• Sonuç bulunamadı

Trombositopeni çevre kan nda trombosit say s n n

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Trombositopeni çevre kan nda trombosit say s n n"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Gebelikte Trombositopeni

Fahir ÖZKALEMKAŞ

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Bursa

T

rombositopeni çevre kannda trombosit say- snn 150 000/mm3’den az olmas olarak tanmlanr; gebelikte görülen hemostatik anormalliklerin en sk olandr. Gebelik boyun- ca trombositopeni görülme skl %6-15 civa- rndadr. Gebelikte gözlenen trombositopenilerin çounda trombosit says hafif veya orta düzeyde düüktür. Trombosit saysnn 100 000/mm3’ün altnda olma skl dikkate alnrsa yukardaki oran %1 civarna inmektedir. Yine gebelikte görü- len trombositopenilerin çounu rastlantsal olarak ortaya konmu asemptomatik olgulardan oluan gestasyonel trombositopeni olgular oluturmak- tadr; gestasyonel trombositopeni gebelikte gözle- nen trombositopenilerin yaklak ¾’ünü kapsar.

Gebelikte gözlenen dier önemli trombositopeni nedenleri preeklamsi ve eklamsi (HELLP sendro- mu dahil); otoimmün trombositopeniler (TP bata olmak üzere otoimmüm hastalklara elik eden

trombositopeniler); yaygn damar içi phtlamas;

trombotik trombositopenik purpura / hemolitik üremik sendrom (TTP/HUS); olgulardr. Dierleri daha nadirdir. Gebelikte belirlenen trombositope- niler gebelie özgü olanlar ve genel trombositopeni nedenleri olarak ayrlabilir (Tablo 1). Genel bir kural olarak, asemptomatik ciddi trombositope- ni durumunda, olguyu “trombositopenik” olarak tanmlamadan önce EDTA’ya bal yalanc trombo- sitopeninin ekarte edilmesi gerekir; çünkü salkl

popülasyonda bu durum azmsanmayacak sklk- tadr (yaklak %0.01).

Burada, fizyolojik durum özetlendikten sonra gestasyonel trombositopeni ve gebelikte trombosi- topeniye yol açan dier durumlar anlatlacak; bu klinik antiteteler anlatlrken, baka derlemelerden genel bilgi edinilebilecei için, patogenezden çok gebelikle ilgili yönlerinden bahsedilecektir. Konu hematoloji bak açsndan ilenecektir. Bu konu-

Tablo 1. Gebelikte görülen trombositopeniler

Gebeliğe özgü Gebeliğe özgü olmayan

x Gestasyonel (insidental) trombositopeni x Preeklampsi

x HELLP sendromu x Akut yağlı karaciğer

x Obstetrik kaynaklı yaygın damar içi pıhtılaşması ile giden durumlar

x İdyopatik (immün) trombositopenik purpura

x Trombotik trombositopenik purpura /hemolitik üremik sendrom x Sistemik lupus eritematozus

x Viral enfeksiyonlar (HIV, CMV, EBV) x Antifosfolipid antikorlar

x Obstetrik kaynaklı olmayan yaygın damar içi pıhtılaşması x Kemik iliğinin invazyonu

x Nutrisyonel eksiklikler x İlaca bağlı trombositopeni x Tip IIb von Willebrand hastalığı x Konjenital trombositopeniler x Hipersplenizm

(2)

da özellikte izlem ve tedavinin multidisipliner bir yaklamla planlanmas gerektii açktr. Ekipte hematoloji uzman yan sra doum uzman, peri- natolog ve yenidoan uzman birlikte çalmaldr- lar. Baz olgularda bunlara dier uzmanlarn (böb- rek yetmezliinde nefrolog, karacier hasarnda hepatolog, enfeksiyon sepsis durumunda enfeksi- yon hastalklar uzman gibi) katlmas gerekebilir.

Normal Gebelik

Gebelik boyunca trombosit saylarnn izlen- dii çalmalarn çounda, gebeliin ilerlemesi ile trombosit saysnda belirgin bir deiiklik bildiril- memekle birlikte, baz çalmalarda trombosit say- snda, hala normal snrlarda kalmasna karn, hafif bir azalma olduu bildirilmitir. kiz gebelik- lerde trombosit says tekil gebeliklere göre hafifçe düük bulunmutur. Bu durum ikiz gebeliklerdeki trombin üretiminin tekil olanlardan biraz daha fazla olmasndan ve sonuçta daha hzl trombosit tüketiminden kaynaklanyor olabilir.

Gestasyonel Trombositopeni

Gebelikteki insidantal trombositopeni olarak da isimlendirilir ve yukarda deinildii gibi gebelikte görülen trombositopenilerin en önemli ksmn

oluturur. Gebelerin yaklak %5’inde gözlenmek- tedir. Gestasyonel trombositopeni u be kriterle tanmlanr:

1. Asemptomatik, hafif trombositopeni

2. Öyküde trombositopeninin olmamas (istisna olarak, daha önceki gebeliklerde de gözlene- bilir; bu ekildeki trombositopeni öyküsü bu kriteri karlamaya engel olmaz)

3. Gebeliin son döneminde (3. trimestir) ortaya çkmas

4. Fetal veya neonatal trombositopeni bulunma- mas

5. Doumdan sonra kendiliinden düzelme Gestasyonel trombositopeni olgularnda trom- bosit says tipik olarak 70 000/mm3’ün üstünde- dir; olgularn 2/3’ünde 130 000 ile 150 000/mm3 arasndadr.

