Antimikrobiyal Yönetim Programları

Tam metin

(1)

Antimikrobiyal Yönetim Programları

Prof. Dr. Hürrem Bodur

hurrembodur@gmail.com

(2)

Newsweek 18 October 2013

(3)
(4)

CDC

(5)

Klebsiella pneumoniae: Florokinolon, 3. kuşak sefalosporin ve aminoglikozidlere dirençli

invazif izolatlar (2011)

(6)

Staphylococcus aureus: Metisilin dirençli (MRSA)

invazif izolatlar (2011)

(7)

Streptococcus pneumoniae: Penisilin dirençli izolatlar

Lancet 2012

(8)
(9)
(10)

Antimikrobiyal Direnç Oranlarının* Persentil Dağılımları.2012

(11)

Yeni antimikrobiyaller

gelmiyor

(12)
(13)

Antibiyotik Direncinin Belirleyicileri

Çevre

Toplam antimikrobiyal (eşik değer)

Enfeksiyon kontrolü (çapraz kontaminasyon)

Hasta

Dokudaki bakteri miktarı

Yabancı cisim

İmmün sistem

Aşılanma

Normal flora

Mikroorganizma

Direncin bakteriye getirdiği yük

Direnç mekanizması

Gen transferinin kolaylığı

Antimikrobiyal Ajan

Doz

Tedavi süresi

Antimikrobiyal sayısı

Etki spektrumu

Doku konsantrasyonu

(14)

Antibiyotik kullanımı ile direnç oranları arasındaki ilişkiyi gösteren çok sayıda veri mevcut…

(15)

Türkiye’de en çok tüketilen ilaçlar antibiyotikler İlaç piyasasının % 20’si

Türkiye Eczacılar Birliği 2000

Ülkemizde irrasyonel antibiyotik kullanım oranı % 40-60

Ozkurt Z, Jpn J Infect Dis 2005

Tunger O, Int J Antimicrob Agent 2000

Dünyada ilaçların % 50′sinden fazlası uygun olmayan şekilde reçete edilmekte veya satılmakta

DSÖ verileri

Antibiyotik Tüketimi

(16)

Dirençli bakteriler Hastanede yatış süresi

Mortalite oranı

C. difficile enfeksiyonları Maliyet

İrrasyonel Antibiyotik Kullanımı

(17)

Antimikrobiyal Direnç ile Başa Çıkmanın dört yolu

Enfeksiyonların ve yayılımının önlenmesi

Direnç paternlerinin izlenmesi

Antibiyotik kullanımının iyileştirilmesi

Yeni antibiyotik ve tanı testleri geliştirilmesi

CDC

(18)

Sinonimleri:

Antibiotic Policies

Antibiotic Manegement Programs

Antibiotic Control Programs

Antimikrobiyal Yönetim Programları

(Antimicrobial Stewardship Programs)

(19)

Antimikrobiyal Yönetim Programları

Primer Amaç:

Uygun antibiyotik kullanımını sağlayarak;

endikasyon, doz, veriliş yolu, süre….…..

hastanın etkili bir şekilde tedavisi

antibiyotiklere bağlı zararlı etkilerin (toksisite, direnç…) minimalize edilmesi

Sekonder Amaç:

Hastanın sağlığını etkilemeden maliyetin azaltılması

Allerberger 2009, Davey 2010, Dellit 2007, MacDougall 2005

(20)

Antibiyotik Yönetimi

Ülke Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi

Hastane Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi

Hoşoğlu S, ANKEM Derg 2011

(21)

Ülke Düzeyinde

Antibiyotik Yönetimi

(22)

Ülke Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi İçin Yapılması Gerekenler

Milli bir antibiyotik uzmanlar komitesi oluşturulmalı

Komite multidisiplener bir yaklaşım ile antibiyotik kullanım rehberleri geliştirmeli ve ilgili herkese ulaştırmalı

Komite hastanelerdeki ve toplumdaki antibiyotik kullanımı konusunda araştırmalar yapmalı, eğitim programları

düzenlemeli (doktor, eczacı, hemşire, veteriner, halk…)

