes components of exposure and/or cognitive restructuring; or stress inoculation training; or SSRIs; or SNRIs are all recommended first-line treatments. Other medications may be useful.
253
Australian Centre
Posttraumatic Mental Health
2013 Trauma-focused cognitive behavioural interventions or EMDR with in vivo exposure are recommended as first-line treatments. Drug treatments should not be used as routine first-line treatments. When medication is considered, SSRIs are the first choice.
254
EMDR, eye movement desensitization and reprocessing; PTSD, post-traumatic stress disorder; SNRI, serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; TCA, tricyclic antidepressant.
PRI M ER
DISEASE PRIMERS 15
© 2015 Macmillan Publishers Limited. All rights reserved
• EMDR etki mekanizması en çok sorgulanan tedavi yöntemidir
• Bu da araştırmacıları fizyolojik çalışmalara görüntüleme çalışmalarına yönlendirmiştir
• Travma tedavilerinin ana hedefi travmatik anılardır.
• PE alışma süreçlerini uyarır ve tekrarlanan imgelem ve invivo exposure egzersizleri ile düzeltici öğrenmeyi uyarır,
• Bilişsel terapi travmatik olayı izleyerek gelişen uyum bozucu bilişlere tekrarlayan meydan
okumaları içerir,
• bunun için bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerini kullanır
• EMDR, travmatik anıları , özellikle yüksek
emosyonel yükü olan imgeleri çağırır, bununla eş zamanlı olarak horizontal göz hareketleri kullanır
• Ilk açıklama:
• “Adaptif bilgi işleme” açıklaması EMDR’nin
hemisferler arası iletişimi uyardığını varsaymıştır (Shapiro 1989).
• Bu mekanizma, bununla beraber, iki EEG çalışması ile desteklenmemiştir,
“oryantasyon yanıtı” varsayımı
• Deneysel destek almıştır
• Göz hareketleri, bilişsel süreçlerde artmış uyarılmışlık,
• artmış keşfetme davranışı uyarır,
• bunları daha esnek ve etkili hale getirir.
• Bu uyarılmışlık evresini refleksif bir de-arousal (yetersiz Uyarılmışlık) evresinin izlediği düşünülmektedir.
• Göz hareketleri ile ilişkili bazı fizyolojik değişiklikler bu oryantasyon yanıtı varsayımına uymaktadır,
• örneğin deri iletkenliği ve kalp hızı değişiklikleri gibi
• Bununla beraber, diğer değişiklikler, örneğin artmış solunum öne sürülen eylem
mekanizması ile uyumlu değildir
• Üçüncü açıklama, working memory (WM) teorisi temelindedir, WM’nin kaynaklarının sınırlı kapasitesi için iki ayrı görev yarışır
(yeniden hatırlama –geri çağırma ve göz hareketleri)
Working memory teorisi
• Bu teoriye göre, göz hareketleri geri çağırma sırasında anıları daha labil hale getirir ve göz hareketlerinin rekabeti ve WM’nin sınırlı
kapasitesi için geri çağırma, canlılığı ve emosyonaliteyi yansıtan görsel imgelerin indirgemesine yol açar.
• Bu bellek indirgemesi gelecekteki geri çağırmalar boyunca kararlı kalacağı düşünülür, çünkü anı geri çağırması erken geri çağırmaların doğasından
etkilenir
• Çeşitli çalışmalar (ör: van den Hout, Muris , Salemink ve Kindt 2001)
• EMDR ve benzeri göz hareketlerinin anı ile ilişkili affekt ve imajların canlılığını azalttığını göstermişlerdir.
• Göz hareketleri ile geri çağırma yapıldığında sağ amigdala ve rostral ACC aktivitesi belirgin olarak azalmıştır.
• Amigdaladan
• rostral ACC’e işlevsel bağlantı
• göz hareketleriyle geri
• çağırmadan sonra azalmıştır.
• Göz hareketleri ile yaplan
• EMDR’nin emosyonel işleme ile
• ilişkili beyin alanlarında aktivite ve
• bağlantıyı azaltabilir.
EMDR
• Sıkıntıyı ve buna bağlı kaçınmayı azaltır,
duyarsızlaşma sağlar, bu yolla da anı ile ilgili bilginin işlenmesi artıyor olabilir.
• Olayın imgeleri daha az belirgin hale gelerek, daha erişilebilir ve daha fazla uyumsal bilgiye katılabilir.
• Böylece bellek ağı içinde daha fazla bağlantılar sağlanabildiği varsayılır (Shapiro 2001).
EMDR’NİN 8 EVRESİ
• EMDR sekiz evrede uygulanır, üç ile sekizinci evre arası bir çok seansta gerçekleşir.
Travmatik anılarla çalışmak hemen her zaman hasta için sıkıntı vericidir.
• Bu yüzden EMDR terapisti hastanın kendi kaynaklarına yönelir ve olumsuz
duygulanımlarla başa çıkabilmesi için beceriler geliştirmesine çalışır.