Gestasyonel trombositopeninin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Normal gebelikteki fizyolo- jik saylabilecek trombosit saysndaki azalmann bir varyant olduu düünülmektedir. Hemodi- lüsyon ve/veya hzlanm trombosit tüketimi olas

mekanizmalardr. Öte yandan bu olgular hafif idyopatik trombositopenik purpura (TP) olgula- rndan kesin olarak ayrt etmek güçtür. Gestas-

yonel trombositepeninin immünolojik bir temeli telkin eden baz özellikleri vardr: Baz olgularda antitrombosit antikorlar TP’li olgulardaki gibi pozitif bulunmutur. Bununla birlikte genel olarak antitrombosit antikorlar ne TP ne de gestasyonel trombositopeni için diagnostiktir. Baz TP’li olgu- larda trombositopeni tpk gestasyonel trombosi- topenideki gibi doumdan sonra düzelmektedir.

TP’li olgularn ancak %5-10’unda ciddi neonatal trombositopeni geliir. Gestasyonel trombositopeni olgularnda neonatal trombositopeni görülmez. Bu durum TP’li olup trombositopenisi hafif olan anne- lerden doan çocuklarda ciddi neonatal trombosi- topeni görülmeyen olgularla paraleldir (bununla birlikte genel olarak annenin trombositopenisinin ciddiyeti ile neonatal trombosit says arasnda bir paralellik olmad da bildirilmektedir).

Ayrc tanda gebe bir olguda trombositopeni saptandnda yalanc trombositopeni ekarte edil- dikten sonra gebelikte sk gözlenen preeklamsiye bal trombositopeni de akla gelmeli, sonra da TP ve dier trombositopeni nedenleri ile ayrc tan

yaplmaldr. Yukarda bahsedildii gibi hafif trom- bositopenik bir TP ile gestasyonel trombositopenik baz olgular kesin olarak birbirinden ayrt etmek olas olmayabilir (bu durum pratikte bir sorun oluturmaz çünkü hafif TP’de de sadece gözlem yeterlidir). Eer trombositopeni hafif/orta düzeyde ve gebeliin son döneminde ortaya çkt ise, yeni- doanda trombositopeni yoksa, doumdan sonra trombosit says kendiliinden normale dönüyorsa tan gestasyonel trombositopeni lehinedir. Eer trombositopeni gebeliin daha erken dönemlerinde ortaya çktysa ve trombosit says belirgin olarak düükse (örnein 50 000/mm3) olas tan TP’dir.

Gestasyonel trombositopeni tans konulanlar- da, anne ve bebek yönünden rutin obstetrik izlem yeterlidir. Doumdan sonra yenidoann trombosit says görülmeli ve anne spontan düzelme açsn- dan lahusalk döneminde izlenmelidir; düzelmenin bazen aylarca sonra ortaya çkt olgular bildiril- mitir. Çocukta trombositopeni saptanrsa annenin trombositopenisi TP lehine deerlendirilmelidir.

Doumdan sonra trombositopenisi düzelen ve böylece gestasyonel trombositopeni tan kriterleri- ni tam olarak karlam olan hastalarda sonraki gebeliklerde trombositopeni tekrarlayabilir. Yirmi iki olguluk böyle bir seride sonraki dört gebelikte trombositopeni tekrarlamtr (üçü hemen sonraki gebelikte) ve bunlardan biri daha sonra TP tans

almtr.

(3)

dyopatik (immün) trombositopenik purpura (TP) Gestasyonel trombositopeni ve preeklamsi/

HELLP gebeliin son döneminde gözlendii için özellikle ilk trimestirde trombositopeni ile karla-

lrsa, önceden trombositopeni öyküsü varsa, altta yatan otoimmün hastalk söz konusu ise ve trom- bositopeni ciddi düzeyde ise (50 000/mm3) ayrc

tanda TP öncelikli olarak düünülmelidir.

Genel olarak gebeliin TP riskini arttrmad-

, hatta mevcut TP’de alevlenmeye yol açmad

bildirilmektedir. Bununla birlikte gebelikle birlik- te TP’nin alevlendiini ve doum sonrasnda da yattn bildiren anektodal raporlar mevcuttur.

Daha önceden TP tans alm kadn hastalarn en azndan yarsnda gebelik boyunca trombosit saylarnn giderek dütüü, düüün özellikle de üçüncü trimestirde belirginletii bilinmektedir.

Gebelik ve TP birlikteliinde baz maternal ve fetal komplikasyonlar söz konusu olabilir. Bununla bir- likte olgularn çounda, oldukça düük maternal trombosit saylar durumunda bile, maternal ya da fetal morbidite veya mortalite görülmemektedir.

