• Sonuç bulunamadı

KARDİYAK FONKSİYONLARIN İZLEMİ İNVAZİF MONİTÖRİZASYON

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "KARDİYAK FONKSİYONLARIN İZLEMİ İNVAZİF MONİTÖRİZASYON"

Copied!
50
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

26.03.2014   1  

 

   

 

KARDİYAK  FONKSİYONLARIN  İZLEMİ    İNVAZİF  MONİTÖRİZASYON  

Doç.  Dr.  Tülay  Hoşten  

Kocaeli  Üniversitesi  Tıp  Fakültesi    

Anesteziyoloji  ve  Reanimasyon  AD.  

(2)

Sunum  planı  

•  İnvazif  arteriyel  monitörizasyon  

•  Santral  ven  basıncı  monitörizasyonu  

•  Pulmoner  arter  basıncı  monitörizasyonu  

(3)

26.03.2014   3   Oksijen  sunumu  

SvO2   ScvO2  

Sublingual  kapnometri   Doku  oksijenasyonu  

Hemoglobin  

CO  

PAK   NICO   PICCO   LidCO   Bioempedans   Ezofageal  dopler  

SaO2   Pulse  oksimetre  

SV   KH  

Prelaod  

CVP  

PAOP     İnotropi  

A;erload   Arteriyel  kanülasyon  

Kan  basıncı  ka[  

HEMODİNAMİK  MONİTÖRİZASYON  

Kalp  hızı  

Sistemik  arteriyel  basıncı   Santral  ven  basıncı  

Pulmoner  arter    basıncı   Kardiyak  debi  

(4)

Kalp  hızı-­‐ritmi  -­‐  invazif  monitörizasyon  

Özefageal  steteskop  

(5)

26.03.2014   5  

İnvazif  arteriyel  monitörizasyonu    

Endikasyonları    

•  Sürekli,  eş  zamanlı  kan  basıncı  izlemi  

•  Planlı  farmakolojik  veya  mekanik  kardiyovaskuler  müdahaleler  

•  Tekrarlayan  kan  örneği  alınması  

•  Arteriyel  kan  basıncının  indirekt  ölçümünün  yapılamaması  

•  Arteriyel  dalga  formundan  ek  bilgi  elde  etmek  istendiğinde  

•  Sistolik  basınç  değişiklikleri  veya  nabız  basıncı  değişiklikleri  ile  sıvı   tedavisine  cevabın  değerlendirilmesinde  

 

(6)

İnvazif  arter  kanülasyon  bölgeleri  

•  Radial  

•  Ulnar  

•  Brakiyal  

•  Aksiller  

•  Femoral  

•  A.  Dorsalis  pedis    

•  A.  Tibialis  post.  

•  Süperfisyal  temporal  arter  

 

               Teknikler  

•  Direkt  kanülasyon  

•  Transfiksasyon  

•  Seldinger  tekniği  

•  Dopler  yardımlı  

•  Ultrason  yardımlı  

•  Cerrahi  Cutdown  

DAHA  MERKEZİ  KATETER  KULLANIMI  SEREBRAL  EMBOLİZASYON  RİSKİNİ  ARTTIRIR.    

(7)

26.03.2014   7  

Normal  arteriyel  basınç  dalga  biçimi  

Dikrodk  çendk   Diastolik  basınç  

Tepe  sistolik     basıncı   Sistolik  çıkış  Sistolik  iniş  

Diastolik  iniş  

(8)

Santralden  perifere  arteriyel  basınç  dalgası  

   

             

Arteriyal  dalganın  şekli  bozulur  

       Dikrodk  çendk  kaybolur  

                 Sistolik    tepe  basıncı  artar.  

       Diastolik      basınç  düşer.  

       Ortalama  arter  basıncı  benzer.  

