• Sonuç bulunamadı

Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Yap lan Hastalarda Görülen Akci er Komplikasyonlar

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Yap lan Hastalarda Görülen Akci er Komplikasyonlar"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Solid ve hematolojik tümörlerin, nonmalign, kronik hematolojik bozukluklar›n ve baz› otoim- mün, metabolik ve genetik hastal›klar›n tedavisin- de giderek artan s›kl›kta ve baflar›yla uygulanan hematopoietik kök hücre nakli (stem cell transp- lantation-SCT) önemli akci¤er sorunlar›na yol aç- maktad›r. Ciddi morbidite ve mortalite nedeni olan akci¤er komplikasyonlar› SCT uygulamalar›n›n ba- flar›s›n› s›n›rlayan önemli faktörlerdendir. ‹lk 100 günde ortaya ç›kan komplikasyonlar erken, daha sonra oluflanlar ise geç komplikasyonlar olarak ad- land›r›l›r. SCT sonras› infeksiyöz ya da infeksiyon d›fl› akci¤er komplikasyonlar›n›n s›kl›¤› %40-60 ci- var›ndad›r. Allogeneik SCT sonras› infeksiyon d›fl›

akci¤er sorunlar›n›n oran› u¤rafl›lan hasta grubu ve akci¤er patolojisine iliflkin tan›mlamalara göre de¤iflmekle birlikte %70’lere varabilmektedir (Tab- lo1)(1-5).

Akci¤er komplikasyonlar›n›n gelifliminde rol oy- nayan faktörler aras›nda önceye ait akci¤er hasta- l›¤›n›n varl›¤›, tan› ve transplantasyon aras›ndaki süre, ileri yafl ve transplant öncesi kötü perfor- mans durumu, altta yatan malignite, haz›rlama re- jimi, graft versus host hastal›¤›n›n (GVHD) gelifl- mesi, transplantasyon sonras› metotreksat kulla- n›m› say›labilir (1,3,4).

HEMATOPO‹ET‹K KÖK HÜCRE TRANSPLAN- TASYONUNUN ‹NFEKS‹YON DIfiI AKC‹⁄ER KOMPL‹KASYONLARI

Akci¤er Ödemi

Kemik ili¤i transplantasyonunun (K‹T) en erken komplikasyonlar›ndand›r. Genellikle h›zl› bafllan- g›çl›d›r ve SCT sonras› ikinci-üçüncü hafta içinde

Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Yap›lan Hastalarda Görülen Akci¤er

Komplikasyonlar›

Özlem ÖZDEM‹R KUMBASAR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›

ortaya ç›kar. Pulmoner ödem oluflumunda kapiller hidrostatik bas›nç art›fl›, pulmoner kapiller geçir- genli¤in artmas› ya da her iki mekanizman›n bir- likteli¤i rol oynar. Önceden ya da transplantasyon s›ras›nda kullan›lan adriamisin, siklofosfamid, sip- latin ve siklosporin gibi kemoterapötik ve immün- süpresif ilaçlar›n neden oldu¤u kardiyak veya re- nal fonksiyon bozukluklar› akci¤er ödemi oluflu- munda önemlidir. Kardiyojenik akci¤er ödemi olu- flumunda ikinci bir mekanizma da ilaç ve parente- ral beslenme uygulanmas› veya haz›rlama rejimi- nin toksisitesinin azalt›lmas› amac›yla fazla mik- tarda s›v› verilmesidir. Siklofosfamid, total vücut

›fl›nlamas› içeren haz›rlama rejimleri ve septik olaylar pulmoner kapiller geçirgenli¤in art›fl›na ba¤l› olarak nonkardiyojenik akci¤er ödemine yol açabilir (3-6).

Hastalarda dispne, takipne olur, kilo art›fl› ve dinlemekle tabanlarda raller saptanabilir. Hipok- semi, akci¤er grafisinde difüz interstisyel infiltrat- lar ve plevra s›v›s› bulunabilir (3,4,6). ‹nterstisyel akci¤er ödeminin radyolojik görünümü difüz, bila- teral buzlu cam opasiteler ve bunlara efllik eden Kerley B çizgileri ile karakterizedir. Kerley B çizgi- leri tan› aç›s›ndan önemlidir, çünkü progresif in- terstisyel pnömonide görülmez. Transplantasyon sonras› ilk 2 hafta içinde ortaya ç›kan ve Kerley B çizgilerinin saptand›¤› interstisyel hastal›k tablosu biyopsi gerektirmeyecek geçici bir süreç olarak dü- flünülmelidir. Kardiyojenik ödemin al›fl›lm›fl görü- nümünün tersine transplantasyon sonras› olgular- da genellikle kardiyomegali görülmez. Diüretik te- daviye radyolojik yan›t di¤er kardiyojenik ödem ol- gular›na göre daha yavaflt›r (8-17 gün) (5). Hepatik veno-okluzif hastal›k geliflti¤inde s›v› retansiyonu-

(2)

na ba¤l› olarak akci¤er ödemi oluflabilir; bu olgu- larda plevra s›v›s› karakteristiktir (7).

Tedavi di¤er nedenlere ba¤l› akci¤er ödemi te- davisi ile ayn›d›r. Baz› olgularda solunum yetmez- li¤i geliflebilir ve mekanik ventilasyon gerekebilir (3).