Antibiyotiklerin reçetesiz satılması önlenmeli

Antibiyotik tüketimi takip sistemi ile kaydedilmeli ve ölçülmeli

Milli bir antibiyotik direnç takip sistemi oluşturulmalı

Milli bir enfeksiyon kontrol programı oluşturulmalı

Uluslararası kurumlarla ve ilaç endüstrisiyle işbirliği yapılmalı

Araştırmalar için gerekli finansal destek sağlanmalı

Hoşoğlu S, ANKEM Derg 2011

(23)

DÜNYADA EN SIK UYGULANAN DÜZELTİCİ FAALİYETLER

Hizmet sunanlar ve halkın eğitimi (eğitim)

Reçetelerin rutin izlenmesi, değerlendirilmesi ve geri bildirimi (gözetim mekanizması)

Fiyatlandırma, geri ödeme ve ilaçların kullanımına

ilişkin ulusal ilaç politikaları (kısıtlayıcı politikalar)

(24)

İsveç: The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance (STRAMA) (1994)

Hollanda: The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) (1996)

İrlanda: Strategy for the control of Antimicrobial Resistance in Ireland (SARI) (2001)

Recommendations for Antibiotic Stewardship in Irish Hospitals December 2003

Guidelines for Antimicrobial Stewardship in Hospitals in Ireland SARI

Hospital Antimicrobial Stewardship Working Group December 2009

İskoçya: Antimicrobial Resistance Strategy and Scottish Action Plan (ARSSAP) (2002)

Türkiye: Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) Ulusal Eylem Planı

Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDS)

……….

Avrupa Ülkelerinde Oluşturulan Milli Politikalar

(25)

İrlanda Modeli

(26)

İrlanda’da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal Yönetim Programı

A. Antibiyotik yönetiminde yapı ve organizasyon

Hastanelerde antimikrobiyal yönetim programlarının geliştirilmesi sağlık otoritelerinin önceliği olmalı

Tüm hastanelerin yıllık olarak belirlenmiş antimikrobiyal yönetim programı olmalı

Hastanede lokal rehberler hazırlanmalı ve ulusal verilere göre adapte edilmeli

Tıp eğitimi sırasında ve mezuniyet sonrası antibiyotik kullanımı konusunda eğitimler verilmeli

Tüm hastanelerde programın yürütülmesinden sorumlu enfeksiyon hastalıkları uzmanı veya klinik mikrobiyolog olmalı ve 24 saat

danışma hizmeti verebilmeli

(27)

A. Antibiyotik yönetiminde yapı ve organizasyon

Tüm hastanelerde programda görevli en az bir klinik eczacı olmalı

Klinik eczacılar ulusal düzeyde eğitim almalı

Tüm hastanelerde programı yürütmek için yeterli teknoloji desteği olmalı (eczane bilgi sistemi gibi)

Hastane yöneticisi, rasyonel antibiyotik kullanımını hastanenin hedefleri arasına koymalı

Tüm hastanelerde multidisipliner ilaç ve tedavi komitesi olmalı

İrlanda’da Hastaneler İçin Önerilen

Antimikrobiyal Yönetim Programı

(28)

İrlanda’da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal Yönetim Programı

B. Antibiyotik Reçetesi Yazanların Rolleri ve Sorumlulukları

Antibiyotik reçetesi yazanlar ‘akılcı antibiyotik kullanma’ prensiplerine uymalı

Rasyonel antibiyotik kullanım klavuzu tüm kliniklerin ihtiyaçlarını karşılamalı

Hastalar, rasyonel antibiyotik kullanımı, riskler ve yan etkiler konusunda

bilgilendirilmeli

The following is adapted from recommendations produced by the UK Specialist Advisory Committee onAntimicrobial Resistance (SACAR)75

(29)

C. Antimikrobiyal Yönetim Programında Yer Alan Uygulamalar

Yüksek etkinliği olan temel stratejiler

Antibiyotik tedavisi alan hastaların antibiyotik yönetim programı takımı tarafından izlenmesi ve geri bildirimi

Antibiyotik kullanımının düzenli sürveyansı ve denetimi, gerektiğinde klinisyene interaktif geri bildirimi

