Vokal Kord Paralizileri

(1)

$EH TIP BULTENi /99611-2

Vokal Kord Paralizileri

Vokal Cord Paralysis

Feyzi ELEZ, c;etin VURAL, Aras ~ENV AR

~i§li Etfal Hastanesi KBB Klinigi

OZET

Vokal kord paralizisi hir ~ok nedenden olu~abilen komplex bir antitedir. Vokal kord paralizisinin hir hastalzk degil, hastalzgm hir helirtisi oldugu kabul edilmektedir. Vokal kord paralizisine neden olan etyolojik faktorlerin listesi

~·ok ciddi ve s1k~a mortalitesi yiiksek olan hastal1klardan oluimaktadtr. Bu yaztda amac1m1z kord paralizisi i/e i/gi/i gene/ hilgiler vermek ve paralizili hastaya yakla~1m1

belirlemektir.

ANAHTAR KELiMELER: Vokal kord, paralizi.

TARiHc;E

ilk kez Hipokrat, larenksin denervasyonuna bagh as- pirasyonu milattan once 4. yiizyilda tammlamt~tlr. 2.

yiizyllda Galen, rekiirens sinirin vagusun dah oldu- gunu ve anatomik seyrini tammlamt~ttr (2, 26). ilk kez Willis tarafmdan 17. yiizytlda vagus ve rekiirens sinir tamm1 modem kitaplara girmi~tir. Mygir'ld (19), 1906'da superior larengeal sinir paralizisinde larenksin oblikle~tigini gostermi~tir.

KORD POZiSYONU VE ETKi EDEN FAKTORLER

Vokal kord paralizisi, yaygm bir antite olup, vagus sinirinin intrakranial boliimiinden larenkse giri~ine

kadar olan seyri boyunca geli§ebilecek patolojilerle olu§abilir (13, 18, 25, 27).

Vokal kord paralizilerini degerlendirmek iyin vokal kordun pozisyonu onemlidir (15, 17, 23, 26). Kord paralizilerinde 5 vokal kord pozisyonu tammlanmt§tlr.

1- Midline pozisyon: Fonasyon pozisyonudur. Vokal kord orta hatta yerle§imlidir.

2- Paramedian pozisyon: Teorik olarak piir rekiirens sinir paralizilerinden sonra geli~ir. Vokal kord orta hattm 1-2 mm lateralindedir.

Yaz1~ma Adresi:

Dr. Feyzi Elez

~i~li Etfal Hastanesi /KBB Klinigi

SUMMARY

Vocal cord paralysis is a complex entity that can consist of several causes. It is defended that vocal cord paralysis is a sign of an underlyin.g disease. Etiologic research should he done because the list of etiologic factors that can cause vocal cord paralysis consist of very serious and often high mortality disease. In this article, our purpose is to give information about vocal cord paralysis and to discuss to approach to patients with vocal cord paralysis.

KEY WORDS: Vocal cord, paralysis.

3- intermediate (Kadaverik) pozisyon: Dinlenme pozisyonudur ve orta hattm 3-4 mm kadar lateraline lokalizedir.

4- Abduksiyon pozisyonu: Giiylii inspirasyonda olu-

§Ur. Orta hattm 8-9 mm kadar lateral!ne lokalizedir.

5- Tam abdukasyon pozisyonu

Rekiirrens sinir paralizisi geli~tiginde vokal kordla- nn hangi pozisyonda bulunacagmt aytklayan 2 teori ileri siiriilmi.i§ti.ir (8, 26).

1- Semon Kanunu: Bu teoriye gore rekiiren sinirin abduktor Iifleri basmca, adduktor liflerden daha du- yarhdir. ilerleyen bir organik lezyon mevcudiyetinde rekiirrens sinir hasarma bagh olarak kord once abduksiyon konumda olacak sonra adduktor kaslarda da paralizi geli~eceginden laterale dogru yer degi§ti- rerek paramedian veya kadaverik pozisyonda fikse olacaktu.