(9)

26.03.2014   9  

   

İnvazif  basınç  ölçüm  sistemi    

 

       

•  Basınç  ölçüm  sisteminin    

bileşenleri  

•  Uygun  iv  kateterler    

•  İçi    sıvı  dolu  set,  üçlü   musluklar  

•  Transduser  

•  Analiz  ve  görüntü  sistemleri  

           

Hata  kaynakları  

1-­‐Transdüser  ve  monitörün  hatalı   kalibrasyonu  

2-­‐Hatalı  sı[rlama  

3-­‐Dinamik  yanıhn  yetersizliği  

(10)

Hata  kaynakları-­‐2   Hatalı  sıVrlama  

                   

 FlebostaXk  aksis;  

Sternumun  sağ  kenarı  ve  göğüs    ön-­‐arka   çapını  birleşdren  çizginin  orta  noktası  ile  4.  

ic.  aralığın  kesişdği  nokta.  

Oturur  pozisyonda;  kulak  eksternal  meatus  

(11)

26.03.2014   11  

Hata  kaynakları-­‐3   Dinamik  yanıt  

•  Rezonans  sıklığı  (En  az  20  Hz)  

•  Sönümleme  katsayısı  (0.5-­‐0.7)  

•  Uzun  ve  kompliyant  hatlar  

•  Bağlanhlarda  gevşeklik  

•  Bükülme  

•  Hava  kabarcıkları    

•  Pıhhlar    

•  Fazla  sayıda  üçlü  musluklar  

•  Taşikardi  

Sistemin  dinamik  

yanı[nı  bozarlar  

(12)

Dinamik  cevap     Hızlı  yıkama  tesX  

Aşırı  sönümlü            OpXmal  sönümlü  

Opdmal                              Aşırı                                    Azalmış  

(13)

26.03.2014   13  

     Aşırı  sönümlülük  

•  Yanlış  düşük  sistolik  basınç.  

•  Yanlış  yüksek  diastolik  basınç.  

•  Ort.  Arteriyal  basınç  değişmez  

•  Dikrodk  çendk  yoktur.  

 

•             

(14)

İnvazif  arteriyel  monitörizasyon  

Sistemik  arter  basıncı  

 1-­‐Ortalama  arter  basıncı  (OAB)  

               OAB;  organ  perfüzyonunu  belirlemede  önemlidir.  

 2-­‐OAB>  65-­‐70  mmHg  

               Klinik  parametreler;  İdrar  çıkışı,  asit-­‐baz  dengesi,  serum                        

laktat  seviyesi,  gastrik  mukoza  ph  

(15)

26.03.2014   15  

   

İnvazif  arteriyel  monitörizasyon    

Hipertansiyon  

•  Artmış  nabız  basıncı,  izole  sistolik  hipertansiyon  ve   arteriyel  hipertansiyon,  kardiyak  ve  nonkardiyak   cerrahide  artmış  istenmeyen  olaylarla  ilişkili.  

•  İNVAZİF  ARTER  MONİTÖRİZASYONU  SONUÇLARI   İYİLEŞTİRİR.  

 Aronson  S,  2006    Fontes  ML,  2008    Aronson  S,  2002    Kheterpal  S,  2009  

(16)

     

   İnvazif  arteriyel  monitörizasyon                  

Arteriyel  dalga  şeklinden  elde  edilen  ek  bilgiler  

•  Arter  basınç  dalgasının  tepeye  yükselme    hızı  (dp/dt)     miyokardiyal  kontrakdliteyi  yansıhr.  (Yavaş  yükseliş,                                     inotropik  destek?)  

•  Dikrodk  çendğin  pozisyonu  SVR’    yi  yansıhr.    

(Vazodilatasyon                            çendk  daha  aşağıda)  

•  İnişin  yavaş  olması  artmış  rezistansı  gösterir.    

•  Eğrinin  yukarı  çıkan  kısmı  ile  dikrodk  çendk  arasındaki   alanın  ölçümüyle  SV  hesaplanabilir.    

