Serdar TUNCER, Serhat ÜNAL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, ANKARA
ÖZET
HIV ile infekte kiflilerde latentlik kavram›n›n sadece klinik olarak geçerli olabilece¤i ve infeksiyonun her evresinde virüs ile organizma aras›nda dinamik bir süreç oldu¤u gösterilmifltir. Yeni ve etkili antiretroviral ilaç-lar ve bunilaç-lar›n tedavi protokollerine girmesi ile birlikte bu hastailaç-larda viral yük takibinin yap›lmas› daha büyük önem kazanm›flt›r. Viral yük miktar›n› daha k›sa sürede ve do¤ru olarak veren nükleik asit amplifikasyon tek-nikleri kullan›larak gerçeklefltirilen testler sayesinde HIV ile infekte olmufl hastalar›n durumu ve tedaviye ce-vaplar› hakk›nda daha do¤ru bilgi al›nmaktad›r. Günümüzde, HIV/AIDS izlemi ve antiretroviral tedaviye ceva-b›n takibinde CD4+ T hücre say›s›n›n belirlenmesi ile birlikte, ayn› kan örne¤inde viral yük miktar› tayininin yap›lmas› da önerilmektedir.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr :: HIV, AIDS, Viral Yük, Nükleik Asit Amplifikasyonu
SUMMARY
Viral Load Measurement in HIV/AIDS Patients
With respect to HIV pathogenesis, it is known that the asymptomatic, so called clinical latency phase is far from the quiescent period it was once thought to be. More potent antiretroviral drugs and their use in clinical trials made viral load measurements quite important. Rapid and reliable quantitative assays for viral load are possible by the use of nucleic acid amplification techniques. New and accurate means of monitoring viral load by these techniques are now available to predict disease progression and monitor the effects of the therapy. It is now recommended that both viral load measurement and CD4+ T-cell count should be used concurrently to manage HIV disease and to evaluate new drugs.
K
Moleküler biyolojik tekniklerdeki ilerlemeler ve bunların klinik laboratuvarlarda uygulanabilmesi sa-yesinde HIV ile infekte kişilerde infeksiyonun her ev-resinde virüs ile organizma arasında dinamik bir sü-reç olduğu gösterilmiştir (1,2). HIV ile infekte kişiler-de kantitatif polimeraz zincir reksiyonu (PCR) ve di-ğer nükleik asit amplifikasyon teknikleri kullanılarak plazmadaki serbest virüsün her evrede mevcut oldu-ğu ve ölçülen virüs kopyası miktarının hastalık evre-si ve CD4+ hücre sayısı ile yakından ilişkili olduğu belirlenmiştir (3-5). Devam eden viral replikasyon ve buna bağlı sitopatik değişikliklerle immün sistemdeki ilerleyen hasar, bu bulguları destekleyen diğer göz-lemlerdir. HIV ile infekte kişilerde günde 10 milyon kopya HIV yapılıp hemen hepsi immün sistem tara-fından uzaklaştırılmaktadır. Virüsün yaklaşık immün klirens yarı ömrü infekte CD4+ T hücre ile aynı, or-talama 1.25 gündür (1,2,6). Bu bulgular yeni ve da-ha agresif antiretroviral tedavi stratejilerini gündeme getirmektedir (7).
HIV infeksiyonlarında hastalığın seyri ve ilerle-mesinin anlaşılmasında viral yük belirlenmesi kavra-mı, hastadan alınan serum, plazma, kan hücreleri veya doku örneklerinde direkt veya indirekt göster-gelerle viral replikasyonun belirlenmesidir. Bu kav-ram antiviral tedavi ve/veya immünoterapotiklerin ne zaman başlanacağına karar vermede, tedavi et-kinliklerinin belirlenmesinde ve direnç gelişiminin saptanmasında yol gösterici olmaktadır (8). Klinik uygulamada, bu parametrelerin doğru olarak yerine getirilmesinde viral yük tayini en geçerli laboratuvar takip kriteridir. Bu yazıda, HIV-1 viral yük takibinde mevcut yöntemlerin kullanım alanları, kısıtlı olduğu noktalar ve bu testlerin HIV/AIDS hastalarının taki-bi ve tedaviye cevabın izlemindeki rolleri tartışılacak-tır.
