3. Rose RA, Hatano N, Ohya S, Imalizumi Y, Giles WR. CNP activates a nonselective cation current in acutely isolated rat cardiac fibroblasts via NPR-C receptor mediated signaling. J Physiol 2007; 580: 255-74.
4. Colucci W, Elkayam U, Horton DP, Abraham WT, Bourge RC, Johnson AD, et al. For the Nesiritide study group. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med 2000; 343: 246-53.
5. Cataliotti A, Chen HH, James KD, Burnett JC. Oral brain natriuretic peptide: a novel strategy for chronic protein therapy for cardiovascular disease. Trends Cardiovasc Med 2007; 17: 10-4.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Emel Altekin Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Biyokimya Anabilim Dal›, ‹nciralt›/‹zmir, Türkiye
Faks: 0 232 4124439 E-posta: [email protected]
Atefl ve lökositoz ile prezente olan
akut miyokard enfarktüsü
olgusunda ventrikül septum
rüptürü ve kardiyojenik flok
Ventricular septal rupture and cardiogenic
shock in the myocardial infarction case
presenting with fever and leukocytosis
Akut miyokard infarktüsü (M‹) iskemik kökenli tipik gö¤üs a¤r›s› haricin-de bir prezentasyon ile haricin-de karfl›m›za ç›kabilir. Olgumuzda enfeksiyon oda¤› belirlenemeyen ve sebat eden atefl yak›nmas› ile baflvuran bir hastada M‹ tan›s› sonras›nda geliflen ventrikül septum rüptürü (VSR), kardiyojenik flok ve sistemik enflamatuvar yan›t sendromu (SEYS) tablosu ile birlikte tüm bu klinik durumlar sürecinde lökosit say›s›ndaki art›fl›n yeri tart›fl›lm›flt›r.
Dahiliye poliklini¤ine bir haftad›r süren halsizlik, bazen 380C olabilen
ço¤unlukla subfebril seyreden atefl yak›nmas› ile baflvuran 63 yafl›ndaki erkek hastan›n özgeçmiflinde hipertansiyon mevcut olup sigara ve alkol al›flkanl›¤› yoktu. Yap›lan ilk fizik muayenesinde kan bas›nc› 150/80 mmHg, atefli 37.80 C, nabz› 98/dk ritmik idi. ‹lk tetkiklerinde C-reaktif pro-tein (CRP) 172.98 mg/l (N:0-3 mg/l), Hemoglobin (Hb) 13.0 g/dl, Hematoc-rit (Hct) 38%, lökosit 16220 K/uL, trombosit 363000 K/uL olan hastan›n tam idrar tahlili ve akci¤er grafisinde atefl ve lökositozu aç›klayacak bulgu saptanmad›. Periferik yaymada nötrofili ve lenfopeni belirlendi. Ay›r›c› tan› için çekilen elektrokardiyogramda DII, DIII ve aVF’de 0.5 mm ST ele-vasyonu izlenmesi üzerine M‹ ön tan›s› ile kardiyak enzimleri istendi ve troponin T pozitif bulundu. Ekokardiyografik tetkikinde sol ventrikül ejek-siyon frakejek-siyonu (LVEF) %60 idi ve sol ventrikül inferiyor duvar› hipokine-tik izlendi. Koroner anjiyografisinde sol koroner arter sol ön inen arter (LAD) 1. diyagonal %80, sirkumfleks proksimali %80, sa¤ koroner arter proksimali %90, distali %60 plak ile t›kal› olup, sa¤ koroner arter orta bö-lümünde trombüs mevcuttu ve perkütan koroner giriflim (PTKA) uygulan-d›. Hastan›n yat›fl›n›n üçüncü gününde lökosit say›s› 19760 K/uL, Hb 11.6 g/dl, Hct %33.6, trombosit 425000 K/uL, CRP 192 mg/l olarak saptan›rken, kalp yetersizli¤i olarak de¤erlendirilen hepatik sonografik bulgular belir-lendi. Hastada ayn› gün geliflen supraventriküler taflikardi ata¤›, nefes darl›¤›, gö¤üs rahats›zl›¤› ile yeni ortaya ç›kan apikal ve mezokardiyak 1-2/6 fliddetinde pansistolik üfürüm nedeni ile yap›lan ekokardiyografik in-celemede VSR tespit edildi ve 3 damar koroner arter baypas cerrahisi ve perikardiyal yama ile VSR onar›m› giriflimleri uyguland›. Bakteriyel endo-kardit ekarte edilen hastaya ampisilin sulbactam 3 gr/gün ve klaritromi-sin 500 mg/gün ampirik tedavisi baflland›. Kan biyokimyas› giderek bozu-lan hastan›n yat›fl›n›n 9. gününde trombosit 37000 K/uL, kreatinin 4.58 mg/dl, BUN 89.7 mg/dl, Hb 10.2 g/dl, lökosit 42000 K/uL, sGOT 678 U/l, sGPT 712 U/l saptanm›fl olup kardiyojenik flok ile iliflkili SEYS ve multior-gan disfonksiyonu tan›s› ile kaybedildi.
