Prof. Dr. Betigül ÖNGEN
SUYLA İLİŞKİLİ SALGINLARDA LABORATUVAR
HİZMETLERİNİN
ÖNEMİ VE YÖNETİMİ
Birleşmiş Milletler (UN-Water) Dünya Su Günü (22 Mart 2015)
Anahtar mesajlar:
“Su sağlıktır. Su doğadır. Su kentleşmedir.
Su endüstridir. Su enerjidir.
Su eşitliktir. Su besindir.”
Lancet 2015; 385 (9973): 1046.
http://www.unwater.org/worldwaterday/home/en/
Suyun yaşamsal önemi tartışılmaz !
Ancak, güvenli olmayan su, sağlığımız için en
önemli tehditlerden birisidir.
1990’dan 2015’e Binyıl Kalkınma Hedefleri (“Millennium Development Goal”)
doğrultusunda oldukça yol alındı.
Son yayımlanan rapor - 2015
Son yayımlanan rapor - 2015
• Dünyada 663 milyon insan hâlâ güvenli içme suyuna ulaşamıyor
• Sekiz kişiden birinin (946 milyon) defekasyonu açıkta gerçekleşiyor
• Üç kişiden biri (ya da 2.4 milyar kişi) gelişmiş sanitasyon olanaklarına sahip değil
Ancak,
Sadece ishalli hastalıklar her yıl 1,5 milyon kişinin ölümüne
neden olmaktadır.
Bu ölümlerin %58 (842.000)’inin güvenli olmayan su, yetersiz
sanitasyon ve hijyen koşullarına bağlı olduğu tahmin ediliyor.
http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/burden/en/
Sanitasyon sistemlerinin işlevsiz ve içme suyu arıtmasının yetersiz olduğu durumlarda (özellikle afet dönemlerinde)
Bazı enfeksiyon
hastalıkları hızla yayılıp çok sayıda insanı
etkileyebilmektedir.
Kolera salgını - Haiti
Suyla ilişkili salgınların özellikleri
• Hızla yayılabilme ve çok
sayıda insanı etkileyebilme
• Yüksek morbidite ve mortalite potansiyeli
• Sınırlı ulusal sağlık
kaynaklarının tüketilmesi
• Ekonomik üretkenliğin
etkilenmesi
Olası salgınlarda incelemelerin hızlı ve kapsamlı bir şekilde yapılması
Salgına yol açan etkenin/etkenlerin ortaya çıkarılması (laboratuvarda saptanması)
• Hastaların tedavi edilebilmesi
• Hastalık/ölüm oranlarının düşürülebilmesi
• Benzer salgınların ortaya çıkmasının
önlenebilmesi (koruyucu önlemler alınabilmesi)
amacıyla
Suyla İlişkili Salgınlar
• Bakteri
• Virüs
• Protozoon veya
helmintler • Gastrointestinal enfeksiyon
• Hepatit
• Konjunktivit
• Pnömoni
• Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları
• Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu
• …..
Enfeksiyonlar
Önde Gelen Etkenler
Suyla ilişkili patojenlere örnekler
veya;
-Patojenler suya; doğrudan
suda yaşayan hayvanlar veya
protozoonlardan geçebilir
-Su kaynaklarında hastalık
etkeni olabilen ve serbest
yaşayabilen organizmalar
bulunabilir.
Suyun insan ve hayvan dışkısı ile
kontaminasyonu salgınlarda bulaşma açısından daha önemlidir
World Health Organization (WHO). Guidelines for Drinking-water Quality 4th ed, 2011.
Sürveyans: Bir hastalık veya durumla ilgili olarak verilerin, süreklilik içinde ve sistematik olarak toplanması, toplanan verilerin bir araya getirilerek analiz edilip yorumlanması ve bildirilmesidir.
• Pasif sürveyans sistemleri (aktif olarak veri toplanmayan, bildirimin kendiliğinden yapılmasının beklendiği sürveyans sistemi) enfeksiyon hastalıklarının insidansındaki sadece genel değişiklikleri saptayabilir.
• Su kaynaklı salgının belirlenmesinde aktif sürveyans
(verilerin düzenli olarak toplandığı sürveyans sistemi) ile
belirli bir bölge ve zamanda beklenenden (normalden) daha fazla olgu bildirilmesi daha anlamlıdır.
