Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı

Download (0)

Full text

(1)

tüberkülin cilt testi yanıtı

Öznur AYDOĞAN1, Alev GÜRGÜN1, Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU1, Gülay AŞÇI2, Muhittin ERTİLAV2, Feza BACAKOĞLU1, Hüseyin TÖZ2, Asuman GÜZELANT3, Abdullah SAYINER1

1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,

2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı,

3Konak Sağlık Grup Başkanlığı, İzmir.

ÖZET

Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı

Bu çalışmanın amacı; kronik böbrek yetmezliği (KBY) bulunan ve farklı tedaviler almakta olan olgularda, tüberkülin cilt testi (TCT) yanıtı ile yanıtı etkileyen faktörlerin belirlenmesidir. Çalışmaya; 50’si hemodiyaliz (HD), 26’sı periton diyalizi (PD), 50’si transplantasyon uygulanan, 24’ü tıbbi tedavi ile izlenen KBY tanılı 150 olgu (78’i kadın, yaş ortalaması 48.1 ± 16.7, hastalık süresi ortalama 6.6 ± 6.1 yıl) alınmıştır. Olguların tümüne TCT yapılmış; endürasyonun HD, PD, tıbbi tedavi gruplarında 10 mm ve üzerinde, transplantasyon grubunda ise 5 mm ve üzerinde bulunması pozitif yanıt olarak değerlen- dirilmiştir. TCT testi pozitifliği tüm çalışma grubu için %52 bulunurken, HD grubu için %56, PD grubu için %54, transplan- tasyon grubu için %44, tıbbi tedavi grubu için %58 olarak saptanmıştır (p> 0.05). Transplantasyon ve tıbbi tedavi grupla- rında; 60 yaş üzerinde, TCT reaksiyonu ile yaş arasında pozitif korelasyon (p= 0.008) gözlenmiştir. HD grubunda; TCT ne- gatif bulunanlarda kadın olguların sayısı daha fazla (p= 0.02), transplantasyon grubunda; TCT pozitif olanlarda transplan- tasyon öncesi HD süresi daha kısa (p= 0.01), serum üre düzeyi daha düşük (p= 0.04) ve hemoglobin değeri daha yüksek (p= 0.04) bulunmuştur. Sadece transplantasyon grubunda; BCG skarı olanlarda olmayanlara göre, TCT pozitiflik oranı (p<

0.05) ve TCT reaksiyonu (p= 0.01) daha yüksek saptanmış, BCG skarı sayısı ile TCT reaksiyonu arasında pozitif korelas- yon (p= 0.04) izlenmiştir. Tıbbi tedavi grubunda; TCT pozitif bulunanların daha ileri yaşta (p= 0.02) olduğu, PD grubunda ise; hiçbir parametrenin TCT yanıtını etkilemediği görülmüştür. Genç -böbrek yetmezliği kontrol altında bulunmayan- im- münsüpresif tedavi altında olan KBY olgularında, TCT yanıtının azalmış olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, tüberkülin cilt testi, tüberküloz.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Feza BACAKOĞLU, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 35100 Bornova, İZMİR - TURKEY

e-mail: dr.feza@superonline.com

(2)

Tüberküloz, özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. İnfeksiyona bağlı ölümlerin temel ne- denidir ve her yıl dünyada yaklaşık 1.6 milyon kişi tüberküloz nedeniyle yaşamını yitirmektedir (1). Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, kro- nik böbrek yetmezliği (KBY) olgularında tüber- küloz gelişme sıklığı artmıştır. Bu artış, öncelik- le bozulmuş hücresel immüniteye bağlıdır. Ayrı- ca sık hastane başvuruları, ileri yaş ve transp- lantasyon uygulanan olgularda immünsüpresif ilaç kullanımı da, tüberküloz gelişimine katkıda bulunmaktadır (2). Normal popülasyona göre tüberküloz gelişme oranı; diyaliz hastalarında 16 kat, transplantasyon alıcılarında ise 20-50 kat artmıştır (3,4). Türkiye’de tüberküloz prevalansı normal popülasyonda 27/100.000 iken, transp- lantasyon alıcılarında; bu oran %2.4-4.2, morta- lite oranı ise %21.4-22.2 olarak bildirilmiştir

(5,6). KBY’lerde artmış tüberküloz gelişme riski ve yüksek mortalite oranlarının varlığı, en uygun tanı yönteminin kullanılması gerektiğini göster- mektedir.

KBY olgularında; bozulmuş hücresel immünite ve kullanılan immünsüpresif ajanlar, anerjiye ne- den olarak tüberkülin cilt testi (TCT)’nin tanısal değerini azaltmaktadır (7). Genel popülasyonda

%5’in altında olan anerji sıklığı; hemodiyaliz (HD) olgularında %32, periton diyalizi (PD) olgu- larında %47 gibi yüksek oranlarda saptanmıştır (8,9). Yüksek anerji oranlarına rağmen, halen güvenilir alternatif bir yöntem bulunamadığın- dan “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”, KBY olgularında TCT ile tüberküloz ta- ramasını önermektedir (10). Bu durumda, TCT yanıtını etkileyen faktörlerin bilinmesi, testin ta- nısal değerini artıracaktır.