2- Wagner-Grossman Teorisi: Bu teoriye gore rekiirens sinirin komplet paralizisinde intakt sup larengeal sinir tarafmdan innerve edilen krikotiroid adale fonksiyonuna bagh olarak kord paramedian pozisyonda kalacakttr.

Bazt ara§ttrmalar paralizi sonras1 vokal kord pozis- yonunu yukandaki teorilerdeki gibi tek faktore degil, ye§itli anatomik ve noropatolojik faktorlere bagla- maktadir (8, 19).

Abduktor paralizi deyimi, klinik olarak kullamlan bir terim olup vokal kord paramedian veya median po- zisyonundadtr. Bu terim Semon Kanununun temelini

,

(2)

olu§turur ( 11, 17, 26, 28). Larenksin tek abduktor adelesi olan izole posterior krikoaritenoid paralizilerinde vokal kord ozel bir pozisyon gosterrnez. Fakat v.okal kordun abduksiyonu interrnadiate pozisyonu- nun otesinde ktsttlanma ile sonu~lamr (8).

Hasan takiben etkilenen sinirin periferik segmentin- de akson dejenerasyonu gori.illir. Histopatolojik olarak bu si.ire~ Wallerian dejenerasyonu olarak bilinir.

Norofizyolojik olarak, noromi.iskiiler iletimin bozul- mast ile sonu~lantr (8).

LARENKS PARALiZjLERi Larenks disfonksiyonu 2 grupta incelenir.

1-Sensoryal Hastahk (Superior Larengeal Sinir Pa- ralizisi) Supraglottik larenksin duyusunun kaybol- mast, superior larengeal sinirin internal dalmm etki- lenmesine baghdtr (11, 17).

2- Motor Hastahk

a) Supranuklear lezyonlar: Teorik olarak yalmz bilateral kortikal tutulum santral vokal kord paralizisine neden olur. Yokal kord paralizisine bir ~ok motor de- fisit e§lik eder. Vokal kord paralizisi bilateraldir ve stkltkla ktsa bir gev§eme periodundan sonra vokal kordlar spastik hale gelir. Hastada ses klSikhgt mev- cut olup, oksi.irme ve yutkunma refleksi korunur (11, 17, 26).

b) Nuklear lezyonlar: Nukleus ambigusun tutulumu sensoryal innervasyonun korunmast ile birlikte komplet motor paralizisi olu§turur ve bu du'rum periferik lezyonlardan aynlamaz. Alt motor noron lezyonlan stkltkla medullada'kom§u nukleuslann tutu- lumuy1a birlikte seyreder (16).

c) Periferik lezyonlar: Yi.iksek se(Vikal ve alt servikal olmak i.izere ikiye aynlmaktadtr. Yiiksek servikal bolge, vagusun superior larengeal ve farengeal sinir- 1erin ~tkt§ yerinin iizerindeki bolgedir. Yiiksek servikal tutulum juguler foramen diizeyindeki patolojik tutuluma baghdtr. Genellikle 9 ve 11. kranial sinir tu- tulumlan da e§lik eder. Alt servikallezyonlar da vagusun 2 dalmdan birinin veya ikisinin tutulumuyla seyreder (11, 17).

VOKAL KORD PARALiZiLERiNDE BULGU VE SEMPTOMLAR (13)

1- Unilateral Rekiirens Sinir PMalizisi: Paralizili kord paramedian pozisyonda kalma egilimindedir.

Unilateral paralizili kord adduksiyon pozisyonunda ise stkllkla ses norrnaldir. Paramedian pozisyonda

~ok iyi derecede kompanse eder, yalmzca hafif ses degi§iklikleri kahr. Kompansasyon saglam kordun

!jEH TIP BULTENi 199611-2

orta hattm kar§tsma adduksiyonu ile saglantr. Kord abduksiyon pozisyonunda kahrsa daha ciddi bir klinik tablo ile kar§Ila§thr. Afoni geli§ir, oksi.iri.ik refleksi azaltr ve stkhkla aspirasyon geli§ir.

