Sağlık Hizmeti Sunumunda
Kalite İyileştirme, Hasta Güvenliği ve Performans Değerlendirme
Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Sağlık Hizmetinde Ana Amaçlar
• Herkese gerekli ve uygun hizmeti sunmak,
• İsrafı elimine etmek ve gerekli hizmeti daha etkin sunmak
• Kalite düzeyini iyileştirmek ve klinik
uygulamalardaki farklılıkları (variation) azaltmak
R Brook, Clin Perform & Quality Health Care 1996
Sağlık hizmetlerinde sorunlar
• Hızla yükselen maliyet
• Standart-altı sağlık hizmeti sunumu
• Sağlık güvencesi olmayanlar
Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Harcamaları- 2007
• Toplam sağlık harcaması 2,3 Trilyon $
• Kişi başına sağlık harcaması 7,600 $
• Sağlık harcamaları GDP’ın %16’sı
WESTERN EUROPE
PER CAPITA HEALTH COSTS
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
1982 1983
1984 1985
1986 1987
1988 1989
1990 1991
1992 1993
1994 1995
1996 1997 Years
Health Care Expenditure (US$ per capita)
France Germany Italy
Netherlands Spain
Sw eden
United Kingdom
Türkiye
Sağlık Harcamaları- 2004
• Toplam sağlık harcamaları 23 Milyar $
• Kişi başına sağlık harcaması 321 $
• Sağlık harcamaları GDP’ın %5’i (23/430)
Tuik- web sitesi
Türkiye
Sağlık Harcamaları-2008 Tahmini
• Toplam Sağlık Harcamaları 30 milyar $
• Kişi başına sağlık harcaması 428 $
• Sağlık harcamaları GDP’ın %4.6 veya %5’i
(30/600 veya 650)
Standart-altı sağlık hizmeti sunumu
• RAND grubunun yayınladığı çalışma, uzmanlarca
geliştirilen 439 kalite indikatörüne göre yapılan analizde hastaların ancak %54.9’unun önerilen sağlık hizmetini aldığını ortaya koymuştur.
• Bu sağlık hizmetleri koruyucu, akut ve kronik bakım süreçlerinin hepsini içermektedir.
McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of health care delivered adults in The United States. N Engl J Med 2003; 348:2635-45.
• Hasta güvenliği ihlalleri ABD’de yılda 100,000 den fazla hastanın ölümüne neden olmaktadır (Gurwitz et al.,
2000, 2003; IOM, 2000)
• Ortalama olarak, önerilen tedaviyi alan hasta oranı %55 olarak bulunmaktadır (McGlynn et al., 2003).
• Sağlık harcamalarının yüksek olduğu bölgelerle, düşük olan bölgeler arasında verilen hizmetin kalitesi ve hasta güvenliği yönlerinden hiç bir fark bulunmamıştır (Fisher et al., 2003, 2004).
The Rising Tide of Pay for Performance, National Committee for Quality Health Care, 2006
Kalite Uçurumu Nedeni ile Oluşan
Önlenebilecek Direkt Sağlık Harcamaları
Ölçüm Önlenebilecek olay Maliyet
Beta-blokör tedavisi 600 kalp krizi $6.1 m
Meme kanseri taraması 7,600 geç tanı $48 m
Kolesterol kontrolü 14,600 major KV olay $87 m Kolorektal kanser taraması 20,000 geç tanı $191 m Hipertansiyon kontrolü 7,600 inme, 15,600 KV olay $463 m Diabet kontrolü 14,000 kalp krizi, inme, amp. $573 m Sigara bırakma kampanyası272,000 sigara içene sağlık $441 m
Osteoproroz tedavisi 2,100 kırık $7.2 m
Toplam sağlık harcaması $1.8 b
NCQA, The State of Health Care Quality 2004
Sağlık güvencesi olmayanlar
• ABD – 2003 yılında 43.6 kişinin sağlık sigortası bulunmuyor.
• Türkiye’de 13.5 – 18.0 milyon kişinin yeşil kartı olduğu tahmin ediliyor.