SUMMARY

Tuberculin skin test reactivity in patients with chronic renal failure

Öznur AYDOĞAN1, Alev GÜRGÜN1, Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU1, Gülay AŞÇI2, Muhittin ERTİLAV2, Feza BACAKOĞLU1, Hüseyin TÖZ2, Asuman GÜZELANT3, Abdullah SAYINER1

1Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey,

2Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey,

3Konak Health District, Izmir, Turkey.

The aim of this study was to evaluate the response of tuberculin skin test (TST) and the parameters that affect the respon- se in patients with chronic renal failure (CRF) on different treatment regimens. The study population consisted of 150 pati- ents (78 females, mean age 48.1 ± 16.7 years, the mean disease duration 6.6 ± 6.1 years). Of these patients, 50 were on ha- emodialysis (HD), 50 were renal transplant patients, 26 were on peritoneal dialysis (PD) and 24 were treated medically.

TST was performed to all patients, an induration with a diameter of 10 mm or more was accepted as positive response in HD, PD, medical treatment groups, whereas 5 mm or more was considered as positive in transplant group. TST was positi- ve in 52% of the study population (56% in HD group, 54% in PD group, 44% in transplant group, 58% in medical treatment group, p> 0.05). There was a positive correlation between TST and age in patients older than 60 of transplant and medical treatment groups (p= 0.008). In HD patients with negative TST, the number of female patients was higher (p= 0.02). In transplant patients with positive TST, duration of HD was shorter (p= 0.01), the blood urea level was lower (p= 0.04), he- moglobin level was higher (p= 0.04). The ratio of negative TST was higher (p< 0.05), TST reactivity was smaller (p= 0.01) in only transplant patients with no BCG scar. The number of BCG scar was correlated positively with TST (p= 0.04). In the medical treatment group, patients with positive TST response were older (p= 0.02) and in PD group the tuberculin reacti- vity was not affected by any of the patient-related parameters. It must be considered that the response to TST is low in yo- ung patients with uncontrolled CRF and under immunosuppressive therapy.

Key Words: Chronic renal failure, tuberculin skin test, tuberculosis.

(3)

Bu prospektif çalışmada; KBY nedeniyle farklı tedaviler almakta olan olgularda, TCT yanıtı ile yanıtı etkileyen parametrelerin araştırılması amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Polikliniği ta- rafından KBY tanısı ile izlenen dört tedavi gru- bundan olgular alınmıştır: Hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD), transplantasyon, tıbbi teda- vi. Tüm olgular çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve gönüllü olur formu alınmıştır. Çalışmayı kabul etmeyen olgular ile 18 yaşın altında olan, aktif infeksiyonu bulunan ve hastanede yatan olgular, çalışmaya alınmamıştır.

Çalışmaya alınan olguların; demografik özellik- leri, kendisinde ve ailesinde tüberküloz hastalık ve temas öyküsü, KBY nedeni ve süresi, diyabet varlığı, hepatit B ve hepatit C serolojileri, BCG skarları ve son kan analizleri (hemoglobin, löko- sit, üre, kreatinin, albumin) sonuçları kaydedil- miştir. Transplantasyon grubundaki olgularda;

transplantasyon zamanı, donör tipi, transplan- tasyon öncesinde diyaliz öyküsü ve süresi, kul- lanılan immünsüpresif tedavi ile izlemde akut re- jeksiyon varlığı değerlendirilmiştir. Diyalize giren olgularda, diyaliz süreleri hesaplanmıştır.

Tüm olguların akciğer grafileri, iki göğüs hasta- lıkları uzmanı tarafından birbirinden bağımsız olarak değerlendirilmiş ve parankimal ve/veya plevral kalsifikasyon ya da fibrozis varlığı, ge- çirilmiş akciğer tüberkülozu olarak kabul edil- miştir.

Çalışmaya alınan olguların tümüne; Mantoux yöntemi ile, 0.1 mL (5 TU) PPD solüsyonu kul- lanılarak, intradermal olarak sol ön kolun ön yü- züne, eğer arteriyovenöz şant varsa şantın olma- dığı ön kola, TCT yapılmıştır. Yetmiş iki saat sonra endürasyonun horizontal çapı mm cinsin- den ölçülmüş; HD, PD ve tıbbi tedavi grupların- da 10 mm ve üzerinde, transplantasyon grubun- da 5 mm ve üzerinde olması pozitif olarak kabul edilmiştir. Negatif bulunanlarda iki hafta sonra, aynı yöntemle TCT tekrarlanmıştır. TCT uygula- ma ve değerlendirmeleri, aynı kişi tarafından ya- pılmıştır.

