26.03.2014 1
KARDİYAK FONKSİYONLARIN İZLEMİ İNVAZİF MONİTÖRİZASYON
Doç. Dr. Tülay Hoşten
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
Sunum planı
• İnvazif arteriyel monitörizasyon
• Santral ven basıncı monitörizasyonu
• Pulmoner arter basıncı monitörizasyonu
26.03.2014 3 Oksijen sunumu
SvO2 ScvO2
Sublingual kapnometri Doku oksijenasyonu
Hemoglobin
CO
PAK NICO PICCO LidCO Bioempedans Ezofageal dopler
SaO2 Pulse oksimetre
SV KH
Prelaod
CVP
PAOP İnotropi
A;erload Arteriyel kanülasyon
Kan basıncı ka[
HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON
Kalp hızıSistemik arteriyel basıncı Santral ven basıncı
Pulmoner arter basıncı Kardiyak debi
Kalp hızı-‐ritmi -‐ invazif monitörizasyon
Özefageal steteskop
26.03.2014 5
İnvazif arteriyel monitörizasyonu
Endikasyonları
• Sürekli, eş zamanlı kan basıncı izlemi
• Planlı farmakolojik veya mekanik kardiyovaskuler müdahaleler
• Tekrarlayan kan örneği alınması
• Arteriyel kan basıncının indirekt ölçümünün yapılamaması
• Arteriyel dalga formundan ek bilgi elde etmek istendiğinde
• Sistolik basınç değişiklikleri veya nabız basıncı değişiklikleri ile sıvı tedavisine cevabın değerlendirilmesinde
İnvazif arter kanülasyon bölgeleri
• Radial
• Ulnar
• Brakiyal
• Aksiller
• Femoral
• A. Dorsalis pedis
• A. Tibialis post.
• Süperfisyal temporal arter
Teknikler
• Direkt kanülasyon
• Transfiksasyon
• Seldinger tekniği
• Dopler yardımlı
• Ultrason yardımlı
• Cerrahi Cutdown
DAHA MERKEZİ KATETER KULLANIMI SEREBRAL EMBOLİZASYON RİSKİNİ ARTTIRIR.
26.03.2014 7
Normal arteriyel basınç dalga biçimi
Dikrodk çendk Diastolik basınç
Tepe sistolik basıncı Sistolik çıkış Sistolik iniş
Diastolik iniş
Santralden perifere arteriyel basınç dalgası
Arteriyal dalganın şekli bozulur
Dikrodk çendk kaybolur
Sistolik tepe basıncı artar.
Diastolik basınç düşer.
Ortalama arter basıncı benzer.
26.03.2014 9
İnvazif basınç ölçüm sistemi
• Basınç ölçüm sisteminin
bileşenleri
• Uygun iv kateterler
• İçi sıvı dolu set, üçlü musluklar
• Transduser
• Analiz ve görüntü sistemleri
Hata kaynakları
1-‐Transdüser ve monitörün hatalı kalibrasyonu
2-‐Hatalı sı[rlama
3-‐Dinamik yanıhn yetersizliği
Hata kaynakları-‐2 Hatalı sıVrlama
FlebostaXk aksis;
Sternumun sağ kenarı ve göğüs ön-‐arka çapını birleşdren çizginin orta noktası ile 4.
ic. aralığın kesişdği nokta.
Oturur pozisyonda; kulak eksternal meatus
26.03.2014 11
Hata kaynakları-‐3 Dinamik yanıt
• Rezonans sıklığı (En az 20 Hz)
• Sönümleme katsayısı (0.5-‐0.7)
• Uzun ve kompliyant hatlar
• Bağlanhlarda gevşeklik
• Bükülme
• Hava kabarcıkları
• Pıhhlar
• Fazla sayıda üçlü musluklar
• Taşikardi
Sistemin dinamik
yanı[nı bozarlar
Dinamik cevap Hızlı yıkama tesX
Aşırı sönümlü OpXmal sönümlü
Opdmal Aşırı Azalmış
26.03.2014 13
Aşırı sönümlülük
• Yanlış düşük sistolik basınç.