Suyla İlişkili Salgın Epidemiyolojisi ve Sürveyans
Bu saptamaları yapabilmek için bu tür
sürveyans sistemlerinin varlığı gereklidir.
• Dünyada bu sistemi en iyi uygulayan ülkelerden ikisi ABD ve İngiltere’dir ve
saptadıkları suyla ilişkili salgınları düzenli
olarak bildirmektedirler.
ABD - 1971-2008
Su kaynaklı
salgınların etiyolojisi 733 salgın
%60’ına yakını 1980 öncesi döneme ait
• Parazitler
%87 Giardia intestinalis
%9 Cryptosporidium spp.
• Legionella dışındaki bakteriler:
%45 Shigella spp.
%22 Campylobacter spp.
%19 Salmonella spp. (S. Typhi dışında)
%9 patojenik E. coli
• Kimyasallar
Bakır, florür veya sodyum hidroksit, nitrat, herbisit, pestisit,vb
• Virüsler
%66 Norovirüs
%33 Hepatit A virüsü
%1 Rotavirüs
Craun GF. The importance of waterborne disease outbreak
surveillance in the United States. Ann Ist Super Sanità 2012;48:447.
Craun GF. The importance of waterborne disease outbreak
surveillance in the United States. Ann Ist Super Sanità 2012;48:447.
ABD - 1971-2008
Su kaynaklı
salgınların etiyolojisi 733 salgın
%60’ına yakını 1980 öncesi döneme ait
• Parazitler
%87 Giardia intestinalis
%9 Cryptosporidium spp.
• Legionella dışındaki bakteriler:
%45 Shigella spp.
%22 Campylobacter spp.
%19 Salmonella spp. (S. Typhi dışında)
%9 patojenik E. coli
• Kimyasallar
Bakır, florür veya sodyum hidroksit, nitrat, herbisit, pestisit,vb
• Virüsler
%66 Norovirüs
%33 Hepatit A virüsü
%1 Rotavirüs
2000’li yıllardan sonra
ABD’de suyla ilişkili bildirilen en büyük salgın
1993 yılında Milwaukee, Wisconsin’de içme suyu sisteminin
Cryptosporidium’la kontaminasyonu
sonucu gelişen bu salgın tahminen
403.000 ishal vakasına yol açmıştır.
TÜRKİYE
Ortak suyun tüketilmesi sonucu iki veya daha
fazla kişide benzer hastalık tablosunun oluşması
Su Kaynaklı Salgın
• Epidemiyolojik bulgular hastalığın olası kaynağı olarak rekreasyonel su veya rekreasyonel su ortamını işaret ettiği durumda, o ortamdaki su ya da suyla temas etmiş havaya maruz kaldıktan sonra benzer hastalık
belirtileri gösteren 2 veya daha fazla kişinin bulunması.
Rekreasyonel suyla ilişkili salgınlar
• Hastalığın olası kaynağı olarak içme suyu söz konusu
İçme suyu salgınları
Suyun veya buzun kullanımı esnasında kontaminasyonu sonucu ortaya çıkan salgınlar içme suyu kaynaklı salgınlar sınıfına girmemektedir.
Laboratuvar tarafından
doğrulanmış tek olguluk primer amip meningoensefaliti, yara enfeksiyonları ya da kimyasal zehirlenme durumları hariç.
CDC
Salgın Araştırmalarının Önemi
• Hastalık etkeni belirlenir
• Bulaşma aracı belirlenir
• Hastalıkla ilgili mekanizmalar belirlenir
• Salgınla ilişkili hastalıkların
epidemiyolojisi hakkında daha fazla bilgi edinilir
• Gelecekte ortaya çıkabilecek benzer salgınlar için önleyici
tedbirler geliştirilmesine olanak sağlar
Suyla ilişkili salgınlar çok sayıda eş zamanlı enfeksiyona
yol açabilme özelliğindedir !
Salgın Araştırmasında Laboratuvarın
Rolü
Salgına hızlı yanıt
ve salgının etkilerinin sınırlanmasında rol oynayan başlıca faktörler
• Kuşkulu olguların erken tanısının yapılıp bildiriminin sağlanması
• Epidemiyolojik incelemelerin hızla başlatılması
• Tanının hızla doğrulanması
• Etkin kontrol önlemlerinin uygulanması
World Health Organization (WHO). Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks (WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4). WHO, 2000.