Çalışmaya alınan olgular; düzenli olarak ikişer aylık aralarla, fizik muayene, akciğer grafisi ve biyokimyasal analizlerle, beş yıl süre ile izlen- miştir.

İstatistiksel analizlerde; kategorik değişkenler için ki-kare testi ve Fisher’s exact test, paramet- rik ölçümler için Student’s t-test ile Pearson ko- relasyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel an- lamlılık için p değerinin < 0.05 olması kabul edil- miştir.

BULGULAR

Çalışmaya; 50’si HD, 26’sı PD, 50’si transplan- tasyon uygulanan ve 24’ü tıbbi tedavi ile izlenen KBY tanılı 150 olgu (78’i kadın, yaş ortalaması 48.1 ± 16.7, hastalık süresi ortalama 6.6 ± 6.1 yıl) alınmıştır. Transplantasyon grubundaki ol- guların; en genç ve serum üre, kreatinin düzey- lerinin en düşük, HD grubundaki olguların ise;

hemoglobin değerlerinin en düşük ve hepatit B seroloji pozitifliğinin en yüksek olduğu (p<

0.0001) görülmüştür. Çalışmaya alınan olguların gruplara göre; demografik özellikleri ve labora- tuvar bulguları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Olguların %41’inde KBY nedeni belirlenememiş- tir. En sık KBY nedenleri; transplantasyon gru- bunda tubulo-interstisyel nefrit (%8) ve memb- ranöz glomerülonefrit (%6), diğer tedavi grupla- rında diyabet (%14) ve polikistik böbrek hastalı- ğı (%13)’dır. Diyaliz süreleri ise; HD grubunda 36.7 ± 38.2, PD grubunda 22.5 ± 21.1 ve transplantasyon öncesi olmak üzere transplan- tasyon grubunda 25.6 ± 30.5 ay olarak hesap- lanmıştır (p> 0.05). Tüberküloz hastalık öyküsü;

PD grubunda 2 (%7.7) olguda, tıbbi tedavi gru- bunda 1 (%4.2) olguda, HD grubunda 2 (%4.0) olguda, transplantasyon grubunda 1 (%2.0) ol- guda saptanmıştır. Ailede tüberküloz hastalık öyküsü; PD grubunda en yüksek (%19.2), tıbbi tedavi grubunda en düşük (%4.2); temas öykü- sü ise PD grubunda en yüksek (%11.5) bulunur- ken, tıbbi tedavi grubunda yoktur. Hastalarda ve ailelerinde tüberküloz hastalık ve temas öyküsü açısından, gruplar arasında fark saptanmamıştır.

Akciğer grafilerinin değerlendirilmesinde ise; iki- si PD, biri tıbbi tedavi grubunda olmak üzere, sa- dece 3 (%2) olguda geçirilmiş akciğer tüberkü- lozunu destekleyen bulgular gözlenmiştir. HD

(4)

grubundan iki, transplantasyon grubundan bir olguda tüberküloz geçirme öyküsü olmasına karşın, akciğer grafilerinde bunu destekleyen se- kel değişiklikler saptanmamıştır.

İlk değerlendirmede; TCT pozitifliği tüm çalışma grubu için %52 bulunmuştur. TCT pozitiflik oran- ları gruplara göre incelendiğinde; HD grubu için

%56, PD grubu için %54, transplantasyon grubu için %44, tıbbi tedavi grubu için %58 olarak bu- lunmuştur (p> 0.05). İlk testi negatif olan olgu- ların tümünde, ikinci TCT de negatiftir. Endüras- yon çapı; tüm çalışma grubu için 7.9 ± 7.4 mm bulunurken, transplantasyon grubunda (5.2 ± 6.5 mm) diğer gruplardan anlamlı olarak düşük- tür (Tablo 2). TCT ile yaş arasındaki ilişki araş- tırılmış, transplantasyon ve tıbbi tedavi grupla- rında; 60 yaş üzerinde, endürasyon çapı ile yaş arasında pozitif korelasyon (p= 0.008) saptan- mıştır.

Çalışma grubunu oluşturan 150 olgunun 102 (%68)’sinde en az bir BCG skarı saptanmıştır.

HD, PD ve tıbbi tedavi gruplarında; BCG skarı varlığı ile TCT pozitifliği arasında ilişki saptan- mamıştır. Ancak, transplantasyon grubunda BCG skarı olmayanlarda olanlara göre; TCT ne- gatiflik oranı daha yüksek (%90’a karşı %37.5,

p< 0.05) ve endürasyon çapı daha düşük (1.2 ± 3.8’e karşı 6.2 ± 6.6 mm, p= 0.01) bulunmuştur.

Yanı sıra, sadece transplantasyon grubunda;

BCG skarı sayısı ile endürasyon çapı arasında pozitif korelasyon (p= 0.04) saptanmıştır.