2- Bilateral Rekiirens Sinir Paralizisi: Hastalar adduksiyon pozisyonunda ~ok iyi ses ~tkanrlar. Ancak inspiratuar stridor geli§tiginden acil trakeostomi gereklidir. Paramedian pozisyonundaki paralizilerde bazt hastalar kompanzasyon geli§tirebilirler. Hava

ka~agma bagh olarak farkh derecelerde ses ktstkhgt geli§ir. Aspirasyon olabilir, oksi.iriik refleksinin kay- bt geli§ebilir. Genelde sesin yeterli oldugu durumlar- da hava yolu darhgma bagh sorunlar gozlenir.

3- Unilateral Superior Larengeal Sinirin Motor Dal Paralizisi: Etkilenen taraftaki bogazda basm~ duyu- su, bogaztm temizleme ihtiyact, hafif derecede ses ktstkhgt geli§ir. Yiiksek frekanstaki sesler etkilenir.

Posterior komissiir paralitik tarafa dogru ~ekilir. Din- lenme esnasmda larenks simetrik goriini.imdedir. Fo- nasyon esnasmda kar§tt ariepiglottik ktvnm uzar ve paralitik taraftaki ariepiglottik ktvnm ktsahr.

Paralitik taraftaki kord ktsahr ve kord dalgah gori.ini.imdedir. Renk degi§ikligi olabilir ve kar§l korddan farklt dilzeydedir.

4- Bilateral Superior Larengeal Sinir Pal Paralizisi (Motor): Dinlenme esnasmda larenks simetrik gorilniimdedir. Her iki vokal kord gev§ek ve hiperemik goriinilmdedir. Konu§ma sesi· stkltkla nor- maldir, ancak hasta ~arkt soylerken sesinin degi§- tigini ifade eder.

5- Unilateral Superior Larengeal Sinir Paralizisi (Motor ve Duysal): Komplet paralizi aspirasyonla

sonu~lanabilir. Bununla. birlikte ciddi degildir ve h,asta genellikle birka~ hafta veya ay i~erisinde kompanse etmeyi Ogrenir.

6- Bilateral Superior Larengeal Sipir Paralizisi (Motor ve Duysal): Aspirasyonla sonu~lamr. Laren- geal gorilniim: bilateral superior lareitgeal sinirin motor paralizisi gibidir.

7- Kombine Rekiirens ve Superior Larengeal Sinir Paralizisi:

ETYOLOJi

Paralizi nedenleri %90 periferik, %10 santral koken- lidir (13, 14). Larengeal paralizi serilerinde etyolojik neden bulunamaytp idiopatik kabul edilen hasta oram %4-50 arasmda degi§mektedir (7, 13, 25, 27).

Sensoryel ve motor pa'ralizilerde olu§um mekaniz- masma gi;ire etyolojik smtflanc;ltrma (13):

(3)

F. Elez I'C ark.: Vokal Kord Paralizileri

1- Neoplazm Akciger Mediastinum Servikal

Larenks ve Servikal ozofagus Parotis tiimorii

Orta kulak Glomus jugulare 2-Travma

Boyun travmast

Gogiis

Kafa tabam travmalan

3-Cerrahi sonras1 (iyatrojenik)

4-Santral Sinir Sistemi

5-Enflamatuar

6- Toksit noritis 7- idiopatik

Primer veya metastatik

Metastatik karsinom, lenfoma, timus neoplazisi Tiroid, paratiroid tiimorleri

Lenf nodlan: Primer veya metastatik Nor9jenik tiimorler

Karotid cisim tiimorii Primer veya metastatik

Primer veya metastatik

External: kiint, penetre, gerilme Entrensek: entiibasyon, enstriimantasyon Kardiomegali