‹dyopatik Pnömoni Sendromu

‹dyopatik pnömoni, konjestif kalp yetmezli¤i ve infeksiyon olmaks›z›n ortaya ç›kan ve hipoksemi ve radyografik nonlobar infiltratlarla karakterize bir sendromdur. ‘National Heart, Lung and Blood Ins- titute’ kemik ili¤i transplantasyonu sonras› görü- len idyopatik akci¤er zedelenmelerini idyopatik pnömoni sendromu (IPS) olarak tan›mlamak için gerekli kriterleri belirlemifltir. IPS tan›s› için aktif alt solunum yolu infeksiyonu olmadan yayg›n alve- oler zedelenmenin olmas› gerekir (Tablo 2) (8).

IPS allogeneik K‹T yap›lan olgular›n yaklafl›k

%12’sinde görülebilen a¤›r bir akci¤er toksisitesi formudur (1). Otolog transplantasyon sonras› bu tür akci¤er toksisitesinin daha hafif formlar› görü- lebilmektedir. Örne¤in yüksek doz kemopterapi ve otolog K‹T yap›lan hastalar›n %64’ünde gecikmifl pulmoner toksisite sendromu (delayed pulmonary toxicity syndrome-DPTS) geliflebilmektedir; DTPS tan›s› seri DLCO ölçümlerinin giderek düflmesine dayanmaktad›r (9).

Klinik tablo nonspesifiktir; genellikle atefl, disp- ne, kuru öksürük, takipne bulunur. Hipoksemi ve hiperventilasyon s›kt›r. Bafllang›ç s›kl›kla h›zl›d›r, tablo günler içinde geliflir; ama idyopatik pulmoner fibrozisli olgulardaki gibi sinsi bir bafllang›ç da ola- bilir. Tablonun ortaya ç›k›fl zaman› için ortanca, K‹T sonras› 42-49. günlerdir; ancak 14. gün gibi erken bir dönemde ç›kabilece¤i gibi 80. güne kadar da gecikebilir (3,8). Akci¤er grafisinde difüz, nonlo- bar alveoler ve/veya interstisyel infiltratlar görü- lür. IPS tan›l› hastalar›n radyolojik bulgular› ola- rak ince retiküler opasiteler, interlobuler septalar- da kal›nlaflma, mikronodüller, küçük ya da büyük nodüller; akut respiratuar distres sendromunun (ARDS) radyolojik özelli¤i olan bilateral difüz alve- oler opasiteler; barotravma komplikasyonu olan pnömomediastinum, pnömotoraks bildiilmifltir. ‹n- terstisyel pnömonitisin erken tan›s›nda bilgisayar- l› tomografi direkt akci¤er grafisinden daha duyar- l›d›r (5).

SCT sonras› geliflen IPS’ nin histopatolojisi; mo- nonükleer inflamatuar hücre infiltrasyonu ve ödem nedeniyle alveoler septum ve interstisyel alanlar›n fokal ya da difüz olarak genifllemesiyle seyreden primer interstisyel bir reaksiyondan alveol epitel

nekrozu, intraalveoler hyalen membranlar, ödem tip 2 hücre hiperplazisi ile giden difüz alveoler ha- sara (diffuse alveolar damage- DAD) kadar de¤iflen bir spektrum içinde yer al›r. Benzer histopatolojik de¤ifliklikler infeksiyöz pnömonilerde de görülebil- di¤i için mikrobiyolojik ve histolojik de¤erlendirme- lerle infeksiyon etkenleinin ekarte edilmesi önemli- dir (8).

IPS tan›s› büyük oranda uyumlu tablo varl›¤›n- da bronkolveoler lavaj (BAL) ile infeksiyonun ekar- te edilmesine dayan›r. Difüz lezyonlar› olan olgu- larda akci¤er biyopsisinin BAL’a sa¤layaca¤› çok az katk› vard›r. Yamal› veya multifokal infiltrasyonu olan olgularda infeksiyon olas›l›¤›n›n yüksek olma- s› ve BAL sonuçlar›n›n yanl›fl negatif ç›kabilece¤i kuflkusu nedeniyle akci¤er biyopsisi düflünülebilir (8).

IPS’nin kan›tlanm›fl özgül bir tedavisi yoktur.

Genellikle yüksek doz kortikosteroidler (1-16 mg/kg/gün metilprednizolon) kullan›lm›flt›r, bafla- r›l› sonuç bildiren anekdotal yay›nlar olmas›na karfl›n kortikosteroidlerin tedavi ya da profilakside etkinli¤i kan›tlanamam›flt›r. BCNU içeren tedavi protokollerine ba¤l› difüz akci¤er zedelenmesinde kortikosteroid kullan›m›n›n etkili oldu¤una dair id- dialar vard›r. GVHD profilaksisi için siklosporin ve- ya intravenöz immünglobulin alan hastalarda tab- lonun fliddeti azalmaktad›r. Mortalite oran› %70ler gibi çok yüksek de¤erlerdedir, ilginç olarak 1200 raddan fazla total fraksiyone radyasyon alanlar ve akut GVHD (>grade 2) geliflenlerde prognoz daha iyi bulunmufltur (3,4,8).