Böbrek yetmezliğinin kontrol göstergeleri olan laboratuvar analizleri ile endürasyon çapı arasın- daki ilişki de araştırılmıştır. Tüm grup birlikte ve ayrı ayrı değerlendirildiğinde, yalnızca transp- lantasyon grubunda; endürasyon çapı ile, serum üre düzeyi arasında negatif korelasyon (p=

Tablo 1. Tedavi gruplarına göre demografik özelliklerin ve laboratuvar bulgularının karşılaştırılması.

Hemodiyaliz Periton diyalizi Transplantasyon Tıbbi tedavi

(n= 50) (n= 26) (n= 50) (n= 24)

Yaş (yıl) 57.2 ± 15.3 51.5 ± 13.8 34.2 ± 12.7* 54.7 ± 10.7

Cinsiyet (kadın/erkek) 30/20 12/14 24/26 12/12

KBY süresi (yıl) 6.0 ± 5.4 8.6 ± 8.3 6.6 ± 5.6 5.3 ± 4.8

Hemoglobin (g/dL) 9.5 ± 1.6* 11.8 ± 2.0 13.3 ± 4.1 11.9 ± 1.7

Lökosit (/mm3) 7458 ± 2573 7395 ± 2040 8048 ± 2736 8125 ± 1952

Üre (mg/dL) 127.4 ± 35.9 115.6 ± 50.4 58.1 ± 32.0* 113.7 ± 45.4

Kreatinin (mg/dL) 7.2 ± 2.4 8.3 ± 2.3 1.5 ± 1.1* 3.5 ± 1.4

Albumin (g/dL) 3.9 ± 0.3 3.7 ± 0.5 4.2 ± 0.4 4.2 ± 0.5

Hepatit B seropozitifliği 26 (%52)* 3 (%12) 7 (%14) 0

Hepatit C seropozitifliği 7 (%14) 1 (%4) 8 (%16) 0

Diyabet varlığı 10 (%20) 3 (%12) 6 (%12) 2 (%8)

BCG skarı varlığı 25 (%50) 16 (%62) 39 (%78) 13 (%54)

TCT pozitifliği 28 (%56) 14 (%54) 22 (%44) 14 (%58)

* p= 0.0001

KBY: Kronik böbrek yetmezliği, TCT: Tüberkülin cilt testi.

Tablo 2. Tedavi gruplarına göre TCT reaksiyonu- nun karşılaştırılması.

Tedavi grupları TCT reaksiyonu* (mm) (ortalama ±SD)

Transplantasyon 5.2 ± 6.5

Periton diyalizi* 8.4 ± 8.2

Hemodiyaliz** 9.1 ± 7.8

Tıbbi tedavi*** 10.4 ± 6.6

Toplam 7.9 ± 7.4

* p= 0.03

** p= 0.004

*** p< 0.001

TCT: Tüberkülin cilt testi.

(5)

0.04), hemoglobin değeri arasında pozitif kore- lasyon (p= 0.01) saptanmıştır.

KBY bulunan dört tedavi grubu için, TCT yanıtı- nı etkileyen faktörler ayrı ayrı değerlendirilmiştir:

HD grubunda; TCT pozitif bulunanlarda, erkek- lerin oranı daha yüksektir (%53.6’ya karşı

%22.7, p= 0.02). İncelenen diğer parametreler ile TCT yanıtı arasında ilişki saptanmamıştır (Tablo 3).

PD grubunda; olgulara ait parametrelerin TCT pozitifliğini etkilemediği görülmüştür (Tablo 4).

Transplantasyon grubunda; 29 (%58) olguya canlı donörden transplantasyon yapılmıştır.

Transplant olgularının %40’ına prednizolon + mi- kofenolat mofetil + siklosporinden oluşan im- münsüpresif tedavi uygulanırken, %22’sine prednizolon + mikofenolat mofetil + takrolimus protokolü uygulanmıştır. TCT testi 5 mm ve üze- rinde olanlarda; transplantasyon öncesi HD sü- resi daha kısa (12.0 ± 12.2’ye karşı 36.8 ± 36.2 ay, p= 0.01), serum üre düzeyi daha düşük (47.5 ± 19.6’ya karşı 66.4 ± 38.9 mg/dL, p=

0.04) ve hemoglobin değeri daha yüksek (14.6

± 5.6’ya karşı 12.3 ± 2.0 g/dL, p= 004) bulun- muştur. Donör tipi, immünsüpresif tedavi, akut

rejeksiyon gelişimi ve tedavisi ile TCT yanıtı ara- sında ilişki saptanmamıştır (Tablo 5).

Tıbbi tedavi grubunda; TCT pozitif bulunanların daha ileri yaşta olduğu (58.7 ± 8.9’a karşı 49.1

± 10.9, p= 0.02) görülmüştür. Diğer parametre- ler TCT yanıtını etkilememiştir (Tablo 6).