HIV/AIDS hastalarında viral yük saptanması yöntemleri aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:
1. Plazma veya lenfositlerin dilüsyonel kültürü 2. Serumda HIV özyapı antijeni; p24 ölçümü 3. İnfekte hücrelerin flow sitometrik yöntemle
sayıl-ması
4. Serum reverse transkriptaz enzim miktarının be-lirlenmesi
5. HIV RNA miktarının belirlenmesi
Kantitatif virolojik testler kullanılarak ilaç etkinli-ği veya başarısızlığının HIV-infekte hastalarda klinik tablo ile korelasyonunun gösterilmesi başarılmıştır (5,8). Viral yükün kantitatif belirlenmesinde duyarlı-lık ve özgüllük, çalışılan HIV-infekte hasta
popülas-yonuna ve kullanılan yönteme bağlıdır. Kantitatif vi-ral göstergeler vivi-ral yükün düşüşünü göstermede bü-yük öneme sahip olmaları yanında, tek başına teda-vi monitörizasyonunda kullanılabilecek rutin teste karar vermek halen güçtür. Rutinde uygulanabilirlik yönünden en başarılı yöntem viral nükleik asit kanti-tasyonu gibi gözükmektedir (8). Yeni antireroviral ilaçların sayısının hızla artması ile viral yükün belir-lenmesinde kullanılan metodlar HIV-infekte kişilerde ilaç etkinliğini belirlemede anahtar rol oynayacaktır.
Virüs Kültür Teknikleri
Hastadan alınan klinik örnek, sağlıklı bir insan donöründen alınan ve daha önce fitohemaglutinin ile stimüle edilmiş periferik kan mononükleer hücre-lerle (PBMC) birlikte inkübe edilmektedir. İn vitro vi-ral infeksiyonun saptanması için hücre kültürleri morfolojik olarak sinsitya oluşumu yanında kültür süspansiyonunda HIV-1 RT veya p24 antijen varlığı yönünden incelenir. Kantitatif kültür tekniklerinde, hasta PBMC veya plazmasının dilüsyonları donör PBMC ile inkübe edildikten sonra viral infeksiyonun saptandığı son hücre kültür dilüsyonu relatif olarak infekte hücreyi veya plazma virüs titresini vermekte-dir (9).
Plazma kültürü: Kullanılan tekniklerdeki farklı-lıklardan bağımsız olarak, plazma viremi sıklığı ve tit-resi hastalığın ilerlemesi, CD4+ hücre sayısı ve p24 antijen seviyesinin düşmesi ile artmaktadır. Plazma kültürü ile ilaç tedavisi arasındaki ilişki az sayıda ra-porda mevcut olmakla birlikte günümüzde kullanılan tekniklerle sadece ilerlemiş seviyede hastalığı olan-larda faydalı olabilmektedir (3,10).
Periferik mononükleer hücre (PBMC) kültürü: "Cocultivation" tekniklerindeki ilerlemeler ile birlikte HIV seropozitif bireylerin %90’ından fazlasında, PBMC’lerinden viral izolasyon mümkün olabilmek-tedir ve viral izolasyonda geniş bir kullanım alanı bul-muştur. Plazma kültüründe olduğu gibi kullanılan tekniklerin farklılığı ve primer donör PBMC duyarlı-lığı viral yükü belirlemenin standardizasyonunda ana problemdir. Ayrıca interferon dışında hiçbir tedavi yaklaşımında, virolojik marker olarak kantitatif PBMC kültüründe anlamlı değişiklik saptanmamıştır (9,11).
HIV P24 Antijen
Ticari ELISA kitleri kullanılarak HIV infekte kişi-lerin plazma veya serumlarında pikogram seviyesin-de p24 antijeni saptanabilmektedir. Plazma virüs tit-resi ve kantitatif p24 antijeni arasındaki korelasyon birçok çalışmada gösterilmiştir (3,10,11). Ancak,
in-takt virüs partikülünün sahip olduğu p24 miktarının testlerde saptanandan daha yüksek olduğu gözlen-miştir (12). Test sistemlerinde saptanan p24 antije-ninin çoğunun öz yapı proteiantije-ninin fazla üretimi veya virüs partikülü yıkımından kaynaklandığı öne sürül-mektedir. Her iki durumda da serum p24 antijen kantitasyonu viral yükü belirlemede bir belirleyici olarak kullanılabilir fakat p24 antijen miktarı direkt virüs miktarını göstermez. Araştırmacıların çoğu p24 antijen miktarında en az %50 düşüşü ilaç etkisi olarak kabul etmektedir. Faz 1 ve 2 çalışmalarda ti-cari ELISA kitleri kullanılarak antiviral etkinliği sap-tamada p24 antijen kantitasyonu basit bir belirleyici-dir.Ancak, p24 takibi AIDS hastalarında pratik ol-makla birlikte asemptomatik HIV infeksiyonu olan-larda ilaç etkinliğini saptamak bu yöntem ile zordur (8,13). Son zamanlarda p24 antijenini degrade et-meden immünkomplekslerden ayırmayı sağlayan test sistemlerinin viral belirleyici olarak klinik çalış-malarda daha geniş kullanım bulacağı öne sürülmek-tedir (13,14).