• Yanlış yüksek diastolik basınç.
• Ort. Arteriyal basınç değişmez
• Dikrodk çendk yoktur.
•
İnvazif arteriyel monitörizasyon
Sistemik arter basıncı
1-‐Ortalama arter basıncı (OAB)
OAB; organ perfüzyonunu belirlemede önemlidir.
2-‐OAB> 65-‐70 mmHg
Klinik parametreler; İdrar çıkışı, asit-‐baz dengesi, serum
laktat seviyesi, gastrik mukoza ph
26.03.2014 15
İnvazif arteriyel monitörizasyon
Hipertansiyon
• Artmış nabız basıncı, izole sistolik hipertansiyon ve arteriyel hipertansiyon, kardiyak ve nonkardiyak cerrahide artmış istenmeyen olaylarla ilişkili.
• İNVAZİF ARTER MONİTÖRİZASYONU SONUÇLARI İYİLEŞTİRİR.
Aronson S, 2006 Fontes ML, 2008 Aronson S, 2002 Kheterpal S, 2009
İnvazif arteriyel monitörizasyon
Arteriyel dalga şeklinden elde edilen ek bilgiler
• Arter basınç dalgasının tepeye yükselme hızı (dp/dt) miyokardiyal kontrakdliteyi yansıhr. (Yavaş yükseliş, inotropik destek?)
• Dikrodk çendğin pozisyonu SVR’ yi yansıhr.
(Vazodilatasyon çendk daha aşağıda)
• İnişin yavaş olması artmış rezistansı gösterir.
• Eğrinin yukarı çıkan kısmı ile dikrodk çendk arasındaki alanın ölçümüyle SV hesaplanabilir.
26.03.2014 17
İnvazif arteriyel monitörizasyon
Patolojik dalga şekilleri
Pulsus parvus tardus Pulsus bisferiens
Arteriyel basınç dalgası ve solunumsal değişiklikler
Spontan solunum
Pulsus paradoksus
Kardiak tamponat Pulmoner emboli KOAH
iNSPİRASYONDA
İntratorasik basınç azalır, RA’ a gelen venöz dönüş artar, RV’ün SV’u artar,
Akciğere gönderilen kan toraksın ekspansiyonu ve venöz kompliyansla, akciğerde göllenir
LV’un preloadı azalır ve SV düşer
KAN BASINCI DÜŞER
26.03.2014 19
Arteriyel basınç dalgası ve solunumsal değişiklikler PoziXf basınçlı solunum
• İntratorasik basınç arhşı ve vena kavanın kompresyonuyla RV venöz dönüş azalır,
• Gerilen akciğerde sıkışıp kalan kan sol atriuma kolaylıkla akar LV preloadı artar,
• Artmış intratorasik basınç aynı zamanda LV aqerloadını da azalhr
• KAN BASINCI ARTAR
• Glauco A Westphal, 2010
İnvazif arter basıncı monitörizasyonu Sıvı tedavisi
Sistolik basınç değişkenlikleri (SPV) Nabız basıncı değişkenlikleri (PPV)
SPV;7-‐10 mmHg
∆ up 2-‐4mmHg (inspirasyonda sistolik basınç yükselmesi)
∆ down 5-‐6mmHg (ekspirasyonda sistolik basıncın düşmesi)
SPV>10mmHg PPV> %15
Sıvı tedavisine yanıt verirler.