Beş yıllık izlemde; TCT 10 mm olan bir transp- lantasyon olgusunda çalışmaya alındıktan bir yıl sonra -transplantasyonun üçüncü yılında- akci- ğer ve akciğer dışı (kemik) tüberküloz gelişmiş- tir. Olguda akciğer tüberkülozu tanısı, balgam direkt muayene ve kültür pozitifliği ile koyul- muştur. Kemik tüberkülozu tanısı ise, kalkaneus kemiğindeki akıntılı lezyondan alınan sürüntü materyalinin kültüründe Mycobacterium tuber- culosis üremesine ve biyopsi örneğinin histopa- tolojik bulgularına dayanmaktadır. Diğer tedavi gruplarında, tüberküloz gelişen olgu yoktur.

TARTIŞMA

Çalışmamızda; KBY bulunan ve farklı tedaviler almakta olan 150 olguda, TCT pozitifliği %52 bulunmuş ve yanıt oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Transp- lantasyon ve tıbbi tedavi gruplarında; TCT ile yaş arasında pozitif korelasyon gözlenmiştir.

Tablo 3. Hemodiyaliz uygulanan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler.

TCT negatif (< 10 mm) TCT pozitif (≥ 10 mm)

(n= 22) (n= 28)

Yaş (yıl) 55.7 ± 17.2 58.3 ± 13.9

Cinsiyet (kadın/erkek) 17/5 13/15*

KBY süresi (yıl) 6.9 ± 4.9 5.3 ± 5.7

Hemodiyaliz süresi (ay) 39.2 ± 46.1 34.7 ± 31.3

Hemoglobin (g/dL) 9.3 ± 1.6 9.7 ± 1.6

Lökosit (/mm3) 6795 ± 2133 7979 ± 2800

Üre (mg/dL) 130.4 ± 38.2 125.0 ± 34.4

Kreatinin (mg/dL) 7.0 ± 2.4 7.3 ± 2.4

Albumin (g/dL) 3.8 ± 0.3 3.9 ± 0.4

Hepatit B seropozitifliği 8 (%36) 18 (%64)

Hepatit C seropozitifliği 5 (%23) 2 (%7)

Diyabet varlığı 3 (%14) 7 (%25)

BCG skarı varlığı 12 (%55) 13 (%46)

* p= 0.02

KBY: Kronik böbrek yetmezliği, TCT: Tüberkülin cilt testi.

(6)

TCT pozitif bulunanlarda; HD grubu için erkek- lerin oranı daha yüksek, transplantasyon grubu için serum üre düzeyi daha düşük ve hemoglo- bin değeri daha yüksek, tıbbi tedavi grubu için yaş ortalaması daha yüksek bulunmuş, PD gru-

bunda ise hiçbir parametrenin TCT pozitifliğini etkilemediği görülmüştür. Transplantasyon gru- bunda; BCG skarı olmayanlarda, TCT negatiflik oranı daha yüksek ve endürasyon çapı daha dü- şük saptanmış, endürasyon çapı ile, serum üre Tablo 4. Periton diyalizi uygulanan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler (p> 0.05).

TCT negatif (< 10 mm) TCT pozitif (≥ 10 mm)

(n= 12) (n= 14)

Yaş (yıl) 48.7 ± 10.5 53.8 ± 16.1

Cinsiyet (kadın/erkek) 6/6 6/8

KBY süresi (yıl) 9.2 ± 6.5 8.1 ± 9.9

Periton diyalizi süresi (ay) 25.6 ± 29.7 19.9 ± 9.7

Hemoglobin (g/dL) 12.1 ± 2.1 11.5 ± 1.8

Lökosit (/mm3) 7261 ± 2276 7511 ± 1894

Üre (mg/dL) 105.9 ± 28.4 124.0 ± 63.5

Kreatinin (mg/dL) 8.6 ± 2.9 8.0 ± 1.8

Albumin (g/dL) 3.8 ± 0.3 3.7 ± 0.6

Hepatit B seropozitifliği 1 (%8) 2 (%14)

Hepatit C seropozitifliği 1 (%8) 0

Diyabet varlığı 0 3 (%21)

BCG skarı varlığı 8 (%67) 8 (%57)

KBY: Kronik böbrek yetmezliği, TCT: Tüberkülin cilt testi.

Tablo 5. Transplantasyon yapılan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler.