Aortik anevrizma Pulmoner fibrozis Fallot tetrolojisi Fraktiirler

Penetre yaralanmalar

Tiroid, paratiroid, servikal ozofagus, pulmoner, mediastinoskopi, kardiovaskiiler, karotid endarteroktomi, radikal boyun diseksiyonu, boyun kitlesi eksizyonu, trakeostomi, hypofarengial divertikiil rezeksiyonu

Vaskiiler hastahklar, kafa travmast, primer tiimor, menenjit, multipl skleroz, diabetik noropati, alkolik polinoropati, sifiliz, amiotrofik lateral skleroz, siringomyeli, parkinson hastahgt Herpes zoster, tiroidit, servikal ve mediastinal abse, artrit, radyasyon terapisi, tiiberkiiloz, sarkodioz, kollajen doku hastahklan, viral noritis

Yukandaki tabloda da goriildiigii gibi etyolojik faktorler c;:ok geni§ bir grup olu§turmaktadtr. <;e§itli

serilere gore vokal kord paralizisi nedenlerinin orant a§agtdaki tabloda sunulmu§tur (13, 17):

Hagan Marse! ve Ogura Titche Parnel Brandenburg Bizim Serimiz

lOOvaka 181 vaka 134vaka lOOvaka -35 vaka

Neoplastik 23 20 38 35 2

Travma 9 23 11 12 3

Cerrahi 35 23 11 28 11

SSShast. 13 8 16 7

inflamatuar 10 6 20 6 2

Toksik 5 2

idiopatik 5 20 4 10 16

(4)

~i~li Etfal Hastanesi KBB Kliniginde Agustos 94- Haziran 95 tarihleri arasmda yap1lan r,:ah§malarda ta- kip edilen vokal kord paralizili hastalann etyolojik SlmflandJrmaSI yukandaki tabJoda ozetlenmi§tir. idi- Opatik vokal kord paralizili hasta oram %46.4 olarak tesbit edilmi§tir.

Tiroidektomi esnasmda rekiirens sinir travmas1

%0.14 arasmdad1r (9, 24, 27).

Toksit noropati birr,:ok hastada iist solunum yolu en- feksiyonu veya enfluenza viriisiine bagh olabilir.

Nukle!Js ambigusun izole viral lezyonlan olabilir (27).

Vagus mononoritine bagh unilateral veya bilateral paralizi olu§abilir. Bu hastalarda altta yatan diabet ve kollajen doku hastahklan ara§tmlmahdJr. Monono- ropati formlanmn r,:ogu idiopatik tip olarak incelen- mektedir (3).

Rekiirens sinirin anterior dah, lateral krikoaritenoid kasm iistiinden uzamr ve aritenoid cismin altmdald mukozal yiizeyden dagthr. Rijit tiroid lamina bu sini-

I) Ya~ ve cinsiyet 2) Yakmma

a-ilk semptom b- Ses klSilchgi

c-Disfaji

d-Oksiinne yetenegi e-Aspirasyon

f-Odinofaji g-Dispne

3) Tam bir kulak-burun-bogaz muayenesi

$£H TIP B0LT£Ni 199611-2

rin lateralinde olup, sinir bu boliimde kompresyondan etkilenebilir. Bu nokta, vokal kordun serbest kenan- mn posterior boliimiiniin yakla~1k 6-10 mm a§agJsm- dadJr. Entiibasyon tiipiiniin kafma bagh olarak bas1 geli§ebilir ve olu§turdugu noropraksi nedeni ile paralizi geli§ebilir. Spontan iyile§me muhtemeldir (5, 6).

VOKAL KORD PARALiZiLi HAST ANIN DEGERLENDiRiLMESi

Vokal kord paralizili hastay1 degerlendirirken Kulak Burun Bogaz hekimlerinin 3 kriteri gozoniinde bulundurmalan gerekmektedir (10).

1-Neden norolojik mi, mekanik mi?