Difüz Alveoler Hemoraji

Otolog kemik ili¤i transplantasyonundan sonra daha s›k olmakla birlikte hem allogeneik hem de otolog K‹T sonras› görülebilen ciddi bir komplikas- yondur. Otolog kemik ili¤i al›c›lar›nda difüz alve- oler hemoraji (DAH) s›kl›¤› %7-21 aras›nda bildiril- mifltir. Genellikle post tansplant 2.-3.hafta içinde (5-40. günler aras›nda) görülür. Risk faktörleri ara- s›nda yafl›n >40 olmas›, solid tümör varl›¤›, total vücut ›fl›nlamas› alm›fl olmak, ilaç toksisitesi ve akci¤erlere nötrofil ak›fl› say›lmaktad›r. Bu tablo- nun oluflumunda akci¤erlere nötrofil ak›fl›n›n ne- den oldu¤u inflamasyonun önemli rol oynad›¤› dü- flünülmektedir. Tombositopeni bir risk faktörü ola- rak belirtilse de trombosit say›lar› DAH’›n ortaya ç›k›fl›nda ya da tablonun a¤›rl›¤›nda belirleyici ola- rak bulunmam›flt›r. DAH ile protrombin zaman›, parsiyel tromboplastin zaman› ve trombositopeni düzeyinin iliflkisi yoktur. DAH tam engraftman dö- neminde oluflabilmektedir (3,4,6).

(3)

Klinikte ani bafllang›çl› dispne, kuru öksürük, atefl ve hipoksemi vard›r. Hemoptizi çok nadirdir, bu da hemorajinin gözden kaç›r›lmas›na neden olabilir. Radyolojik anormallikler nonspesifiktir, baflka nedenlere ba¤l› alveoler hemorajinin radyo- lojisinden farkl› de¤ildir. Bafllang›çta santral ve alt akci¤er zonlar›nda hafif interstisyel ve alveoler pa- tern olur, lezyonlar h›zla ilerler ve genellikle her iki akci¤eri yayg›n olarak tutar. Nadiren tek tarafl› tu- tulum olabilir. Bazen kardiyomegali ve plevra s›v›- s› efllik eder. Radyoloji akci¤er ödemi ve opportu- nistik infeksiyonlarla kar›fl›r. Genellikle 6 gün için- de difüz, a¤›r alveoler patern oturur (3,4,5,6).

Tan› genellikle fiberoptik bronkoskopi ve BAL ile konur. BAL s›v›s›n›n görünümü giderek daha kanl› hale gelir. BAL’›n sitolojik incelenmesinde he- mosiderin yüklü makrofajlar görülür. Hemosiderin yüklü makrofajlar aç›s›ndan BAL yanl›fl negatif ya da yanl›fl pozitif sonuçlar da verebilir. Akut kana- madan sonra hemosiderin yüklü makrofajlar›n ç›- k›fl› için 24-48 saat gerekir, hemosiderin yüklü makrofajlar 2-4 haftada kaybolur. DAH’›n erken döneminde BAL hemosiderin yüklü makrofajlar aç›s›ndan negatif ç›kabilir. Erken dönemde di¤er olas›l›klar› ekarte etmek için BAL yap›lmas› gere- kir. Ancak hemosiderin yüklü makrofajlar› görerek tan›y› desteklemek için 2-5 gün içinde ikinci bron- koskopi yap›lmal›d›r. Kanama nedeniyle bu hasta- larda transbronfliyal akci¤er biyopsisi kontrendike- dir. Hastalar›n kritik tablolar› nedeniyle olan aç›k akci¤er biyopsisi hemen hemen hiç kullan›lmaz (3,4,6,10).

Mortalite çok yüksektir, %80 civar›ndad›r (%44-

%100). Bafllang›ç tablosunda solunum yetmezli¤i önemli görünürse de takipte en önemli 2 ölüm ne- deni multiple organ yetmezli¤i ve sepsistir. Solu- num yetmezli¤i ölümlerin sadece %15’inden so- rumludur. Erken tan› ve erken dönemde yüksek doz steroid bafllanmas› prognozu bir miktar düzelt- mektedir. Steroid uygulama protokolü olarak öne- rilen flemalardan biri; 5 gün 5 doza bölerek 1 gram metilprednizolon vermek, sonra 3 gün 1mg/kg uy- gulamak ve 2-4 haftada azaltarak kesmek fleklin- dedir (10).

Mediastinal Amfizem

K‹T al›c›lar›nda interstisyel pnömonitisin komp- likasyonu olarak mediastinal amfizem bildirilmifl- tir; bazen de interstisyel pnömoni ortaya ç›kmadan mediastinal amfizem geliflebilmektedir. Nadir bir komplikasyondur (3,6).

Pulmoner Sitolitik Trombüs

Atefl ve toraks BT de multiple periferik nodüller- le seyreden yeni tan›mlanm›fl bir komplikasyon- dur. Ateflin ortaya ç›k›fl zaman›n›n ortancas› 72 gündür (8-343 gün); ard›ndan toraks BT’de pulmo- ner nodül geliflir. Aç›k akci¤er biyopsisinin histolo- jik incelemesinde orta ve büyük damarlar› t›kayan hücresel y›k›m ürünlerini düflündüren nekrotik, bazofilik tromboemboli amorf materyali izlenmifltir.

Vakülit bulgusu, viral inklüzyon, fungal ve bakte- riyel elemanlar gösterilememifltir. Olgular›n ço¤u- nun GVHD nedeniyle tedavi edildi¤i bildirilmifltir (3,11).