TCT negatif (< 5 mm) TCT pozitif (≥ 5 mm)

(n= 28) (n= 22)

Yaş (yıl) 35.2 ± 12.6 33.1 ± 13.1

Cinsiyet (kadın/erkek) 15/13 9/13

KBY süresi (yıl) 7.9 ± 6.4 4.5 ± 3.6

Transplantasyon öncesi hemodiyaliz (ay) 36.8 ± 36.2 12.0 ± 12.2*

Canlı donör varlığı 16 (%57) 13 (%59)

Hemoglobin (g/dL) 12.3 ± 2.0 14.6 ± 5.6**

Lökosit (/mm3) 7835 ± 2865 8318 ± 2602

Üre (mg/dL) 66.4 ± 38.9 47.5 ± 19.6***

Kreatinin (mg/dL) 1.7 ± 1.5 1.3 ± 0.5

Albumin (g/dL) 4.3 ± 0.4 4.2 ± 0.4

Hepatit B seropozitifliği 3 (%11) 4 (%18)

Hepatit C seropozitifliği 7 (%25) 1 (%5)

Diyabet varlığı 4 (%14) 2 (%9)

BCG skarı varlığı 26 (%74) 13 (%87)

* p= 0.01

** p= 0.04

KBY: Kronik böbrek yetmezliği, TCT: Tüberkülin cilt testi.

(7)

düzeyi arasında negatif korelasyon, BCG skarı sayısı ve hemoglobin değeri arasında ise pozitif korelasyon bulunmuştur.

İdeal bir test olmamakla birlikte TCT, tüberküloz infeksiyonunu değerlendirmek için kullanılmak- tadır. Pozitif TCT yanıtı saptananlarda, aktif tü- berküloz gelişiminin daha sık olduğu gösteril- miştir. HD uygulanan 80 KBY olgusunda yürütü- len bir çalışmada; üç yıllık izlemde 8 (%10) ol- guda tüberküloz saptanmış ve bu olguların tü- münün HD öncesi TCT’lerinin pozitif olduğu gö- rülmüştür (11). Transplantasyon alıcı ve verici- lerine operasyon öncesi TCT yapılmış, dokuz yıllık izlemde; hem alıcı hem de vericide TCT’nin pozitif bulunması durumunda, tüberkülozun da- ha sık geliştiği saptanmıştır (12). Çalışmamızda ise; beş yıllık izlemde, farklı tedaviler almakta olan 150 KBY olgusunun 1 (%0.6)’inde tüberkü- loz gelişmiştir. TCT 10 mm bulunan olgu, 50 transplantasyon olgusundan biridir (%2).

KBY olgularında görülen bozulmuş hücresel im- münite ve transplantasyon uygulananlarda kul- lanılan immünsüpresif ajanlar, anerjiye neden olarak TCT’nin tanısal değerini azaltmaktadır.

Wauters ve arkadaşları tarafından yürütülen ça- lışmada; 224 HD olgusuna TCT yapılmış, nega- tif bulunanlarda dört kez tekrarlanmıştır (3). Ol-

guların; ilk testte %15’inde, dördüncü testte

%32.6’sında TCT pozitifliği saptanmıştır. Diğer benzer çalışmalarda HD uygulanan KBY olgula- rında TCT pozitiflik oranları; 307 olguda %16, 48 olguda %19 ve son olarak 177 olguda %30 ola- rak bulunmuştur (7,8,13). Çalışmamızda dört farklı tedavi grubundan 150 KBY olgusunda TCT pozitifliği %52 olarak saptanmıştır. Bunlardan HD uygulanan 50 olgu için TCT yanıt oranı ise,

%56’dır. Bu oranlar benzer çalışmalar ile karşı- laştırıldığında daha yüksektir. Bu durum; ülke- mizin tüberküloz açısından endemik bölge olma- sına ve çalışmanın daha ileri yaş grubunda yürü- tülmesine bağlı olabilir.

KBY’de, TCT yanıtını etkileyen faktörlerin araş- tırıldığı çalışmalardan birinde, HD uygulanan KBY olgularında, sadece geçirilmiş tüberküloz öyküsünün TCT pozitifliği ile ilişkili olduğu gös- terilmiştir (3). Benzer bir başka çalışmada; TCT pozitifliği ile ileri yaş ve diyabet, TCT negatifliği ile hepatit B veya hepatit C seropozitifliği arasın- da ilişki saptanmıştır (13). Çalışmamızda; HD’ye giren KBY olgularında, sadece erkek cinsiyet ile TCT pozitifliği arasında anlamlı ilişki gözlenmiş- tir. Literatürde, HD olgularında cinsiyet ile TCT yanıtı arasında ilişki saptanan başka çalışma bu- lunmamaktadır. Ancak, Uçan ve arkadaşları ta- Tablo 6. Tıbbi tedavi uygulanan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler.

