PELVİK TABAN HASTALIKLARINDA BIOFEEDBACK EŞLİKLİ PELVİK TABAN KAS EGZERSİZLERİ

Tam metin

(1)

PELVİK TABAN HASTALIKLARINDA BIOFEEDBACK EŞLİKLİ PELVİK TABAN KAS EGZERSİZLERİ

Pelvik taban hastalıkları özellikle de ortalama yaşam süresinin uza- maya başladığı ve yaşlı nüfusun arttığı ülkemizde, aile hekimliği ve genel dahiliye, ürojinekoloji, genel cerrahi, geriatri ve gastroentero- loji polikliniklerine başvuran hastaların ortalama dörtte birini oluş- turmaya başlamıştır. Ancak bu sorunlarla ilgilenen, sorunları tanıyıp tedavi seçenekleri sunan, uygun yöntemlerle tedavi eden sağlık pro- fesyonelleri sayısı azdır. Ulusal ve uluslarası kılavuzlarda tüm pelvik taban hastalıklarının ilk basamak tedavisinde biofeedback tedavisi bulunmasına rağmen, ülkemizde bu tedavi seçeneği ile ilgilenen ve hastalarına sunan merkez sayısı oldukça sınırlıdır. Sağlık profesyonel- lerinin ve hastaların pelvik taban sağlığı açısından farkındalıklarının artması ve etkinliği birçok çalışmada kanıtlanmış olan biofeedback tedavisi yaygınlığının da artmasının gerektiğine inandığımız için, der- lememizde pelvik taban kas hastalıklarında biofeedback tedavisinin ne olduğu, önemi ve nasıl yapıldığı ve fizyoterapistin bu tedavideki rolünden bahsedilecektir.

Biofeedback tedavisi nedir ve neyi amaçlar?

Pelvik taban hastalıklarında biofeedback tedavisi; pelvik taban kasları- nın kendisi veya çevre dokuların (fasya, ligaman) ve sinirlerin organik veya fonksiyonel bozulmalarından kaynaklanan konstipasyon, anal/

fekal inkontinans, üriner inkontinans, pelvik ağrı ya da cinsel fonksi- yon bozuklarının tedavisini içeren genellikle ilk basamak tedavi olan , konservatif, girişimsel olmayan ve multidisipliner (hastanın primer hekimleri, kontinens yada stoma hemşiresi, fizyoterapist, diyetisyen, psikolog/psikiyatrist) ekip ile yapılan bir tedavi yaklaşımıdır. Bu te- davi yaklaşımında birçok tanımlanmış protokoller mevcuttur. Tüm metodlarda, biofeedback tedavisinin amacı hastanın öncelikle barsak kontrolünü iyi yapabilmesi ve varolan yakınmalarını iyileştirebilmesi

Bu bülten 10 günde bir konuk

yazarlarımız tarafından bilgi amaçlı paylaşılmaktadır. Ticari amacı yoktur.

Yıl: 1

Sayı: 8

Aralık

2017

e-Bülten

Hazırlayan:

Fzt. Onur Ulukuz

www.onurulukuz.com

*Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gastroenteroloji Bölümü-İstanbul

**Acıbadem Fulya Hastanesi-Hemoroid ve Anorektal Hastalıklar Merkezi –Pelvik Tabanı Rehabilitasyon ve Gastrointestinal Fizyoloji Ünitesi-İstanbul

Yard. Doç. Dr. Özdal Ersoy

Uzm. Fzt. Yasemin Ecem Temel

(2)

Bu bülten 10 günde bir konuk yazarlarımız tarafından bilgi amaçlı

paylaşılmaktadır.

Ticari amacı yoktur.

Yıl: 1

Sayı: 8

Aralık

2017

e-Bülten

için barsak ve pelvik taban kaslarının tekrardan eğitilmesini hedef- lemektir. Biofeedback tedavi seansında ,bu egzersizler hastaya , bil- gisayar yada ultrason ekranı karşısında kas hareketlerini grafik yada şekillerle görerek, sözlü anlatımlar sonrasında manuel yada rektum içi konulan balon veya pelvik taban/tibial bölgeye yerleştirilen düşük akım elektrodlarıyla birebir hekim/hemşire yada pelvik fizyoterapist eşliğinde öğretilir (Şekil 1). Yapılan araştırmalarda hiçbir yöntemin bir diğerine üstün olduğu gösterilmemiştir.