• Sigortasız kişilerin;
– Daha az sağlık hizmeti aldıkları,
– Daha geç sağlık hizmetine başvurdukları, – Sağlık durumlarının daha kötü olduğu,
– Günlük yaşantılarında daha az etkili/verimli oldukları,
– Sigortalı olanlara göre mortalite risklerinin %25 daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Building a better health care system, Specifications for reform.
National Coalition on Health Care, 2004.
SORULAR
Sağlık hizmetini nasıl sunuyoruz?
Sağlık hizmetini objektif olarak nasıl değerlendiriyoruz (ölçüyoruz)?
Sağlık hizmetini nasıl iyileştirebiliriz?
R Brook, Clin Perform & Quality Health Care 1996
Akut Bakım İyileşme Kronik Bakım
Hastalıkla Yaşama
Koruyucu Bakım Sağlıklı Kalma Paliatif Bakım
Yaşam Sonu Sorunlarla
Başetme
K Adams, JM Corrigan, Editors, Priority areas for national action, Transforming health care quality, IoM, 2003
Sağlık Hizmetleri
Nasıl Sunuyoruz?
Kronik Hastalıklar
• 125 milyon Amerikalı (%46) 1 veya birden fazla kronik hastalığa sahip,
• Sağlık harcamalarının %75’i Kronik hastalıklar için yapılmakta,
• Kronik hastalıkların maliyeti 1 trilyon dolara yaklaşmakta,
• Bu harcamalara rağmen beklenen hizmet sağlanamamakta.
Ralph Synderman, Prospective Health Care Planning: Can it transform health care? Enabling Prospective Health Care, 2002 Duke Health Sector Conference
Annual Costs of Illness (USA)
• Heart disease $230 billion
• Cancer $202 billion
• Diabetes $132 billion
• Stroke $ 51 billion
• COPD $ 32 billion
• HIV $ 29 billion
• Depression $ 44 billion
• Flu/Pneumonia $ 30 billion
Jan Malcolm, The Robert Wood Johnson Foundation, 2003
The State of Health Care Quality: 2003
HEDIS Effectiveness of Care Measures
• Cholesterol management-control 45-61%
• Diabetes care-HbA1c testing 75-82%
• Diabetes care-Lipid control 36-55%
• Diabetes care-Monitoring nephropathy 36-52%
• Controlling high blood pressure 39-58%
• Beta-blocker after heart attack 85-93%
National Committee for Quality Assurance, September 18, 2003
Türkiye’de Kronik Hastalıklar
22 Milyon kişi bir veya daha fazla kronik hastalıklı!
Sağlık Bakanlığı Raporu, Şubat 2006
TEKHARF
• Hipertansiyon, yaklaşık 12 milyon erişkin
• Yüksek kolesterol düzeyi (200 mg/dl ve üzeri), 12 milyon erişkin
• Koroner kalp hastası, yaklaşık 2.8 milyon erişkin, 170,000 ölüm/yıl
A Onat (editör), TEKHARF, Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, Halkımıza ilişkin temel Veri üretiminden evrensel tıbba katkıya, 2005
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması
• Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, ülkemizde erişkin nüfusta yaklaşık 15 milyon hipertansif birey olduğunu (prevalans %31.8),
• Bunların yalnız %40’ının kan basıncı yüksekliğinin farkında olduğunu,
• Yalnız %31’inin antihipertansif tedavi aldığını göstermiştir.
• Kan basıncı kontrolü, tüm hipertansiflerde %8, kan
basıncı yüksekliğinin farkında olan ve tedavi alanlarda ise %20 bulunmuştur.
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Prevalans Çalışması, 2005
“The Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP)”
• Erişkinlerde Diabetes mellitus prevalansı,
%7.2,
• Hipertansiyon prevalansı, %29
• Obesite prevalansı, %22
Satman İ, Yılmaz T, Şengül A, et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics İn Turkey, Diabetes Care 25:1551-56, 2002.
