Psoriasis Tedavi Yöntemleri ve Algoritmik Yaklafl›m
Principles of the Treatment of Psoriasis and Therapeutic Al g o r i t h m s
Nahide Onsun
Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji K l i n i ¤ i, ‹stanbul, T ü r k i y eY
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: D r . Nahide Onsun, Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji K l i n i ¤ i, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0212 534 69 00 E - p o s t a: nahide@netone.com.tr
Özet
Psoriasis özellikle deriyi tutan kronik, inflamatuvar sistemik bir hastal›kt›r. Hastalar›n klifle tedavilerden çok bireysel düzenlen-mifl kendil e r ine uygun tedavilere gereksinimleri vard›r. Yaz›da tedavi algoritmleri, stratejileri ile ilgili çal›flmalar›n sundu¤u bil-giler ›fl›¤›nda dikkate al›nmas› gereken özellikler gözden geçirilmifltir. Hastal›¤›n fliddeti kadar, efllik eden komorbiditeler ve yaflam tarz›n›n da belirleyici kriterler aras›nda yer almas› gereklili¤i üzerinde durulmufl ve algoritmik tedavi örnekleri verilmifltir. (Turkderm 2008; 42 Özel Say› 2: 3 1 - 4 1)
Anahtar Kelimeler: Psoriasis, tedavi, algoritma
Summary
Psoriasis is a common, chronic, inflammatory, multisystem disease with predominantly skin manifestations. Every patient needs to be treated individually upon to the severity of the disease, associated comorbidites and life style. Under the light of recent studies and publications proposing algorithms and treatment stratetegies psoriasis treatment is discussed here. (Turkderm 2008; 42 Suppl 2 : 3 1 - 4 1 )
Key Words: Psoriasis, treatment, algorithm
G i r i fl
Psoriasis, kronik tedavisi olmayan primer olarak deri-yi tutan ancak baflta eklemler olmak üzere bir çok or-gan ve sistemi etkileyebilen otoimmun bir hastal›kt›r. Hastal›¤›n yaflam boyu sürmesi, kesin tedavisinin ol-m a ol-m a s ›, yaflaol-m kalitesini oluol-msuz yönde etkileol-mekte ve hastalar uzun süre ilaç kullanmaktan s›k›ld›klar›n-dan mucizevi (!) tedavilere yönelmektedirler. Bu ne-denle psoriasis hastas›n›n tedavisi ve takibi büyük önem tafl›maktad›r.
Hasta Muayenesi ve De¤erlendirilmesi
Hastan›n tedavisine karar vermeden önce hastan›n ilk muayenede çok iyi de¤erlendirilmesi gerekir.
‹lk Muayenede Neler Tespit Edilmeli
• Tüm vücut, saçl› deri ve t›rnaklar dahil olmak üzere muayene edilmeli
• Hastan›n kendine ait özellikleri • Aile fertlerinde psoriasis varl›¤›
• Tetikleyen faktörler (infeksiyon, stres vs)
• Hastal›k süresi
• Önceki tedaviler ve tedavi yan›t›
• Assosiye hastal›klar (eklem tutulumu, diabet, aterosk-l e r oz , infaterosk-lamatuvar barsak hastaaterosk-l›¤›) sorguaterosk-lanmaaterosk-l›d›r.
Hastal›¤›n fiiddeti
Psoriasisin fliddet de¤erlendirmesinde en basit uygulana-bilecek yöntem, lezyonlar›n kaplad›¤› alan› yani “V ü c u t Yüzey Al a n › n ›” belirlemektir. (VYA) (BSA: Body surface a r e a )
Vücut yüzey alan› hesab›nda kullan›labilecek en kolay yöntem hastan›n el ayas›n› (parmaklar bitiflik olarak bi-lekten parmak uçlar›na kadar) %1 olarak kabul ederek tutulan alan› belirlemektir. Vücut yüzeyi, anatomik bölgelerin kaplad›¤› alan dikkate al›narak hesaplana-bilir. Proporsiyonel da¤›l›m afla¤›daki gibidir.