TCT negatif (< 10 mm) TCT pozitif (≥ 10 mm)

(n= 10) (n= 14)

Yaş (yıl) 49.1 ± 10.9 58.7 ± 8.9*

Cinsiyet (kadın/erkek) 6/4 6/8

KBY süresi (yıl) 6.6 ± 4.5 4.5 ± 4.9

Hemoglobin (g/dL) 11.7 ± 1.7 12.0 ± 1.8

Lökosit (/mm3) 7560 ± 1897 8529 ± 1955

Üre (mg/dL) 129.5 ± 53.7 102.5 ± 36.4

Kreatinin (mg/dL) 3.6 ± 1.2 3.5 ± 1.6

Albumin (g/dL) 4.2 ± 0.5 4.3 ± 0.5

Hepatit B seropozitifliği 0 0

Hepatit C seropozitifliği 0 0

Diyabet varlığı 2 (%20) 4 (%29)

BCG skarı varlığı 6 (%60) 7 (%50)

* p= 0.02

KBY: Kronik böbrek yetmezliği, TCT: Tüberkülin cilt testi.

(8)

rafından yürütülen ve ülkemizde genel popülas- yonda TCT sonuçlarının yorumlandığı çalışma- da, erkeklerde kadınlara göre endürasyon çapı anlamlı olarak daha yüksek (12.5 ± 6.4’e karşı 9.5 ± 7.6 mm, p= 0.0001) bulunmuştur (14). Bu durumun immünolojik yanıt veya çevresel ma- ruziyet farkına bağlı olabileceği ifade edilmiştir.

Çalışmamızda TCT pozitifliği; PD uygulanan 26 KBY olgusunda %54, tıbbi tedavi altındaki 24 KBY olgusunda %58 bulunmuş, PD grubunda araştırılan hiçbir parametrenin TCT yanıtını etki- lemediği görülmüştür. Ülkemizde yapılan ve Kayseri’de yaşayan 30 PD hastasının incelendi- ği bir başka çalışmada ise, TCT pozitifliği %7 bu- lunmuş; yaş, diyaliz süresi ve BCG ile TCT yanı- tı arasında ilişki saptanmamıştır (9). Tüberkülin reaksiyonu açısından iki çalışma arasındaki far- kın; çalışmamızda hastalık ve diyaliz sürelerinin daha kısa ve hasta popülasyonunun daha yaşlı olmasına bağlanabileceği düşünülmüştür.

Bu çalışmada; transplantasyon uygulanan 50 KBY olgusu da TCT yanıtı açısından incelenmiş- tir. Yanıt oranı; TCT pozitifliği için eşik değeri 5 mm olarak alındığında %44 bulunmuştur. Kan üre düzeyi yüksek ve hemoglobin değeri düşük olanlarda, TCT yanıtı anlamlı olarak azalmıştır.

Bu durum, bu olgularda graft fonksiyonlarının iyi olmamasına ve yoğun immünsüpresif tedavi kullanılmasına bağlanmıştır.

KBY’li olgular, tüberküloz gelişimi açısından yüksek risk grubunda olup, TCT’nin 10 mm ve üzerinde bulunması pozitif olarak yorumlanmak- tadır. Böbrek transplantasyonu uygulanan olgu- lar ise, immünsüpresif tedavi altında oldukların- dan, tüberkülin reaksiyonunun 5 mm ve üzerin- de olması anlamlı kabul edilmektedir (15). An- cak düşük tüberküloz prevalansı ve izoniazide bağlı toksisite riski nedeniyle, tüm transplant alı- cılarında rutin latent tüberküloz infeksiyonu te- davisi önerilmemektedir (16,17). Toraks Derne- ği “Bağışıklığı Baskılanmış Erişkin Hastalarda Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi”nde de; transp- lant alıcılarında izoniazidin güvenle kullanılabile- ceği, buna karşılık profilaksi uygulanmayıp tü- berküloz gelişen olguların da başarıyla tedavi edildiği ve tüberküloza bağlı mortalitenin artma- dığı bildirilmiştir (18). Çalışmamızda; beş yıl dü-

zenli izlenen 150 KBY olgusundan yalnızca böb- rek transplantasyonu yapılan 1 (%0.6) olguda tüberküloz hastalığı gelişmiş ve tedavisi kompli- kasyonsuz tamamlanmıştır. Üniversitemiz transplantasyon grubu ile birlikte yürüttüğümüz bir başka çalışmada da, KBY nedeniyle transp- lantasyon uygulanan ve latent tüberküloz infek- siyonu tedavisi verilmeyen olgularda tüberküloz gelişme oranı %7.7 bulunmuş ve bu oranın teda- vi verilenlerle benzer olduğu görülmüştür (5).

Hastanemizde KBY olguları, klinik ve radyolojik olarak yakın gözetim altında tutulmaktadır. Bu nedenle uygulamamız, ilaç yan etkileri de dikka- te alındığında, bu olguların tedavisiz yakından iz- lemi yönündedir.

Çalışmamızda, TCT dışında Candida, kabaku- lak, tetanoz ile anerji testlerinin yapılmamış ol- ması bir eksiklik olarak nitelenebilir. Ancak ya- kın zamanda yürütülen çalışmalarda, anerji test- lerinin yeri tartışmalı bulunmuştur (2,3). TCT negatif bulunanlarda latent tüberküloz olasılığı- nın kontrol allerjenlere yanıt ile tahmin edileme- yebileceği ifade edilmiş, ilave bilgi vermediği için yapılmasının gerekli olmadığı belirtilmiştir.