Bir enfeksiyon oda¤›na ba¤lanamayan atefl ve nötrofilinin izlendi¤i ›l›ml› lökositoz ve relatif lenfopeni akut koroner sendrom flüpheli olgularda hastan›n takip edilmesi gerekti¤ini düflündürecek bulgular olabilir (1, 2). Akut M‹ olgular›nda lökositoz varl›¤› tan› için oldu¤u kadar prognoz ve ma-jör kardiyovasküler komplikasyonlar›n (kardiyojenik flok, ventrikül septum rüptürü, serbest duvar rüptürü) geliflimini takip edebilmek için de de¤er ta-fl›r (3). Nitekim, olgumuzda sebat eden atefl ve lökosit say›s›nda progresif art›fl ile birlikte yeni geliflen klinik bulgular sonras›nda VSR tan›s› konulmufl
ve cerrahi giriflim uygulanm›flt›r. Post-operatif takiplerinde de lökosit de¤e-rinde progresif art›fl olan hastada kardiyojenik flok geliflti¤i düflünülmüfl ve gereken tüm t›bbi ve giriflimsel tedavi yöntemlerine ra¤men benzer olgular-da (4, 5) olgular-da belirtildi¤i üzere SEYS sonras›nolgular-da exitus ile sonuçlanm›flt›r.
Sonuç olarak enfeksiyon ve atefl oda¤› bulunmayan bir hastada gö-¤üs a¤r›s› olmasa dahi kardiyak tetkiklerin de yap›lmas› M‹ ve akut koro-ner sendrom olgular›n›n gözden kaçmas›n› engelleyebilir.
Özgür Tanr›verdi
fiafak Sa¤l›k Grubu Göztepe Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1. Green SM, Vowels J, Waterman B, Rothrock SG, Kuniyoshi G. Leukocytosis: a new look at an old marker for acute myocardial infarction. Acad Emerg Med 1996; 3: 1034-41.
2. Tanr›verdi Ö. Kardiyak enzimlerin bak›lamad›¤› bir hastanede gö¤üs a¤r›s› flikayeti ile baflvuran hastalarda akut koroner sendrom ön tan›s›nda lenfopeninin tan› de¤erinin irdelenmesi. Bak›rköy T›p Dergisi 2006; 2: 19-21. 3. Nunez J, Nunez E, Sanchis J, Bodi V, Llacer A. Prognostic value of leukocytosis in acute coronary syndrome: the Cinderella of the inflammatory markers. Curr Med Chem 2006; 13: 2113-8.
4. Su HM, Voon WC, Lin CC, Chen YF, Lin TH, Lai WT, et al. Ventricular septal rupture after early successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: a case report. Kaohsiung J Med Sci 2004; 20: 235-9.