Diabetes Mellituslu Hastaların Direkt Tıbbi Maliyeti (Diabcost)
• Yıllık direk tıbbi maliyet, 1100-2100 USD,
• Diabetik komplikasyonu olan hastalarda, 3 kat daha fazla,
• Kullanılan modele dayanarak yapılan
tahminlere göre DM’un ülkeye direk tıbbi maliyeti 1 ila 2.5 milyar dolar arasındadır.
Akalın HE, Hayran M, Özdemir O, et al. Direct medical cost analysis in patients with Diabetes mellitus in Turkey: Diabcost, Turkish J Endoc Metabolsm, 1:9-14, 1998.
“Hastalık Yükü Çalışması”
15-59 Yaş
• İskemik kalp hastalığı
• Depresyon
• Serebrovasküler olay
• Osteoarthritis
• Trafik kazaları
• Demir eksikliği anemis
• İşitme kaybı
• KOAH
• Şizofreni
• Diabetes mellitus
60 Yaş Üzeri
• İskemik kalp hastalığı
• Serebrovasküler olay
• KOAH
• Diabetes mellitus
• Hipertansiyon
• Alzheimer ve diğer demanslar
• Akciğer kanseri
• Kalp kapak hastalıkları
(Inflammatory heart disease)
• Osteoarthritis
• İşitme kaybı
Sağlık Bakanlığı Hıfzısıhha Mektebi ve Başkent Üniversitesi, 2004
Sağlık Hizmeti Sunumunda Değişen Uygulamalar
• Kalite iyileştirme programları
• Koruyucu sağlık hizmetleri
• Tıbbi hataları önleme (hasta güvenliği)
– An estimated150.000 to 400.000 deaths every year – Between $17 billion and $29 billion a year
• Hastalık yönetimi ve popülasyon yönetimi
• Takım ve grup çalışması (karşıtı- solo çalışma)
• İyi organize olmuş integre sistemler
A Blueprint for the Future
Institute of Medicine, 2001
The Institute of Medicine
• To Err is Human: Building a Safer Health System, 2000
• Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, 2001
• Priority Areas for National Action:
Transforming Health Care Quality, 2003
“Crossing the Quality Chasm”
Hasta bakımında altı spesifik alanda iyileştirme
• Daha güvenli,
• Daha etkili-etkin,
• Hasta-odaklı,
• Zamanında,
• Verimli, ve
• Eşit
SAĞLIK HİZMETİ
Institute of Medicine, 2001
Altı Ana Konu
• Koruyucu hekimlikte öncelikli alanlar
• Davranış bilimlerinde öncelikli alanlar
• Kronik hastalıklarda öncelikli alanlar
• Yaşamın sonu konusunda öncelikli alanlar
• Çocuk ve adölesanlarla ilgili öncelikli alanlar
• Hastane ve cerrahi bakım ile ilgili öncelikli alanlar
K Adams, JM Corrigan, Editors, Priority areas for national action, Transforming health care quality, IoM, 2003
“10” En Önemli Sorun
• Kanser
• Diabet
• KOAH
• Yüksek kolesterol
• HIV/AIDS
• Hipertansiyon
• İskemik kalp hastalıkları (CHD)
• İnme
• Artirit
• Astma
• Safra kesesi hastalıkları
• Peptik ülser
• Sırt/bel problemleri
• Alzheimer’s hastalığı ve diğer demanslar
• Depresyon and anksiete
IOM, Crossing the Quality Chasm, 2001
Odaklanılması Gereken Öncelikli Alanlar
• Sağlık hizmetinin koordinasyonu
• Sağlık cahilliği/sağlık okuryazarlığı
• Astım
• Kanıta-dayalı kanser taramaları- Kolorektal ve servikal kanserlere odaklı
• Özel sağlık hizmetine ihtiyacı olan çocuklara odaklanma
• Diabet-erken hastalık yönetimine odaklı
• Kalp yetmezliği ve KOAH
• Hipertansiyon-erken hastalık yönetimine odaklı
• Yaşlılık-düşmelerin ve bası ülserlerinin önlenmesi
• Aşılama-çocuklarda ve yetişkinlerde
• İskemik kalp hastalıkları- önleme, iyileştirme
• Depresyon- tarama ve tedavi
• Medikasyon yönetimi- tıbbi hataları önleme, antibiotik kullanımını rasyonelleştirme
• Hastane infeksiyonları
• İleri evre kanserde ağrı yönetimi
• Gebelik ve doğum- uygun prenatal ve intrapartum bakım
• Şiddetli ve sürekli mental hastalıklar
• İnme- erken müdahale ve rehabilitasyon
• Tütün bağımlılığı tedavisi
• Obesite
K Adams, JM Corrigan, Editors, Priority areas for national action, Transforming health care quality, IoM, 2003
Sağlık Hizmeti Kalitesinin Durumu:2003
• Her yıl 57000 Amerikalı, uygun ve standart
sağlık hizmetini alamadıkları için ölmektedirler.