 

(17)

26.03.2014   17  

 İnvazif  arteriyel  monitörizasyon  

Patolojik  dalga  şekilleri  

Pulsus    parvus  tardus   Pulsus  bisferiens  

(18)

Arteriyel  basınç  dalgası  ve  solunumsal  değişiklikler  

Spontan  solunum    

Pulsus  paradoksus  

Kardiak  tamponat   Pulmoner  emboli   KOAH  

iNSPİRASYONDA  

İntratorasik  basınç  azalır,   RA’  a  gelen  venöz  dönüş  artar,   RV’ün  SV’u  artar,  

Akciğere  gönderilen  kan  toraksın  ekspansiyonu  ve   venöz  kompliyansla,  akciğerde  göllenir  

LV’un  preloadı  azalır  ve  SV  düşer  

KAN  BASINCI  DÜŞER  

(19)

26.03.2014   19  

Arteriyel  basınç  dalgası  ve  solunumsal  değişiklikler   PoziXf  basınçlı  solunum  

•  İntratorasik  basınç  arhşı  ve  vena  kavanın   kompresyonuyla  RV  venöz  dönüş  azalır,  

•  Gerilen  akciğerde  sıkışıp  kalan  kan  sol   atriuma  kolaylıkla  akar  LV  preloadı  artar,    

•  Artmış  intratorasik  basınç  aynı  zamanda  LV   aqerloadını  da  azalhr  

•   KAN  BASINCI  ARTAR  

•  Glauco  A  Westphal,  2010  

(20)

İnvazif  arter  basıncı  monitörizasyonu     Sıvı  tedavisi  

Sistolik  basınç  değişkenlikleri  (SPV)   Nabız  basıncı  değişkenlikleri  (PPV)  

SPV;7-­‐10  mmHg  

∆  up  2-­‐4mmHg  (inspirasyonda   sistolik  basınç  yükselmesi)  

∆  down  5-­‐6mmHg  (ekspirasyonda   sistolik  basıncın  düşmesi)  

 

SPV>10mmHg   PPV>  %15    

   

Sıvı  tedavisine   yanıt  verirler.  

(21)

26.03.2014   21  

Direkt  arteriyel  basınç  izleminin  komplikasyonları    

•  Tromboz  (en  sık)  

•  Enfeksiyon  (%10-­‐20  lokal,  %  10   kolonizasyon,  %  0.4-­‐5  bakteremi,   sepsis)  

•  Arteriyel  emboli  (hava  kabarcıkları)  

•  İyatrojenik  kan  kaybı  

•  Hatalı  ölçüm  veya  verilerin  hatalı   yorumlanması  

•  RADİAL  

•  Periferik  nöropad  

•  Hematom  

•  Oklüzyon  

•  FEMORAL  

•  Retroperitoneal  hematom  

•  AKSİLLER  

•  Brakiyal  pleksopad  

•  BRAKİYAL    

•  Median  sinir  hasarı  

(22)

Santral  ven  basıncı  monitörizasyonu  

–  İnfraklavikuler,  subklaviyen  (1952)   –  Femoral  ven  

–  Supraklavikuler,  subklaviyen   –  Eksternal  juguler  ven  

–  İnternal  juguler  ven  (1969)  

–  1959  yılında  torakotomi  vakalarında  CVP  tanımlanmışhr.  

–  1963  yılında  Seldinger  tekniği    

(23)

26.03.2014   23  

CVP  kateteri  endikasyonları

       

Fazla  miktarda  kan  ve  sıvı  değişimine  neden  olacak  büyük  cerrahiler   Periferik  venöz  erişimin  yetersiz  olduğu  durumlar    

Sık  venöz  kan  örneklemesi          

Hızlı  iv.  sıvı  infüzyonu  yapılması  gereken  durumlar     Vazoakdf  veya  irritan  ilaç  uygulamaları      

Kronik  ilaç  uygulanması          

Total  parenteral  nutrisyon  uygulaması       Hava  embolisi  riski  taşıyan  cerrahiler      

İdrar  çıkışı  olmayan  durumlarda  intravaskuler  durum  değerlendirmesi  

CVP  kateteri  kontrendikasyonları  

1-­‐Gerçek  

Superior  vena  kava  sendromu   2-­‐Reladf  

Koagülopadler  

Yeni  yerleşdrilmiş  pace  telleri  

         

         

Kaplan  J,  Kaplan’s  Cardiac  Anesthesia  

(24)