Gebelik ve TP durumunda tedavi endikasyonu genel olarak gebe olmayanlardan farkl deildir.

Trombosit says 20 000-30 000/mm3’ün altna düenlerde veya trombosit says biraz daha yük- sek olsa bile petei ve ekimozu olanlarda balangç olarak prednizon balanr. Kronik TP’li, trom- bosit says 30 000-50 000/mm3 civarnda olup, kanamas olmad için ilaçsz izlenen olgularn, trombosit saylar takip edilerek, gebelik boyunca ilaçsz izlenmeleri olasdr; ancak bu hastalarda douma hazrlk olarak medikasyon gerekir. Pred- nizonun fetus için ciddi risk oluturmad kabul edilmektedir. Anne açsndan steroidin bilinen yan etkilerinin yan sra, özellikle gebelik varlnda, kan ekeri düzeyinde ve kan basncnda daha fazla arta yol açabilecei aklda tutulmaldr.

Steroide refrakter, ciddi ve semptomatik trom- bositopenik olgularda splenektomi halen en etkili tedavi yaklamdr; ancak gebelikte ilk trimestirde düük riskini arttrd ve son trimestirde de büyü- yen uterus nedeni ile teknik olarak güç olduu için, yaplacaksa en uygun zamann ikinci trimestir olduu belirtilmektedir. Doumdan sonra remisyo- na giren hastalar olduu hesaba katlarak, genel olarak, splenektominin gebelik sonuna ertelenmesi daha uygundur. kinci trimestirde baarl lapa- roskopik splenektomi olgular bildirilmitir. Ayrca splenektominin seksiyo srasnda baarl bir ekil- de uygulandn bildiren raporlar mevcuttur.

Steroide dirençli veya kortikosteroidlerin ciddi yan etkileri nedeni ile kullanlmak istenmedii ve splenektomi de yaplmak istenmeyen olgular- da, hzl ancak geçici bir trombosit yükselmesi elde etmek için intravenöz immün globulin (VG) gebelerde etkili ve uygun bir tedavi alternatifidir.

VG üçüncü trimestirde olup trombosit says

10 000/mm3’ün altnda olanlarda; trombosito- peni ile birlikte akut hemorajisi olanlarda veya trombosit says 30 000/mm3’ün altnda olup ksa süre sonra doum bekleyen hastalarda, çabuk ve etkili trombosit yükseklii salad için, uygun görülmektedir. Ayrca VG splenektominin gecikti- rilmek istendii durumlarda geçici çözüm olabilir.

Trombosit saysnn hzla yükseltilmesine gereksi- nim duyulduu durumlarda ntravenöz anti-D’nin ciddi bir maternal veya fötal komplikasyona yol açmakszn baarl bir ekilde kullanldna dair raporlar vardr. Ancak V anti-D ile olan deneyim,

VG ile karlatrlnca, oldukça snrldr.

Gebe olmayan dirençli TP olgularnda kullan- lan sitotoksik ve immünosüpresif ajanlar potansi- yel olarak teratojendir. Bu ilaçlar kullanan gebe- lerde, ilaçlarn fötüse etkilerini bildiren raporlar

yorumlamak güçtür; çünkü çou zaman hasta- larda ciddi hastalklar mevcuttur ve birden fazla ajanla karlamlardr. Gebelerde sitotoksik ve immünosüpresif ajanlardan genel olarak kaçnl- mas ve kullanmlarnn dier tedavilere dirençli ar olgularla snrlandrlmalar önerilebilir. Ayr- ca, kullanlacaksa, sadece ikinci ve üçüncü tri- mestirde kullanlmalar uygun olur. Sonuç olarak, teratojenik potansiyellerinin farkl olabildiini ve her biri ile ilgili farkl kalitede veriler bulunduunu hesaba katarak, kullanmlarnn kiiselletirilmesi daha aklcdr.

Son yllarda TP’li olgularda ritüksimab kulla- nm giderek artmaktadr. Bununla birlikte gebelik srasnda bu ilacn güvenli bir ekilde kullanlabile- ceine ilikin yeterli veri yoktur, bu nedenle gebelik srasnda ritüksimab kullanmndan, anne sal

kritik olarak bu medikasyona bal olmadkça, kaçnlmaldr.

Trombosit trombopoetin reseptörlerine bala- narak trombosit üretimini uyaran trombopoetin reseptör agonistleri (romiplostim ve eltrombopag) kronik TP’li erikinlerin tedavisinde kullanlmaya balanmtr. Ancak bu ajanlarn da, gebelik sra- snda kullanldklarnda yan etkileri ile ilgili yeterli bilgi olmadndan, gebelik varlnda kullanlma- larndan kaçnlmaldr.

(4)

TP’de genellikle trombosit transfüzyonu endi- kasyonu bulunmaz; çünkü transfüze edilen trom- bositler retiküloendoteliyal sistem tarafndan çevre kanndan hzla uzaklatrlr. Bununla birlikte, ciddi hemorajisi olan olgularda veya cerrahi ya da doumdan hemen önce ksa süreli bir trombosit yükselmesi hedefleniyorsa, trombosit transfüzyonu kullanlabilir.

