Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
B RADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER
Acil Tıp Uzmanı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu 1
27 y ♂♂♂♂
Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş….
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu 2
45 y ♀
Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce 50 mg/gün metoprolol başlanmış
Halsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu…
Olgu 3
75 y ♂
Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut
Acile senkop nedeniyle başvurdu…
Kaynaklar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Giriş
Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız 60-100 atım/dk arasıdır.
Hız < 60 atım/dk ise “Kesin bradikardi ”
Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan çalışmalarda;
♂ : 46-93 atım/dk
♀ : 51-95 atım/dk
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
BRADİARİTMİLER
Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar…
Atriyoventriküler bloklar
Wandering Atrial Pacemaker
Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri
(Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli)
Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Sinüs Bradikardisi
İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon bozukluğu bulunmaz.
Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere ikincil bir fizyolojik yanıttır.
Sinüs Bradikardisi
Ritm:Düzenli
Hız< 60 atım/dk
P dalgası: Normal
Her P’den sonra QRS dalgası, her QRS’den önce P
Sinüs Bradikardisi Nedenleri
Fizyolojik; atletler, uyku esnasında, sağlıklı erişkinler, vagal uyarı
İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijitaller, opioidler
Metabolik;hipotermi, miksödem
İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler
Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Hasta Sinüs Sendromu
Taşikardi – bradikardi sendromu EKG’ de;
İlk üç vuru atrial fibrilasyon
(J) junctional kaçış vurusu
(S) sinüs ritmi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Hasta Sinüs Sendromu
Kronik ve uygunsuz bir durumdur
Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte
Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Atriyoventriküler (AV) Bloklar
AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez.
Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu anatomik noktaya bağımlı olarak;
I. Derece AV blok II. Derece AV blok
Mobitz Tip 1 - Wenckebach Mobitz Tip 2
Tam (total) AV blok
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
I. Derece AV blok
Her atriyal ileti ventriküle iletilir.
Fakat normale göre yavaştır
Sağlıklı kişilerde de görülebilir
Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz
I. Derece AV blok
PR Aralığı: >0.20 sn
QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı)
Hız:Sinüs nodunun hızına bağlı
Ritim:Düzenli
P dalgası:Normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder.
I. Derece AV blok Nedenleri:
İntrinsik AV nod hastalığı
Vagal tonus artışı
Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI
Myokardit
Elektrolit bozuklukları
Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum…
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
II. Derece Tip 1 AV Blok
(Mobitz Tip I veya Wenckebach)
Blok hemen her zaman AV noddadır.
EKG’de PR uzamasıyla karakterizedir.
Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
II. Derece Tip 1 AV Blok
PR Aralığı:Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz
Atrial ritm;Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz
QRS kompleksi:Normal (0.10 sn veya altı)
Hız:Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.
Ventriküler; Atriumdan daha düşük.
İmpuls geçişine bağlı
P dalgası:Normal
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok
Blok infranodal yerleşimlidir.
AV nodda iletim normal olduğu için Tip I’den farklı olarak PR uzaması görülmez.
İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin aniden olur
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
II. Derece Tip 2 AV Blok
PR Aralığı :Normal veya uzun olabilir.
İlişki sabittir bir P’ye QRS yanıtı yok
Hız:Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.
Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls geçişine bağlı
II. Derece Tip 2 AV Blok
Ritim: Atrial; Düzenli
Ventriküler;Düzenli, AV iletinin olmadığı yerde düzensiz
P dalgası: Sinüs orjinli
QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş
II. Derece AV Blok Nedenleri
Mobitz tip 1;
- Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar) - Kalp kapak cerrahisi
- AMI
- Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron, digoksin
Mobitz tip 2;
- AMI - İlaçlar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
III. Derece AV Blok
(Tam AV blok)
İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez.
AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları anlamında kullanılır.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
III. Derece AV Blok
Atrial Hız;Sinüs ritmine bağlı
AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40-60 atım/dk,
Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk.
P dalgası:Normal
PR interval:Değişken
QRS kompleksi:
Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal.
Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
III. Derece AV Blok Nedenleri
Konjenital kalp bloğu
Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler
Dijitaller
Vagal tonus artışı
MI; özellikle Anterior MI
Kardiyomyopatiler
Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Wandering atrial pacemaker
Fizyolojik
Genellikle uyku sırasında
Digoksin, β- bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde
Hasta sinüs sendromunda görülebilir…
Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür
Altta yatan neden tedavi edilir.
Junctional (AV) nodal kaçış ritmi
Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı çıkmadığı zaman ortaya çıkar.
Bu vuru sırasında EKG’ de P dalgaları görülmez.
Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim
Hız 40-100 arasındadır.
P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir.
(N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını
(V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir.
Altta yatan neden tedavi edilir.
Hız<100/dk olması VT’ den en önemli ayırıcı özelliği…
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Bradikardi Algotritması
Bu algoritma iki amaca yöneliktir:
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Semptomlar ?
Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı?
Hipotansiyon
Bilinç durum değişikliği
Göğüs ağrısı
KKY
Nöbet
Senkop
Bradikardi ile ilişkili şok bulguları
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
• Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle
• Oksijen ver
• Monitör ve EKG
• Damar yolu aç
Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve semptomları var mı?
(Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi)
Yeterli perfüzyon var Monitöre bağla ve izle
Yeterli perfüzyon yok
Transkütan pacemaker hazırlığı yap: özellikle II. derece tip 2 veya
III. derece AV blokta.
Atropini pace gelen kadar düşün
Epinefrin (2-10mikgr/dk) ya da
Dopamin (2-10 mik/kg/dk)
kullanmayı düşün
Monitöre bağla ve izle
Kalıcı pace hazırlığı
Eşlik eden durumların tedavisi
İleri uzman görüşü
Güvenlik çemberi
oluştur
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Bradikardi + hipotansiyon
Atropin (0.5-2mg)
ALTERNATİFLER DOPAMİN EPİNEFRİN GLUKAGON Cevap yok
Geçici pace
Atropin
Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse;
0.5-1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz
Üst doz 0.03 mg/kg
Ciddi bradikardikardide ve asistolide;
1 mg IV, 3-5 dakikada bir 1 mg ek doz
Üst doz 0.04 mg/kg
Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye neden olabilir.
Dopamin;
Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir.
5-20 mcg/kg/dk
Epinefrin;
Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde
2-10 mcg/dk
Vazopressörler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Transkütan Pacemaker
Tüm semptomatik bradikardiler için Class I’dir.
Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik bradikardilerde (özellikler alt seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir.
Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği düzeyde sedasyon-analjezi uygulanmalıdır.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Transkütan Pacemaker
Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi
Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs
Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın
Sedasyon analjezi
Cildin temizlenmesi
Hastanın monitörize edilmesi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Pace Ayarlarının Yapılması
Ön-Yan Yerleşim Ön-Arka Yerleşim
Diğer
Tüm reversible nedenleri Tedavi et
Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden
Hiperpotasemi
(Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY) Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin
Hastanın kullandığı ilaçları sorgula β- bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs.
Digoxin… Düzeyini iste
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Sonuçlar – Eve neler götüreceğiz?
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir…
Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini iyi sorgula…
Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat !
İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir
Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace bulundur…