• Bunların çoğunluğu, 50000’e yakını, iyi bilinen hastalıkların, hipertansiyon, yüksek kolesterol gibi, yeterince izlenmemesi ve kontrol altına alınamaması nedeni ile ölmektedirler.
• Diğerleri de uygun koruyucu sağlık hizmeti almadıkları için veya yüksek riskli olmalarına rağmen iyi izlenmedikleri için ölmektedirler.
National Committee for Quality Assurance, September 18, 2003
Yeni Kavramlar
• Toplam kalite yönetimi
• Sağlık hizmetlerinde kalite
• Sürekli kalite iyileştirme programları
• Klinik uygulama rehberleri (guidelines)
• Hastalık yönetimi (disease management)
• Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes
research)
Sağlık Hizmetlerinde Kalite
Kalite
Toplam Kalite Yönetimi
Klinik Uygulama Rehberleri
Performans Ölçümü
Hekim-Hasta İlişkileri Hasta Memnuniyeti
Sonuçların Değerlendirilmesi
Risk Ayarlaması
Sağlık Hizmetlerinde Kalite Tanımı “National Health Service, UK”
• “… doğru işlemleri, doğru kişilere, doğru zamanda uygulamak ve ilk defasında
doğru yapmak.”
• “…doing the right things to the right people at the right time, and doing things right-first time.”
Moss et al. BMJ 1998
Sağlık Hizmetinde Kalite Tanımı “Institute of Medicine, USA”
• “ Günün mesleki bilgileri içinde, kişilere ve
topluma verilen sağlık hizmetinde istenilen ve beklenilen sonuçlara ulaşma .”
• “The degree to which health services for
individuals or populations increase the likelihood of desired health outcomes and consistent with current knowledge.”
Lohr KN (editor), Institute of Medicine 1990
Sağlık hizmetlerinde kalite yönetimi
• Sağlık hizmetlerini sunarken uygulanan tüm süreçlerin sürekli incelenmesi ve iyileştirilmesi için kullanılan tekniklerin ve yöntemlerin tümü.
• Amaç; sunulan hizmet ve ürünlerin hastaların ve yakınlarının ihtiyaç ve beklentilerini karşılaması
Institute of Medicine, 1992
Toplam Kalite Yönetimi-Felsefe Hasta odaklı
• Eğer hasta olmazsa, sunulan ürünlere ve hizmetlere gerek yoktur.
• Ana amaç hasta mutluluğu.
Hasta Odaklılık-Hasta Memnuniyeti
“The needs of the patient come first”.
Mayo Clinic
“Care of the sick, investigation of their
problems, and further education of those who serve”.