2- Hastamn fonksiyonel durumu nedir?

a) Havayolu paterni

b) Glottik.kapanma yeterliligi

c) Ses kalitesi ve aspi.rasyondan korunmak ir,:in yeterliligi

3-Hastamn prognozu nedir?

VOKAL KORD PARALiZiLERiNiN T AKiBiNDE iZLENECEK YOL (13)

Operasyon, travma varhg1 Siiresi, sikhgi, ciddiyeti Subjektif veya objektif

~arkl sesindeki degi§iklik Ses kiSikhgmm tamm1 Siirekli veya arahkh ·

Sivilara veya katJlara kar§I durumu Kilo kayb1

AraSITa tiksiiriikJe birlikte, minimal veya ciddi aciger enfeksiyonlan ile birlikte

Siirekli veya arahk11, derecesi, kilo k_aybi Dispnenin §iddeti

Ozellikle boyun, indirekt larengoskopi ve nazofarengoskopi. Larenks fonksiyonunu iyi "giizleyebilmek amac1 ile fiberoptik larengoskopi yap!labilir.

4) Norolojik Degerlendirme 5) Laboratuvar

- Hematolojik tetkikler - Biyokimyasal tetkikler - Serolojik testier (VORL) - Tiroid fonksiyon testleri - Tiroid Sintigrafisi 6) Radyolojik Degerlendirme

a- Akciger grafisi b- Bilgisayarh tomografi

c-Manyetik Rezonans Gtiriintlileme

Akciger grafisi tartJ~Ilmaz olarak yararh bir ytintemdir. Ba~ ve boynun geli§mi§ gtirlintiileme yon- temleri ile larengeal sinir taresi gtiriintiilenebilmektedir. Akciger grafisini boyun manyetik rezonans gtiriintiileme teknigi izlemelidir. Paralizili sagda ise boyun manyetik rezonaris goriintiileme teknigi, solda ise boyun ve arkus aortanm aluna kadar manyetik rezonans goriintiilerne teknigi istenmelidir.

Manyetik rezonans gtiriintiileme olanakh degilse BT incelemesi de tamya yardimCI olabilir (II, 20).

d-Baryumlu tizofagus grafisi

?)

Direkt larengoskopi, bronkoskopi, tizofagoskopi. Gerekirse mediastinaskopi yap1labilir (7, 20, 25).

(5)

F. Elez ve ark.: Vokal K()rd Paralizileri

Endoskopi, hem okUlt kanser ihtimalini elimine et- mek, hem de krikoaritenoid eklem mobilitesini gor- mek irrin degerli tam yontemidir.

Biitiin bu prosediirlerin hepsi uygulandtktan sonra et- yolojik faktor bulunamazsa, hasta etyolojisi bilinme- yen vokal kord paralizili hasta kategorisine ahmr.

Daha sonra bu hastalann bir veya iki yJI boyunca bir veya iki ayhk arahklarla izlenmesi tavsiye edilmektedir (7).

DiGER TEKNiK YONTEMLER

1) Stroboskopi: Larengael stroboskopi, vokal kord vibrasyonunu kaydeder. Fonasyon esnasmda vokal kord hareketinin temeli mukozal dalgadu. Mukozal dalga, transvers ve vertikal planda vokal kordun fib- romiiskiiler yapiSI iizerinde mukozanm ritmik olarak yer degi~tirmesidir. Stroboskopi, iki kord arasmdaki vibrasyon ve epitelyal dalga farkhhklanm efektif olarak gosterir ( 1, 2, 1 0).

2) Konvansiyonel LEMG

3) Uyanlm1~ Potansiyellerle Larengeal EMG: Uya- nlmt~ potansiyeller, sinire ekstralarengeal olarak b!r veya iki noktadan elektriksel uyan verilerek elektriksel cevabm vokal kaslardan kaydedilmesine dayantr (4).