TCT; latent tüberküloz infeksiyonu tanısında ha- len altın standart olarak kullanılmakla birlikte, yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlara yol aça- bilmesi, daha duyarlı ve özgül tanı yöntemlerinin araştırılmasına neden olmuştur. İn vitro T hücre- lerinden salınan interferon-gama (IFN-γ)’nın araştırıldığı testler, tüberküloz antijenleri ile du- yarlılaşmış kişilerde IFN-γüretimine dayanmak- tadır. Bu testler TCT’ye göre, daha yüksek öz- güllük, M. tuberculosis teması ile daha iyi ilişki, önceki BCG aşısı ve tüberküloz dışı mikobakte- riler ile göreceli daha düşük çapraz reaksiyon gösterme gibi üstünlüklere sahiptir (19). Özel- likle yanlış negatif TCT sonuçları elde edilebile- cek immünitesi baskılanmış olgularda, bu yeni testler tanı koymaya yardımcı olabilir. Çalışma- mızda kullanılmamakla beraber, immünitenin kısmen baskılandığı KBY’li olgularda da IFN-γ araştırılmasına dayanan iyi planlanmış ve uzun dönem izlemi içeren çalışmaların yapılması ya- rarlı olacaktır.

Sonuç olarak; KBY olguları tüberküloz gelişimi açısından yüksek risk altında olup, bu olgularda,

(9)

erken tanı önemlidir. Tüberküloz infeksiyonu ta- nısında; KBY’nin ve transplantasyon grubunda uygulanan immünsüpresif tedavinin, endüras- yon çapını etkilediği dikkate alınmalıdır. Bu olgu grubunda TCT için daha düşük eşik değerlerinin seçilmesi, uygun bir yaklaşım olacaktır.

KAYNAKLAR

1. Sudre P, ten Dam G, Kochi A. Tuberculosis: A global overview of the situation today. Bull World Health Organ 1992; 70: 149-59.

2. Klote MM, Agodoa LY, Abbott K. Mycobacterium tubercu- losis infection incidence in hospitalized renal transplant patients in the United States, 1998-2000. Am J Transp- lant 2004; 4: 1523-8.

3. Wauters A, Peetermans WE, Van den Brande P, et al. The value of tuberculin skin testing in haemodialysis pati- ents. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 433-8.

4. EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Neph- rol Dial Transplant 2002; 17(Suppl 4): 39-43.

5. Sayiner A, Ece T, Duman S, et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68: 1268-71.

6. Atasever A, Bacakoglu F, Toz H, et al. Tuberculosis in re- nal transplant recipients on various immunosuppressive regimens. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 797-802.

7. Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler J. Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemo- dialysis. Chest 1998; 113: 25-7.

8. Woeltje KF, Mathew A, Rothstein M, et al. Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients. Am J Kid- ney Dis 1998; 31: 848-52.

9. Taskapan H, Oymak O, Utas C. Tuberculin and anergy testing in CAPD patients. Peritoneal Dialysis Internati- onal 2000; 20: 807-10.

10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Nati- onal Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Prevention and control of tuberculosis in cor- rectional and detention facilities: Recommendations from CDC. MMWR 2006; 55: 1-44.

11. Al Shohaib S. Tuberculosis in chronic renal failure in Jeddah. Int Urol Nephrol 1999; 31: 571-5.

12. Lattes R, Radisic M, Rial M, et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999; 1: 98-104.

13. Fang HC, Chou KJ, Chen CL, et al. Tuberculin skin test and anergy in dialysis patients of a tuberculosis-ende- mic area. Nephron 2002; 91: 682-7.

14. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö, et al. Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması. Ülkemiz standartları ve ye- ni gereksinimler. Toraks 2000; 1: 25-9.

15. American Thoracic Society and Centers for Disease Cont- rol and Prevention. Targeted tuberculin testing and treat- ment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 221-47.

16. Kaisike BL, Vazquez MA, Harmon WE, et al. Recommen- dations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000; 11(Suppl 15): 1-86.

17. Apaydın S, Altıparmak MR, Serdengeçti K. Mycobacteri- um tuberculosis infections after renal transplantation.

Scand J Infect Dis 2000; 32: 501-5.

18. Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Bağışık- lığı baskılanmış hastalarda pnömoniler alt çalışma gru- bu. Bağışıklığı baskılanmış erişkin hastalarda pnömoni tanı ve tedavi rehberi 2002. Toraks 2002; 3 (Ek 4): 27-42.

19. Çelik Ü, Kocabaş E. Tüberküloz tanısında yeni bir yön- tem: İnterferon-gama araştırmasına dayanan testler.

Tuberk Toraks 2007; 55: 108-17.

Figure

Updating...

References

Related subjects :