Venookluzif Hastal›k

Transplantasyondan 1-2 ay sonra ç›kabilen na- dir bir pulmoner vasküler komplikasyondur. Prog- resif dispne, pulmoner hipertansiyon bulgular› ve hipoksemi olur. Klinik tablo ve hemodinamik para- metreler venookluzif hastal›¤› düflündürse de kesin tan› için aç›k akci¤er biyopsisi gerekir. Agresif in- düksiyon, konsolidasyon ve haz›rlama rejimi için yüksek doz kemoterapi kullan›lmas› ve birden faz- la transplant uygulamas› risk faktörleri olarak bil- dirilmifltir. Yüksek doz kortikosteroid tedavisi etkin olabilmektedir (3,6).

Graft versus Host Hastal›¤› (GVHD)

Akut GVHD’nin pulmoner komplikasyonlar› mi- nimaldir. Ancak kronik GVHD geliflen hastalarda akci¤er komplikasyonu riski çok artmaktad›r. Pul- moner GVHD’nin histolojik görünümü difüz alve- oler hasar, lenfositik interstisyel pnömoni, lenfosi- tik bronflit ve bronfliyolitis obliterans fleklinde ola- bilir (3,4).

Geç dönemde ortaya ç›kan infeksiyon d›fl› pul- moner komplikasyonlar›n ortaya ç›k›fl›n› etkileyen en önemli faktörler kronik GVHD geliflimi, ve GVHD profilaksisinde siklosporin ve prednizon kullan›m› olarak bildirilmektedir (12).

Solunum Fonksiyon Testlerinde Bozulmalar K‹T sonras› solunum fonksiyon testlerinin (SFT) izlendi¤i çok fazla çal›flma yap›lm›flt›r. Çal›flmalar- da difüzyon kapasitesinde düflme, restriktif defekt ve obstrüktif defekt geliflebildi¤i gösterilmifltir. Ba- z› çal›flmalarda 1.saniye zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC), total akci¤er ka- pasitesi (TLC) ve difüzyon kapasitesi (DLCO) de¤er- lerinin posttransplant 6 ay civar›nda düflük bulun- du¤u ancak posttransplant 1 y›lda bu de¤erlerin k›smen düzeldi¤i ve bu fonksiyonel bozulmalar›n fazla belirtiye neden olmad›¤› bildirilmifltir. Yüksek

(4)

doz busulfan, siklofosfamid SFT de¤erlerindeki ge- çici bozulmalardan sorumlu tutulurken, GVHD, postransplant pulmoner infeksiyonlar ve akci¤erle- re yüksek dozda radyasyon uygulanmas›n›n fonk- siyonel düzelmeyi geciktirdi¤i ya da tam düzelme olmas›n› engelledi¤i iddia edilmifltir (13-15). K‹T sonras› SFT ile ilgili çal›flmalar› de¤erlendiren sis- tematik bir incelemede DLCO ve TLC deki azalma- n›n çok s›k ve k›smen reversible oldu¤u, obstrük- siyonun çok daha nadir oldu¤u vurgulanm›flt›r (16).TLC de %15 den fazla kayb›n nonrelaps mor- taliteyi 2 kat art›rd›¤› bildirilmifltir (17).

Bronfliyoloitis Obliterans ve Obstrüktif Ha- va Yolu Hastal›¤›

Bronfliyolitis obliterans (BO) bafll›ca küçük ile- tici hava yollar›n› etkileyen fibrotik bir akci¤er has- tal›¤›d›r. Bu tablo için daha tan›mlay›c› olan

‘konstriktif bronfliyolit’ terimi de kullan›labilir.

Konstriktif bronfliyolitte patolojik olarak peribron- fliyoler inflamasyondan perbronfliyoler fibrozis ve submukozal skarlaflma ile bronfliyol lumenin tü- müyle t›kanmas›na kadar de¤iflen bulgular sapta- n›r. Çok de¤iflik nedenlerle bronfliyolitis obliterans oluflabilir. Bu nedenlerden biri de kemik ili¤i transplantasyonudur (18).

Akci¤er transplantasyonu yap›lan olgular›n

%50’sinde kronik graft rejeksiyonunun göstergesi olarak bronfliyolitis obliterans geliflir. Bronfliyolitis obliterans histopatolijik bir terimdir. BO’nun çok s›k görülmesi ve her zaman histopatolojik tan› ko- namamas› nedeniyle klinik olarak ‘bronfliyolitis ob- literans sendromu’ tan›mlanm›fl ve bazal FEV1 de-

¤erine göre s›n›flama yap›lm›flt›r (19). Doku tan›s›

ile ilgili sorunlar nedeniyle SCT sonras› BO için ba- z› yay›nlarda obstrüktif hava yolu hastal›¤› (obst- ructive airways disease-OAD) terimi kullan›lmak- tad›r. Bu yaz›da BO ve OAD terimlerinin her ikisi de kullan›lacakt›r.

K‹T sonras› hava yolu hastal›¤› ilk kez 1982’de 3 hastada allogeneik K‹T’den 4-9 ay sonra sempto- matik a¤›r OAD geliflimi ile bildirilmifltir. Sonraki y›llarda eklenen olgularla hava yolu obstrüksiyonu K‹T’in önemli ve s›kl›kla fatal seyreden bir kompli- kasyonu olarak kabul edilmifltir (20).