Flow Sitometri (FCA)
CD4 lenfositlerin ölçümü HIV-1 ile infekte has-talarda hastalığın durumu ve klinik evreleme için en önemli kriterlerdendir (8,15). Son yıllarda CD4+ ve CD8+ hücrelerin fenotipik analizi prognoz ve anti-retroviral tedavi monitörizasyonunda kullanılmaya başlamıştır. Hücreye bağlı p24 antijeni ile birlikte CD4+ hücrelerin belirlenmesini sağlayan FCA tek-niklerinin sayesinde hastanın CD4+ hücrelerinin azalması ile birlikte p24 antijeni içeren hücrelerin oranında belirgin artış olduğu saptanmıştır (13). An-tiviral tedavi tipi ve süresi ile bu belirleyici arasında-ki ilişarasında-ki araştırılmaktadır.
Serum RT Enzim Aktivitesi
HIV infekte hücre kültür mediumlarında RT akti-vitesi ölçümü eskiden beri kullanılmaktadır. Yakın za-man önce test duyarlılığının artırılması ve optimize edilmesi ile serumda minimal miktarda RT aktivitesi saptayabilecek ticari ELISA kitleri üretilmeye başla-mıştır. Bloke edici antikorlar kullanılarak RT titresi-nin ölçümü de bu sistemlerde gerçekleştirilebilmek-tedir (16). Bu yöntemin klinik kullanımını destekle-yecek veriler henüz mevcut değildir.
Gen Amplifikasyonu
HIV RNA testleri, pozitif ELISA ve Western Blot testlerinin doğrulanmasında, serokonversiyon önce-si HIV infekönce-siyonunu göstermede ve HIV iel infekte bebeklerin erken tanısında faydalıdır (9,13). Günü-müzde HIV patogenezi ve antiretroviral ilaç
etkinli-ğinin saptanmasında nükleik asit amplifikasyon tek-nikleri ile HIV RNA miktarının saptanması da viral yükün belirlenmesinde esas araçlar olarak göze çarpmaya başlamıştır. Plazmalarında yüksek sayıda viral RNA kopyası içeren HIV ile infekte hastaların daha hızlı hastalık seyrinde olma riskini taşıdıkları gösterilmiştir. Bu bulgular daha önceki çalışmalarda CD4+ T hücrelerinin düşmesi ile birlikte viral repli-kasyonun artışı gözlemlerinin bir uzantısıdır. Bu tek-niklerde klinik örnekten elde edilen sinyal miktarı bi-linen konsantrasyonda HIV DNA veya RNA içeren standartlardan oluşan eğri ile karşılaştırılarak viral yük belirlenmektedir. Bu yöntemlerin uygulamadaki ana dezavantajları test sistemlerinin sahip olduğu maliyetlerin relatif olarak yüksek oluşu (100-300 ABD Doları/test) ve böylece HIV/AIDS hastalarının izlemine getirecekleri ilave maliyettir (17).
Mellors ve arkadaşları tarafından yapılan 10 yıl-lık dönemi kapsayan çok merkezli retrospektif çalış-mada mililitrede 30.000 kopya üzerinde virüs taşı-yan HIV infekte kişilerde AIDS gelişme ve ölüm ris-kinin, mililitrede 5.000 kopya altında olanlara göre sırasıyla 13 ve 18 kat daha yüksek olduğu saptan-mıştır (18). Bu çalışmada CD4+ hücre sayısı ile bir-likte viral yük takibinin de yapılması gerektiği belirtil-miş ve şimdiye kadar yapılmış olan diğer çalışmalar-da çalışmalar-da çocuk veya yetişkinde prognozun belirlenme-sinde bu takibin yapılması önerilmiştir (3,5,6,19). Çocuklarda yetişkinlere göre daha yüksek viral yük saptanması hastalığın çocuklarda daha hızlı ilerleme-sini izah etmeye yardımcı olmuştur (19). Diğer çalış-malarda plazma RNA titresinin artışı ile vertikal ge-çiş riskinin arttığı gösterilmiş fakat kesin bir eşik de-ğer saptanmamıştır (20).