Seçilmiş antibiyotiklerin kullanımının kısıtlanması ya da kullanımdan önce onay gerekliliği

Antibiyotik kullanımını iyileştirmek için tedaviye yönelik uygulamalar

Tedavi amaçlı ya da emprik olarak başlanılan antibiyotiklerin takibi, gerektiğinde de-eskalasyon yapılması

Parenteral tedavinin oral tedaviye geçişinin sağlanması

APAT için klinisyelerin teşvik edilmesi

İrlanda’da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal

Yönetim Programı

(30)

C. Antimikrobiyal Yönetim Programında Yer Alan Uygulamalar

Antibiyotik kullanımını iyileştirmek için eğitime yönelik uygulamalar

Her hastanenin antibiyotik direnç paternine göre lokal antibiyotik rehberi geliştirmesi ve düzenli olarak yenilenmesi

Spesifik order formu kullanılması

Klinisyenlerin eğitimi

Reçete yazımında ve order vermede bilgisayar teknolojisinden yararlanılması

Antibiyotik tanıtımında, sağlık otoritesi tarafından yapılan düzenlemeler ve lokal antibiyotik rehberine uygun hareket edilmesi

Antibiyotik kullanımını iyileştirmek için laboratuvara yönelik uygulamalar

Laboratuvarın 24 saat çalışması

Antibiyotik direncinin sürveyansı ve yıllık değerlendirilmesi

Antibiyotik duyarlılık sonuçlarının kısıtlı bildirimi ve raporlarda klinisyen için açıklayıcı bilgilere yer verilmesi

Hızlı tanı testlerinden yararlanılması

İrlanda’da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal

Yönetim Programı

(31)
(32)

Avrupa Birliği

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2005)

European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) (2001)

(2011 yılında ECDC’ye entegre oldu)

(33)

ECDC, November 2012

ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control

(34)

ESAC YEARBOOK 2009

(35)
(36)

Earnshaw S, Eurosurveillance 2009

(37)

Ekonomik Stratejiler: Geri Ödemede Kısıtlama Türkiye Örneği

2003 yılında uygulaması başlatılan antibiyotik kısıtlama politikası Antibiyotiklerin geri ödemesinde enfeksiyon hastalıkları uzman onayı

(38)

Ekonomik Stratejiler: Geri Ödemede Kısıtlama Danimarka Örneği

Antibiyotik tüketim oranı düşük

Doktor reçetesi olmadan antibiyotik alınamıyor

Devlet en sık kullanılan antibiyotiklerin %75’ini karşılıyor

Pratisyen doktorlar tarafından yazılamadığı için oral sefalosporin ve penisilinaza dayanıklı penisilinlerin geri ödemesi yok

1 Temmuz 1989 - 31 Aralık 1990: Yeni bir uygulama

125 dolara kadar olan masrafları hasta ödemek zorunda

Friis H, Scud J Prim Hedth Cure 1993

(39)

Friis H, Scud J Prim Hedth Cure 1993

1 Temmuz 1989 - 31 Aralık 1980 arasında başlatılan uygulamadan sonra, pratisyen doktorlar üzerinde yapılan prospektif anket çalışması ve 1987’de yapılan benzer çalışma sonuçlarıyla karşılaştırılması

(40)

Sonuç:

Geri ödeme politikaları, antibiyotik kullanımını azaltmada en güçlü araçlardan biri

Friis H, Scud J Prim Hedth Cure 1993

(41)

Ekonomik Stratejiler: Geri Ödemede Kısıtlama Kanada Örneği

Kasım 2005:

Kinolon grubu antibiyotiklerin geri ödemesinde kısıtlama

Optional Special Authorization (OSA) Program

Programa dahil olan doktorlara kinolon grubu antibiyotik yazma yetkisi

Programa dahil olmayan doktorların reçetelerine ise onay gerekliliği

İki yeni kinolon antibiyotiğin listeye eklenmesi

Manns B, BMC Health Services Research 2012

(42)

Üriner sistem (−33.6 (95% CI:-23.8, -43.4) ve solunum yolu enfeksiyonlarında (−16.1 (95%CI: -11.6, -20.6) kinolon kullanımında anlamlı düşüş (p < 0.001)