Gebe TP’li olgular ilk iki trimestirde ayda bir kez, 28. haftadan sonra hafta iki ve 36. haftadan sonra haftada bir kez görülmelidirler. zlem, trom- bosit saylarnn yan sra rutin obstetrik muayene, kan basnc, arlk ve idrarda protein aratrmasn

içermelidir. Sonografik fetal deerlendirme ve özel durumlarda doppler US dier tetkiklerdir. Remisyon- da olan TP’li kadnlarda izlem skl azaltlabilir.

TP’li gebelerde doum srasnda maternal trom- bositopenin maternal hemorajiye yol açabilecei bir endie konusudur. Bu açdan literatüre dayana- rak u yarglarda bulunulabilir: 50 000/mm3’ün üstündeki bir trombosit saysnn, ister vaginal ister seksiyo olsun, doum için yeterli güvenlii salad düünülmektedir. Geni bir seride (119 gebelik) doum srasnda median trombosit says

85 000/mm3 bulunmutur (bunlarn %15’inde say 50 000/mm3’ün %6’snda 20 000/mm3’ün altnda); bu seride sadece 4 olguda hemorajik komplikasyon bildirilmitir; bu epizotlar trombosit says ile ilintisiz bulunmu ve hiç birinde eritrosit transfüzyonu gerekmemitir. Genel olarak has- talarn postpartum dönem dahil aspirin ve dier nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan kaçnmas

önerilmelidir. Epidural/spinal anastezi/analjezinin 50 000/mm3 veya 80 000/mm3 deerleri ile emin bir ekilde yaplabileceini bildiren seriler vardr.

Karar vermeden önce koagulasyon testlerinin dier yönlerden normal olduundan emin olunmaldr.

Template kanama zaman, yapana çok bamldr ve böyle bir durumda trombosit fonksiyonlarn test etmek bakmndan yeterince güvenilir deildir.

IgG yapsndaki antikorlarn plasentay geçebil- dii göz önüne alndnda, TP’li gebelerde dier bir endie konusu, bu antikorlarn fetal trombo- sitopeniye yol açabileceidir: TP’li anneden doan bebeklerin çounda (%85-90) doumda trombosit says 50 000/mm3’ün üstündedir; %4-5’inde trom- bosit says 20 000/mm3’ün altndadr; %3’ünde ciddi kanama riski vardr ve %1’den aznda ciddi intrakranial kanama gözlenir. Genel olarak fetal trombosit says, annenin trombosit says, anne- deki antitrombosit antikorlar veya annenin teda- viye yant ile korelasyon göstermez bu nedenle

neonatal trombositopeninin önceden tahmin edil- mesi zordur. Yine de literatürde fetal trombosito- peni riskinin artt baz durumlar tanmlanmtr;

bunlar: Annenin splenektomili olmas (ciddi TP’yi yanstyor olabilir); gebelik süresince herhangi bir zamanda annenin trombosit saysnn 50 000/

mm3’ün altnda bulunmas; daha önceden neona- tal trombositopenili doum öyküsü.

Prednisolon ya da douma yakn dönemde veri- len VG’nin fötus trombositlerini artrdna dair bir bulgu yoktur; bu nedenle tedavi yönlendirmesi sadece annenin trombositopenisi dikkate alnarak yaplmadr. Önceki yllarda, “perkutan umblikal kord” veya “fetal skalp kan” örneklemesi eklinde, fötüs trombosit saysn doum öncesi dönem- de belirlemeye yönelik uygulamalar yaplmsa da günümüzde bunlar önerilmemektedir. Perkutan umblikal kord örneklemesi %2 orannda fötal hemo- raji ve ölüm riski tayan bir giriimdir. Önceden belirtildii gibi, bu bebeklerde neonatal kranial hemoraji riski %1’den azdr; risk/yarar oran bak- mndan bu ilem artk önerilmemektedir. Fetal skalp kan örneklemesinden vazgeçilmesinin neden- leri ise teknik güçlükler (ilem için membran rüp- türü, dilate bir serviks ve angaje olmu ba gerekir) ve sk yalanc düük deerler saptanmasdr. Buna göre günümüzde, doum ekline karar verilirken fetal kan örnei alnmakszn, seksiyo için sadece standart obstetrik endikasyonlarn dikkate alnmas

önerilmekte, böyle bir endikasyonu olmayanlarda normal spontan doum önerilmektedir.

Tüm olgularda, doumdan hemen sonra umb- likal kan örneinde neonatal trombositopeni ara- trlmaldr. Burada mutlak vurgulanmas gereken nokta bebekte trombosit saysnn birkaç gün içinde hzla düebileceidir. Bunun nedeni doum srasnda bebekte splenik fonksiyon eksikliidir (periferik kanda Howell-Jolly cisimciklerinin görül- mesi bu durumu yanstr), birkaç gün içinde sple- nik fonksiyon düzeldikçe, antikorla duyarlanm

trombositler hzla dalak tarafndan yklr. Bu nedenle ilk hafta boyunca yenidoandan her gün trombosit says çallmaldr; bunun yan sra hemoglobin ve bilirubin düzeyleri izlenmelidir.