İnfeksiyonun klinik olarak yavaş olduğu dönem-de plazma virüs miktarı ortalama 104 kopya/
mL’dir. Geçtiğimiz sene içinde Uluslara AIDS Birliği (IAS) viral yük 5000-1000 kopya/mL’yi geçtiğinde ve CD4+ hücre sayısı düşmeye başladığında veya CD4+ hücre miktarından ağımsız olarak viral yük 30.000 kopya/mL üzerinde olduğunda antiretrovi-ral tedaviye başlanmasını önermiştir. Bu tedavinin plazma HIV miktarını en az 0.5 log, 5000 kopya al-tına veya saptanamayacak seviyeye indireceği öne sürülmektedir. IAS ayrıca, viral yük testinin başlan-gıçta iki kez yapılmasını, tedavi değişikliğinden 3-4 hafta sonra tekrar edilmesini ve CD4+ hücre sayımı ile birlikte 3-4 ayda bir tekrarlanmasını önermekte-dir (21,22). Antiretroviral tedavi sonrası periferik kanda saptanan viral yük azalmasının lenf nodülleri ve diğer dokularla paralel gidişini gösteren çalışma
henüz yoktur. Bilindiği gibi vücutta mevcut HIV kay-naklarının %98’i bu bölgelerdedir (1).
Plazma HIV RNA miktarının saptanmasında farklı amplifikasyon teknikleri kullanılmaktadır. Bun-lardan üçü ticari ürün haline getirilmiştir (23-25). Roche firması tarafından üretilen Amplicor testi re-verse transkripsiyon-PCR (RT-PCR), Organon Tek-nika tarafından üretilen test NASBA (nucleic acid se-quence based amplification) ve Chiron firmasının ürettiği Quantiplex sistemi bDNA (branched DNA) tekniğini kullanmaktadır. RT-PCR tekniğinde plaz-madaki total veya HIV RNA cDNA çevirildikten son-ra HIV özgül pirimerler kullanılason-rak amplifikasyona alınmakta ve oluşan ürün miktarı ELISA’ya dayanan hibridizasyon testi ile belirlenmektedir (23). NASBA, transkripsiyona dayanan nükleik asit amplifikasyon tekniklerindendir. Elde edilen total RNA özgül pri-merler, reverse transkriptaz, RNA polimeraz ve RNase-H varlığında tek ısıda gerçekleşen amplifikas-yona alınmaktadır. Oluşan tek zincirli RNA ürünleri kemiluminesan işaretli problar ile hibridizasyon son-rası tek basamakta saptanmaktadır (24). bDNA tek-niği bir sinyal amplifikasyon sistemidir. İşaretli ve dallandırılmış prob ile hibridizasyon sonrası kemilu-minesan sistemde okuma prensibine dayanır (25). Bütün bu kantitasyon tekniklerinde örnekten elde edilen sinyal miktarı bilinen konsantrasyonda HIV-RNA içeren standartlardan oluşan eğri ile karşılaştı-rılarak belirlenmektedir. Her üç test plazma HIV RNA’nın özgül ve duyarlı bir şekilde kantitasyonunu sağlamakla birlikte, en iyi şartlarda bile yöntem içi tekrarlanabilirlik ve doğruluk oranları %5-30 arasın-da değişkenlik göstermektedir (26). Bu yöntemlerin uygulamadaki ana dezavantajları test sistemlerinin maliyetlerinin diğer sistemlere göre yüksek oluşudur (17).
