Fertility and Sterility Vol. 95, No. 3, March 1, 2011
Yeri bilinmeyen gebelik: Deyimler, tanımlar ve sonuçlar için bir konsensus
Kurt Barnhart, M.D.,a,k Norah M. van Mello, M.D.,b Tom Bourne, Ph.D.,c,d Emma Kirk, M.D.,c
Ben Van Calster, Ph.D.,e Cecilia Bottomley, M.R.C.O.G.,c Karine Chung, M.D.,f
George Condous, F.R.A.N.Z.C.O.G.,g Steven Goldstein, M.D.,h Petra J. Hajenius, M.D., Ph.D.,b Ben Willem Mol, M.D., Ph.D.,b,i Thomas Molinaro, M.D.,a,l Katherine L. O’Flynn O’Brien, B.A.,a
Richard Husicka, M.D.,j Mary Sammel, Sc.D.,k and Dirk Timmerman, M.D., Ph.D.d
a Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, University of Pennsylvania,
Philadelphia, Pennsylvania; b Department of Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Center, University of Amsterdam,
Amsterdam, the Netherlands; c Early Pregnancy, Gynaecological Ultrasound and MAS Unit, St. George’s, University of London,
London, United Kingdom; d Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital Gasthuisberg, K.U.
Leuven,
Leuven, Belgium; e Department of Electrical Engineering (ESAT-SISTA), K.U. Leuven, Leuven, Belgium; f Division of
Reproductive Endocrinology and Infertility, University of Southern California, Los Angeles, California; g Early Pregnancy
and Advanced Endosurgery Unit, Nepean Hospital, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia; h
Department
of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, New York; i Department of Clinical
Epidemiology and Biostatistics and Bioinformatics, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the
Netherlands; j Department of Gynecology, Masaryk University and University Hospital, Brno, Czech Republic; k
Center for
Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; and l Department of Clinical
Epidemiology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands
Ektopik gebelik (EG) gebeliklerin %1 ila %2’sinde görülür ve bir kadının sağlığının ve gelecekteki fertilitesini etkiler(1). EG yi düşündüren klinik şikayetler ağrı veya vajinal kanamadır. Ne yazık ki bu şikayetler ne sensitif ne de spesifiktir; bazı kadınlar uzun süre asemptomatik olabilirler. Kanıta dayalı tıp litarütüründen çıkarılan uygulama rehberleri EG nin doğru ve erken tanısını sağlayarak morbidite ve mortaliteyi azaltmayı amaçlar (1-5).
Erken tanı konduğunda EG sistemik metotreksat kullanımı ile medikal olarak veya minimal invazif cerrahi ile (6) tedavi edilebilir. EG nin tanısında seri hCG ölçümü ve transvajinal sonografi (TVS) kullanımının önemi dünya çapında kabul edilmiştir. TVS intrauterin gebeliği gösterdiğinde veya EG yi gösterdiğinde direk olarak tanı konur (1,6-13). Ancak bazı
olgularda TVS gebeliğin yerini göstermede etkisiz kalabilir (13-15). Bu duruma yeri bilinmeyen gebelik denir (YBG) ve daha fazla tanısal test ile birlikte takip gerekir. 2006 yılında YBG’in tanı ve tedavisi için bir konsensus yayınlanmış olsa da (10) hala bazı sorunlar vardır. Biz de yeni bir rehber oluşturmaya çalıştık.
Materyal ve Metod
Literatür taraması yapıldı ve Londra (2009) Hamburg (2009) ve Atlanta (2009) toplantılarındaki grupların verileri alındı.
Sonuçlar
Taramanın sonuçları Tablo 1 ve 2 de verilmiştir ve aşağıda da özetlenmiştir.