Cleveland
Clinic
• Kanıta-dayalı tıp
• Klinik uygulama rehberleri
• Karar verme kolaylaştırıcı yöntemler
• Mesleki eğitim ve gelişim
• Değerlendirme ve hesap verme yöntemleri
• Kamuya duyuru
• Hasta-merkezli hizmet
• Hastaların karar verme mekanizması içine
alınması
• Ortak karar verme
• Toplam kalite yönetimi felsefesi
• Kalite sistemleri
Kalite İyileştirme Programlarına Yaklaşım
Yöntemleri
Kalite/Performans Sonuçları-ABD
• Yetişkinlerde koruyucu tıp uygulamaları- %49
• Çocuklarda 5 ana aşı uygulaması- %79
• Çocuklarda medikal ve dental tarama- %59
• Gerekli mental sağlık hizmeti ve tedavisi- %47-59
• Kronik hastalık kontrolü- – HbA1c <9% - %74
– Kan basıncı kontrolü <140/90 mmHg - %29
• Hastaneye yatan hastalarda AMI, CHF ve pnömoni için önerilen tedavinin uygulanması - %84 (75-91)
Health Affairs, September 2006
Kaliteli Sağlık Hizmeti: Yol Haritası
• ABD’de sunulan sağlık hizmetinin, genel olarak, beklenilenden daha kötü olduğu görülmektedir.
• Her ne kadar kalite iyileştirme konusunda önemli adımlar atılmış olsa da, bugünkü ücretlendirme sistemi içerisinde bu adımların başarılı olması çok sınırlı olacaktır.
• Bugünkü ücretlendirme sistemi klinik kalite, hasta- odaklılık ve verimlilik gibi verilen hizmetin “değer”ini ölçememektedir.
• Bu nedenle kanıta dayalı bir performans sisteminin kurulması ve ücretlendirmede esas alınması
gerekmektedir.
Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007
Performans Nedir?
• Belirlenmiş standart ölçümlere göre, verilen sağlık
hizmetinin kıyaslanmasıdır. Klinik sonuçların beklenilen standartları ile, elde edilen kişisel (hekim) veya kurumsal veriler karşılaştırılarak değerlendirme yapılır.
• Çoğu performans değerlendirme programı, kurum ve hekimi hasta güvenliği, klinik etkinlik ve hasta-odaklılık ile ilgili ölçümlerle değerlendirilir.
• IOM’in (2001) kalite öncelikleri/hedefleri: hasta güvenliği, klinik etkinlik, hasta-odaklılık, zamanında hizmet,
verimlilik ve eşitlik.
Performans Değerlendirmesi
• Klinik Kalite (klinik sonuçlar)
• Hasta merkezlilik
• Verimlilik
Önerilen Kalite ve Performans Ölçüm Alanları
• Ayaktan tedavi: Klinik Kalite: Koruyucu önlemler (7), koroner kalp hastalığı (3), kalp yetmezliği (2), diabet (6), astım (2), depresyon (2),
prenatal bakım (2), fazla kullanım veya yanlış kullanım ile ilgili (2) – Hasta Merkezlilik: Ulaşılabilirlik, iletişim, ihtiyaca cevap alma, sağlık eğitimi, ortak karar verme, klinik hikayeyi bilme, diğer sağlık çalışanlarının iletişimi
• Akut bakım: Klinik Kalite: Akut koroner sendrom (7), kalp yetmezliği (3), pnömoni (6), sigara bırakma (3), cerrahi infeksiyon kontrol (3) – Süreçler:
Kompüterize ilaç order sistemi, yoğun bakımda uzman, kanıta-dayalı sevk – Hasta Merkezlilik: Hasta-hekim iletişimi, hasta-hemşire iletişimi, sağlık çalışanlarının ilgisi, çevre temizliği ve gürültü düzeyi, ağrı kontrolü, ilaçlarla ilgili iletişim, taburcu bilgilendirmesi
Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007
Performansa Dayalı Ücretlendirme (P4P)
• İnsanları mutlu etme (patient satisfaction; the production of human happiness)
• Daha sağlıklı kılma (health outcomes; the production of better health)
• Sağlık sistemi proseslerine uyum (evidence-based practice guidelines; the nature of the health-care production process)
• Sağlık hizmeti üretiminde kullanılan alt yapının kalitesi (the quality of the inputs used in the production of health care and structure )
Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health care: Rewarding superior quality. International Symposium: Toward an equitable, efficient, and high quality National Health Insurance, March 18-19, 2005, Taiwan
Performansa Dayalı Ücretlendirme
ÜCRETLENDİRME
•Sağlık hizmeti sunucusunun alacağı ücretin bir bölümünün performans iyileştirmeye
dayandırılması
PERFORMANS
Sık kullanılan performans değerlendirme alanları
•Klinik kalite (tıbbi süreçler)
•Hasta ile ilgili sonuçlar (klinik)
•Hasta güvenliği
•Hasta memnuniyeti
•Maliyet/verimlilik
•IT kullanımı
National Committee for Quality Health Care, 2004
Kalite Ölçüm Setleri
• Kalite indikatörleri
• Performans indikatörleri
AHRQ Kalite İndikatörleri
• Koruyucu sağlık hizmeti kalite indikatörleri
– Diabet- Kısa süreli ve uzun süreli komplikasyonlu hasta yatış hızı – KOAH’lı hasta yatış hızı
– Hipertansiyonlu hasta yatış hızı
– Konjestif kalp yetmezlikli hasta yatış hızı
– İşlem yapılmadan yatan anginalı hasta sayısı
– Kan şekeri kontrol altına alınamamış diabetik hasta yatış hızı – Yetişkin astımlı hasta yatış hızı
– Diabetik hastalarda alt ekstremite ambutasyon hızı
AHRQ Kalite İndikatörleri
Yatan Hasta Kalite İndikatörleri
Volüm indikatörleri
• Özofagal rezeksiyon sayısı
• Pankreatik rezeksiyon sayısı
• AAA tamir sayısı
• CABG sayısı (hasta)
• PTCA sayısı
• Karotid endarterektomi (CEA) sayısı
Mortalite indikatörleri (işlem)
• Özofagal rezeksiyon mortalite hızı
• Pankreatik rezeksiyon mortalite hızı
• AAA tamir mortalite hızı
• CABG mortalite hızı
• PTCA mortalite hızı
• CEA mortalite hızı
• Kraniotomi mortalite hızı
• Kalça protez sonrası mortalite hızı
AHRQ Kalite İndikatörleri
Yatan Hasta Kalite İndikatörleri
Mortalite İndikatörleri (hastalık) – AMI mortalite hızı
– KKY mortalite hızı
– Akut inme mortalite hızı – Gastrointestinal kanama
mortalite hızı
– Kalça kırığı mortalite hızı – Pnömoni mortalite hızı
Kullanım (utilization) indikatörleri – Sezaryan doğum hızı
– Sezaryan sonrası normal doğum hızı
– Laparoskopik kolesistektomi hızı
– Bilateral kardiak kateterizasyon hızı
AHRQ Kalite İndikatörleri Hasta Güvenliği İndikatörleri
• Anestezi komplikasyonları
• Dekübitus ülserleri
• Bir işlem sonrası yabancı cisim bırakılması
• İatrojenik pnömotoraks
• Hastanede gelişen bazı infeksiyonlar (seçilmiş)
• Transfüzyon reaksiyonu
• Doğum travması
• Obstetrik travma
• Postoperatif kalça kırığı
• Postoperatif kanama veya hematom
• Postoperatif fizyolojik veya metabolik bozukluklar
• Postoperatif solunum yetmezliği
• Postoperatif pulmoner emboli veya DVT
• Postoperatif sepsis
• Postoperatif yara açılması
The Facts at BIDMC
We’re putting ourselves under a microscope!
Hospital-Based
Infections BIDMC Comparison
Preventing VAP 99% 90%
CLA Blood stream inf 0.99 1.55
Hand hygiene-ICU 71% N/A
Hand hygiene-Med/Surg 57% N/A
Nursing Care
Pressure ulcers-Med. U.1.90% 0%
Pressure ulcers-Surg. U. 4.70% 0%
Patient falls-Med. U. 3.70 2.75
Patient falls-Surg. U. 2.64 1.52
www.bidmc.harvard.edu
Pneumonia Performance Summary Appropriate RX BIDMC Comparison
Assesing blood oxygena. 100% 100%
Performing blood cultures 87% 100%
Choosing appropriate ant. 78% 94%
Adiministrating timely medi- 82% 93%
cation (within 4 hours)
Prevention
Pneumococcal vaccination 87% 94%
Advice stop smoking 100% 100%
The Facts at BIDMC
We’re putting ourselves under a microscope!