Ciddi trombositopenik yenidoanlara kranial ultra- son da yaplmaldr. Kanama veya trombosit say- snn 30 000/mm3’den az olduu durumlarda VG ve/veya kortikosteroid balanmaldr. Trombosit süspansiyonlar nadiren gerekir. Birçok durumda neonatal trombositopeni birkaç haftadan daha uzun sürmez; bu bebeklerin anne sütü ile beslen- mesi tevik edilmelidir.

(5)

Preeklamsi ve HELLP Sendromu

Preeklamsi gebelik srasnda baka bir nedene balanamayan, giderek artan hipertansiyon ve pro- teinüriyi iaret eder. Tipik bir olguda bu bulgular üçüncü trimestirin ikinci yarsnda belirginleir (ikinci trimestrin ikinci yarsnda balayabilir veya tersine doum dan hemen sonra kendini gösterebi- lir). nsidans %5-10 civarndadr, yirmi ya altnda ve primiparlarda sklk daha fazladr. Eklamsi pre- eklamtik bir gebede baka nedene balanmayan konvulziyon ata olarak tanmlanmaktadr ve insi- dans gelimemi ülkelerde çok, gelimi ülkelerde daha düük olmak üzere, %0.05-1 civarndadr.

Preeklamtik kadnlar komplikasyonsuz gebelerle karlatrlnca daha düük trombosit saysna sahiptirler. Preeklamsili hastalarn %15’inde trom- bositopeni saptanr; trombosit saysnn 50 000/

mm3’ün altnda olan hastalar tüm preeklamsili hastalarn %5’inden azn oluturur; preeklamsiye bal trombositopenide trombosit says nadiren 20 000/mm3’ün altna iner. Kanama, yaygn damar içi phtlamas olamadkça, sk görülen bir olay deil- dir. Trombositopeninin derecesi ile klinik tablo ara- snda genellikle paralellik bulunur (nadiren trom- bositopeni dier klinik bulgulardan önce çkabilir).

Bu hasta spektrumunun dier ucu gibi kabul edi- len HELLP sendromunda (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) trombositopeninin skl ve

iddeti daha belirgindir; ar bir eklamsi tablosuna eklenen yaygn damar içi phtlamas durumunda da ciddi trombositopeni geliir.

Preeklamsi ve HELLP sendromunun patogenezi tam anlalamamtr, burada patogenetik meka- nizmalardan çok ayrc tan üzerinde durulacak- tr: preeklamsinin sistemik bulgular, tipik olarak, doumdan sonraki birkaç saat veya gün içinde geriler (baz olgularda preeklamsinin hematolojik bulgular ilk kez erken postpartum dönemde orta- ya çkabilir). Ar preeklamsi (HELLP sendromu dahil), eklamsi ve malign hipertansiyonla birlikte mikroanjiopati, santral sinir sistemi bulgular ve dier organ hasarlarna yol açabilir; bu durumda ortaya çkan tabloyu klinik olarak TTP/HUS’dan (trombotik trombositopenik purpura / hemolitik üremik sendrom) ayrt etmek zordur. TTP/HUS tablosu normal bir gebelik srasnda, onu taki- ben veya preeklamsiye benzer bulgulardan sonra ortaya çkabilir. TTP/HUS tansnda ana nokta- lar, bu hastalarda yaygn damar içi phtlamas

(YDP) bulunmamas (belirgin bir mikroanjiopatik anemi ve trombositopeniye ramen PT ve aPTT normaldir), nörolojik bulgularn varl (özellikle

geçici fokal nörolojik anormallikler) ve doumdan sonra 3 gün geçmesine ramen hematolojik anor- malliklerin kötülemeye devam etmesidir (ar preeklamsi ile TTP/HUS’u ayrmada sklkla dile getirilen bu üç günlük interval snr konusunda aslnda kesin klinik bulgu dayana zayftr). Üst kadran ars dahil karacieri iaret eden belirti ve bulgular HELLP sendromunda belirgin olabilir;

bu tablo gebelikteki akut karacier yalanmas

ile karabilir. Burada dikkat edilecek nokta akut karacier yalanmasnda, üstüne yaygn damar içi phtlamas eklenmedikçe, tipik olarak trombosi- topeni görülmemesidir. Ek olarak belirgin hipog- lisemi gelimesi akut karacier yalanmasnda görülebilir. Bununla birlikte, kendilerini gösterme

ekilleri farkl olsa bile, en azndan baz olgularda, HELLP sendromu ile gebelie bal akut karacier yalanmasnn patogenetik olarak ilikili olduunu düündüren bulgular bulunmaktadr.