26.03.2014 21
Direkt arteriyel basınç izleminin komplikasyonları
• Tromboz (en sık)
• Enfeksiyon (%10-‐20 lokal, % 10 kolonizasyon, % 0.4-‐5 bakteremi, sepsis)
• Arteriyel emboli (hava kabarcıkları)
• İyatrojenik kan kaybı
• Hatalı ölçüm veya verilerin hatalı yorumlanması
• RADİAL
• Periferik nöropad
• Hematom
• Oklüzyon
• FEMORAL
• Retroperitoneal hematom
• AKSİLLER
• Brakiyal pleksopad
• BRAKİYAL
• Median sinir hasarı
Santral ven basıncı monitörizasyonu
– İnfraklavikuler, subklaviyen (1952) – Femoral ven
– Supraklavikuler, subklaviyen – Eksternal juguler ven
– İnternal juguler ven (1969)
– 1959 yılında torakotomi vakalarında CVP tanımlanmışhr.
– 1963 yılında Seldinger tekniği
26.03.2014 23
CVP kateteri endikasyonları
Fazla miktarda kan ve sıvı değişimine neden olacak büyük cerrahiler Periferik venöz erişimin yetersiz olduğu durumlar
Sık venöz kan örneklemesi
Hızlı iv. sıvı infüzyonu yapılması gereken durumlar Vazoakdf veya irritan ilaç uygulamaları
Kronik ilaç uygulanması
Total parenteral nutrisyon uygulaması Hava embolisi riski taşıyan cerrahiler
İdrar çıkışı olmayan durumlarda intravaskuler durum değerlendirmesi
CVP kateteri kontrendikasyonları
1-‐Gerçek
Superior vena kava sendromu 2-‐Reladf
Koagülopadler
Yeni yerleşdrilmiş pace telleri
Kaplan J, Kaplan’s Cardiac Anesthesia
Eksternal juguler Yüzeyel anatomi, koagülopad engel değil,
Pnöm. düşük, erişim kolay Uzun süreli değil, konforsuz, şişman
hastada erişim zor, seldinger tekniğinde güç yaklaşım
İnternal juguler Sık olmasa da pnöm., başarı oranı yüksek, erişim kolay, kanama kontrolü kolay,deneyimi az
olanlar için uygun
Uzun süreli değil, konforsuz, karodd arter pozisyonu sık, kateter bakımı zor, şişman hastada anatomik lokalizasyon zor, geçici diyaliz için Uygunsuz hipovolemide kollaps, Solda torasik kanalın zarar görmesi
Subklaviyen Pansuman kolaylığı, artmış hasta konforu, hipovolemide daha az kollaps, şişman hastada kolay, masif transfüzyonda daha başarılı
Artmış pnöm. riski, kanama diatezinde kontrol güçlüğü, deneyimsizlerde başarı oranı düşük, ciluen vene uzun yol, Masa başında kolay erişilmez, CPR da kısıtlı
Femoral Hızlı, kolay, girişim başarısı yüksek, CPR da, Uygun, girişim esnasında özel pozisyon gerekdrmez .
Hastanın mobilizasyonuna engel , sterilite koşulları zor, PA kateter girişimi zor, enfeksiyon riski yüksek
Santral venöz kateterizasyon girişim yerleri
Avantajları Dezavantajları
26.03.2014 25
Santral venöz basınç dalga biçimi
a; TK açık, atrial kontraksiyon C; trikuspit kapağın sağ atriuma bombeleşmesi
X; atrial gevşeme
V; Triküspit kapağın kapanmasıyla sağ atriumun doluşu
Y; Ventriküler doluşa bağlı atriyal boşalma
CVP ve Frank-‐Starling kuralı
Frank-‐Starling eğrisi
CVP≈ RAP ≈RVEDP ≈RVEDV
26.03.2014 27
Kompliyansı bozulmuş miyokard ve CVP
Kompliyansı azalmış miyokardta, küçük dolum volumleri basınçta aşırı arhşa neden olur.
PPV da intratorasik basıncın
oluşturduğu etkilerle inspirasyonda CVP değeri yüksek ölçülür.