Eksternal  juguler   Yüzeyel  anatomi,  koagülopad  engel  değil,  

Pnöm.  düşük,  erişim  kolay   Uzun  süreli  değil,  konforsuz,  şişman  

hastada  erişim  zor,  seldinger  tekniğinde   güç  yaklaşım  

İnternal  juguler     Sık  olmasa  da  pnöm.,  başarı  oranı  yüksek,  erişim   kolay,  kanama  kontrolü  kolay,deneyimi  az  

olanlar  için  uygun  

Uzun  süreli  değil,  konforsuz,  karodd   arter  pozisyonu  sık,  kateter  bakımı     zor,  şişman  hastada  anatomik   lokalizasyon  zor,  geçici  diyaliz  için   Uygunsuz  hipovolemide  kollaps,   Solda  torasik  kanalın  zarar  görmesi  

Subklaviyen   Pansuman  kolaylığı,  artmış  hasta  konforu,   hipovolemide  daha  az  kollaps,  şişman  hastada   kolay,  masif    transfüzyonda  daha  başarılı    

Artmış  pnöm.  riski,  kanama  diatezinde   kontrol  güçlüğü,  deneyimsizlerde  başarı   oranı  düşük,  ciluen  vene  uzun  yol,   Masa  başında  kolay  erişilmez,    CPR  da   kısıtlı  

Femoral   Hızlı,  kolay,  girişim  başarısı  yüksek,  CPR  da,   Uygun,    girişim  esnasında  özel  pozisyon   gerekdrmez  .  

Hastanın  mobilizasyonuna  engel  ,   sterilite  koşulları  zor,  PA  kateter  girişimi   zor,  enfeksiyon  riski  yüksek  

Santral  venöz  kateterizasyon  girişim  yerleri  

Avantajları   Dezavantajları  

(25)

26.03.2014   25  

Santral  venöz  basınç  dalga  biçimi  

a;  TK  açık,  atrial  kontraksiyon   C;  trikuspit  kapağın  sağ  atriuma   bombeleşmesi  

X;  atrial  gevşeme  

V;  Triküspit  kapağın  kapanmasıyla   sağ  atriumun  doluşu  

Y;  Ventriküler  doluşa  bağlı  atriyal   boşalma  

(26)

CVP  ve  Frank-­‐Starling  kuralı    

     

     

Frank-­‐Starling  eğrisi  

                           CVP≈  RAP  ≈RVEDP  ≈RVEDV  

 

(27)

26.03.2014   27  

Kompliyansı  bozulmuş  miyokard  ve  CVP  

Kompliyansı  azalmış    miyokardta,  küçük    dolum  volumleri   basınçta  aşırı  arhşa  neden  olur.  

(28)

PPV  da  intratorasik  basıncın  

oluşturduğu  etkilerle  inspirasyonda   CVP  değeri  yüksek  ölçülür.    

Ölçülen  =Transmural  +  jukstakardiyak   Ölçüm;  

Ekpiryum  sonunda  münkünse  hasta   vendlatörden  ayrılarak  yapılmalı  

PoziXf  basınçlı  venXlasyon  ve  CVP    

(29)

CVP  monitörizasyonu  

•  Pnömotoraks  

•  Hemotoraks    

•  İntraabdominal  basınç  arhşı  

•  Mekanik  vendlasyon  

•  PEEP  uygulaması  

•  Oto  -­‐PEEP  

•  Perikardiyal  tamponat    

•  Miyokardiyal  iskemi  ve  infarkt  

   

26.03.2014   29  

                                   CVP,  RVEDV’u    yansıtmaz  

CVP  SAĞ  VENTRİKÜL  PRELOADINI  DOĞRU  YANSITMAZ  

(30)

Sıvı  tedavisinde  CVP  

   

(CHEST  2008;  134:172–178)  

 CVP  monitörizasyonu  sıvı  tedavisinde  yol  gösterici  olamaz  

Sıvı  tedavisine  yanıt  verenlerle  vermeyenlerin  başlangıç  değerleri   benzer.    