Preeklamsi, eklamsi ve HELLP bulgularn

yattrmada en etkin yöntem doumun gerçekle- tirilmesidir. Preeklamsili hastalarn büyük çoun- luunda hematolojik tablo doumu takiben hemen düzelmeye balar; üç gün içinde düzelme preeklam- si ile uyumludur. Eer trombositopeni ve hemoliz üç gün geçmesine ramen hala devam ediyorsa klinik tabloyu TTP/HUS’dan ayrt etmek müm- kün olmaz. Bu hastalarda muhtemel TTP/HUS tans nedeniyle plazma deiimine balanmaldr (aslnda bu olgular hala atipik preeklamsi, eklamsi veya HELLP sendromu olabilirler; bu tanlarn da potansiyel olarak plazma deiiminden yararlana- bileceklerinden ve TTP olgularnda plazma deiimi ile dramatik düzelme salanabileceinden, ilemi, tablosu düzelmeyen olgularda 3 günden sonraya brakmak uygun olmaz (ar klinik tablo, nörolojik anormallikler, renal yetmezlik durumlarnda plaz- ma deiimini hemen balamak gerekir). Preek- lamsinin kendisi, prematurite söz konusu olmadk- ça, yenidoanda trombositopeni riskini arttrmaz.

Doum ekli ve izlemi hematolojik bulgulara deil, obstetrik bulgulara göre yönlendirilir. Preeklamsi ve HELLP sendromunun kesin tedavisi doumun yaptrlmasdr. Hastann tbbi açdan hzla stabi- lize edilmesi (antihipertansifler, antikonvülzanlar, gerektiinde transfüzyon vb) ve bebein durumunu ortaya koyacak tetkiklerin yaplmas sonrasnda doum için en uygun zaman seçilmelidir. Hafif olgularda 34. haftadan önce fötal matürasyon için konservatif kalnabileceini ileri sürenler varsa da, ar olgularda doumu geciktirmenin primer endi- kasyonu betametazon uyguladktan sonra oluan akcier matürasyonuna frsat verecek ekilde 24-

(6)

48 saat beklemektir. Tek bana steroid tedavisinin (deksametazon) annede daha hzl düzelme salad-

n ileri süren ilk çalmalar sonradan tam olarak dorulanamamtr.

Trombotik trombositopenik purpura / hemolitik üremik sendrom (TTP/HUS)

TTP yaklak 25 000 gebelikte bir görülmektedir.

Hastalk tans patognomonik olmayan klinik bulgu- lara dayandndan ar preeklamsi ile karabilir;

bu nedenle insidansn kesin olarak belirlemek zor- dur. Klinik olarak TTP’de mikroanjiopatik hemolitik anemi ve trombositopeninin yan sra santral sinir sistemi bulgular ön planda iken HUS olgularnda böbrek tutulumu ön plandadr. Bununla birlikte ADAMTS 13 aktivitesi ve inhibitörü henüz rutin baklmadndan her zaman bu iki klinik tabloyu tam olarak birbirinden ayrt etmek mümkün olmaz.

Daha önceden TTP tans alm bir gebede has- talk tekrarlayabilir ya da hastalk ilk kez gebelik veya postpartum dönemde balayabilir; 166 gebelik içeren geniçe bir seride median balama zaman

23-24 haftalar (%12’i birinci trimestirde, %55’i ikin- cide trimestir, %33’ü üçüncü trimestirde). Gebelikte hemostazda ortaya çkan fizyolojik deiiklikler (wWF’de ve genel olarak prokoagulan aktivitede art, antikoagulanlarda azalma, trombosit aktivas- yonu, ADAMTS13 aktivitesinde azalma) hastaln aktivasyonu için uygun bir zemin hazrlayabilir (preeklamsi ve HELLP sendromunda ADAMTS13 aktivitesinde azalma daha da belirgin olabilir). Yine de geni hasta kaytlar gebeliin nüks olasln

arttrdn ortaya koymamaktadr. Baz olgularda TTP’nin post partum dönemde nüks etmesi, otoim- mün hastalklardaki gibi, immün toleransn ortadan kalkmas ile ilikili olabilir. Akkiz form TTP’de gebe- liin nükse neden olmas kesin deilse de konjenital olgularda, plazma infüzyonu ile uygun profilaksi yaplmadkça, nüks kaçnlmazdr.

Primer tedavi, gebe olmayan kadnlarda olduu gibi, plazma deiimidir. Preeklamsi konusunda deinildii gibi, doumdan sonra 3 gün geçmesine ramen düzelmenin balamamas durumunda, preeklamsi tanl gebelerde, TTP olasl düünü- lerek plazma deiimine balanmaldr. Genellikle gebeliin sonlandrlmasna gerek yoktur. Hastalk

iddetli ise ve fötus viabl ise doum indüklenebilir;

burada temel mantk hastaln ar preeklam- si ile karabilecek olmasdr; çünkü bu olgular doumdan sonra düzelmeye balarlar; halbuki TTP’li olgularda doum remisyona yol açmaz (ter- sini iddia eden anektodal raporlar vardr). Bir çok

merkez tarafndan kullanlmakla birlikte steroid tedavinin yarar tam olarak gösterilememitir.