Ölçülen =Transmural + jukstakardiyak Ölçüm;
Ekpiryum sonunda münkünse hasta vendlatörden ayrılarak yapılmalı
PoziXf basınçlı venXlasyon ve CVP
CVP monitörizasyonu
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• İntraabdominal basınç arhşı
• Mekanik vendlasyon
• PEEP uygulaması
• Oto -‐PEEP
• Perikardiyal tamponat
• Miyokardiyal iskemi ve infarkt
26.03.2014 29
CVP, RVEDV’u yansıtmaz
CVP SAĞ VENTRİKÜL PRELOADINI DOĞRU YANSITMAZ
Sıvı tedavisinde CVP
(CHEST 2008; 134:172–178)
CVP monitörizasyonu sıvı tedavisinde yol gösterici olamaz
Sıvı tedavisine yanıt verenlerle vermeyenlerin başlangıç değerleri benzer.
Eşik CVP değeri net değil
2006 sepsis erken hedefe yönelik tedavi kılavuzundaki eşik CVP değerleri revize edilmelidir.
26.03.2014 31
Santral venöz basınç monitörizasyonu Patolojik dalga şekilleri
Dev a dalgaları Venriküler aritmi AV nodal ritm Komplet dal bloğu Triküspit stenozu
Sağ ventrikül hipertrofisi Pulmoner stenoz
Pulmoner hipertansiyon Dev v veya cv dalgaları Triküspit yetmezlik
x-‐y kaybolmuş A ve v belirgin M şeklinde dalgalar
Dev v dalgaları
A dalgaları yok
Santral Venöz oksijen saturasyonu
Santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2) % 65-‐70 Mikst venöz oksijen saturasyonu (SvO2); % 65-‐75 ScvO2 ≈ SvO2> % 65
Şokta; ScvO2 > SvO2 (%5-‐18) Postresüsitadf dönemde Sepsis ve şokta
DOKU HİPOKSİSİNİ VİTAL BULGULARDAN VE CVP DEN DAHA İYİ YANSITIR
26.03.2014 33
CVP Kateteri komplikasyonları
Arteriyel ponksiyon ve hematom Arteriyovenöz fistül
Hemotoraks
Şilotoraks
Pnömotoraks
Sinir hasarı (brakiyal pleksus) Stellat ganglion hasarı
Hava embolisi
Kateter veya tel kompası
Sağ atrium ve sağ ventrikül perforasyon Tromboz ve tromboembolizm
Enfeksiyon, sepsis, endokardit Aritmiler
Hidrotoraks
Pulmoner arter basınç monitörizasyonu
• Swan HJ, Ganz W, Catheterizadon of the heart in man with use of a flow-‐
directed balloon-‐dpped catheter. N Engl J Med. 1970,447-‐51.
• Ganz W, Donose R, Marcus HS, Forrester JS, Swan HJ. A new technique for measurement of cardiac output by thermodiludon in man. Am J Cardiol. 1971, 392-‐6.
• RVEDV ve RVEF
• Sürekli CO ve SvO2
• Sürekli CO
• Sürekli SvO2
• Pacing amaçlı PAK
26.03.2014 35
Pc=pulmoner kapiller basınç=pulmoner venöz basınç Pa=pulmoner pulmoner arter basıncı
PA=pulmoner alveoler basınç
Zone III
A ve v dalgaları var
Solunumla wedge basıncı çok değişmiyor PAWP<PADP (PADP-‐PAWP≈1-‐3mmHg)
• 20-‐25 cm sağ atrium
• 30-‐35 cm sağ ventrikül
• 40-‐45 cm pulmoner arter
• 45-‐55 cm wedge
PoziXf basınçlı venXlasyon ve PAWP
26.03.2014 36
Pozidf basınçlı vendlasyonda
inspirasyonda PAWP yüksek ölçülür.