Eşik  CVP  değeri  net  değil  

2006  sepsis  erken  hedefe  yönelik    tedavi  kılavuzundaki  eşik    CVP   değerleri  revize  edilmelidir.  

(31)

26.03.2014   31  

Santral  venöz  basınç  monitörizasyonu   Patolojik  dalga  şekilleri  

Dev  a  dalgaları   Venriküler  aritmi   AV  nodal  ritm   Komplet  dal  bloğu   Triküspit  stenozu  

Sağ  ventrikül  hipertrofisi   Pulmoner  stenoz  

Pulmoner  hipertansiyon   Dev  v  veya  cv  dalgaları   Triküspit  yetmezlik  

 

x-­‐y  kaybolmuş   A  ve  v  belirgin   M  şeklinde   dalgalar  

Dev  v   dalgaları  

A  dalgaları  yok  

(32)

Santral  Venöz  oksijen  saturasyonu  

Santral  venöz  oksijen  saturasyonu  (ScvO2)  %  65-­‐70   Mikst  venöz  oksijen  saturasyonu  (SvO2);  %  65-­‐75   ScvO2  ≈  SvO2>  %  65    

Şokta;  ScvO2  >  SvO2  (%5-­‐18)   Postresüsitadf  dönemde   Sepsis  ve  şokta  

DOKU  HİPOKSİSİNİ  VİTAL  BULGULARDAN  VE  CVP  DEN  DAHA  İYİ  YANSITIR  

         

(33)

26.03.2014   33  

CVP  Kateteri  komplikasyonları  

     

Arteriyel  ponksiyon  ve  hematom   Arteriyovenöz  fistül      

Hemotoraks        

Şilotoraks        

Pnömotoraks        

Sinir  hasarı  (brakiyal  pleksus)     Stellat  ganglion  hasarı      

Hava  embolisi        

Kateter  veya  tel  kompası    

Sağ  atrium  ve  sağ  ventrikül  perforasyon   Tromboz  ve  tromboembolizm  

Enfeksiyon,  sepsis,  endokardit   Aritmiler    

Hidrotoraks  

 

     

(34)

Pulmoner  arter  basınç  monitörizasyonu  

 

•  Swan  HJ,  Ganz  W,  Catheterizadon  of  the  heart  in  man  with  use  of  a  flow-­‐

directed  balloon-­‐dpped  catheter.  N  Engl  J  Med.  1970,447-­‐51.    

•  Ganz  W,  Donose  R,  Marcus  HS,  Forrester  JS,  Swan  HJ.  A  new  technique   for  measurement  of  cardiac  output  by  thermodiludon  in  man.    Am  J   Cardiol.  1971,  392-­‐6.  

•  RVEDV  ve  RVEF  

•  Sürekli  CO  ve  SvO2    

•  Sürekli  CO  

•  Sürekli  SvO2  

•  Pacing  amaçlı  PAK  

(35)

26.03.2014   35  

Pc=pulmoner  kapiller  basınç=pulmoner  venöz  basınç   Pa=pulmoner  pulmoner  arter  basıncı  

PA=pulmoner  alveoler  basınç  

Zone  III  

A  ve  v  dalgaları  var  

Solunumla  wedge  basıncı  çok  değişmiyor   PAWP<PADP  (PADP-­‐PAWP≈1-­‐3mmHg)    

 

•  20-­‐25  cm  sağ  atrium  

•  30-­‐35  cm  sağ  ventrikül  

•  40-­‐45  cm  pulmoner  arter  

•  45-­‐55  cm  wedge    

(36)

PoziXf  basınçlı  venXlasyon  ve  PAWP    

26.03.2014   36  

Pozidf  basınçlı  vendlasyonda  

inspirasyonda  PAWP  yüksek  ölçülür.  