OSA sonrası kinolon kullanımında değişiklik yok (yeni kinolonlara rağmen)

Manns B, BMC Health Services Research 2012

(43)

Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde Antibiyotik Politikaları

Cizman M, IJID 2004

(44)

Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde Antibiyotik Politikaları

Cizman M, IJID 2004

Kısıtlanan antibiyotikler:

•Pahalı antibiyotikler

•Dirençli bakterilere etkili antibiyotikler

•Toksik antibiyotikler

(45)

Hastane Düzeyinde

Antibiyotik Yönetimi

(46)

Direnç sürveyansı

Uygun antibiyotik kullanımının sağlanması

Etkili enfeksiyon kontrolü

Dellit TH, CID 2007

Kapsamlı Bir Antimikrobiyal Yönetim Programının İçeriği

(47)

Multidisipliner antibiyotik komitesi kurulması

Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı

İç hastalıkları uzmanı

Cerrah

Çocuk hastalıkları uzmanı

Klinik mikrobiyoloji uzmanı

Farmakolog

Hastane eczacısı…

Antimikrobiyal formüleri hazırlanması, düzenli güncellenmesi

Antibiyotik tüketiminin takip ve analizinin yapılması

Antibiyotik tüketimi hakkında yıllık raporlar hazırlanması

Hastanede Antibiyotik Yönetim Programını

Uygulama Yöntemi

(48)

Hastane rehberlerinin ve antibiyotik kullanım rehberinin hazırlanması

Antimikrobiyal direncin sürveyansı ve rapor edilmesi

Klinisyenlerin antibiyotik kullanımı konusunda eğitimi

Antibiyotik kullanımının kısıtlanması

Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonlarının düzenli yapılmasının sağlanması

Antibiyotik kontrol programına uyumun denetlenmesi ve klinisyenlere geri bildirimde bulunulması

Hastanede Antibiyotik Yönetim Programını

Uygulama Yöntemi

(49)

Strateji Prosedür Personel Avantajları Dezavantajları

Eğitim / rehberler Rehberlerin hazırlanması, klinisyenlerin eğitimi

Rehberlerin hazırlanması için antibiyotik komitesi, eğiticiler (doktor, eczacı vb)

Davranış paternlerini değiştirebilir,

klinisyenlerin yetkilerini etkilemez

Pasif eğitim

olduğundan inefektif olabilir

Formülerde kısıtlama / kullanım öncesi onay gerekliliği

Belli antibiyotiklerin kullanımına sınırlama getirilmesi

Rehberlerin hazırlanması için antibiyotik komitesi, onay veren personel (enf.hast.uzm, eczacı vb)

Antibiyotik kullanımını direkt kontrol eder, kişisel eğitim fırsatı verir

Klinisyene yetki kaybı hissi verebilir, tüm gün konsültan gerektirir

Prospektif

denetleme ve geri bildirim

Kısıtlanan antibiyotiklerin

kullanımının uygunluk açısından değerlendirilmesi, öneriler ve alternatif tedaviler için

klinisyenlerle temasa geçilmesi

Rehberlerin hazırlanması için antibiyotik komitesi,

değerlendirme yapan personel (doktor, eczacı vb)

Klinisyenin yetkisini etkilemez, kişisel eğitime fırsatı verir

Önerilere uyum sorunu olabilir

Bilgisayar destekli programlar

Stratejilerin uygulanması ve hastaya spesifik order girilmesinde bilişim teknolojisinin kullanılması

Kurallar, onay ya da

değerlendirme için bilgisayar programı oluşturan personel

Hastaya spesifik bilgiler sağlar,

diğer stratejileri kolaylaştırır

Sistemi kurmak için önemli düzeyde zaman ve kaynak gerekir

Antibiyotiklerin dönüşümlü kullanılması

Antibiyotiklerin bir program çerçevesinde dönüşümlü kullanımı

Rotasyon protokolünü oluşturan antibiyotik

komitesi, uyumu takip eden personel

Direnç oranını düşürür Protokole uyumu sağlamak güç

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Kullanılan Stratejiler

MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005; Dellit TH, CID 2007

Diğer: Antibiyotik order formları,kombinasyon tedavisi, de-eskalasyon, optimal dozda tedavi, İV tedaviden oral tedaviye geçişin programlanması…