En eski anı
• Travmatik anı ile ilişkili tüm bellek ağlarının işlenmesini sağlamak için; tedavi genellikle en erken yaşam
döneminde yaşanmış olan ilişkili olayla başlar.
• Önce travmatik anılar hedeflenir ve çözülür, ardından EMDR şimdiki durumlara yönelir. İşleme duygusal
• huzursuzluk çıkarır ve
• aktif semptom ve
• huzursuzluk kalmayana kadar
• işlemeye devam edilir.
Birinci evre
• Terapist:
– Tam bir öykü alır,
– EMDR için danışanın hazırlığını değerlendirir – Tedavi planı geliştirir.
– EMDR tedavisi için uygun hedefleri tanımlar – .
Hedefler
– Duygu yönetimi için kaynakların geliştirilmesini (hastanın güçlendirilmesini)
– rahatsız edici anıların belirlenmesini, – ilişkili geçmiş olayların saptanmasını, – stres yaratan şimdiki
– durumların belirlenmesini, – olumlu gelecek eylemler
– için imgesel kalıplar geliştirilmesini (future template) içerir.
İkinci evre
Bir hazırlama ve stabilizasyon evresidir ve terapötik ilişki kurmayı, ulaşılabilir beklentileri belirlemeyi, danışanın semptomları hakkında eğitimini içerir.
Travmatik anılarla çalışmadan önce hastanın kaynakları, örneğin güvenlik,
duygu yönetimi ve
kendini kontrol etme becerileri geliştirilmesi ve güçlendirilmesine odaklanılır.
• Danışanın kendi kendisini yatıştıran teknikleri öğrenmesi tedavinin önemli bir elemanıdır ve danışanın seanslar arası ve seans sırasında
stabilliğini sürdürmesi ve tamamlanmamış seansların kapanışı için kullanılır.
3. evre
• Travmatik anının işlenmesi başlar.
• Hedef anı = resim belirlenir.
Olumsuz biliş
• Hastadan bu resimle
• beraber gelen,
• onun hatırlattığı algılar,
• bilişler, duygu ve
• beden duyumları istenir.
• Her travmatik anı insanlarda
• kendiliği ile ilgili olumsuz
• bir biliş (kognisyon) oluşturur.
• Danışandan hedef anıyı
• düşündüğünde “şu anda” kendiliğiyle ilgili nasıl bir bilişe sahip olduğunu belirlemesi istenir.
Yetersizim Değersizim
Kendimi koruyamam Zayıfım
Sevilmeyi hak etmiyorum Tehlikedeyim
Aptalım Çaresizim ...
Olumsuz biliş
• Danışanın kendisi hakkındaki bilişi mantıksızdır (yetersizim, kendimi koruyamam, sevilmeyi
hak eden biri değilim gibi).
• Kendiliği ile ilgili bu olumsuz
• ve mantıksız biliş çoğu zaman;
• genel bir inanç değildir,
• Travmatik olay ya da anımsandığında ya da tetikleyiciler karşısında çıkan bir inançtır.
Olumlu biliş
• Hedef resme baktığında şu anda hangi olumlu inanca (bilişe) sahip olmayı arzu ettiği
belirlenir.
Güçlüyüm
Kendime güvenebilirim Seçeneklerim var
Güvendeyim Değerliyim Yeterliyim
Geçti gitti geride kaldı Artık güvendeyim
Bilişin değeri
• Bilişin değeri ölçeği=
– validity of cognition=VOC,
– Shairo’nun önerdiği, 1 ile 7 arasında bir ölçektir ve 1 hiç inandırıcı değil, 7 tam olarak inandırıcı
şeklinde puanlanır.
1………7
• Arzu edilen olumlu bilişin hedef resme bakıldığında ne kadar inandırıcı, geçerli
hissedildiğinin sayısal ifadesi danışandan alınır.
Duygu
• Danışanın hedef resmi belirlemesi ve onunla beraber gelen olumsuz bilişi tanımlaması
bellek ağlarını harekete geçirir ve güçlü duygulanımlar uyandırır.
• Danışanın bu duyguları fark etmesi ve tanımlaması istenir, not alınır.
Öznel sıkıntı birimi
• Danışan “Öznel Sıkıntı Birimi Ölçeği
=(subjective unit of disturbance scale= SUD)”
üzerinde sıkıntısının düzeyini oranlar .
• SUD; 0 ile 10 arasında;
• 0= hiç sıkıntı yok ve 10= hayal edilebilecek en yüksek sıkıntı şeklinde tanımlanan bir ölçektir.
• 0………10
Beden
• Resmin verdiği rahatsızlığın bu ölçekte
düzeyini belirledikten sonra, danışandan bu sıkıntıyı bedeninde en çok nerede hissettiğini belirlemesi istenir.
• Bu odaklanma ona saf algısal semptomlarını tanıması ve etiketlemesi (ör boğazda sıkılma) ve bilişsel müdahalelerden bunları ayırmasına (ör: çaresizim) izin verir.
4. evre/işleme
• Bu aşamada danışandan, hedef resme, olumsuz bilişe, bunlarla ilişkili duygu ve beden
duyumlarına odaklanması istenir,
• “Hadi bakalım, bırak ne olursa olsun” yönergesi verilir ve iki yönlü uyarıma başlanır.