Biofeedback tedavisi riskli bir tedavi yöntemi değildir, bilinen bir yanetkisi yoktur . Sadece, işlemde intrarektal yada intravajinal mua- yene lateks eldivenle yapıldığı için ve barsak eğitiminin intrarektal lateks balon ile yapıldığı durumlarda, çok nadir görülen lateks alerjisi hastada öncesinde sorgulanmış olmalıdır. İşlemden önce hastadan onam formu alınmasına rutinde ihtiyaç yoktur ancak çalışılan ku- rumdaki kurumiçi yönetmeliklere göre davranılması önerilir.

Biofeedback tedavisi nedir ve bu tedavide fizyoterapist neden önemlidir?

Pelvik taban rahatsızlıkları toplum tarafından tabulaştırılmış ve has- talar tarafından çoğu zaman ilerleyen yaşa bağlı, gebeliğe bağlı veya toplumda sıklıkla yaşanan ama kesin tedavileri olmayan problemler gibi düşünülmüştür. Bu sebeple kabızlık, fekal veya gaz inkontinansı, pelvik ağrı yada cinsel disfonksiyonlar gibi sorunların varlığı, sağ- lık personeli tarafından sorulmadığı sürece , hasta tarafından söy- lenmez ve bu sebeple sıklıkla atlanan problemlerdir. Ancak pelvik taban problemleri kişilerin yaşam kalitelerini oldukça düşürmekte ve özellikle inkontinans tarzı şikayetlerde kişiyi toplumdan izole bile edebilmektedir. Biofeedback tedavisi bu atlanan yakınmaların tedavi- sinde, başarı oranı %60-80 arasında değişen birinci basamak tedavi yöntemidir. Biofeedback tedavisi yaygınlaştıkça hekimler ve hastalar bu yakınmaların tedavi edilebilebilirliğini gördükçe, toplumda bu at- lanan hastalıklar hakkında farkındalık artacaktır. Fizyoterapinin rutin kliniğinde bu tarz spesifik şikayetlerle başvuran hastalar bulunma- dığından pelvik taban bozukluklarından ileri gelen ve periferik kas gruplarına ait problemlerin tedavisi güçleşmektedir. Halbuki pelvik taban da kaslardan oluşmuştur ve doğru endikasyonlar varlığında rehabilite edilebilirler. Bu nedenle pelvik tabana ait bozuklukların tanı ve tedavisin yagınlaşması ve toplumdaki farkındalığın artması için , bu hastalıklar da fizyoterapistler tarafından da iyi tanınmalı, bu bo- zukluklardan ileri gelebilecek periferik şikayetler bilinmeli ve doğru tanı ve tedavi için bu problemlerin hastalarda nasıl sorgulanması ve hangi yöntemlerle tedavi edilebileceği iyi öğrenilmelidir.

Biofeedback tedavisi ve pelvik taban rehabilitasyonu nasıl yapılır?

Bu tedavide hastada önhazırlığa (lavman, diyet gibi) gerek duyulmaz.

Tedavi seansı sonrasında hasta hemen günlük yaşamına geri döner.

Kadın hastalarda menstrual dönem tedaviyi etkilemez. Bütün tedavi kolonoskopi pantolonu giyilmiş vaziyette, hastanın tüm mahremiye-

(3)

Bu bülten 10 günde bir konuk yazarlarımız tarafından bilgi amaçlı

paylaşılmaktadır.

Ticari amacı yoktur.

Yıl: 1

Sayı: 8

Aralık

2017

e-Bülten

tine özen gösterilerek uygun bir muayene masasında yatar vaziyette uygulanır.

Biofeedback tedavisi hastadan detaylı anamnez almakla başlar.

Ana yakınmanın ne olduğu öğrenildikten sonra, genel sorgulama- nın ardından ana yakınmaya ait detaylı sorgulamalar yapılır (Tablo 1). Genel sorgulamada, hastanın barsak ve varsa idrar yakınmaları, genel sağlık durumu ve ek hastalıkları, beslenme tarzı, tuvalet alış- kanlıkları ve aldığı ilaçlar, spor aktiviteleri, meslekleri ve günlük rutin yaşam aktiviteleri ve sorunlarla başa çıkma stratejileri , varsa doğum ve karın ve/veya makat cerrahileri ve yakınması ile ilgili yapılmış olan tetkikler değerlendirilir ve notlar alınır. Anamnezin detaylı alınması tedaviye doğru yönü verebilmek konusunda önemli olduğu kadar te- daviye alınan yanıtı değerlendirirken de hekimin ve fizyoterapistin elinde karşılaştırma yapabilecekleri bir “ilk değerlendirme” verisi ol- ması için de önemlidir.