Ölçümler ekspiryum sonunda yapılmalı
26.03.2014 37
PAK ile elde edilen veriler
RAP; Sağ atriyal basınç CVP; Santral venöz basınç RVP; Sağ ventrikül basıncı PAP; Pulmoner arter basıncı LAP; Sol atriyal basınç
PAWP; Pulmoner arter wedge basıncı CO; Kalp debisi,
SV (SVI); Ahm hacmi
LVSWI; Sol ventrikül ahm işi indeksi RVSWI; Sağ ventrikül ahm işi indeksi PVR (PVRI); Pulmoner vaskuler rezistans SVR (SVRI); Sistemik vaskuler rezistans
SvO2; Miskt venöz oksijen saturasyonu O2ER; Oksijen ekstraksiyon oranı
CaO2; Arteriyel oksijen içeriği CvO2; Mikst venöz oksijen içeriği
avDO2; Arteriyovenöz oksijen içeriğifarkı CcO2; Pulmoner kapiller oksijen içeriği Qs/Qt; Pulmoner şant fraksiyonu
DO2; Oksijen sunumu VO2; Oksijen tükedmi
Hemodinamik veriler Oksijen taşınmasıyla ilgili veriler
26.03.2014 38
• PAWP, LVEDV’ ı yansıtmaz
• PPV
• PEEP
• İntratorasik basınç artması
• Pulmoner vaskuler hst.
• KOAH
• ARDS
• Sol atriyal miksoma
• Mitral kapak hst (darlık, regürjitasyon)
• Taşikardi
• Ventriküler hipertrofi ve miyokardiyal iskemi
• Düşük kompliyanslı sol ventrikül
• Aort yetm
• LVEDP>25
PAK ve dolum basınçları
CVP ≈ PADP ≈ PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV
RVcompliance
PVR
Airwaypressure
MV LV
complianceCVP; santral venöz basınç
PADP; pulmoner arter diastolik basıncı PVR; pulmoner vaskuler direnç
PAWP; Pulmoner arter wedge basıncı LAP; sol atriyal basınç
MV; mitral kapak
LVEDP; sol ventrikül diastol sonu basıncı
LV; Sol ventrikül
LVEDP; Sol ventrikül diastol sonu basıncı
4-‐10mmHg 5-‐15mmHg 5-‐15mmHg 4-‐12mmHg 4-‐12mmHg
26.03.2014 39
Sıvı tedavisinde PAWP
PAK takılı 96 septik hasta
Eşik değerlere göre sıvı tedavisi CVP;8-‐12mmHg
PAWP; 12-‐15 mmHg
CVP<8mmHg, SVI<30ml/m2, spesifitesi ve sensidvitesi düşük PAWP<12mmHg, SVI<30ml/m2, spesifitesi ve sensidvitesi düşük Eşik dolum basınçları yeniden gözden geçirilmeli
KARDİYAK DOLUM BASINÇLARI SIVI TEDAVİSİNDE UYGUN YOL GÖSTERİCİ DEĞİL.
Akut akciğer hasarı olan 1001 hasta randomize edilmiş CVP-‐PAK
PAK, sonuçları değişdrmedi, CVP’ye üstünlük sağlamadı, komplikasyonları arƒrdı (özellikle aritmiler)
a/v >1 volum yanıtlı
Sıvı tedavisinde PAWP
26.03.2014 41
PAK ve CO ölçümü
• Kateterin yanlış yerleşimi
• İntra ve ekstrakardiyak şantlar
• Triküspit ve pulmoner kapak regürjitasyonu
• Isı farkı oluşturulmasıyla ilgili problemler
• PA kan sıcaklığında meydana gelen değişiklikler (KPB)
• Solunum siklüsü etkileri
• ÖLÇÜM
• Aynı pozisyonda
• Ekspiryum sonunda
• 5-‐10 ml sıvı (oda sıcaklığında veya buzla soğutulmuş olarak)
• 2 sn içinde enjekte edilmeli.