BO geliflen olgular›n büyük ço¤unlu¤u kronik GVHD’si olan allogeneik SCT al›c›lar›d›r (20). An- cak otolog K‹T sonras› da BO geliflen az say›da ol- gu bildirilmifltir (21).

Klinik olarak hastalar genellikle öksürük, prog- resif efor dispnesi, h›fl›lt›, üst solunum yolu infek- siyonu düflündüren yak›nmalarla baflvurur. Fizik incelemede raller, ronküsler ve squeak (squawk)

duyulabilir (18,20,22,23). Akci¤er grafisi normal olabilece¤i gibi hiperinflasyon bulgular› da izlene- bilir, nadiren diffüz infiltratlar bulunur (5,18,22).

Toraks yüksek rezolüsyonlu BT’de (YRBT) mozaik patern, hava hapsi, bronfl/bronfliyolektazi izlenir.

Ekspiratuar YRBT’de hava hapsi daha belirgin olur (23). Ekspiratuar YRBT akci¤er transplantasyonu sonras› de¤erli bir tetkik olarak bildirilirken, bir çal›flmada K‹T sonras› BO tan›s›nda katk›s› daha s›n›rl› olarak bulunmufltur (24).

Tan› için al›n standart akci¤er biyopsisi ise de uyumlu klinik tablo ve solunum fonksiyon testi bo- zukluklar› tan› için yeterli kabul edilmektedir (3).

Solunum fonksiyon testlerinde (SFT) progresif, irreversible hava yolu obstrüksiyonu, ve hava hap- si saptan›r. Tan› için kesin kriterler yoktur. Baz›

çal›flmalar FEV1<%80, FEV1/FVC<%70 kriterini kullan›rken, baz› çal›flmalarda FEV1<%80, FEV1/FVC<%80, MMFR(maksimum ekspirasyon ortas› ak›m h›z›)<%50, RV(rezidüel volüm)>%120 krtiterlerinden en az üçünün bulunmas› BO ile uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir (12, 20, 22, 23, 25,26). Çok a¤›r obstrüksiyonu olan olgularda FEV1/FVC %70-%80 aras›nda bulunup, k›smen düzelme sa¤land›¤›nda bu oran›n <%70 oldu¤u gö- rülebilmektedir. Bu nedenle FEV1/FVC<%80’i ka- bul etmek ve MMFR gibi di¤er obstrüksiyon para- metreleri ve hava hapsi parametrelerini de¤erlen- dirmek gerekir. Olgular›n DLCO de¤erleri genellik- le düflüktür, DLCO/VA(alveoler volum) normal ya da normale yak›nd›r(22). Tan› kriterleri ile ilgili tar- t›flmalar sürmektedir. Yak›n zamanda yay›mlanan bir çal›flmada beklenenin yüzdesi olarak FEV1’de- ki y›ll›k azalman›n >%5 olmas›, dökümante edilen en düflük FEV1/FVC de¤erinin <0.8 olmas› kriter- leri kullan›ld›¤›nda, hastalar›n izlemlerinde eski kriterlere göre BO tan›s› alan olgu say›s›ndan çok daha fazlas›na OAD tan›s› kondu¤u bildirilmifltir (27).

BO insidans› de¤iflik serilerde allogeneik K‹T sonras› %2-20 oran›nda bildirilmektedir (26). ‹leri yafl, kronik GVHD, GVHD profilaksisi için metot- reksat kullan›m›, serum Ig düzeylerinde düflüklük risk faktörleri aras›nda say›lmaktad›r (20). Siklos- porin A profilaksisinin OAD s›kl›¤›n› azaltt›¤›na da- ir yay›nlar vard›r (25).

S›k alt solunum yolu infeksiyonu ve Pseudomo- nas ve dü¤er gram negatiflerle kolonizasyon görü- lebilmektedir (20,22).

Spontan pnömotoraks, pnömomediasten ve cilt alt› amfizemi gibi komplikasyonlar bildirilmifltir (18, 22, 28, 29).

Prognoz kötüdür, 3 y›ll›k mortalite %65 olarak

(5)

bildirilmektedir. Genel olarak kabul gören bir teda- vi yoktur. ‹nfeksiyöz alevlenmelerin tedavisi, bron- kodilatörler ve immünsüpresif tedavinin art›r›lma- s› en çok uygulanan yaklafl›mlard›r (3,18, 20). So- lunum fonksiyon testlerinde düzelmenin tedavinin ilk aylar›nda beklenmesi gerekti¤ini, SFT’de hiç düzelme sa¤lanam›yorsa immünsüpresif tedaviyi uzatman›n anlaml› olmad›¤›n› bildiren çal›flmalar vard›r (26).

Sekonder Maligniteler

K‹T geçiren hastada löseminin nüksünün yan›

s›ra sekonder malignite geliflme riski vard›r. Akci-

¤erde lösemik infiltratlar geliflebilece¤i gibi, akci¤er sekonder malignitenin bafllang›ç yeri ya da metas- taz bölgesi olabilir (3,4,5).

Posttransplant lenfoproliferatif hastal›k nadir de olsa akci¤eri tutabilir. Görünümü genellikle nonspesifiktir. En s›k de¤iflik boyutlarda, kavitas- yon içermeyen nodüller görülür, tek kitle lezyonu da bildirilmifltir (5).