(50)

Antibiyotik seçimi Hastanın değerlendirilmesi

Order verme

Antibiyotiğin dağıtımı

Eğitim / rehberler

Prospektif denetleme ve geri bildirim

Bilgisayar destekli programlar Formülerde kısıtlama / onay

Antibiyotiklerin rotasyonu

Antibiyotik Reçete Ederken Hangi Aşamada Hangi Strateji

MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

(51)

Kanıta Dayalı Antibiyotik Yönetimi (IDSA + SHEA Rehberi, 2007)

Prospektif denetim ve geri bildirim (A-I)

Kısıtlama ve onay alınması (A-II)

Eğitim (A-III)

Klavuzlar hazırlanması (A-I)

Antibiyotik rotasyonu (C-II)

Antibiyotik order formları (B-II)

Antibiyotik kombinasyonu (C-II)

De-eskalasyon (A-II)

Optimal doz (A-II)

Ardışık tedavi (A-I)

(52)

Temel Stratejiler

Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

Prospektif denetleme, gerektiğinde müdahale ve geri bildirim (A-1)

Seçilmiş antibiyotiklerin kullanımının kısıtlanması ve kullanmadan önce onay alınması (A2)

Her ikisi de proaktif ve yüksek etkili

(53)

Prospektif Denetleme ve Geri Bildirim Randomize Kontrollü Çalışmalar

Fraser et al, 1997 Maliyette anlamlı oranda düşme (yılda 390.000 dolar kazanç)

Gums et al, 1999 Ortalama yatış süresinde 3 gün kısalma Maliyette düşme

Solomon et al, 2001 Gereksiz antibiyotik kullanımında %40 azalma

Her 3 çalışmada da klinik ve mikrobiyolojik fark tespit edilmemiş

(54)

Yardımcı Stratejiler

Temel stratejilere ilave olarak önerilen stratejilerdir

Eğitim / rehberler

Antibiyotiklerin rotasyonu Antibiyotik order formları De-eskalasyon

Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş Ayaktan parenteral tedavi programı (APAT) Bilgisayar destekli programlar…

Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

(55)

88 hastanenin %50’sinde antibiyotik kısıtlama stratejisi

2/3’ünde antibiyotik formülerinde kısıtlama

%28’inde enfeksiyon hastalıkları uzmanı onayı

%21’inde klinik eczacı onayı

Am J Health Syst. Pharm. 1996

Eğitim hastanelerinde antibiyotik yönetim programı bulunma oranı daha yüksek (%60 vs %17)

- ihtiyaç - kaynak

- personel MacDougall C, Clin microbiol Rev 2005

Amerika Birleşik Devletleri:

(56)

Klinik Sonlanım

Total mortalite

Enfeksiyon ile ilişkili mortalite

Hastanede yatış süresi

Tekrar hastaneye başvuru oranı

Yan etkiler

Mikrobiyolojik Sonlanım

Belli antibiyotiklere dirençli mikroorganizma yüzdesi

Çoklu-antibiyotik dirençli mikroorganizma yüzdesi

Spesifik mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sayısı

Maliyet

Defined daily dose (DDD) / 1000 hasta-gün

MacDougall C, Clin Microbiol Rev 2005; Dellit TH, CID 2007

Sonuçların (Outcome) Ölçümü

(57)

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Görev Alan Kişiler ve Rolleri

Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı

Antibiyotik kontrol programının hazırlanması ve uygulanması - Hastayı riske atmayacak kanıt değeri yüksek uygulamalar

Kısıtlı antibiyotiklerin onaylanması - İş yükünün artması

- Klinisyenlerle farklı görüşte olma

Eczacı

Antibiyotik order’larının gözden geçirilmesi, kontrol programına uygunluğunun denetimi ve geri bildirimi - Enfeksiyon hastalıkları eğitimi almış klinik eczacılar

Maliyet analizi

MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

(58)

Mikrobiyolog

Bölümlere göre (servis/yoğun bakım/poliklinik) hastanenin antibiyotik direnç profilinin belirlenmesi (aylık/3 aylık)

