NIPT güncel T 21 tarama
protokollerine nasıl entegre edilmeli
Dr. H. Fehmi Yazıcıoğlu
Perinatolog
İlk Üçay tarama testi/4 lü test
Genetik sonogram
NIPT
Invasif test
>1/100
1/100-1/1000
Major Anomali/Güçlü marker
Minör marker, ileri yaş, anne anksietesi
Pozitif
>1/1000
20-22 hafta ayrıntılı
fetal anomali taraması Normal
Tanı testleri komplikasyonları
Amniyosentez / Kordosentez
%0.5-1 fetal kayıp
%0.001-2 maternal kayıp
T 21 prevalans 1/800
T 21/fetal kayıp: 1/8
T 21/maternal kayıp: 60/1
Maternal mortalite
Türkiyede 5 AS 1 FR sonrası 6 maternal kayıp
Dünyada bildirilen 5 vaka(1’i Türkiye’den)
Tek insidans rakamı 1/20000
A. Milunsky & J Milunsky Genetic disorders and the fetus:
Diagnosis, Prevention and Treatment. John Wiley &Sons 2011 6th Ed.
Proceedings of the National Institute of Child Health and Human Development Consensus Confereence on Antenatal Diagnosis. Dec 1979, NIH Publication No:80-1973
PPV vs T21/Fetal kayıp
Maternal yaş : %2…(2/1)
Üçlü test: %4……...(4/1)
Kombine test: %6…(6/1)
NIPT: %66………. (66/1)
NIPT ile fetal kayıp oranında >10 kat azalma olur Yakalama oranında azalma beklenmez
Klasik tarama testleri
Anne Yaşı
Üçlü T Dörtlü T NT Kombine Entegre
SURUSS 30 70 80 62 85 93
FASTER 30 68 78 68 85 95
11-14 şarta bağlı(contingency)
Kombine risk:
>1/100 …..CVS
1/100 > 1/1000
Burun kemiği
Ductus venozus
Trikuspit regurjitasyonu
Yüz açısı
<1/1000….Takip
Yakalama oranı: %95
Yanlış pozitif oranı:%2.5 Yakalama oranı: %98
Yanlış pozitif oranı:%5
Amaç: Fetal kayıp oranının azaltılması
NIPT yüksek riskli gruba uygulanmalı:
>35
Pozitif aneuploidi anamnezi
Pozitif tarama testi
Pozitif genetik sonogram
Robertsonian translokasyon taşıyıcılığı
Hangisi medikolegal bir sorundur?
İnvasif girişime bağlı fetal kayıp
Atlanan Down sendromu
(Wrongful Birth)
Amaç: ~%100 yakalama oranı
Herkese 10. haftadan itibaren NIPT
• Düşük riskli popülasyonda yeterli validasyon çalışması yok
• FDA onayı yok
• Atipik kromozomal anomaliler atlanır
• PAHALI
Kagan KO et al. Combined First Trimester… Ultraschall in Med 2014; 35: 229–236
Jackson J et al. Nuchal translucency plus non-invasive prenatal testing to screen foraneuploidy in a community-based average-risk population . Acceped article Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Jackson J et al. Nuchal translucency plus non-invasive prenatal testing to screen foraneuploidy in a community-based average-risk population Accepted article Ultrasound Obstet Gynecol 2014
NIPT / FDA
Karmaşık yazılım ürünü
Kullanılan otomasyon sistemi şeffaf değil
Validasyonu henüz tam değil
Agresif pazarlama stratejisi uygulanıyor
Direkt tüketiciye ulaştırma çabaları dikkat çekiyor
NIPT vs Invasif Tanı
Norton M et al, AJOG 2014
Petersen OB et al Potential diagnostic consequences of applying non-invasiveprenatal testing: population-based study from a country withexisting first-trimester screening Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 265–271