www.bidmc.harvard.edu
Heart Care: Performance Summary
Appropriate RX BIDM Top 10%
Ace inhibitors and ARBs 94% 100%
Administering aspirin on 100% 100% arrival Administering Beta blockers 100% 100% on
arrival
Prevention of Post-Surgical Infections
Administering timely 93% 95% medication
Selecting appropriate antibiotic 76% 100%
The Facts at BIDMC
We’re putting ourselves under a microscope!
www.bidmc.harvard.edu
Cleveland Clinic
Quality Report-2006-2007
Surgical Care Improvement Project
Indicator CC National
% of inpatients receiving ant 89% 82%
within 1 hour of surgery
Prophylactic antibiotic selection 91% 90%
for surgical patients
% of inpatients antibiotics dc/ed 79% 78%
http://cms.clevelandclinic.org
Cleveland Clinic
High Risk Treatment Volumes
CC Standard
Coronary artery bypass 1539 450
Percutaneous coronary intervention 2668 400
Abdominal aortic aneurysm 275 50
Esophagectomy 94 13
Pancreatic resection 83 11
http://cms.clevelandclinic.org
Brigham and Women’s Hospital (Harvard)
• CBAG 683 (450)
• Mortalite %1.6 (1.8)
• 30-gün mortalite %1.8 (2.1)
• Taburcu olurken ASA %97
• İnternal mammary arter kullanımı %97
• Postoperatif infeksiyon hızı %1.8 (2.1)
• Taburcu olurken statin %97
www.brighamandwomens.org
Brigham and Women’s Hospital (Harvard)
• Kalp Yetmezliği
– Hastane mortalitesi %3.29 (2.97) – ACEI veya ARB reçeteleme %98
– Taburcu olurken eğitim %90 – LVF değerlendirilmesi %100 – Sigara bırakma önerisi %92
www.brighamandwomens.org
Brigham and Women’s Hospital (Harvard)
• AMI
– Hastane mortalitesi %5.95 (5.69) – ACEI veya ARB reçeteleme (LVSD) %98
– Yatışda ASA %100
– Taburcu olurken ASA %100
– Yatışta Beta-bloker %100
– Taburcu olurken Beta-bloker %99
– Sigara bırakma önerisi %99
www.brighamandwomens.org
• Practice of medicine / Tıbbi uygulamalar
– Evidence based decisions / Kanıta dayalı karar verme – Safe care / Güvenli sağlık hizmeti- tıbbi bakım
– Transparency / Şeffaflık
– Anticipate patient needs / Hasta ihtiyaçlarına odaklanma – Coordination of care / Hizmetin koordinasyonu
– Clinicians information exchange / Klinik bilginin paylaşılması
• Evidence based approaches to care of common conditions / Sık görülen hastalıklarda kanıta dayalı yaklaşım
• Collaborative redesign of care processes / Süreçlerin koordinasyonunda işbirliği
• Diffusion of knowledge to providers and patients / Hasta ve sağlık çalışanlarına bilginin aktarılması
“Goals for Future Healthcare”
Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, 2001 Joint Commission, Weaving the Fabric: Strategies for improving our nation’s health care, 2003
Sağlık Hizmetlerinde Kalite
Kalite
Toplam Kalite Yönetimi
Klinik Uygulama Rehberleri
Performans Ölçümü
Hekim-Hasta İlişkileri Hasta Memnuniyeti
Sonuçların Değerlendirilmesi
Risk Ayarlaması
Teşekkür ederim.
The Nation’s Health Dollar: 2003
Highlights—National Health Expenditures, 2003, www.cms.hhs.gov, 10.2.05 de ulaşıldı.
Hızla yükselen maliyet
• Türkiye
– Kişi başına harcama 2004 (Dolar kuru 1,342,100TL) Kamu kesimi $ 363
SSK $ 172
Bağ-Kur $ 279
– Kişi başına harcama, Emekli Sandığı Mensupları
2002 $ 467
2003 $ 713
2004 $ 772
– Kişi başına harcama (genel), 2001 $ 109, (WHO) ($196, OECD, 2000)
www.emekli.gov.tr, 10.02.05 de ulaşıldı.