Bu süreçte etkenin ve olası bulaşma kaynağı ve şeklinin hızla belirlenmesi
esastır
Uluslararası Sağlık Mevzuatının gözden geçirilmiş formu (2005)
• Ülkelerin uluslararası potansiyeli de olabilecek halk sağlığı ile ilgili acil durumlarda verilecek yanıta destek sağlama kapasitesine sahip olması gerektiği
belirtilmektedir.
– Uzman personel
– Örneklerin laboratuvar incelemesi
(yurt içinde veya işbirliği yapılan merkezler aracılığıyla)
– Teknik yardım (ekipman, malzeme ve transport, vb)
CDC. Critical elements of laboratory support to outbreak detection & investıgation, Background paper.
http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf
Salgın Araştırmasında Laboratuvarın Rolü ve Önemi
Enfeksiyöz ajanın etiyolojik tanısını sadece laboratuvar koyabilir
-CDC. Critical elements of laboratory support to outbreak detection & investıgation http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf
-Jones TF. Investigation of foodborne and waterborne disease outbreaks. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, eds.
Manual of Clinical Microbiology 9th ed., 2007.
Sadece klinik belirtiler temelinde enfeksiyon
tanısı
Yanıltıcı olabilir
Su (ve besin) kaynaklı enfeksiyon belirtileri
Diğer bazı
hastalıklarla benzer klinik bulgu ve
belirtiler Yanlış tanı • Yanlış tedavi
• Önlem alınamaz
Enfeksiyon hastalığı açısından laboratuvar incelemeleri
mikrobiyoloji laboratuvarında yapılır
Mikrobiyolojik laboratuvar tanısı;
enfeksiyonların rutin olarak doğrulanması, salgınlarda rol oynayan etkenlerin hızlı bir şekilde tanımlanması için bulaşıcı hastalıkların sürveyansında temel
faktörlerden birisidir.
CDC. Critical elements of laboratory support to outbreak detection & investıgation http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf
Tanının hızlı bir şekilde doğrulanmasında mikrobiyoloji laboratuvarının temel işlevleri
WHO. Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks (WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4).
Örnek toplanması için önceden planlama
yapılması
Uygun ve yeterli örnek toplanması
Uygun transport (lab’a gönderme)
koşullarının sağlanması
Doğru tanı testlerinin uygulanması
Doğru biyogüvenlik ve dekontaminasyon
prosedürlerinin
uygulanması
Bir salgın araştırmasında
standart adımlar
Salgının varlığı belirlenir
Tanı doğrulanır
Vaka tanımı yapılır ve sayısı belirlenir
Hipotezler değerlendirilir Risk altındaki
popülasyon belirlenir
Epidemiyoloji tanımlanır
Hipotezler geliştirilir
Bulgular bir rapor halinde bildirilir
Ek çalışmalar yapılır (epid., çevresel, lab,…)
Kontrol ve koruma önlemleri alınır
Bir salgın araştırmasında
standart adımlar
Salgının varlığı belirlenir
Tanı doğrulanır
Vaka tanımı yapılır ve sayısı belirlenir
Hipotezler değerlendirilir Risk altındaki
popülasyon belirlenir
Epidemiyoloji tanımlanır
Hipotezler geliştirilir
Bulgular bir rapor halinde bildirilir
Ek çalışmalar yapılır (epid., çevresel, lab,…)
Kontrol ve koruma önlemleri alınır
Bir salgın araştırmasında
standart adımlar
Bu süreçte laboratuvarın rolü
Salgın araştırmasında laboratuvarın rolü - 1
• Laboratuvar prosedürlerini gereğince düzenleyerek sürveyans ve erken uyarı sisteminin sürekliliğini sağlamak
• Laboratuvar bilgi sistemi aracılığıyla kümeleşmeleri fark ederek salgının varlığının belirlenmesinde rol oynamak
• Salgın araştırmaları için uygun yöntemleri (örnek alımı, transportu, vb) belirlemek ve bunların uygulanmasını sağlamak
• Laboratuvar incelemeleri yoluyla tanıyı doğrulamak
• Laboratuvar bulgularının desteği ve önerilerle vaka tanımının
yapılmasına katkıda bulunmak
• Salgın suşlarının tiplendirilmesi yoluyla suşlar arasındaki ilişki düzeyini ortaya koyarak salgına yol açan suşu
belirlemek
• Bulaşma ile ilgili epidemiyolojik bağlantı açıklanabilmiş ise destekleyici çalışmalar veya gerekli ise ek incelemeler
(örneğin kültür) yaparak hipotezin değerlendirilmesi ve kontrol çalışmalarına destek olmak
• Koruma önlemlerinin oluşturulması ve bu önlemlerin etkinliğinin gösterilmesine katkıda bulunmak
Salgın araştırmasında
laboratuvarın rolü - 2
Çevreden alınan su örnekleri de mümkün
olan en kısa sürede toplanarak laboratuvarda incelenir.