Ölçümler  ekspiryum  sonunda  yapılmalı  

(37)

26.03.2014   37  

PAK  ile  elde  edilen  veriler  

RAP;  Sağ  atriyal  basınç   CVP;  Santral  venöz  basınç   RVP;  Sağ  ventrikül  basıncı   PAP;  Pulmoner  arter  basıncı   LAP;  Sol  atriyal  basınç  

PAWP;  Pulmoner  arter  wedge  basıncı   CO;  Kalp  debisi,  

SV  (SVI);  Ahm  hacmi  

LVSWI;  Sol  ventrikül  ahm  işi  indeksi   RVSWI;  Sağ  ventrikül  ahm  işi  indeksi   PVR  (PVRI);  Pulmoner  vaskuler  rezistans   SVR  (SVRI);  Sistemik  vaskuler  rezistans    

SvO2;  Miskt  venöz  oksijen  saturasyonu   O2ER;  Oksijen  ekstraksiyon  oranı  

CaO2;  Arteriyel  oksijen  içeriği   CvO2;  Mikst  venöz  oksijen  içeriği  

avDO2;  Arteriyovenöz  oksijen  içeriğifarkı   CcO2;  Pulmoner  kapiller  oksijen  içeriği   Qs/Qt;  Pulmoner  şant  fraksiyonu  

DO2;  Oksijen  sunumu   VO2;  Oksijen  tükedmi  

Hemodinamik  veriler   Oksijen  taşınmasıyla  ilgili  veriler  

(38)

26.03.2014   38  

•  PAWP,  LVEDV’  ı  yansıtmaz  

•  PPV    

•  PEEP  

•  İntratorasik  basınç  artması  

•  Pulmoner  vaskuler  hst.  

•  KOAH  

•  ARDS  

•  Sol  atriyal  miksoma  

•  Mitral  kapak  hst  (darlık,  regürjitasyon)  

•  Taşikardi  

•  Ventriküler  hipertrofi  ve  miyokardiyal   iskemi  

•  Düşük  kompliyanslı  sol  ventrikül  

•  Aort  yetm  

•  LVEDP>25  

PAK  ve  dolum  basınçları  

CVP ≈ PADP ≈ PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV  

RVcompliance  

PVR  

Airway  

pressure  

MV    LV

compliance  

CVP;  santral  venöz  basınç  

PADP;  pulmoner  arter  diastolik  basıncı   PVR;  pulmoner  vaskuler  direnç  

PAWP;  Pulmoner  arter  wedge  basıncı   LAP;  sol  atriyal  basınç  

MV;  mitral  kapak  

LVEDP;  sol  ventrikül  diastol  sonu   basıncı  

LV;  Sol  ventrikül  

LVEDP;  Sol  ventrikül  diastol  sonu   basıncı  

 

4-­‐10mmHg   5-­‐15mmHg   5-­‐15mmHg   4-­‐12mmHg   4-­‐12mmHg  

(39)

26.03.2014   39  

Sıvı  tedavisinde  PAWP  

PAK takılı 96 septik hasta  

Eşik değerlere göre sıvı tedavisi CVP;8-­‐12mmHg  

PAWP;  12-­‐15  mmHg  

CVP<8mmHg,  SVI<30ml/m2,  spesifitesi  ve  sensidvitesi  düşük     PAWP<12mmHg,  SVI<30ml/m2,  spesifitesi  ve  sensidvitesi  düşük     Eşik  dolum  basınçları  yeniden  gözden  geçirilmeli    

KARDİYAK  DOLUM  BASINÇLARI  SIVI  TEDAVİSİNDE  UYGUN  YOL  GÖSTERİCİ  DEĞİL.  

Akut  akciğer  hasarı  olan  1001  hasta  randomize  edilmiş   CVP-­‐PAK  

 PAK,  sonuçları  değişdrmedi,  CVP’ye  üstünlük  sağlamadı,   komplikasyonları  arƒrdı  (özellikle  aritmiler)  

(40)

                     

a/v  >1  volum  yanıtlı  

Sıvı  tedavisinde  PAWP  

(41)

26.03.2014   41  

PAK  ve  CO  ölçümü  

•  Kateterin  yanlış  yerleşimi  

•  İntra  ve  ekstrakardiyak  şantlar  

•  Triküspit  ve  pulmoner  kapak   regürjitasyonu  

•  Isı  farkı  oluşturulmasıyla  ilgili  problemler  

•  PA  kan  sıcaklığında  meydana  gelen   değişiklikler  (KPB)  

•  Solunum  siklüsü  etkileri  

•  ÖLÇÜM  

•  Aynı  pozisyonda  

•  Ekspiryum  sonunda  

•  5-­‐10  ml  sıvı  (oda  sıcaklığında  veya  buzla   soğutulmuş  olarak)    

•  2  sn  içinde  enjekte  edilmeli.  