Hikaye alındıktan sonra, hasta ile yakınmasının muhtemel sebep- leri konuşulur ve hastaya tuvalete çıkmanın fizyolojisi ve pelvik taban kaslarının nasıl çalıştığı basit bir dille mümkünse de maketler ve şe- killer üzerinden anlatılır.

Anamnezin arkasından hastanın pelvik tabanının fizik muayenesi gelir. Fizik muayene sırasında detaylı batın muayenesi, dermatom ve perineal duyular, pelvik refleksler, ağrılı noktalar, perineal ve peria- nal cildin durumu, torakal ve abdominal solunum değerlendirmeleri yapılır ve yakınmaya özgü özel testler de uygulanır. Anal kanal ve rektum, ve/veya vajenin ortam imkan verdiği sürece internal olarak değerlendirilmesi de doğru tedaviyi sunabilmek için önemlidir. Biofe- edback tedavisine başlanmadan önce yapılan internal muayene, has- tanın anal kanal ve pelvik taban yapılarının sıkma, ıkınma, Valsalva ve öksürme gibi eylemlerde nasıl davrandığını ve pelvis ve rektum içi ağrıya sebep olabilecek patolojilerin olup olmadığını gösteren önem- li bir değerlendirme basamağıdır. Ancak internal muayenenin nahoş bir durum olması sebebiyle internal muayene öncesinde hastaya muayenenin basamakları detaylıca anlatılmalı ve sözlü onam alın- malıdır ve bu muayenenin tedaviyi planlamak için önemli bir adım olduğu söylenip hasta bu konuda rahatlatılmalıdır. Açıklamalardan sonra hasta yine de kendini bu muayene için hazır hissetmiyorsa bu basamağın zorunlu olmadığı ve atlanmasının çok büyük sonuçlar do- ğurmayacağı da hastaya açıklanmalıdır. Bu adımda kişinin bu konu- da ki istekliliği ve rahatlığı oldukça önemlidir. Bu muayene sırasında, hasta daha öncesinde bilinmesini ve paylaşılmasını istemediği ve mevcut pelvik taban yakınması ile hiç ilişki kurmadığı bazı psikolojik ve fiziksel travmaları hatırlayıp hekime yada fizyoterapistine de açık- layabilir

Detaylı anamnez ve fizik muayeneden elde edilen bilgiler ışığında biofeedback tedavisi ve kişiye özel pelvik taban kas rehabilitasyonu programı belirlenir. Özellikle rehabilitasyon tedavi programında fiz- yoterapistin en önemli rolü egzersiz programının yanı sıra hastayı egzersiler konusunda detaylı eğitmesidir. Biofeedback tedavisi sıra- sında hasta fizyoterapistinden, egzersizleri nasıl yapacağını ne kadar

(4)

Bu bülten 10 günde bir konuk yazarlarımız tarafından bilgi amaçlı

paylaşılmaktadır.

Ticari amacı yoktur.

Yıl: 1

Sayı: 8

Aralık

2017

e-Bülten

iyi anlar ve kaslarını tam ve net olarak hissederse ev tedavisine olan uyumu ve tedavinin başarısı kadar yüksek olur.

Hastaya öncelikle pelvik kaslarını doğru kullanarak barsaklarını tam boşaltabilmesi (doğru ıkınma ve karın nefesi ve teknikleri) öğre- tilir. Bu yöntem, makat içinde basınç ölçer anoreaktal katateri , dışkı simülasyonu görevi yapan intrarektal bir balon, vajen yada makat içine yerleştirilen EMG probları yada parmak ile öğretilir. Ülkemizde biofeedback tedavisinde henüz kullanılmasa da son zamanlarda peri- ne ultrason probu ile de biofeedback tedavisi yapılmaya başlanmış- tır. Hasta öncesinde tarif edilen görsel yada işitsel komutlar eşliğinde pelvik kasları ile doğru ıkınma ve sıkmayı öğrenene kadar ıkınma ve sıkma eylemleri birçok kez tekrarlanır. Yanlış kullanılan pelvik kasların ve doğru olmayan manevraların hasta tarafından hissedilmesi sağ- lanır ve doğru fizyolojik manevralar hastaya detaylıca anlatılır. Son olarak hastaya özel gerekli karın, bel , kalça ve bacak egzersileri de anlatılır ve evde yapması gereken hareketler listesi planlanır.Hastaya tüm tedavi süresince soru sorma rahatlılığı sağlanır.