Bu ürünlerin hepsi sürekli olarak geliştirilmekte-dir. İlk geliştirilen test sistemleri 5000 kopya/mL saptama limitine sahip iken, şu anda kullanılan test-ler 200-500 kopya/mL civarında duyarlılığa sahip-tir. Aynı üretici firmalar yeni geliştirdikleri test sis-temlerinde saptama limitlerini 25 kopyaya kadar dü-şürmüştür. Duyarlılıklarının birbirine yakın olmasına karşılık HIV alttiplerinin saptanmasında Amplicor testi diğerlerinden farklılık göstermektedir. Geliş-mekte olan ülkelerde yaygın olan alttip B dışındaki tiplerin saptanmasında Amplicor testinin duyarlılığı diğerlerine göre daha düşüktür. NASBA ve bDNA, Tayland’da yaygın olan alttip E, eski Sovyetler Birli-ği ve Hindistan’da yaygın olan alttip A ve Afrika’da yaygın olan alttip F ve G’nin saptanmasında daha
başarılıdır. Bu testlerden hiçbiri ile dünyada giderek yaygınlaşmakta olan alttip O henüz saptanamamak-tadır (27,28).
Sonuç ve Öneriler
Viral yük saptanmasının HIV ile infekte kişilerin uzun süreli takibinde AIDS geliştirme ve ölüm riskle-rini belirlemede tek başına en güçlü araç olmasının yanında CD4+ T hücrelerinin takibi özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda önemini korumaya devam edecektir. Antiviral tedavi sonrası viral yükte-ki azalma klinik sonuç ile belirgin olarak ilişyükte-kilidir. Vi-ral yük tedavi başlanmasına ve değişikliğine karar vermede anahtar rol oynayacaktır.
Gelişmiş ülkelerde prevalans ve insidansı düşük olan hastalıkların tanısı ve takibi referans merkezler tarafından yapılmaktadır. Bu hastalıklara yaklaşımla-rın çok merkez tarafından uygulanması gereksiz ma-liyet artışına ve potansiyel insan gücü kaybına sebep olur. Ülkemiz gibi, henüz sayısı net olarak bilinme-yen HIV infeksiyonlu hasta ve kaynak sıkıntısı olan ülkelerde tanı, tedavi ve takibin belli merkezler tara-fından yapılması daha anlamlı olacaktır. Yukarıda bahsedilen tekniklerden viral izolasyonu düzenli ya-pabilecek laboratuvar ülkemizde henüz mevcut de-ğildir. Antijen miktarının takibi ve flow sitometrik yöntemler hasta takibi için yeterli değildir. Serum RT aktivitesi tayini ise henüz hasta takibinde kullanıma girmemiştir.
Yakın zamanda plazma HIV RNA seviyesinin pe-riyodik takibi HIV infeksiyonlarında tanı, prognoz ve tedavide kullanıma giren standart bir araç olacaktır. Ülkemizde HIV/AIDS hasta sayısı göz önünde bu-lundurulduğunda her merkezin bu testleri ayrı ayrı çalışması, sonuçların yorumlanması yanında test ma-liyetlerini de olumsuz yönde etkileyecektir.
KAYNAKLAR
1. Perelson AS, Neumann AU, Markowitz M, Leonard JM, Ho DD. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science 1996;271:1582-86.
2. Wei X, Ghosh SK, Taylor ME, et al. Viral dynamics in human immunodeficiency virus type-1 infection. Nature 1995;373:117-22.
3. Saag MS, Crain MJ, Decker WD, et al. High level vire-mia in adults and children infected with human immuno-deficiency virus: relation to disease stage and CD4+ lymphocyte levels. J Infect Dis 1991;164:72-80. 4. Piatak M, Saag MS, Yang LC, et al. High levels of
HIV-1 in plasma during all stages of infection determined by competitive PCR. Science 1993;259:1749-54. 5. Ho DD. Viral counts count in HIV infection. Science
6. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al. Rapid turno-ver of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 in-fection. Nature 1995;373:123-6.
7. Carpenter CCJ, Fischl MA, Hammer SM, et al. Antiret-roviral therapy for HIV infection in 1996. JAMA 1996;276:2-12.
8. Mellors JW. The contribution of viral load measure-ments. XIth International Conference on AIDS, Vanco-uver, BC, 1996, Abstract Mo.B.533.
9. Davey RT Jr, Lane HC. Laboratory methods in the diag-nosis and prognostic staging of infection with duman im-munodeficiency virus type 1. Rev Infect Dis 1990;12:912-30.
10. Coombs RW, Collier AC, Allain J-P, et al. Plasma vire-mia in human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1989;321:1626-31.