Sekonder Pulmoner Alveoler Proteinozis Alveol boflluklar›n›n PAS pozitif, proteinöz bir materyalle dolumu ile seyreden pulmoner alveoler proteinoz, K‹T uygulanm›fl az say›da olguda rever- sible bir solunum yetmezli¤i nedeni olarak bildiril- mifltir. Tan› BAL s›v›s›n›n karakteristik ultrasrük- türel bulgular›n›n gösterilmesi ile konur (3,4).

Plevra Patolojileri

SCT sonras› s›v› yüklenmesi, infeksiyonlar, yüksek doz kemoterapi, iyatrojenik, malignite nük- sü, plevra tutulumu ile giden sekonder malignite-

ler ya da posttransplant lenfoproliferatif hastal›k gibi nedenlerle plevra s›v›s› toplanabilir. OAD geli- flen hastalarda komplikasyon olarak pnömotoraks geliflebilmektedir (3, 29, 30).

HEMATOPO‹ET‹K KÖK HÜCRE TRANSPLAN- TASYONUNUN ‹NFEKS‹YÖZ AKC‹⁄ER KOMPL‹- KASYONLARI

SCT uygulanan hastalarda uygulaman›n evresi- ne, sonuçta ba¤›fl›kl›k bask›lanmas›n›n türü ve yo-

¤unlu¤una göre de¤iflen infeksiyöz akci¤er kompli- kasyonlar› görülür.

Hastan›n nötropenik oldu¤u preengraftman dö- neminde nötropenik hastada sorun olan etkenlerle pnömoniler görülür. Bu dönemde febril nötropeni ataklar› için empirik olarak genifl spektrumlu anti- biyotiklerin kullan›lmas› nedeniyle bakteriyel pnö- moniler azalm›flt›r. Uzam›fl nötropeni nedeniyle As- pergillus baflta olmak üzere funguslarla akci¤er in- feksiyonlar› oluflabilir (31,32).

‹nvazif pulmoner aspergilloz (IPA) K‹T al›c›lar›- n›n yaklafl›k %5’inde geliflir ve mortalite %30-90 aras›ndad›r. Genellikle K‹T sonras› ilk birkaç haf- tadan sonra engraftman›n gecikmesi ile oluflur, kortikosteroid kullan›m› ve GVHD varl›¤›nda daha s›kt›r. Genel olarak IPA için risk faktörlerine bak›l- d›¤›nda K‹T en s›k görülen risk faktörüdür. Hasta- larda atefl, öksürük, balgam, dispne olur. IPA ola- s›l›¤›n› art›ran iki belirti plöretik gö¤üs a¤r›s› ve he- moptizidir. Plöretik gö¤üs a¤r›s› vasküler invazyo- na ba¤l› küçük pulmoner infarktüsler nedeniyle oluflur. Hemoptizi genellikle hafiftir, ama masif de olabilir. Nötropenik hastada hemoptizinin en s›k nedenlerinden biri IPA’d›r; nötrofillerin ç›k›fl› ile oluflan kavitasyona ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir.

Aspergillusa ba¤l› olarak hava yollar›nda ülserlefl- me ve plak oluflumunun efllik etti¤i a¤›r inflamas- yonla seyreden izole trakeobronflit de oluflabilir.

(6)

Akci¤er grafisinde kaviteli ya da kavitesiz nodüller, alveoler konsolidasyon alanlar›, plevra tabanl› ka- ma fleklinde gölgeler izlenir. Yüksek rezolüsyonlu BT’nin yayg›n kullan›m› IPA’n›n erken tan›s›n› ar- t›rm›flt›r. Çevresinde halo bulunan nodüller ve ha- va yar›m-ay› içeren nodül varl›¤› IPA tan›s› için pa- tognomonik olmasa da çok de¤erlidir. A¤›r ba¤›fl›k- l›k bask›lanmas› olan bu olgu grubunda solunum yolu örneklerinde Aspergillus saptanmas› anlaml›

kabul edilmelidir. Solunum yolu örneklerinden BAL s›v›s› özgüllük ve duyarl›l›¤› en yüksek olan materyaldir. Tan›da alt›n standart olan doku tan›- s› için bu olgulardan örnek almak zordur. BAL s›- v›s› ve serumda polimeraz zincir reaksiyonu ile As- pergillusun aranmas› ve serumda galaktomannan antijeni bak›lmas› tan› için umut veren yeni yakla- fl›mlard›r. Tedavide Amfoterisin B kullan›l›r. (5, 33, 34, 35).

Erken postengraftman döneminde hücresel ve humoral immün yetmezlik vard›r. Bu dönemde fungal ve viral infeksiyonlar sorun oluflturur. Bak- teriyel infeksiyonlar daha seyrektir; ama kateteri ç›kar›lmayan hastalarda gram pozitif ajanlarla pul- moner infeksiyonlar geliflebilir (31, 32).