Biofeedback tedavisi sırasında hastaya yakınmasına özel beslen- me değişiklikleri, lif ve sıvı tüketimi önerilerinde bulunulur. Gereğin- de diyetisyen desteği almak konusunda da hastalar bilgilendirilir.

Hastaya, günlük yaşam akışına göre tuvalet alışkanlıkları oluştur- ması, tuvalette doğru oturma pozisyonları ve basit ilaç tedavisi öne- rileri ( barsak hızı yavaşlatan ilaçlar yada barsak boşalımına yadımcı gliserin fitil kullanımı) ve ruh halini rahatlatabilecek (özellikle kas ger- ginlikleri olan hastalar) aktiviteler (yoga meditasyon, nefes terapileri gibi) de biofeedback tedavisinde önerilir. Bununla beraber bir grup hastada ortaya çıkabilecek psikolojik destek ihtiyacı her zaman için göz önünde bulundurulmalıdır.

Anamnez, fizik muayene ve biofeedback tedavisi içeren bu bütün- cül pelvik taban rehabilitasyon seansı yaklaşık 45-60 dakika sürer.

Hastaya evde yapması gereken egzersiz planları (pelvik taban kasla- rına yönelik mobilite arttırıcı egzersizler, kuvvetlendirme egzersizleri, gevşeme egzersizleri ve pelvik tabana özgü diğer egzersizleri içeren geniş çaplı bir program), gerek duyulan dışkı ve idrar günlükleri veri- lir ve sonra belirlenen bir aralık süresince hastanın takip ve değerlen- dirmeleri itinayla yapılır.

Hastalara bu tedavi sürecinin zorlu ve uzun olabileceği, egzersiz- lere uyumun ve devamlılığının çok önemli olduğu ve tedavi boyunca sabırlı olmaları söylenir. Bu yüzden kişilere yakınmalarına yönelik so- runlarla baş etme stratejileri öğretilir ve iyileşme sağlanana kadar bu stratejilerden faydalanarak daha konforlu bir yaşam sürmeleri sağla- nır.

Biofeedback tedavisi süresince hastayı ve terapisti neler bekler?

Biofeedback tedavisi süresince hasta ve terapisti ile yakınmalarının progresi açısından yakın bir ilişki olmalıdır. Böylelikle hastalarında durumlarında oluşan değişikliklere göre egzersiz programında bazı değişiklikler yapılabilmektedir. Benzer şekilde terapist hastayı yön-

(5)

Bu bülten 10 günde bir konuk yazarlarımız tarafından bilgi amaçlı

paylaşılmaktadır.

Ticari amacı yoktur.

Yıl: 1

Sayı: 8

Aralık

2017

e-Bülten

lendiren hekim ile de yakın iletişim halinde olmalı ve hastanın gidi- şatı hakkında hekimi bilgilendirilmelidir. Bu durum özellikle ilerleme kaydedemeyen hastalarda hekimin tedaviye ilaç eklemesi yada deği- şiklikleri yapmasına, ileri tetkikler istemesine ve ya daha invazif yön- temlere geçmesine olanak sağlar.

Özetle; pelvik taban gibi multi kompartmanel bölgelerde multidi- sipliner çalışmak, hekimlerle sıkı ve güvenli bir iletişim halinde olup hasta hakkında hekimi düzenli olarak bilgilendirmek ve benzer şekilde hastayı da düzenli takip edip hastaya sürekli destek olmak tedavinin başarı oranını göz ardı edilemeyecek şekilde arttırmaktadır. Bunun yanı sıra pelvik taban hastalıklarını tanımak ve gerekli durumlarda konusunda uzman kişilere yönlendirmek özel olarak pelvik tabana dair şikayeti olmayıp ancak pelvik tabandan da kaynaklanan şikayet- leri olan hastalarda başarı oranı ve hasta memnuniyetinin yükselme- sini sağlayacaktır.