Plazma deiimi öncesi dönemde %90 civarnda mortal olan hastalkta günümüzde bu oran tam olarak tersine dönmütür (HUS’da plazma dei-

imi TTP’deki gibi dramatik fayda salamaz; bu hastalarda dier destek tedavilere ek olarak diyaliz gerekebilir). Plazma deiiminin gebeliin devamn

salayan hormonlar uzaklatrmas gibi bir kayg

olmakla birlikte, klinik serilerde gebe hastalarda baar ile uygulanabileceine ait veriler vardr.

Kontrolsüz kanama veya kafa içi kanama olmadk- ça, trombosit transfüzyonu yaplmamaldr.

Rekürren epizotlar olan olgularda profilaktik plazma deiimi tartmaldr. ADAMTS13 aktivite- sinin sürekli %5’in altnda olduu bu ekilde dört olguda gebelik boyunca profilaktik plazma deiimi uygulanm, hastalarn hiç biri nüks etmemi ve salkl bebekler dünyaya getirmilerdir. Bununla birlikte yukarda bahsedildii gibi, bu olgularda nüks olaslnn artt tam olarak söylenemez, bu nedenle gebelik srasnda plazma deiiminin getir- dii risk ile nüks riski tartlmadan plazma deiimi karar verilmemelidir.

TTP çocua geçmez, bununla birlikte dezidual arteriyollerdeki trombozlardan kaynaklanan pla- sental infarklar nedeniyle intra uterin fetal ölüm ortaya çkabilir.

Yaygn damar içi phtlamas (YDP)

YDP deiik etyolojiler sonucu ortaya çkan, trombo-hemorajik klinik bulgularla kendini gös- teren klinik bir sendromdur. Koagulasyonun yay- gn aktivasyonu intravasküler fibrin oluumuna, küçük ve orta çapl damarlarda trombotik tkaçla- ra; buna paralel bir ekilde trombosit ve koagulas- yon faktörlerinin tüketimine ve fibrinolitik sistemin aktive olmasna yol açar. Akut olgularda kanamaya yatknlk ile ilgili bulgular, tromboza bal olanlara göre, ön planda olmaktadr.

YDP’nn en sk nedenlerinden biri enfeksiyon- lar, özellikle gram negatif veya pozitif bakteriyel sepsislerdir. Gebelik veya puerperal dönemde bu tür enfeksiyonlara bal YDP ortaya çkabilecei gibi obstetrik hastalara özgü nedenlerle de YDP oluabilir. Gebelikle ilikili bu spesifik sendromlar içinde abrasyo plasenta, ar preeklamsi, eklamsi ve HELLP, gebelie bal akut karacier yalan- mas, inutero ölü fötus ve amniotik sv embolisi saylabilir. Gebelie bal akut karacier yalan- mas da, YDP’na yol açabilmektedir; bu nedenle bu

(7)

antiteden ksaca bu ksm altnda bahsedilecektir;

ancak, gebelie bal akut karacier yalanmas

olgularnda YDP ile ilgili dier bulgular olmadan da trombositopeni geliebilecei veya koagulasyon parametreleri YDP ile uyumlu olsa bile, bunlarn sadece karacier yetersizliinin yansmas olmaya- bilecei aklda tutulmaldr.

Abrasyo plasenta (plasentann erken ayrlmas), kullanlan tan kriterlerine bal olarak 75-225 doumda birdir. Maternal yönden, ya, hipertansi- yon, trombofili, abrasyo plasenta görülme olasl- n arttran faktörlerdir. Abrasyo plasenta, intraute- rin gelime gerilii ve majör malformasyon riskini arttrr; fetal kayba yol açabilir. Kendini genellikle vaginal kanama, hassas hipertonik uterus, retro- peritoneal pht ile gösterir. Plasental ayrlma dere- cesi ile YDP iddeti genellikle paraleldir.

Eklamsi ve özellikle de HELLP olgular %21’lere varan oranlarda, YDP ile komplike olabilir.

Gebelie bal akut karacier yalanmas, hepa- tositlerde mikroveziküler yal infiltrasyonla karak- terize insan gebeliine özgü nadir bir hastalktr;

7 000-20 000 doumda bir görülmektedir. Multipl gebelik, kilolu olmak riski arttrmaktadr. Gebeliin ikinci yarsnda, genellikle de üçüncü trimestirde ortaya çkar. Bulant kusma, karn ars, anoreksi ve sarlk en önemli belirtilerdir. Mental deiiklik- ler, santral diayabetes insipidus, hipoglisemi, intra abdominal kanama ve enfeksiyonla komplike olabi- lir. Erken tan konup hastalarn hzla stabilize edi- lerek (hipoglisemi, elektrolit imbalans, koagulopati vb) doum gerçekletirilirse dramatik olarak düzelir;

57 hastalk bir seride bir hasta karacier transp- lantasyonuna gitmi ve bir hasta eks olmutur; 67 infant içeren bir seride 7 bebekte ölüm bildirilmitir.

Daha sonraki gebeliklerde tekrarlayabilir.

nutero ölü fötus’da, fötüsün ölümünden son- raki süre 4 haftay geçti ise %25, 5 haftay geçti ise %50 civarnda YDP oluma olasl vardr.