Tanıda Global Farklılıklar
İngiltere ve Avrupa’da 48 saat arayla bakılan iki hCG ölçümünün oransal ifadesi YBG li hastalarda sonucu iyi bir geçerlilikle gösterir(7-8-27-29). ABD de ise seri hCG ölçümlerine normal bir gebelik için beklenenden farklı oluncaya kadar veya düşük oluncaya kadar devam edilir (33-35). Diğer araştırmacılar tanısal doğruluğu arttırmak için progesteron ölçümünü de önermişlerdir (17, 26, 36, 37). Condous ve ark (38) iki hCG ölçümünün klinik sign ve
semptomlarla kombine edilmesinin tanı doğruluğunu artırmadığını göstermişlerdir. Aksine, ABD de, Barnhart ve ark (39, 40) sadece sign ve semptomlardan yola çıkarak EG li hastalarda prognozu öngörebilmişlerdir. EG riski olan kadınlarda Amerikan tanı stratejisi agresiftir, girişimi ve bazen YBG ve EG ayrımında küretajı önerir. İngiliz ve Avrupa stratejisi daha konservatiftir, ultrasonografik tanıya daha fazla güvenir ve YBG li hastaları girişimsiz daha uzun süre takip etmeyi önerir (41-44).
Literatürde çalışılan populasyonlar
Çalışmaya dahil edilme kriterleri birçok yazıda açıkça belirtilmemiş olup geniş varyasyonlar gösterir. Transvajinal ultrasografi genellikle acilde görevli radyolog tarafından yapılmıştır.
Literatürde kullanılan tanımlar
Birçok olguda histoloji yerine TVS kullanılmıştır. Tanı koymak için kullanılan ultrason kriterleri değişik olup çalışmaya alınan grubu da değiştirmektedir.
Yeri Bilinmeyen Gebelik
Gebelik testi pozitif olup TVS de ne intrauterin ne de ekstrauterin olduğuna dair bulgu olmayan olguları tanımlar. Ancak bu terim bir sınıflama olup kesin tanı değildir. Yeri
bilinmeyen gebelik literatürde sık rastlanan bir tanım değildir (Tablo 1). Fakat bu tür olguların tanı konuncaya kadar takip edilmesi konusunda fikir birliği vardır. Klinik ikilem dış gebeliğe bağlı morbidite riski ile kesin tanı ve tedavi sağlamak için yapılan girişimlerin risklerinin karşılaştırılmasıdır. Ancak yine de YBG için ultrason takibi ile gebeliğin yeri her zaman saptanamaz iç veya dış gebelik rezolüsyona uğrayabilir. YBG olan kadınlardaki prognoz Amerikan kaynaklı literatürde üçe ayrılmıştır: intrauterin gebelik, ekstrauterin gebelik ve miscarriage veya spontan abortus. İngiliz ve Avrupa literatürü ise prognozu 4 e ayırmıştır : intrauterin gebelik, ekstrauterin gebelik, sonlanmış YBG, persistan YBG.
İntrauterin gebelik: Amerikan literatüründe intrauterin bir gebelik kesesinde yolk sak veya embriyo görüldüğünde konan bir tanıdır. İngiliz ve Avrupa literatüründe ise sadece
gestasyonal sak görülmesi yeterlidir.
Miscarrriage ve sonlanmış yeri bilinmeyen gebelik: ABD de serum hCG düzeyleri düşen bir gebelik tamamlanmış miscarriage kabul edilir ve spontan abortus grubuna alınır. Miscarriage terimi D&C geçirip villus görülmüş ve villus görülmemiş ancak hCG düzeyi düşmüş
gebelikleri de kapsar. İngiltere ve Avrupa da ise girişim yapılmadan hCG düzeyi düşen gebelik henüz yeri bilinmediği için sonlanmış YBG kabul edilir. Küretaj nadiren yapılır (42).
Ektopik gebelik ve persistan YBG: Amerikan kaynaklı yazılarda dış gebeliğin ultrasonografik tanı kriteri içinde içinde yolk sak veya embriyo olan uterus dışı gebelik kesesinin
gösterilmesidir. Diğer bir tanı kriteri ise küretajdan sonra hCG seviyesinin yükselmesidir.