Hem hastalardan alınan klinik örneklerin
hem de salgının kaynağının incelenmesi çok önemlidir.
Bir su kaynağının salgının nedeni olarak gösterilmesindeki en güçlü kanıtlardan biri,
etkenin suda saptanmasıdır.
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır
a- Salgın öncesi
b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası
-WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field
epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır
a- Salgın öncesi b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası
-WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field
epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
a-Salgın öncesi (preanalitik) süreç
Mikrobiyolojik incelemelerin kalitesini etkilemesi bakımından sürecin en önemli aşamasıdır
• Hastadan alınan klinik örnekler ve çevreden alınan su
örneklerinin laboratuvara ulaşmasından önceki aktiviteleri kapsar
- örneklerin seçimi
- örneklerin alınması, toplanması
- örneklerin uygun koşullarda laboratuvara ulaştırılması - vb
• Bu dönem aynı zamanda erken uyarı sinyallerinin alındığı,
bazı verilerin salgını düşündürdüğü dönemdir
Rehberler
• Örnek yönetimi ilkeleri, örneklerin alınması ve laboratuvara gönderilmesi koşulları detaylı bir şekilde yer almaktadır
DSÖ önerileri doğrultusunda
• Su örneklerinin alınacağı kaplar
• Örneklerin etiketlenmesi ve kaydedilmesi
• Alınacak su örneği miktarları
• Su örneklerinin nerelerden nasıl alınacağı
• Örneklerin saklanması ve taşınması
• Örnekle birlikte gönderilecek formlar
• Örneklerin incelenmesi için laboratuvar seçimi
• Güvenlik önlemleri aşamaları
Örnek yönetimi ilkeleri
Ayrıca klinik örnekler
• Dışkı
• Hastalığa göre farklı bölgelerden
alınan örnekler
Su örnekleri nerelerden alınabilir?
• Şebeke/çeşme suları
• Ambalajlı sular
• Havuz suyu
• Yüzey ve yüzme suları (deniz, göl, baraj, vb)
• Kuyu, drenaj, sarnıç
• vb yerlerden
Lejyoner hastalığı kuşkusu ?
• Sıcak ve soğuk su tankları
• Musluk veya duş başlıkları
• Merkezi havalandırma sistemi
• Soğutma kuleleri
• Şebeke suyu depoları
• vb
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır
a- Salgın öncesi
b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası
-WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field
epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
b-Salgın sırasındaki (analitik) süreç
Örneğin kabulü
Sonuçların elde edilmesi Örneğin
işlenmesi
Laboratuvardaki aktivitelerdir
b-Salgın sırasındaki (analitik) süreç
• Laboratuvar salgınla ilişkili olduğu düşünülen patojeni ya da patojenleri uygun yöntemlerle identifiye eder .
Tanı teknikleri gözden geçirilir.
( Etkene yönelik kültür ortamları, izolasyon yöntemleri, serolojik testler ve diğer tanı teknikleri )
Gerektiğinde yeni tanı testleri uygulanabilir
( Yanlış pozitifliklere dikkat ! )
b-Salgın sırasındaki (analitik) süreç
• Laboratuvar salgın sırasında izole edilen
patojenlerin tiplendirmesini yapar ve suşlar arasındaki ilişki düzeyini belirler.
Örneğin, serotiplendirme, biyotiplendirme, faj
tiplendirmesi, moleküler tiplendirme, vb
Epidemiyolojik verilerin yeterli
olmadığı durumlarda olgular arasında bağlantı kurulması
açısından önemli !