- Direnç profilinin takibi ve duruma göre önlem alınması - Kısıtlanacak antibiyotiklerin belirlenmesi

- Emprik tedavi seçeneklerinin saptanması

Kısıtlı antibiyogram bildirimi

- Duyarlı, dar spektrumlu antibiyotiklerin raporlanması

Teknolojik gelişimlerin yakın takibi, testlerin standartlara uygun yapılması, uygun kültür alma

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Görev Alan Kişiler ve Rolleri

MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

(59)

Enfeksiyon Kontrol Ekibi ve Hastane Epidemiyoloğu

Antimikrobiyal dirençte rol oynayan faktörlerin tespiti - Enfeksiyon kontrol önlemlerine bağlı problemler

- Antibiyotik kullanımına bağlı problemler

Hastane Yöneticileri

Antibiyotik kontrol programının desteklenmesi - Mali destek

- Programın benimsenmesi

- Klinisyenlerin programa uymasının sağlanması

Bilgi-İşlem Uzmanı

Bilgisayar programının uygulanması, kayıtların tutulması…

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Görev Alan Kişiler ve Rolleri

MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

(60)

Antibiyotik Kısıtlamasının Olumlu Etkileri

Antibiyotik kullanımında azalma

İlaç maliyetinde düşme

Antimikrobiyal duyarlılıkta artış

Hastanın kliniğinde olumsuz etkilenme yok

(61)

Antibiyotik Kısıtlamasının Olumsuz Etkileri

“squeezing the balloon”

Kısıtlanan antibiyotiğe direnç azalırken, yerine kullanılan antibiyotiğe karşı direnç artışı

ESBL üreten Klebsiella insidansını azaltmak için sefalosporin kısıtlaması:

İmipenem dirençli Pseudomonas insidansında artış (Rahal, 1998)

Piperasilin dirençli Pseudomonas insidansını azaltmak için Pip-tazobaktam kısıtlaması: İmipenem dirençli Pseudomonas insidansında artış (Burke, 1998)

Diğer antibiyotiklerin kullanımında artış

Uzun dönem etkilerini görebilmek için hastanedeki antibiyotik kullanımı

ve direnç paterni takip edilmeli

(62)

En sık başvurulan strateji

Amaç:

Antibiyotik kullanma alışkanlıklarını düzeltmek

Diğer antibiyotik kontrol programlarına uyumu artırmak

Pasif yöntem olduğu için tek başına uygulandığında etkinliği düşük ve kısa süreli

Proaktif stratejilerle birlikte uygulandığında daha etkili

Aktif eğitim (akademik bilgilendirme), pasif bilgilendirmeye göre (poster, basılmış rehberler vb) daha başarılı

Eğitim ve Rehberler

Dellit TH, CID 2007

(63)

Ulusal Rehberler

Çok genel olduğu için uyum oranı düşüktür

Örn: Hollanda’da ulusal bakteriyel menenjit rehberine uyum % 33

Konsensus Sonucu Oluşturulmuş Lokal Rehberler

İlgili kişi ya da kliniklerle birlikte eğitim toplantıları yapılarak akademik bilgilendirme ve geri bildirimler sonucu oluşturulur

Örn: Enfeksiyon hastalıkları uzmanları ile onkoloji uzmanlarının febril nötropeni rehberini hazırlaması

Lokal verilere göre hazırlandığından daha fazla kabul görür

Eğitim ve Rehberler

MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev 2005; Van de Beek, J Antimicrob Chemother 2002

(64)

Hastane kökenli pnömoni tedavisinde, lokal mikrobiyolojik veriler ışığında multidispliner hazırlanmış kanıta dayalı rehberler ile:

Antibiyotik kullanımında ve maliyette %77 azalma

Uygun antibiyotik kullanımında artış (%94 vs. %48)

Tedavi süresinde kısalma (8.6 vs. 14.8 gün)

Rekürren VİP ataklarında azalma (%8 vs. %24)

Antimikrobiyal direnç oranlarında düşme (%15 vs. %35)

Mortalite ve YBÜ yatış süresinde kısalma

Eğitim ve Rehberler

Price J, Crit Care Med 1999; Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; Ibrahim EH, Crit Care Med 2001