İngiliz ve Avrupa literatüründe ultrason tanısı daha liberal olup ekstra uterin homojen olmayan kitle veya boş gebelik kesesi kriter olarak kullanılır (15,51). TVS ile iç veya dış gebelik görülemez ise ancak hCG artıyor veya plato yapıyorsa bu durum persistan YBG olarak tanımlanır. Bu hastalar ya takip edilir yada sistemik metotreksat verilir.
Populasyonun Tanımlanması: Sonuçların doğru yorumlanması için şarttır. Şu ultrasonografik tanı kriterleri önerilmiştir (Şekil 1).
1:Kesin Ektopik gebelik: Yoksak olan ve veya embriyo olan ekstreuterin gebelik kesesi 2:muhtemel Ekstreuterin gebelik: Non homojen akneksiyal kitle veya ekstreuterin kese benzeri yapı
3:PUL Ne iç ne dış gebelik bulgusu
4.Muhtemel intrauterin gebelik: İntrauterin ekojenik kese benzeri yapı
5:Kesin intraüterin gebelik: Yoksak olan ve veya embriyo olan intreuterin gebelik kesesi Prognoz Tanımı
Şekil 2 dede görülebileceği gibi şu prognozlar tanımlanmıştır.
1)Görülmüş ekstraüterin gebelik: TVS veya cerrahi sırasında görülmüş olabilir.
2)Görülmüş intrauterin gebelik: TVS ile tanımlanmıştır, mümkünse şu alt gruplarda bildirilmelidir:
a)Viyable intraüterin gebelik b)Belirsiz intrauetrin gebelik c)Non viyable intrauterin gebelik.
3)Sponton sonlanmış PUL :
Persistan PUL. Seri HCG ölçümleri ile izlenen ancak görülemeyen ve rezolüsyona da uğramayan gebelik. Bu bir tanı değil sınıflamadır.
Bunun prognozu şöyle olabilir.
4)Görülememiş ekstrauterin gebelik
5)Tedavi edilmiş hersistan PUL: TVS, laparaskopi veya küretaj ile yeri belirlenmemiş medikal tedavi verilmiş hastalar.
6)Sonlanmış persistan PUL: Ekspektan tedavi veya küretaj sonrası villus görülememiş ancak HCG düzeyi düşmüş olgular.
7)histolojik intrauerin gebelik: Küretaj materyalinde villus görülmesi
Bu klasifkasyon sistemi doğal öykü ve tanısal yaklaşımı yansıtmaktadır. Sonuç olarak bu tanımlamalar gebeliğin yerini belirtecek şekilde daraltılabilir, daraltıldığında ekstrauterin gebelik, intrauterin ,tedavi edilmiş PUL veya sonlanmış PUL olarak 3 sınıf kalı(Şekil 3) Tartışma
Yeni tanı teknikleri PUL olan kadınlarda daha erken tanı sağlayarak hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmaktadır. Tanıda hCG ölçümü ve TVS daha etkin kullanımı daha önce PUL denen olguların azalmasını sağlamıştır. Progesteron ölçümü de kullanılabilir ama ayırıcı kapasitesi düşüktür (21,36).
Bu makalenin amacı tek bir strateji tavsiye etmek değil farklılıkları göstermektir. Ayrıca bir coğrafik bölgedeki bulguların diğerine uyarlanması da zordur.
PUL de tanısal çalışmalar devam ettikçe hastalar ya intrauterin ya ekstrauterin gebelik ya da sonlanmış PUL olarak sınıflanacaktır. Persistan PUL olduğunda ise ikinci bir tanısal dönem başlayacaktır. Tanıda gecikme sonucu oluşacak risklerle aktif tanı çalışmalarının getireceği riskler karşılaştırılarak bir strateji oluşturulmalıdır. Bu amaçla bundan sonraki çalışmalarda başlangıçtaki gruplama ve prognozdaki sınıflama mutlaka belirtilmelidir.