5. Kohsaka S, Menon V, Lowe AM, Lange M, Dzavik V, Sleeper LA et al. Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Arch Intern Med 2005; 165: 1643-50. Yaz›flma Adresi: Uz. Dr. Özgür Tanr›verdi, fiafak Sa¤l›k Grubu Göztepe Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Fahrettin Kerim Gökay Cad No:192 Kad›köy, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0216 565 44 44 Fax: 0216 565 85 85 E-posta: [email protected]
An unusual cause of syncope:
hyperthyroidism
Nadir bir senkop sebebi: Hipertiroidi
Hyperthyroidism is a common cause of atrial fibrillation (AF) or atrial flutter (AFL). Rarely it may result in atrioventricular (AV) block (1). Complete resolution of both AFL and AV block with a very short time treatment of propylthiouracil has not been reported.
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 449-58
Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
453
A 40-year-old male has been referred to our Cardiology Department from Department of Neurology with the diagnosis of syncope. On physical examination, he had a moist warm skin. His electrocardiogram (ECG) showed complete AV block (Fig. 1). Echocardiography was normal. His thyroid function tests revealed that he had hyperthyroidism (Free triiodtironine: 5.1 pg/ml, free thyroxine: 2.9 ng/dl, thyroid stimulating hormone: 0.005 µIUg/ml). After establishing the diagnosis of hyperthyroidism, propylthiouracil, qid was started. Next day the rhythm was AFL (Fig. 2). On day 3, the rhythm converted into sinus rhythm (Fig. 3). He had sinus rhythm with no rhythm disturbance with three-month follow up. In conclusion, we report a case with hyperthyroidism presenting with syncope. His initial ECG showed complete AV block. The rhythm converted into AFL after 1 day of initiation of propylthiouracil, and into sinus after 2 days of initiation of propylthiourasil.
Mehmet Özayd›n, Yasin Türker, Abdullah Do¤an, Ercan Varol*, Süleyman M. Aslan, Ahmet Alt›nbafl From the Department of Cardiology,
School of Medicine, Suleyman Demirel University, and * Isparta State Hospital, Isparta, Turkey
Reference
1. Sriussadaporn S, Vannasaeng S, Trisukosol D, Nitiyanant W, Piraphatdist T, Vichayanrat A. Complete heart block complicating hyperthyroidism: a case report. J Med Assoc Thai. 1990; 73: 53-7.
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Mehmet Ozayd›n Kurtulufl Mah. 122. Cad. Hatice Hal›c› Apt, No: 126, Daire: 15, 32040, Isparta, Turkey
Gsm: +90 532 413 95 28 Fax: +90 246 232 62 80 E-mail: [email protected]
Elektrik çarpmas› ile ortaya ç›kan
atriyoventriküler resiprokan taflikardi
Atrioventricular reciprocating tachycardia
induced by electrical injury
Elektrik çarpmas› sonras› baflta ventriküler aritmiler olmak üzere birçok ritm bozuklu¤unun geliflebilece¤i bildirilmifltir. Ancak, literatürde elektrik çarpmas›n›n atriyoventriküler resiprokan taflikardiye (AVRT) yol açt›¤› bildirilmemifltir. Elektrik çarpmas› sonras› ortodromik atriyoven-triküler resiprokan taflikardi ve senkop geliflen, takibinde baflar›l› aksesu-var yol ablasyonu yap›lan olguyu sunmak istedik.
On yedi yafl›nda erkek hasta acil servise bay›lma flikâyeti ile getirildi. Acil servise baflvurmadan iki saat önce hasta banyo yaparken düflük volta-jl› elektrik ak›m›na maruz kalm›fl. Sonras›nda çarp›nt› flikâyeti olmufl. Çarp›nt› hissi gelifltikten k›sa süre sonra hasta bay›lm›fl. Yak›nlar› taraf›ndan bayg›n halde bulunan hasta acil servise getirildi. Öyküsünde bilinen kalp hastal›¤› hikayesinin olmad›¤› fakat yaklafl›k 1 y›ld›r, ara s›ra 5-10 dakika süren çarp›nt› flikayetlerinin oldu¤u ö¤renildi. Risk faktörü olarak, sigara içiminin oldu¤u ö¤renildi. Kulland›¤› herhangi bir ilaç ya da geçirdi¤i bir operasyonu yoktu. Fizik muayenede, genel durumu iyi, bilinç aç›k, arteryel kan bas›nc› 100/60 mm Hg, nab›z say›s› ise 220 at›m/dakika, düzen-li idi. Di¤er sistem muayeneleri normal idi. Laboratuvar de¤erlerinde ve telekardiyografide anormal bir bulgu rastlanmad›. Elektrokardiyografide h›zl› ventrikül yan›tl› (220 at›m/dk), dar QRS’li, düzenli bir ritm oldu¤u izlendi (fiekil 1). Hasta yo¤un bak›ma supraventriküler taflikardi tan›s›yla yat›r›ld›. ‹ntravenöz yolla yap›lan 25 mg diltiazem ile ritm sinüse döndü.