K‹T al›c›s›nda en s›k viral pnömoni nedeni sito- megalovirusdur (CMV). CMV pnömonisinde atefl, kuru öksürük, dispne, hipoksemi ve difüz infiltrat- lar olur. Akci¤er grafisinde difüz retiküler, nodüler patern, alveoler gölgeler; BT’de buzlu cam opasite- lerin efllik etti¤i küçük nodüler gölgeler izlenir. Ta- n›da BAL’da inklüzyon cisimlerinin görülmesi tan›- da de¤erlidir. BAL’da CMVnin saptanmas›n›n tan›- sal de¤eri tart›flmal›d›r. Ancak BAL’da CMVnin izo- le edildi¤i asemptomatik olgularda daha sonra pnömoni geliflme riski çok yüksek oldu¤u için pre- emptif tedavi düflünülmelidir. Tedavide gansiklovir kullan›l›r (4,5,,31,32).

Geç postengraftman döneminde kapsüllü bak- teriler ve Pneumocystis carinii (PC) sorun olufltura- bilir. Trimetoprim/sulfametoksazol profilaksisi ne- deniyle PC pnömonisi (PCP) K‹T al›c›lar›nda çok azalm›flt›r. Profilaksi uygulanamad›¤›nda geliflebi- lir. Genellikle akut bafllang›çl›d›r. Atefl, dispne, hi- poksemi ve difüz infiltratlarla seyreder. Akci¤er grafisinde difüz retiküler gölgeler yayg›n konsoli- dasyona ilerleyebilir. BT buzlu cam alanlar› izlenir.

LDH yüksekli¤i belirgindir. Tan›da indüklenmifl balgam ve BAL de¤erlidir. Tedavide TMP/SMX kul- lan›l›r (4,5,31,36).

SCT geçirmifl bir hasta geç dönmede toplum kö- kenli pnömoni ile baflvurdu¤unda etken olarak ön- celikle S.pneumoniae, H.influenzae ve atipikler ak- la gelmelidir (37).

SCT geçirmifl hastalarda tüberküloz riski yük- sektir. Bu hasta grubunda tüberküloz kemoprofi- laksisi konusu tart›flmal›d›r. Hastalarda s›kl›kla yaflanan karaci¤er fonksiyon testi bozukluklar›

INH profilaksisi konusunda çekince yaratmakta- d›r. Tüberküloz geliflen olgularda standart dörtlü antitüberkülo tedavinin sonuçlar› baflar›l›d›r (6,38).

KAYNAKLAR

1. Folz RJ. Mechanisms of lung injury after bone mar- row transplantation. Am J Respir Cell Mol Biol 1999;

20:1097-1099.

2. Folz RJ. Allogeneic Stem Cell Transplant, Lung Dise- ase and Airflow Obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:146-147.

3. Khurshid I., Anderson LC. Non-infectious pulmonary complications after bone marrow transplantation.

Postgrad Med J 2002; 78:257-262.

4. SoubaniAO., MillerKB., Hassoun PM. Pulmonary complications of bone marrow transplantation.

Chest 1996; 109:1066-77.

5. Winer-Muram HT, Gurney JW, Bozeman PM., Kran- ce RA. Pulmonary complications after bone marrow transplantation. Radiol Clin North Am 1996;34:97- 118.

6. Ettinger NA., Trulock EP. Pulmonary considerations of organ transplantation Part 2 Am Rev Respir Dis 1991; 144:213-223.

7. Chan CK., Hyland RH., Hutcheon MA. Pulmonary complications following bone marrow transplantati- on. Clin Chest Med 1990; 11:323-332.

8. Crawford SW. Idiopathic pneumonia syndrome and respiratory failure after marrow transplantation. Se- min Respir Crit Care Med 1996; 17:401-407.

9. Wilczynsky SW., Erasmus JJ., Petros WP. et al. De- layed pulmonary toxicity syndrome following high- dose chemotherapy and bone marrow transplantati- on for breast cancer Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:565-573.

10. Affesa B., Tefferi A., Litzow MR. Diffuse Alveolar He- morrage in Hematopoietic Stem Cell Transplant Re- cipients Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:641- 645.

11. Woodard JP., Gulbahce E., Shreve M., et al. Pulmo- nary cytolytic trombi: a newly recognized complicati- on of stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2000; 25:293-300.

12. Palmas A., Tefferi A., Myers JL., et al. Late onset no- ninfectious pulmonary complications after allogeneic bone marrow transplantation. Br J Haematology 1998; 100:680-687.

13. Gore EM., Lawton CA., Ash RC., et al. Pulmonary function changec in long term survivors of bone mar- row transplantation Int J Radiation Oncology Biol Phys. 1996; 36:67-75.

14. Lund MB., Kongerud J., Brinch L., et al. Decreased lung function in one year survivors of allogeneic bo-

(7)

ne marrow transplantation conditioned with high- dose busulfan and cyclophosphamide. Eur Respir J 1995; 8:1269-1274.

15. Chiou TJ., Tung SL., Wang WS., et al. Pulmonary function changes in long term survivors of chronic myelogenous leukemia after allogeneic bone marrow transplantation: a Taiwan experience. Cancer Inves- tigation 2002; 20:880-888.

16. Marras TK., Szalai JP., Chan CK., et al. Pulmonary function abnormalities after allogeneic marrow transplantation: a systematic rewiew and assesment of an existing predictive instrument. Bone Marrow Transplantation 2002; 30: 599-607.

17. Crawford SW., Pepe M., Lin D., et al. Abnormalities of pulmonary function tests after marrow transplan- tation predict nonrelapse mortality. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 690-5.