• İki yönlü uyarım; terapistin parmağının danışanın gözlerinden rahatsız olamayacağı ve mümkün
olan en yakın mesafede 15 saniye veya daha
uzun bir süre boyunca bir uçtan bir uca gitmesi ile sağlanır.
• Danışan bir yandan içsel odaklarına odaklanırken bir yandan da terapistin parmağını izler.
• Bilateral uyarım sırasında terapist sıklıkla
“Güzel, hı hı, evet” gibi olumlu uyaranlar
vererek hastanın odağında kalmasına yardım eder.
• Göz hareketleri setinden sonra, danışandan materyali bırakması, derin nefes alması istenir ve sorulur: “Şimdi sende ne var?”
• Genellikle bir dahaki göz hareketleri seti için kullanılacak yeni materyal; resim, düşünce, duyum veya emosyon oluşur.
• Terapist gelen materyal hakkında hiç yorum
yapmaz, soru sormaz, dinler, not alır ve “Güzel, devam edelim” diyerek tekrar bilateral uyarımı başlatır.
• Tekrarlanan iki yönlü uyarımlar ve hastanın geri bildirimleri seans içinde bir çok defa yaşanır.
• Danışan tipik olarak duygu durumda, fizyolojik işlevlerde ve bilişsel iç görüde değişimler bildirir.
• İki yönlü uyarım uygulandıkça olumsuz resim, inanç ve duygular daha az geçerli, daha az
belirgin ve olumlu olanlar daha belirgin hale gelir.
• 4. evre SUD sıfır olduğunda biter (Shapiro 2001)
5. evre/yükleme/installation
• Bu evre hedeflenen anıyı danışanın sıkıntı yaşamadan anımsaması ile başlar.
• Hastanın bu anı ile ilgili ifadeleri teşvik edilerek iç görüsünün sağlamlaşması sağlanmaya çalışılır.
• Danışandan hedef anıyı düşünürken , aynı
zamanda yeni bilişe odaklanması istenir ve iki yönlü uyarım yapılır.
• Amaç; olumlu bilişe olan inancın kuvvetlenmesidir,
• bu inancın değeri (VoC) 6 veya 7 olana kadar göz hareketlerine devam edilir.
6. evre/beden taraması
• Danışandan hedef resim ve olumlu bilişe
odaklanırken bedeninde herhangi bir gerginlik olup olmadığına dikkat etmesi istenir.
• Başlangıçta hedeflenen travmatik anı herhangi bir beden duyumu olmaksızın anımsanana kadar
EMDR işlemi tamamlanmış kabul edilmez.
• Hasta rahatsız edici bir beden duyumu bildiriyorsa rahatlayana kadar işlemeye devam edilir.
7. evre/kapanış
• Terapist işlemenin yeterince sağlanıp sağlanmadığına karar verir.
• Eğer yeterince işleme olmadı ise seans evre 2’de geliştirilen kendi kendini yatıştırma
teknikleri uygulanarak bitirilir ve yeni seansta devam edileceği hastaya açıklanır.
• Seanslar arasında da işlemenin devam edebileceği bilgisi verilir.
Günlük
• Hedef anı ile ilişkili rüyalar, dalıcı düşünceler, iç görüler, anılar ve çeşitli duygular şeklinde
ortaya çıkan veriler bir günlük ile kaydedilmelidir.
• 7. evrenin sonunda hiç semptomu olmayan danışanlarda da tedavi bitirilmiş kabul
edilmez, bir kontrol seansı ile (8. Evre) terapinin etkileri değerlendirilir.
8. evre/yeniden değerlendirme
• Tekrar değerlendirme seansı
• ilk uygulamadan sonraki her seansın başlangıç aşaması
• Terapist danışandan önceki seansta çalışılan hedef anıyı anımsaması ve tedavinin etkileri üzerine bir değerlendirme yapmasını ister.
Ardından danışanın günlüğü gözden geçirilir ve hem tedavinin etkisi değerlendirilir hem de
odaklanılması gereken konular hakkında bilgi edinilir.
• EMDR zihinsel engelliler gibi dezavantajlı gruplarda
• Bipolar ve şizofreni gibi ağır mental
hastalıklarda travma çalışılmasına olanak verme gibi avantajlara sahiptir
• Chen L, Zhang G, Hu M, Liang X. Eye movement desensitization and reprocessing versus cognitive-
behavioral therapy for adult posttraumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. J Nerv Ment Dis. 2015 Jun;203:443-51
• Jowett S, Karatzias T,Brown M, Grieve A, Paterson D, Walley R Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for DSM-5 posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults with intellectual disabilities: A case study review. Psychol Trauma. 2016;8:709-719.
• Thomaes K, Engelhard IM, Sijbrandij M, Cath DC, Van den Heuvel OA. Degrading traumatic memories with eye movements: a pilot functional MRI study in PTSD European Journal of Psychotraumatology 2016, 7:
31371 -