4) Hava ak1m1 ve basmrr degerlendirmeleri: Paralitik vokal kordun objektif gostergelerindendir. Maksimal hava·akurit, maksimal fonasyon zamam ve maksimal ses yiki~I kriter almarak disfoninin derecelendirilme- si ve vokal kord paralizilerinde fonksiyonel stmflan- dtrma yapiimas1 miimkiindiir (27).

5) Akustik Olyiimler: Ses kalitesini degerlendirrnek irrin kullamlan en basit yontemdir (27).

TEDAVi

SLS'in (Superior Larengeal Sinir) unilateral motor paralizisinde tedaviye gerek yoktur. Ancak bilateral tutulumda ses terapisi gereklidir. Sersoryal ve motor dalmm birlikte tutulumunda tek tarafl1 olgularda tedavi gerekmezken, bilateral tutulumda bu durum kompanse edilebilecegi gibi trekotomi arrmak ve kaf- h kaniil yerle§tirilmesi gerekebilir ( 13).

Unilateral RLS (Rekiiren larengeal sinir) paralizisinde tedavi birrimini vokal kord pozisyonu belirlemek- tedir. Adduksiyonda tedaviye gerek yoktur. Parame- dian ve abduksiyon pozisyonunda vokal kordun me- dialisyonu (teflon enjeksiyonu, tiroplasti, krikoarite-

noid artrodezis) gerekli olabilir. Unilateral RLS'ye unilateral SLS paralizinin eklenmesi tedavi yakla§I- mmda degi~iklik yapmamaktadtr (11, 13).

Bilateral RLS ve unilateral SLS paralizisinde kordlar adduksiyon pozisyonunda ise, trakeotomi arrJlmasmt takiben aritenoidektomi, kord lateralizasyonu, rein- nervasyon teknikleri tedavi serreneklerini olu§turur.

Bilateral RLS ve Bilateral SLS kombine paralizisinde fonksiyonsuz bir larenks mevcuttur. Bu durumda larengeal veya supraglottik kapama, larengeal diver- siyon operasyonu uygulanabilir. Yani trakea ve larenks birbirinden aynhp trakea boyuna agtzla~tmltr

(13).

(6)

KAYNAKLAR

Alberti, P. W.: The Diagnostic Role of Larynge- al Strobocopy.. Otolaryngologic Clinics of North America 11 (2): 347-352, 1978.

2 Beninger, M. S., Crumley, R. L., Ford, C. N. et al: Evaluation and Treatment of the Unilateral Paralyzed Vocal Fold. Otolarygol Head Neck Surg. 111: 497-508, 1994.

3 Blair, R. L., Berry, H., Briant, T. D. R.: Laryn- geal Electromyography: Techniques and Appli- cation. Otolaryngologic Clinics of North Ame- rica 11 (2): 325-345, 1978.

4 Bonnevie, P., Fog, M., Philips, S., et al: Con- . duction Time and Velocity in Human Recurrent

Laryngeal Nerve. Danish Medical Bulletin 12 (5): 125-127, 1965.

5 Cavo, J. W.: True Vocal Cord Paralysis Follo- wing Intubation. Laryngoscope 95: 1352-1359, 1985.

6 Cheon; K. F., Chan, M. Y. P., Sin-Fai-Lam, K.

N.: Bilateral Vocal Cord Paralysis Following Endotracheal Intubation. Anesthesia and Inten- sive Care 22 (2): 206-208, 1994.

7 Hagan, J. P.: Vocal Cord Paralysis. Ann Otol Rhino! Laryngol 72: 206-222, 1963.

8 Hiroto, 1., Hirano, M., Tomita, H.: Electrom- yographic Iiwestigation of Human Vocal Cord Paralysis. An Otol Rhino! Laryngol 77: 296- 304, 1968.

9 Jatzko, C. R., Lisborg, P.rt., et at: Recurrent Nerve Palsy After Thyroid Operations-Principal Nerve Identification and A Literatiir Review.

Surgery 115 (2): 139-144, 1994.