YDP nekrotik fetal dokularn maternal dolama geçerek koagulasyonu aktive etmesi sonucunda ortaya çkar. Klinikte genellikle düük “grade”li ve kompanse bir YDP söz konusudur. Günümüzde, prenatal bakm ve izlemin iyilemesi, fetal ölümün bu kadar uzun süre fark edilmemesi olasln

azaltt için, nadir rastlanmaktadr. Tan kondu-

unda, hzla uterin kavite boaltlmaldr.

Amniotik sv embolisi, nadir bir komplikas- yondur. Aniden beliren maternal dispneyi takiben kardiovasküler kollaps ve sklkla maternal ve fetal ölüm izler. Olgularn %37-75’inde koagulopatinin

klinik ve laboratuvar bulgular vardr. Kanama yat- knl ile tan konmas nadirdir. Bu durum sadece akut pulmoner bulgular atlatarak hayatta kalan hastalarda söz konusu olabilir. Tan ön planda klinikle konur. Tedavi büyük ölçüde empiriktir ve destek tedavisi eklindedir. Fötüs domamsa acil seksiyo önerilmektedir.

Gebelikteki dier trombositopeniler

Risk faktörleri olan gebelerde HIV enfeksiyonu;

dier viral enfeksiyonlar (EBV, CMV); sistemik lupus eritematozus (%25’inde, antiplatelet anti- korlara, immün komplekslere veya dier nedenle- re bal trombositopeni görülebilir); antifosfolipid sendromlar (tromboz ve tekrarlayan düüklere ek olarak preklamsi ile birlikte bulunabilir); ilaçlarn indükledii trombositopeniler; konjenital trombo- sit hastalklar (örnein May-Hegglin anomalisi ve dier makrotrombositopeniler ilk kez gebelik sra- snda tan alabilirler), nütrisyonel nedenler, kemik ilii invazyonu (akut lösemi vb) hipersplenizm ve tip IIb von Willebrandl hastalarda anormal von Willebrand faktör art ve bunun da trombositlere balanmas ile trombosit klirensinin artmas, gebe- likteki dier trombositopeniler arasnda saylabilir.

Kaynaklar

1. Boehlen F. Thrombocytopenia during pregnancy, importance, diagnosis and management.

Hamostaseologie 2006;26:72-4.

2. Levy J, Murphy LD. Thrombocytopenia in pregnancy. JABFP 2002;15:290-7.

3. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy:

differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Reviews 2003;17:7-14.

4. Gernsheimer T, McCrae KR. Immune

thrombocytopenic purpura in pregnancy. Curr Opin Hematol 2007;14:574-80.

5. Sukenik-Halevy R, Ellis MH, Fejgin MD.

Management of immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey 2008;63:182-8.

6. George JN, Knudtson EJ. Thrombocytopenia in pregnancy. www.uptodate.com (last literature review for version 17.1:Ocak 1,2009; last updated Ocak 27, 2009.

7. Rose DR, Kaplan AA, George JN. Treatment of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults. www.uptodate.com (last literature review for version 17.1:Ocak 1,2009; last updated ubat 6, 2009.

8. Gillis S. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy and amniotic fluid embolism. In:

Women’s Issues in Thrombosis and Hemostasis.

Eds Brenner B, Marder V, Conard J. 2002 Martin Dunitz Ltd, London. pp: 249-61.

Referanslar

Benzer Belgeler

‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal› Uvea Departman›'nda, Aral›k 2006 - Nisan 2007 tarihleri aras›nda görme

Bunun ölçüleri bu serbest ticaretin etkileri son derece önemlidir ve yaptığımız hesaplara göre özellikle rekabet ye- tenekleri bakımından Türk sanayiinin (1960 lardan

‹lk ola- rak 1815 y›l›n- da Nathaniel Bowditch tara- f›ndan kaleme al›nm›fl olmas›na ra¤men ayr›nt›l› bir flekilde 1857 y›l›nda Jules Antonie

Sosyal Psikoloji ala- n›nda yap›lan deneyler aras›nda belki de en çok ses getiren ve üzerinde tar- t›fl›lan deneylerden biri oldu bu.. Dene- yin amac› insan

Tan¬m kümesi pozitif tam say¬lar olan bir fonksiyona “dizi” denir ve (a n ) biçiminde gösterilir... Bu durumlardan herhangi birini sa¼ glayan (a n ) dizisine

f s i g canl¬kalma oranlar¬n¬sabit tutarsak, bu durumda daha küçük pozitif λ daha büyük bir oran gerçekler: az büyüyen (veya azalan) nüfus daha h¬zl¬büyüyen nüfusa

-BOS’da viral kültürün başarısı %5’i aşmadığı için BOS’da PCR ile nükleik asit saptanması BOS’da PCR ile nükleik asit saptanması önerilen tanı yöntemidir.

de¼geri at¬¸ s e¼gimi olarak dü¸ sünüldü¼günde hede…n yukar¬s¬na at¬¸ s yap¬ld¬¼g¬nda e¼gim dü¸ sürülerek tekrar at¬¸ s yap¬lmaktad¬r. Hede…n a¸ sa¼g¬na