18. Angel L., Homma A., Levine SM. Bronchiolitis oblite- rans. Semin Respir Crit Care Med 2000; 21:123,134.

19. Kelly K., Hertz M. Obliterative Bronchiolitis. Clin Chest Med 1997; 18:319-338.

20. Crawford SW, Clark JG Bronchiolitis associated with bone marrow transplantation. Clin Chest Med 1993;

14:741-749.

21. Paz HL., Crilley P., Patchefsky A., et al. Bronchiolitis obliterans after autologous bone marrow transplan- tation. Chest 1992; 101:775-78.

22. Özdemir Kumbasar Ö., Arat M., Koç H., Alper D. Ke- mik ili¤i transplantasyonuna ba¤l› bronfliyoloitis ob- literans Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49:471- 476.

23. Trisolini R., Stanzani M., Agli LL., et al. Delayed no- ninfectious lung disease in allogeneic bone marrow transplant recipients Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001; 18:75-84.

24. Ooi GC., Pah WC., Ip M. High resolution computed tomography of bronchiolitis obliterans syndrome af- ter bone marrow transplantation Respiration 1998;

65:187-91.

25. Payne L., Chan CK., Fyles G., et al. Cyclosporine as possible prophylaxis for obstructive airways disease after allogeneic bone marrow transplantation. Chest 1993;104:114-18.

26. Sanchez J., Torres A., Serrano J., et al. Long term follow-up of immunosupressive treatment for obst- ructive airways disease after allogeneic bone marrow transplantation Bone Marrow Transplantation 1997;20:403-408.

27. Chien JW., Martin PJ., Gooley TA., et al. Airflow obstruction after myeloablative allogeneic hematopo- ietic stem cell transplantation. Am J Respir Crit Ca- re Med 2003;168:208-214.

28. Gallanis M., Litzow MR., Tefferi A., Scott JP Sponta- neous pneumomediastinum in a patient with bronc- hiolitis obliterans after bone marrow transplantation Bone Marrow Transplantation 1997;20: 695-696.

29. Suzuki T., Saijo Y., Ebina M., et al. Bilateral pne- umothoraces with multiple bullae in a patient with asymotomatic bronchiolitis obliterans 10 years after bone marrow transplantation.

30. Bone Marrow Transplantation 1999;23:829-31.

31. Judson MA., Sahn SA., The Pleural space and organ transplantation Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1153-65.

32. Aronchick JM. Pulmonary infections in cancer and bone marrow transplant patients Semin Roentgenol 2000;35:140-151.

33. Leather HL., Pharm P., Wingard JR. Infections follo- wing hematopoietic stem cell transplantation. Infect Dis Clin North Am 2001;15:483-520.

34. Soubani AO., Chandrasekar PH. The clinical spect- rum of pulmonary aspergillosis Chest 2002;

121:1988-1999.

35. Verweij PE., Denning DW. Diagnostic and therape- utic strategies for invazive aspergillosis Semin Respir Crit Care Med 1997;18:203-215.

36. Kawazu M., Kanda Y., Goyama S., et al. Rapid diag- nosis of pulmonary aspergillosis by quantitative polymerase chain reaction using bronchial lavage fluid. Am J Hematol 2003;72: 27-30.

37. Baughman RP. The lung in the immunocompromised patient Respiration 1999;66:95-109.

38. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host.

Infect Dis Clin North Am 2001;15: 591-612.

39. Budak Alpdogan T., Tangün Y., Kalayoglu Bes›s›k S., et al. The frequency of tuberculosis in adult allogene- ic stem cell transplant recipients in Turkey Biol Blo- od Bone Marrow Transplantation 2000;6:370-374.

Referanslar

Benzer Belgeler

Postoperatif dönemi sorunsuz geçiren hasta- n›n histopatolojik tan›s›; i¤si ve dev hücrelerin gö- rülmesinden dolay› pleomorfik karsinom olarak ra- por edildi (Resim 3A ve

SSK Süreyyapafla Gö¤üs Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim Hastanesi’nde Eylül 2003-Nisan 2004 tarihleri aras›nda klinik evre ve preoperatif de¤erlendirmeye göre operabl

de¤erlendirmek, oran›n› belirlemek, çomak parmak varl›¤› ile akci¤er kanseri tipleri, ek hastal›k varl›¤›, yaflam stili (sigara, alkol) cinsiyet, yafl gruplar›

Küçük hücreli akci¤er kanseri, kemik ili¤ine s›kl›kla yay›l›m yapt›¤› için tüm hastalara kemik ili¤i biyopsi- sinin rutin evreleme amac›yla yap›lmas›

Bu çal›flmada SSK Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi Merkezine yat›r›larak tetkik edilen, yeni geliflen ak- ci¤er tüberkülozu ile yeni geliflmekte

Cerrahi tedavi hemoptizisi veya kavernin pulmoner arterlere yak›n olan hastalarda acil olarak yap›laca¤› gibi, basit aspergillomas› olanlarda elektif olarak da

Bu çal›flmada, HKHT öncesi hepatit mark›rlar› ne- gatif olan ve transplantasyon sonras› dönemde akut hepatit B geliflen olgu sunulmufltur.. Hepatit B afl›s›n›n

Bul- gular, sinir sistemine kan s›zmas› duru- munda fibrinojenin oynad›¤› olumsuz rolün yan›s›ra, merkezi sinir sistemi yaralanmalar›nda damar ve sinir siste- mi