11. Ho DH, Moudgil T, Alam M, et al. Quantitation of hu-man immunodeficiency virus type 1 in the blood of infec-ted persons. N Engl J Med 1989;321:1621-5. 12. Baurinbaiar AS. HIV and gag (letter). Nature
1991;349:111.
13. Katzenstein DA, Holodiniy M. Quantitative virological markers of antiretroviral therapy. In: Volberding P, Ja-cobson MA (eds). AIDS Clinical Review. Marcel Decker Inc, New York: 1992:41-68.
14. Weber B, Walter M, Preiser W, et al. Quantitave detecti-on of human immunodeficiency virus (HIV) antigen by the Enzymun-test: comparison with alternative assys and nucleic acid sequence-based amplification of HIV-1 RNA. J Clin Micr 1996;34:1440-7.
15. Mellors JW, Rinaldo CR, Gupta P, White RM, Todd JA, Kingsley LA. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1167-70.
16. Ekstrand H, Avard RJK, Kallander CFR, Gronowitz JS. A sensitive assay for quantification of RT activity, based on the use of carrier bound template and non radioacti-ve product detection, with special reference to HIV iso-lation. Biotechnology and Applied Biochemistry 1996;23:95-105.
17. Hogg RS, Montaner JSG, Sherlock C, Yip B, Schechter MT, O’Shaughnessy MV. Estimating the cost of using plasma viral load determinations. XIth International Con-ference on AIDS, Vancouver, BC, 1996, Th.B.913. 18. Mellors JW, Kingsley L, Gupta P, et al. (Multicenter AIDS
Cohort Study [MACS]) and White R, Todd J (Chiron Crop.). Prognostic value of plasma HIV-1 RNA quantita-tion in seropositive adult men. XIth Internaquantita-tional Confe-rence. Vancouver, BC. Abstract XIth International Con-ference on AIDS, Vancouver, BC, 1996, Abstract We.B. 410.
19. Mofensen L, Korelit J, Meyer W, et al. Relationship bet-ween serum HIV-1 RNA copy number and mortality in HIV-infected children followed in the NICHD IVIG clini-cal trial. XIth International Conference on AIDS, Vanco-uver, BC, 1996, Abstract We.B.315.
20. Shearer WT, Quinn T, La Russa P, et al. Prospective eva-luation of plasma HIV-1 RNA copy number in 106 HIV infected children from the Women & Infants Transmissi-on Study. XIth InternatiTransmissi-onal CTransmissi-onference Transmissi-on AIDS, Van-couver, BC, 1996, Abstract Th.B.910.
21. Saag MS, Holodniy M, Kuritzkes DR, O’Brien WA, Co-ombs R, Poscher ME, Jacobsen DM, Shaw GM, Rich-man DD, Volberding PA. HIV viral load markers in clini-cal practice. Nature Medicine 1996;2:625-9.
22. Carpenter CCJ, Fischl MA, Hammer SM, et al. Antiret-roviral therapy for HIV infection in 1996: recommenda-tions of an international panel. JAMA 1996;276:146-54.
23. Mulder J, McKinney N, Christopherson C, et al. A rapid and simple PCR assay for quantification of HIV RNA: application to acute retroviral infection. J Clin Microbiol 1994;32:292-300.
24. van Gemen B, van Beuningen R, Nabbe A, et al. A one-tube quantitative HIV-1 RNA NASBA nucleic acid amp-lification assay using electrochemiluminescent (ECL) la-beled probes. J Virol Methods 1994;49:157-68. 25. Urdea MS, Wilber JC, Yeghiazarian T, et al. Direct and
quantitative detection of HIV-1 RNA in human plasma with a branched DNA signal amplification. AIDS 7(Suppl 2): S4-11.
26. Hsiang JL, Myers LE, Yen-Lieberman B, et al. Multicen-ter evaluation of quantification methods for plasma hu-man immunodeficiency virus type 1 RNA. J Infect Dis 1994;170:553-62.
27. Sullivan PS, Simon P, Ward JW, et al. Identification of group O HIV infection in the United States. XIth Inter-national Conference on AIDS, Vancouver, BC, 1996, Abstract Th.A.922.
28. Artenstein AW, Ohl CA, VanCott TC, Mascola JR. Transmission of HIV-1 subtype E in the United States. JAMA 1996:276.
Yazışma Adresi: Prof Dr. Serhat ÜNAL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, 06100 ANKARA