(65)

Rehberlere uyumu artırmak için;

Hastane verilerine uygun lokal rehberler hazırlanmalı ya da ulusal rehberler hastane şartlarına göre adapte edilmeli

 Kanıta dayalı olmalı

Rehberler ilgili klinik ya da kişilerinde katılımıyla hazırlanmalı ve bir konsensus sonucu oluşturulmalı (multidisipliner)

 Kolay ulaşılabilir olmalı (kitapçık, elektronik ortam vb)

Hedeflenen gruba aktif eğitim yapılmalı

Eğitim ve rehberler antibiyotik kontrol programlarının başlangıcında yer almalı ve uyumu artırmak için daha etkili yöntemlerle

desteklenmeli

Eğitim ve Rehberler

MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev 2005; Drew RH, JMCP 2009

(66)

Klinik Karar Destek Sistemi (Clinical Desicion Support System)

En iyi tanımlanmış bilgisayar sistemidir (LDS Hospital, Salt Lake City/Utah)

Hasta kayıtları ile antibiyotik orderları arasında bağlantı kuran bu sistemde aşağıdaki veriler elde edilebilir:

Epidemiyolojik bilgiler

Antibiyotik tedavisi için öneriler ve uyarılar

Kısıtlanan antibiyotikler için alternatif seçenekler

İlaç-ilaç etkileşimi

Hastanın allerji öyküsü

Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına göre antibiyotik dozaji…

Bilgisayar Destekli Programlar

Evans RS, N Eng L Med 1999; Dellit TH, CID 2007; Rubinstein E, 2005 JAMA

(67)

Bilgisayar programları çok komplike ve zaman alıcı olmamalı uyum

(68)

Akıllı Cep Telefonu Uygulaması

(69)

- Klinisyenler arasında adaptasyon oranı yüksek ilk ayda %40, 12 ayda %100

- Antibiyotiklerin doğru kullanımını sağlamada etkili

(70)

Antibiyotiklerin Dönüşümlü Kullanımı

Seçici baskıyı azaltmak için antibiyotiklerin programlı olarak dönüşümlü kullanılması

Amaç çoğunlukla Gram negatif bakterilerdeki direnç oranını azaltmak

Etkinliği kanıtlanmamış bir strateji

Antibiyotik tekrar kullanılmaya başladığında tekrar direnç riski?

Kullanımı yoğun bakım üniteleri ile sınırlı

Uyum oranı düşük

Allerjik reaksiyon, toksisite….

Matematiksel modellemelerde, gerçek rotasyon modeli direnç oranını düşürmede başarısız

Dellit TH, CID 2007

(71)

Amaç:

• Hospitalize hastalarda antibiyotik yönetim programlarının etkinliğini ölçmek

• Bu programların hastanın kliniği, dirençli bakteriler ve C. difficile insidansı üzerindeki etkisini değerlendirmek

1980-2006 tarihleri arasında

19 ülkede yapılmış 89 klinik çalışmanın meta-analizi:

Kuzey Amerika: 52, Avrupa: 29, Güney Amerika: 3 Uzak Doğu: 3, Avusturalya: 2 çalışma

(72)

Antibiyotik Yönetim Programlarında Kullanılan Uygulamalar

1. İkna Edici Uygulamalar

Eğitici materyallerin dağıtımı

Eğitim toplantıları

Eğitici vizitler (akademik bilgilendirme ve değişiklik önerisi)

Hatırlatıcılar (sözlü, kağıt üzerinde ya da bilgisayarda)

Denetim ve geri bildirim

2. Kısıtlayıcı Uygulamalar

Zorunlu Order Formu: Kısıtlı antibiyotiğin kullanılabilmesi için formun doldurulması

Uzman Onayı: Kısıtlı antibiyotik yazılabilmesi için enfeksiyon hastalıkları uzmanı onayının alınması

Geri Çekme: Hedeflenen ünitelerde kısıtlanan antibiyotiğin ilaç listesinden çıkarılması

Gözden Geçirme ve Değişiklik Yapma: Değerlendirme sonucuna göre antibiyotik kullanımında değişiklik yapılması