CO ölçümünü etkileyen faktörler
Anna Gawlinski,2004
Normal değerler Birimler SvO2 (mikst venöz oksijen saturasyonu) 70-‐75 %
DO2 (Oksijen sunumu) 700-‐1400 ml/dk VO2 (Oksijen tükedmi) 180-‐280 ml/dk O2 Er (oksijen ekstraksiyon oranı 20-‐30 % CaO2 (arter kanı oksijen içeriği) 16-‐22 ml/dl CvO2 (karışık ven kanı oksijen içeriği) 12-‐16 ml/dl Qs/Qt (şant oranı) 03.8 % Ca-‐vO2 (arteriyovenöz oksijen içerik farkı) 04.5 ml/dl
PAK ve doku oksijenasyonu
26.03.2014 43
Başlangıçtan bu yana PAK-‐1
Endikasyonlar PAWP Tedavi Mortalite
Yetmezlik yok CI>2.2 L/dk/m2 18mmHg> Sedasyon % 3
Pulmoner konjesyon CI>2.2 L/dk/m2 18mmHg < Diüretik veya
vazodilatatör (KB ına göre)
% 9
Periferal hipoperfüzyon CI<2.2 L/dk/m2 18mmHg > Volum ekle veya pacing
(kalp hızına göre) % 23 Konjesyon
+hipoperfüzyon CI<2.2 L/dk/m2 18mmHg < İnotrop veya vazodilatatör ( kan basıncına göre)
% 51
Forrester sınıflaması
Başlangıçtan bu yana PAK-‐2
MI tanısı?
Wedge trasesindeki değişiklikler EKG değişikliklerinden
önce ortaya çıkar
26.03.2014 45 Fizyolojik değişken Preload Pompa fonksiyonu Afterload Doku perfüzyonu
Klinik ölçüm PCWP CO SVR SvO2
Hipovolemik ↓ ↓ ↑ ↓
Kardiyojenik ↑ ↓ ↑ ↓
Distribütif ↑↔ ↑ ↓ ↑
Şokun ayırıcı tanısında PAK
Başlangıçtan bu yana PAK-‐3
1980’ler; zararlı olabileceği yönünde yazılar (Robin ED, 1985,1987)
Yoğun bakım hastalarında mortaliteyi arƒrdığını belirten çalışmalar (Connors AF,1996)
1994 yüksek riskli hasta, yüksek riskli cerrahi, randomize çalışma.
Sonuçlar erken ve geç dönemde benzer.
PAK grubunda pulmoner emboli riski yüksek (Sandham JD, 2003)
PAK-‐ YARARSIZ-‐ ZARARLI???
PAK-‐KOMPLİKASYONLAR
YerleşXrme esnasında
• Aritmiler (%0.3-‐70)
• RBBB (% 0.1-‐4.3)
• Total AVB ( % 0.8.5)
• Kapak lezyonları
• Kalp perforasyonu
• Kateterin kıvrılması ve düğümlenmes i
YerleşXrildikten sonra
• Kateterin dikilmesi (kardiyak cerrahide)
• İnfeksiyon (% 0-‐22)
• Sepdsemi
• Endokardit (% 2.2-‐100)
• Pulmoner infarkt (%0.1-‐7)
• Pulmoner arter rüptürü (% 0.06-‐0.29
• Verilerin yanlış yorumlanması
• Yanlış yoruma bağlı yanlış tedavi
• Ölüm (%0.02-‐1.5)
Görüşler
PAK, belirgin klinik göstergeleri olmayan hastalarda mortaliteyi değişdrebilecek yeni veriler sağlayabilir.
PAK'ın hemodinamik opdmizasyonu sağlayarak sonuçları iyileşdrdiğine dair geniş kontrollü çalışma yok.
Cerrahi hastalarda rudn kullanımı uygun değildir.
PAK zararlı olabilir.
Deneyim ve bilgi PAK yararlılığında major belirleyicidir.
26.03.2014 49
Öneriler-‐endikasyonlar
• HASTA (Hastanın mevcut medikal durumu cerrahi sırasında hemodinamik instabiliteyi arƒracaksa)
• CERRAHİ (Cerrahi, organ hasarına neden olacak hemodinamik değişiklikler yaratacaksa)
• UYGULAYICI VE TEKNİK DONANIM (teknik donanım, uygulayıcının bilgi ve deneyim yetersizliği ile oluşacak riskler gözardı edilmemelidir.