Moleküler tiplendirme revaçta
Ayrıca genetik sekanslama teknolojisi
.Gerner-Smidt P, et al. Molecular epidemiology. Manual of Clinical Microbiology 10th ed., p. 100., ASM Press, Washington D.C., 2011.
.Oyarzabal OA., Kathariou S (eds). DNA Methods in Food Safety. Molecular Typing of Foodborne and Waterborne Bacterial Pathogens, Wiley-Blackwell, 2014.
Laboratuvar tedaviyi yönlendirmek için antimikrobiyal duyarlılık testlerini yapar
• Direnç paternini belirler
(Vaka tanımının geliştirilmesine katkı)
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır
a- Salgın öncesi b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası
-WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field
epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
c-Salgın sonrası (postanalitik) süreç
• Sonuçlar bir rapor halinde halk sağlığı yetkililerine bildirilir ve ön tanı ile karşılaştırılır.
• Epidemiyologlarla birlikte süreç izlenir.
• Salgının sonlandığının belirlenmesi, patojenin eradikasyon/eliminasyonunun izlenmesi için de laboratuvara başvurulur.
(Salgına neden olan sulardan örnekler alınarak kontrol amaçlı incelemeler yapılır)
• Elde edilen sonuçlara göre koruma önlemleri
açısından sürece müdahale edilebilir.
Salgın Yönetiminde
Laboratuvar Uzmanı - Epidemiyolog İşbirliği gereklidir
Son yıllarda
epidemiyoloji ve saha epidemiyolojisi eğitim
programlarına
laboratuvar yönetimi eğitim modülleri entegre
edilmeye başlamıştır.
Sürveyansa bütüncül bir yanıt
oluşturulması açısından önemli !
Epidemiyologlar
• Laboratuvar tanı
kapasitelerini ve sınırlarını bilmesi gereklidir.
• Analiz öncesi ve analiz
sonrası sürece (laboratuvar raporlarını kullanarak
harekete geçmek)ilişkin katkıda bulunabilmelidir
Laboratuvar uzmanları
• Toplumda mortalite ve morbiditenin izlenmesi, salgınların saptanması ve araştırılması ve kontrol önlemlerinin etkisinin değerlendirilmesi
konularında modern epidemiyolojik ve
biyoistatistik yaklaşımları kavraması gerekmektedir.
Salgın Yönetiminde Laboratuvar Uzmanı - Epidemiyolog İşbirliği
.Kariuki Njenga M, Traicoff D, Tetteh C, et al. Laboratory epidemiologist: skilled partner in field epidemiology and disease surveillance in Kenya. J Public Health Policy 2008;29:149.
.WHO. Report of the WHO Workshop: Training Programmes Integrating Public Health Laboratory and Applied Epidemiology. Fifth TEPHINET Scientific Conference. Kuala Lumpur, Malaysia, 3 November. WHO, 2010.
.Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20:451.
Mikrobiyoloji laboratuvarı, salgın yönetiminde en önemli unsurlardan biridir.
• Geniş bir alana yayılmış salgınları, referans merkezi kapsamındaki laboratuvarların
yakalayabilme kapasitesinde olduğunu unutmamak gerekir
Sonuç:
• Bir ülke içinde farklı kategorilerdeki laboratuvarların entegrasyonunu sağlayan ve birbirleriyle uyumlu ve koordineli çalışan ulusal halk sağlığı laboratuvar
sistemlerinin gerekliliği giderek daha sık vurgulanmaya başlamıştır.
• Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı bünyesinde bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü alanında Avrupa Birliği müktesebatını uyumlulaştırma yükümlülüğünün de bir parçası olarak projeler oluşturulmuş ve halk sağlığı sürveyansında laboratuvar
desteğinin yapılandırılması alanında önemli adımlar atılmıştır.
. http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf
.Chua KB, Gubler DJ. Perspectives of public health laboratories in emerging infectious diseases. Emerg Microbes Infect 2013;2(6):e37.
. Akbaş E. Eski sorunsala yeni mücadele soluğu. Türkiye’de bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojik sürveyansı ve kontrolü sisteminin güçlendirilmesi projesi. Türk Hij Den Biyol Derg 2007;64:1.