Şekil 1 : Biofeedback tedavisinde kullanılabilen materyaller

a. Vajinal elektrik stimülasyon probu b. Vajinal basınç ölçer prop

c. Rektal balon atım kateteri d. Anorektal manometre kateteri

e. Tibial sinir stimülasyon cihazı ve iğnesi f. Vizüel biofeedback programı

(6)

Bu bülten 10 günde bir konuk yazarlarımız tarafından bilgi amaçlı

paylaşılmaktadır.

Ticari amacı yoktur.

Yıl: 1

Sayı: 8

Aralık

2017

e-Bülten

Tablo 1: Hikaye alırken Kabızlık ve inkontinans hastalarına sorul- ması gereken sorular

KABIZLIK/DIŞKIYI TAM BOŞALTAMAMA 1) Barsak problemleri ne zaman başladı?

2) Şu anda en önemli yakınmanız nedir?

3) Tuvalete gitme sıklığınız nedir? Günde kaç kez?

4) Dışkının şekli kıvamı nasıl? (Bristol dışkı skalası gösterilecek ve numarası yazılacak)

5) Makattan hiç kan geldi mi?

6) Makattan hiç sümüksü akıntı geldi mi?

7) Dışkınızı yapabilmek için hiç parmağınızı makatınıza veya vajene yerleştirme veya makatınızı elinizle destekleme/bastırma ihtiyacı duyuyormusunuz?

8) Tuvaletinizi yaptıktan sonra hala biraz kalmış gibi, tam bitmemiş gibi hissediyor musunuz?

9) Ikınıyor musunuz? Ikınabiliyor musunuz?

10) Herhangi bir ağrınız oluyor mu (makatta, karın bölgesinde, midede)? Ağrı tuvaletten sonra geçiyor mu?

11) Şişkinliğiniz, gazınız oluyor mu?

12) Barsak yakınmalarınız için ilaç alıyor musunuz?

Alıyorsanız:

13) Diyetiniz nasıl? Yeterli sıvı alıyor musunuz(8-10 bardak/gün)?

14) Önemli olduğunu düşündüğünüz başka herhangi bir yakınmanız var mı?

15) Evli misiniz? Doğum yaptınız mı? İşiniz?

(masabaşı, home-office? Stresli?, aktif? )

FEKAL İNKONTİNANS 1) Barsak problemleri ne zaman başladı?

2) Şu anda en önemli yakınmanız nedir?

3) Tuvalete gitme sıklığınız nedir? Günde kaç kez?

4) Dışkının şekli kıvamı nasıl? (Bristol skalası gösterilecek ve numarası yazılacak) 5) Makattan hiç kan geldi mi?

6) Makattan hiç sümüksü akıntı geldi mi?

7) Dışkınızı yapabilmek için hiç parmağınızı makatınıza veya vajene yerleştirme veya makatınızı elinizle destekleme/bastırma ihtiyacı duyuyormusunuz?

8) Tuvaletinizi yaptıktan sonra hala biraz kalmış gibi, tam bitmemiş gibi hissediyor musunuz?

9) Ikınıyor musunuz? Ikınabiliyor musunuz?

10) Herhangi bir ağrınız oluyor mu (makatta, karın bölgesinde, midede)? Ağrı tuvaletten sonra geçiyor mu?

11) Şişkinliğiniz, gazınız oluyor mu?

12) Tuvaletiniz geldiğinde tuvalete yetişebiliyor musunuz?

13) Tuvaletiniz geldiğinde, tuvalete yetişemeyip dışkı kaçırdıız mı?

14) Farkına varmadan dışkı kaçırdınız mı?

15) Tuvaletinizi yaptıktan sonra, iç çamaşırınızda dışkıya bağlı kirlenme görüyor musunuz?

16) Gazınızı tutabiliyor musunuz?

17) Hiç uyurken dışkı kaçırdınız mı?

18) Önemli olduğunu düşündüğünüz başka herhangi bir yakınmanız var mı?

19) Ped/bez kullanıyor musunuz?

20) Barsak yakınmalarınız için ilaç alıyor musunuz?

Alıyorsanız:

21) Diyetiniz nasıl? Yeterli sıvı alıyor musunuz(8-10 bardak/gün)?Tatlandırıcı kullanıyor musunuz?

22) Makat çevresinde cilt probleriniz var mı?(kaşıntı, pişik, yara?)

23) Evli misiniz? Doğum yaptınız mı? İşiniz?

(masabaşı, home-office? Stresli?, aktif? )

Şekil

Updating...

Referanslar

Updating...

Benzer konular :