Parameters play important role in determining total costs in patients with chronic illnesses/Kronik hastalıklarda toplam maliyeti etkileyen parametreler
• Prevalence/Prevalans
• Comorbidity/Birlikte görülen hastalıklar
• Treatment costs/Tedavi maliyeti
• Sociodemographics/Sosyaldemografi
• Coverage/Geri ödeme şekli
Druss et al. Health Affairs 2001;20(Nov-Dec):233-241
Değişim
• Klasik hiyerarşik yönetim sistemlerinden vazgeçme
• Her türlü bürokrasiyi minimuma indirme
• Tek bir süreç yerine birbirine bağlı süreçleri birleştirme/sistem yaratma
• Yönetim katlarını azaltma
• Yeni bir kültür yaratma
• Öğrenen bir organizasyon yaratma
• “Empowered teams” anlayışı ile sorumluluk ve yetkiyi
tüm organizasyona yayma
Sağlık Hizmetlerinde Değişmesi Gerekli Kavramlar
Bugünkü durum
• Hekim otonomisi
• Kişisel performansın sistemin performansının önünde olması
• Hekimlerin “üretiminde” önemli variasyonlar
• Performans beklentilerinin unifrom olmayışı
• İş (business) gerçeklerinden ayrı olma
• Kişisel kararların grubun üzerinde tutulması
• Sporatik sistem başarısı
Olması gereken
• Stratejik plana önemli hekim katkısı
• Liderlik, bağlılık ve gönül verme kavramlarının ödüllendirilmesi
• Hekimlerin üretiminin sürekli yüksek düzeyde olması
• Kalite ve sonuçların
değerlendirilmesine önem verilmesi
• Verimliliğin ve kullanımın iyileştirilmesi
• Grup ve sistem başarısının öneminin vurgulanması
• Sürekli sistem başarısı
Akut Bakım İyileşme Kronik Bakım
Hastalıkla Yaşama
Koruyucu Bakım Sağlıklı Kalma Paliatif Bakım
Yaşam Sonu Sorunlarla
Başetme
K Adams, JM Corrigan, Editors, Priority areas for national action, Transforming health care quality, IoM, 2003
Sağlık Hizmetleri
Sağlık Hizmetinde Kalite Ölçümü
• Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes measures)
• Kıyaslama (benchmarking)
• Kalite ölçümü (quality measurement)
• Kalite iyileştirme (quality improvement)
P Ellwood, NEJM 1988
Ulusal Strateji ve Program
• Sağlık kurumlarının tümü tarafından izlenmesi ve kamuya rapor edilmesi gerekli temel kalite ölçüm setlerinin hazırlanması,
• Kalite ölçüm ve raporlama alt yapısının hazırlanması,
• Verilen hizmetin kalitesinin, iyileştirici programlarla desteklenmesi,
• Kalite ölçümü ve raporlanması konusunda araştırma ve geliştirme yapılmasını destekleyen bir ortamın hazırlanması,
• Kıyaslamalarda kullanılacak raporlanan kalite ölçüm bilgilerinin
doğru, ayrıntılı, tekrarlanabilen bir sistem ile geliştirilmiş ve topluma açık olmasının sağlanması.
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm, 2001
Sağlık Hizmetini Etkileyenler Amaç ve Hedefler
Hasta ve toplum Güvenli, etkili, hasta-odaklı, zamanlı, verimli, eşit
Mikro-sistem Bilgiye dayalı, hastaya uyarlanmış, koopere ve koordine
Organizasyon İnsan kaynakları, enformasyon teknolojisi, finans, liderlik
Çevre Finansman kaynakları, yasa ve kurallar, eğitim, akreditasyon
K Adams, JM Corrigan, Editors, Priority areas for national action, Transforming health care quality, IoM, 2003, DM Berwick, 2002.