Amaç: En düşük maliyet ile mümkün olan en yüksek
yakalama oranı/en düşük yanlış pozitiflik
Klasik tarama metodlarına NIPT
entegrasyonu
King’s College modeli
King’s College modeli
Avustralya modeli
Kombine risk:
>1/10………...CVS
1/10 -1/1000….NIPT
<1/1000………Takip
CVS: %0.8
NIPT:% 13
DR:>%98
Hui L et al Aust NZJ Obstet Gynaecol 2013
Israil Modeli
10. haftada herkese cffDNA
cffDNA (+)…..CVS
14-16 haftada ayrıntılı USG
Strüktürel anomaliler
Preeklampsi
Erken doğum
Kombine test
Düşük T 21 riski (<1/1000) Trisomi 21: %3
Normal: %86.9
Yüksek T 21 riski (>1/50) Trisomi 21: %83
Normal: %1.2
Orta T 21 riski (1/50 - 1/1000) Trisomi 21: %14
Normal: %11.9
Takip
CVS /AS
Trisomi 21: %96.9 Normal: %1.2
NIPT : Pozitif olgular Trisomi 21: %13.9 Normal: %0.01
Kagan KO et al. Combined First Trimester… Ultraschall in Med 2014; 35: 229–236
Kombine test
Düşük T 21 riski (<1/1000) Trisomi 21: %3
Normal: %86.9
Yüksek T 21 riski (>1/50) Trisomi 21: %83
Normal: %1.2
Orta T 21 riski (1/50 - 1/1000) Trisomi 21: %14
Normal: %11.9
Takip
CVS /AS
NIPT : Genetik sonogram (-LHR:0.13)
sonrası riski>1/1000 olan olgular
Farklı model önerisi
Kombine test T 21 risk:
>1/50…..CVS
<1/50…Genetik sonogram(-LHR:0.13)
Post GS risk:
>1/50….AS
1/50-1/3000…NIPT
<1/3000…Takip
11-14 hafta tarama ek avantajları
Gross anomaliler %50
Ciddi fetal kalp anomalileri %40-90 elimine edilebilir
Accreta, vasa previa tanımlanabilir
Erken ve geç preeklampsi
Erken ve geç IUGR
Erken doğum öngörülebilir
18.10.2014 31
Genetik sonogramın avantajları
NIPT sayısında ciddi azalma
Ek fetal strüktürel anomalilerin tesbiti
Atipik kromozomal anomali tanısında artış
ISUOG Önerileri
Ilk üçay tarama testi sonrası seçilen eşik değere göre:
İnvasif test
NIPT
Takip
ISUOG Önerileri
NIPT normal bulunan olgularda diğer risk tayin prosedürlerine gerek yoktur
Anormal veya sınırda kombine risk sonrası invasif teste alternatif olarak NIPT seçeneği sunulabilir
Çok yüksek riskli(>1:10) ancak ultrasonografik anomali içermeyen olgularda invasif teste alternatif olarak NIPT seçeneği prospektif çalışmalarla değerlendirilmelidir.
Güncel uzman görüşü bu olgularda invasif testin yeğlenmesi yönündedir
ISUOG Önerileri
USG de fetal strüktürel anomali varlığında normal
NIPT sonucu olsa bile karyotipleme/array CGH dan vazgeçilmemelidir
İkizlerde NIPT etkinliği henüz belirsizdir
NIPT sonucu normal olan gebeye genetik sonogram yapılmamalıdır
Değişik tarama stratejilerini maliyet ve etkinlik açısından araştıracak Prospektif ve kamu kaynaklarınca
desteklenen çalışmalara acilen ihtiyaç vardır
Genetik sonogram n:6286
Basamaklı Ardışık tarama
Genetik sonogram
Duyarlıkta anlamlı bir değişiklik yok (15/17 vs 14/17)
Yanlış pozitiflikte %32 azalma (390/6269 vs 266/6269)
Öneri: Ara(intermediate) risk olgularında kullanılabilir bir metod
Shamshirshaz AA et al. J Ultrasound Med 2013; 32:1607-13