      CO  ölçümünü  etkileyen  faktörler  

Anna  Gawlinski,2004  

(42)

                                                                                                                                                                       Normal  değerler              Birimler                    SvO2  (mikst  venöz  oksijen  saturasyonu)                                                70-­‐75                                                        %  

 DO2  (Oksijen  sunumu)                          700-­‐1400                                        ml/dk    VO2  (Oksijen  tükedmi)                                                                      180-­‐280                                          ml/dk    O2  Er  (oksijen  ekstraksiyon  oranı                                                                        20-­‐30                %    CaO2  (arter  kanı  oksijen  içeriği)                            16-­‐22                                                  ml/dl    CvO2  (karışık  ven  kanı  oksijen  içeriği)                                                        12-­‐16                                                  ml/dl    Qs/Qt  (şant  oranı)                                03.8                                                          %    Ca-­‐vO2  (arteriyovenöz  oksijen  içerik  farkı)                                        04.5      ml/dl  

PAK  ve  doku  oksijenasyonu  

(43)

26.03.2014   43  

Başlangıçtan  bu  yana  PAK-­‐1  

  Endikasyonlar   PAWP   Tedavi   Mortalite  

Yetmezlik  yok   CI>2.2  L/dk/m2   18mmHg>   Sedasyon   %  3  

Pulmoner  konjesyon   CI>2.2  L/dk/m2   18mmHg  <   Diüretik  veya  

vazodilatatör  (KB  ına   göre)  

%  9  

Periferal  hipoperfüzyon   CI<2.2  L/dk/m2   18mmHg  >   Volum  ekle  veya  pacing  

(kalp  hızına  göre)     %  23   Konjesyon  

+hipoperfüzyon   CI<2.2  L/dk/m2   18mmHg  <   İnotrop  veya   vazodilatatör  (  kan   basıncına  göre)  

%  51  

 

Forrester  sınıflaması  

(44)

Başlangıçtan  bu  yana  PAK-­‐2  

MI  tanısı?  

Wedge  trasesindeki  değişiklikler  EKG  değişikliklerinden  

önce  ortaya  çıkar  

(45)

26.03.2014   45   Fizyolojik  değişken   Preload   Pompa  fonksiyonu   Afterload   Doku    perfüzyonu  

Klinik  ölçüm   PCWP   CO   SVR   SvO2  

Hipovolemik     ↓   ↓   ↑   ↓  

Kardiyojenik   ↑   ↓   ↑   ↓  

Distribütif   ↑↔   ↑   ↓   ↑  

 

Şokun  ayırıcı  tanısında  PAK  

Başlangıçtan  bu  yana  PAK-­‐3  

   

(46)

 1980’ler;  zararlı  olabileceği  yönünde  yazılar  (Robin  ED,  1985,1987)  

 Yoğun  bakım  hastalarında  mortaliteyi  arƒrdığını  belirten  çalışmalar  (Connors  AF,1996)    

1994  yüksek  riskli  hasta,  yüksek  riskli  cerrahi,    randomize  çalışma.  

Sonuçlar  erken  ve  geç  dönemde  benzer.    

PAK  grubunda  pulmoner  emboli  riski  yüksek  (Sandham  JD,  2003)      

PAK-­‐  YARARSIZ-­‐  ZARARLI???  