Sinüs ritmi s›ras›nda k›sa PR aral›¤› (<0.12 sn) ve delta dalgas› izlenen (fiekil 2) hastada söz konusu taflikardinin AVRT (ortodromik tip) oldu¤u düflünüldü. Yap›lan ekokardiyografi normal olarak de¤erlendirildi. Takibinde hastaya elektrofizyolojik çal›flma yap›ld›. Aksesuvar yol sa¤ posteriyor böl-geye lokalize edildi. Baflar›l› radyofrekans ablasyon yap›ld› (fiekil 3).
Elektrik çarpmas› s›k olarak asistoli veya ventriküler fibrilasyona ba¤l› olarak geliflen kardiyak areste, sinüs taflikardisine ve erken ventriküler vurulara yol açar (1). Nadiren supraventriküler tafliaritmileri tetikleyebilir (2, 3). Bildi¤imiz kadar›yla literatürde elektrik çarpmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan atrioventriküler resiprokan taflikardi (AVRT) bildirilmemifltir.
Kalp elektrik ak›m›ndan en kolay zarar gören organlardan biridir. Elekt-rik ak›m› miyokardda direkt nekroza neden olabilir, en s›k ve ciddi kompli-kasyonu asistoli ve ventriküler fibrilasyona ba¤l› kardiyak aresttir. Ayr›ca si-nüs taflikardisi, bradikardi ve nonspesifik ST-T dalga de¤ifliklikleri, atriyal fibrilasyon ile birlikte daha nadir olarak de¤iflik derecelerde kalp bloklar›, QT interval uzamas› ve di¤er kardiyak aritmilere neden olabilir (2). Olas› meka-nizmalar›, miyokardiyal nekroz nedeniyle oluflan aritmojenik fokuslarda Na-K ATPaz konsantrasyonlar›ndaki ve miyosit membranlar›ndaki permeabilite de¤iflimleridir (4).
Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu, bir preeksitasyon sendro-mu örne¤idir. Tipik olarak k›sa PR, delta dalgas› ve genifl QRS ile karakte-rizedir. Wolff-Parkinson-White sendromunda en s›k görülen taflikardi AVRT’dir. Atriyoventriküler resiprokan taflikardinin ortodromik ve antidro-mik olmak üzere iki tipi vard›r. Ortodroantidro-mik AVRT’de antegrad iletim AV dü-¤ümden, retrograd iletim aksesuvar yoldan olmaktad›r. Bu nedenle bu has-talarda preeksitasyon oluflmaz. Antidromik AVRT, daha nadirdir ve ante-rograd iletim aksesuvar yol üzerinden, retante-rograd iletim ise normal yoldan ya da baflka aksesuvar yol üzerinden olur, ventrikül erken uyar›ld›¤› için elektrokardiyografide preeksitasyon (genifl QRS) oluflur (5). Sundu¤umuz olgu sunumunda düflük voltajl› elektrik ak›m› aksesuvar yolu olan bir has-tada ortodomik AVRT’nin tetiklenmesine neden olmufltur.
Sonuç olarak WPW sendromu olan bir hastada elektrik çarpmas› AVRT’nin tetiklenmesine yol açm›fl ve hastaya baflar›l› aksesuvar yol ablasyonu yap›lm›flt›r.
Yasin Türker, Mehmet Özayd›n, Selahattin Akçay, Mustafa Karabacak, Habil Yücel
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Isparta, Türkiye
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 449-58 Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