10 Kokesh, J., Flint P. W., et a!: Correlation Bet- ween Stoboscopy and Electromyography in Laryngeal Paralysis. Ann Otol Rhino! Laryngol 102: 825-827' 1993.

11 Lavertu, P., Tucker, H. M.: Neurologic Disor- ders of the Larynx. Ballenger, J. J.: Disease of Nose, Throat, Ear, Head and Neck. Fourteenth Edition, Lea and Febiger, Philadelphia, 1991, p:_

656-682.

12 Lofgren, R. H., Montgomery, W. W.: Incidence of Laryngeal Involvement in Rheumotiod Arth- ritis. Medical Intelligence 267 (4): 193-195, 1962.

13 Montgomery, W.: Laryngeal Paralysis. Surgery of the Upper Respiratory System. 2nd Edition, Lea Febiger, Philadelphia, 1989, pp: 607-621.

14 Mu, L., Yang, S.: An Experimental Study on the larygeal electromyography and Visual Observa-

$EH TIP BULTENi 1996/1-2

tions in Varying Types of Surgical Injuries to the Unilateral Recurrent Laryngeal Nerve in the Neck. Larnygoscope 101: 699-708, 199L 15 Parnes, S.M., Murti, S. S.: Predictive Value of

Laryngeal Electromyography in Patients with Vocal Cord Paralysis of Neurogenic Origin.

Laryngoscope 9S: 1323-1326, 1985.

16 Petcu, L. G., Sasaki, C. T.: Laryngeal Anatomy and Physiology. Ballenger, J. J.: Disease of the Noe, Throat, Ear, Head and Neck. Fourtheents Edition, LeaFebiger, Philadelphia, 1991, pp: 478-479.

17 Rontal, E., Rontal, M:: The Immobil Cord. Cum- mings, C. W. et al: Otolaryngology Head and Neck Surgery. First Edition, The C. W. Mosby Com- pany, St. Louis-Toronto, 1986, pp: 2055-2071.

18 Salamo, A. B., Me. Grath, P.: Recurrent Laryn- geal Nerve 2nd the Posterior Fasial Attachment of the Thyroid Gland Aust. N. Z. W. Surg. 62:

444-449, 1992.

19 Tanaka, S., et al: Laryngeal Behaviour in Unila- teral Superior Laryngeal Nerve Paralysis. Ann Otol Rhino! Laryngol103: 93-97, 1994.

20 Terris, D. J., eta!: Contemporary Evaluation of Unilateral Vocal Cord Paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 107: 84-91, 1992.

21 Thumfart, W. F., et al: Electrophysiologic In- vestigation of Lower Cranial Nerve Diseases by means of Magnetically Stimulated Neuromyog- raphy of the Larynx. Ann Otol Rhino! Laryn- geol101: 629-634, 1992.

22 Titche, L. L.: Causes of Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis. Arch. Otolaryngol 102: 259- 261, 1976.

23 Tucker, H.: Vocal Cord Paralysis-1979:

Etiology and Management. Laryngoscope 90:

585-590, 1980.

24 Wagner, H. E. Seiter, C. H.: Recurrent Laryn- geal Nerve Palsy After Thyroid Gland surgery.

British Journal of Surgery 81: 226-228, 1994.

25 Ward, P. P. Berci, G.: Observation on So-Called Idiopathic Vocal Card Paralysis. Ann Otol Rhino! Laryngol 91: 558-563, 1982.

26 Willat, D. J., Stel, P. M.: Vocal Cord Paralysis.

Paparella, M. M. et al: Otolaryngology Head and Neck. Third Edition, W. B. Saunders Com- pany, Philadelphia, 1991, pp: 2289-2306 ..

27 Woo, P., et al: Functional Staging for Vocal Cord Paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 105: 440-448, 1991.

28 Woodson, G. E.: Configuration of the Glottis in Laryngeal Paralysis II: Animal Experiments.

Laryngoscope 103: 1235-::-1241, 1993.