(47)

PAK-­‐KOMPLİKASYONLAR  

YerleşXrme  esnasında  

     

•  Aritmiler  (%0.3-­‐70)  

•  RBBB  (%  0.1-­‐4.3)  

•  Total  AVB  (  %  0.8.5)  

•  Kapak  lezyonları  

•  Kalp  perforasyonu      

•  Kateterin  kıvrılması  ve  düğümlenmes i  

     

YerleşXrildikten  sonra    

•  Kateterin  dikilmesi  (kardiyak   cerrahide)    

•  İnfeksiyon  (%  0-­‐22)  

•  Sepdsemi  

•  Endokardit  (%  2.2-­‐100)  

•  Pulmoner  infarkt  (%0.1-­‐7)    

•  Pulmoner  arter  rüptürü  (%  0.06-­‐0.29  

•  Verilerin  yanlış  yorumlanması  

•  Yanlış  yoruma  bağlı  yanlış  tedavi  

•  Ölüm  (%0.02-­‐1.5)      

(48)

Görüşler  

PAK,  belirgin  klinik    göstergeleri  olmayan  hastalarda    mortaliteyi     değişdrebilecek  yeni  veriler  sağlayabilir.  

PAK'ın  hemodinamik  opdmizasyonu  sağlayarak  sonuçları  iyileşdrdiğine   dair  geniş  kontrollü  çalışma  yok.  

Cerrahi  hastalarda  rudn  kullanımı  uygun  değildir.  

PAK  zararlı  olabilir.  

 Deneyim  ve  bilgi  PAK  yararlılığında  major  belirleyicidir.  

(49)

26.03.2014   49  

       

                                                           

        Öneriler-­‐endikasyonlar  

 

•  HASTA  (Hastanın  mevcut  medikal  durumu  cerrahi  sırasında   hemodinamik  instabiliteyi  arƒracaksa)  

•  CERRAHİ  (Cerrahi,  organ  hasarına  neden  olacak  hemodinamik   değişiklikler  yaratacaksa)  

•  UYGULAYICI  VE  TEKNİK  DONANIM  (teknik  donanım,  uygulayıcının  bilgi   ve  deneyim  yetersizliği  ile  oluşacak  riskler  gözardı  edilmemelidir.  

(50)

Sonuçlar;

İnvazif  monitörizasyon  

Hem  komplikasyonların  önlenmesi,  hem  de  sonuçların   yorumlanması  açısından  yeterli  bilgi  ve  deneyim  sahibi  kişi   taraVndan  veya  gözeXminde  uygulanmalıdır.  

Fayda-­‐zarar  oranı  mutlaka  göz  önünde  bulundurulmalıdır.  

Monitörizasyonla  elde  edilen  bilgiler  mutlaka  klinik  verilerle   birleşXrilerek  karar  verilmelidir.  

En  iyi  monitör  anestezisXn  kendisidir.  

Referanslar

Benzer Belgeler

litis, arthritis, serum sickness, acute renal failure, silent myocardial infarction, ocular reactions, and alveolar hemorrhage have been reported (2,3). Our patient

sol akciğer üst lob apiko-posterior segmentte ve sol akci- ğer alt lobda yaygın buzlu cam dansitesi ve retikülonodü- ler değişiklikler, yer yer konsolide alanlar, bronşektazik

Presentation in early infancy and resolution of the corneal opacity with pancreatic enzyme and multivitamin supplementation suggest that not only hypovitaminosis A,

Its most severe form, descending necrotizing mediastinitis (DNM) following deep neck infections, is a rare but potentially fatal comp- lication of dental abscesses.. It can

Bu nedenle bizim olgumuzdaki gibi kitle görünümü olan, yoğun sigara kullanımı ve ailede akciğer kanseri öyküsü olan hastalarda eğer anti-tüberküloz teda- viye klinik

As seen in the current case, an intrathoracic extra-pulmonary hydatid cyst lies in the re- gion of the bone structures, can cause bone destruction, and mimics

Sonuç olarak; asemptomatik hastalarda, akciğerde nek- roz içeren, PET-CT taramada düşük FDG tutulumu göste- ren kitlesel lezyonların ayırıcı tanısında Primer Pulmoner

Swyer-James/Mac Leod Sendromu (SJMS) pulmoner arter hipoplazisine bağlı unilateral hiperlüsent akciğer görünümü ve bronşektazi ile karakterize nadir görü- len bir