3. Yapısal Düzenlemeler

Yeni teknolojik gelişmelerin laboratuvar testlerinde uygulanması

Laboratuvar çalışma saatlerinde düzenleme yapılması

Kayıt ve enformasyonda bilgisayarların kullanılması

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (Review), Cochrane Collaboration, 2013

(73)

Uygulamaların Antibiyotik Reçeteleme Üzerine Etkisi (Median)

• İkna edici: %3.5 - 42.3

• Kısıtlayıcı: %17.1 - 40.5

• Yapısal: %13.3 - 23.6

Uygulamaların Mikrobiyal Etkisi (Median)

• Dirençli Gram-pozitif bakteri (MRSA, VRE): %13.2-24

• Dirençli Gram-negatif bakteri: %47-68

• C. difficile: %68

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (Review), Cochrane Collaboration, 2013

(74)

Hangi Yöntem Tercih Edilmeli ? İkna Etme vs Kısıtlama

Kısıtlayıcı uygulamalar derhal (ilk 6 ay) etkilerini gösterirken, ikna edici uygulamalar daha geç (12-24 ay) ancak daha kalıcı etki gösteriyor

Kısıtlayıcı uygulamalar daha hızlı etki gösterdiğinden acil durumlarda (salgın vb) tercih edilmeli

Ancak zamanla kısıtlamanın etkisi azaldığından (başka yollara başvurma vb) ikna edici uygulamalar ile desteklenmeli

Kalıcı etki elde etmek için kısıtlayıcı uygulamalarla başlayıp ikna edici uygulamaların eklenmesi en uygun yöntem

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (Review), Cochrane Collaboration, 2013

(75)

Hayvanlarda:

MRSA

VRE

ESBL üreten Gram negatif bakteriler

C. difficile

(76)

Hayvanlarda Kontrollü Antibiyotik Kullanımı

Tarımsal alanda antibiyotik kullanımı

Dirençli bakteriler

Hayvanlardan insanlara geçiş

http://www.idsociety.org/Agriculture_Policy/#sthash.v2PpWEB8.dpuf (IDSA)

(77)

Sonuç

Antimikrobiyal yönetim programları maliyet etkin Başarıyı artırmak için:

Seçilen yöntemler karmaşık değil, basit olmalı

Etkinliği sürekli monitörize edilmeli

Program multidisipliner olmalı

Kombine stratejiler uygulanmalı

Programın başında enfeksiyon hastalıkları uzmanı olmalı

Yeterli vakit ayrılmalı

Program seçiminde hastanenin büyüklüğü, hasta popülasyonu, antibiyotik yazma alışkanlıkları, personel sayısı, bilgisayar sistemi ve ulusal politikalar dikkate alınmalı

(78)

Gelecekte Üzerinde Durulması Gereken Konular

Antinmikrobiyal direnç ve nozokomiyal enfeksiyonlar için otomatik sürveyans sistemlerinin geliştirilmesi ve validasyonu

‘Bundle’ yaklaşımının değerlendirilmesi

Antibiyotik kısıtlamasının uzun dönem etkilerinin araştırılması

Bilgisayar destekli stratejilerin geliştirilmesi

Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

(79)

Gelecekte Üzerinde Durulması Gereken Konular

Enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve eczacılara, antimikrobiyal yönetim programları ve uygulanması konusunda eğitim verilmesi

İlaç endüstrisinin ve firma temsilcilerinin antibiyotik reçeteleri

üzerindeki etkisinin araştırılması ve önleyici stratejiler geliştirilmesi

Tarım ve hayvancılık sektöründe antibiyotik kullanımının kontrolü

Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

(80)

Son söz

• Antibiyotiklerin doğru kullanılmasında;

– antibiyotik kullanan tüm klinisyenler – mikrobiyoloji laboratuarı

– enfeksiyon kontrol komiteleri – hastane eczanesi

– hastane yönetimi

arasındaki işbirliğinin tesisi şarttır.

(81)

Başarı İçin Uyumlu Multidisipliner Takım Gerekli

Teşekkürler…

Şekil

Updating...

Referanslar

Updating...

Benzer konular :