K a f a % 9
Gövde ön yüz % 1 8
Gövde arka yüz % 1 8
Sa¤ bacak (kalça dahil) % 1 8
Sol bacak (kalça dahil) % 1 8
K o l l a r % 1 8
Genital bölge % 1
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Vücut yüzey alan tutulum yüzdesi genellikle hastal›k flidde-tinin ve tedavinin belirlenmesinde ana gösterge olarak kul-lan›lsa da fliddet s›n›flamas› konusunda ne yaz›k tam bir gö-rüfl birli¤i bulunmamaktad›r. Bu nedenle fliddet belirlenme-sinde PAfi‹, SPAfi‹ gibi farkl› yöntemlere de baflvurulmakta-d›r. Amerika’da “National Psoriasis Foundation” VYA’a göre
fliddet derecelendirmesini afla¤›daki flekilde yapmaktad›r1.
%3’e kadar hafif %3-10 orta
%10 fliddetli
Avrupa’da ise EMEA (European Medicines Agency) %20
üze-rindeki olgular› fliddetli psoriasis olarak nitelemektedir2.
fiid-detin belirlenmesinde hastan›n günlük yaflam›ndaki olum-suzluklar, ifl göremezlik, anatomik lokalizasyon da dikkate al›nmas› gerekti¤inden VYA oran› her zaman yeterli
olma-maktad›r3.
Hastal›¤›n süresi, eklem tutulumu, lezyonlar›n lokalizasyo-nu, lokalizasyondan do¤an etkiler (el, ayak, genital bölge gi-bi) psoriasise efllik eden hastal›klar daha önceki tedavilere yan›t-yan›ts›zl›k, yaflam kalitesi üzerindeki etkiler ve hasta-n›n kendi özellikleri (sosyal çevresi, mesle¤i, yafl›, yaflam tar-z›) fliddet belirlenmesinde dikkate al›nmas› gereken
kriter-lerdir. Bu amaçla Koo-Menter Psoriasis Ölçe¤i4 kullan›larak
de¤erlendirme yap›labilir (Tablo 1). Koo-Menter ölçe¤i han-gi hastalar›n sistemik tedaviye gereksiniminin oldu¤unu be-lirlemekte yararl› bir araçt›r.
K o o - M e n t e r’in algoritmik tan› ve de¤erlendirme sorgulamas›-n›n sonunda afla¤›daki sorular›n yan›tlar›na ulaflabilmekteyiz: 1- Hastan›n vücudunun %5’inden fazlas› tutulmufl mu? 2- Psoriasis nedeniyle hastada ifl göremezlik oluflmufl mu? 3- Psoriasis hastan›n yaflam kalitesini etkiliyor mu?
Bu sorulardan en az birinin yan›t› “Evet” ise hasta fototera-pi ve/veya sistemik tedavi aday› olarak kabul edilir. Bu aflamadan sonra üç ilave sorunun yan›t› aranmal›d›r. a) Fototerapi kontrendike midir? Hastan›n fototerapiye de-vam›nda zorluk var m›? (ifl, uzak mesafe vs).
b) Hasta daha önce fototerapi görmüfl ve yan›t al›namam›fl m›? c) Hastada psoriatik artrit var m›?
Bu üç sorudan herhangi birinin yan›t› “Evet” ise o zaman hasta için tek bafl›na fototerapi yeterli olmayacakt›r. Uygun
bir sistemik ajan ilave edilmelidir1,2,3,4,5.
Bu bilgileri edindikten sonra seçilecek tedavi hastal›¤› sürat-le kontrol alt›na almal›, sürat-lezyon say›s›n› azaltmal›, sürat-lezyonlar›n eritem, skuam ve kal›nl›¤›n› azaltmal›, mümkün oldu¤unca uzun remisyon sa¤lamal›, yaflam kalitesini yükseltmelidir. Se-çilen tedavinin yan etkileri de hasta için tolere edilebilir
ol-mal›, risk yaratmamal›d›r4,5.
Tedavi etkinli¤inin de¤erlendirilmesinde VYA yerine PAfi‹’yi (Psoriasis Alan fiiddet ‹ndeksi) kullanmak daha sa¤l›kl› sonuç elde edilmesini sa¤lar. Tedavinin etkili say›labilmesi için 12 haftan›n sonunda PAfi‹’de en az %50 düzelme saptanmal›d›r. Tatminkar düzelme ise PAfi‹’de %75 iyileflme olarak kabul
e d i l m e k t e d i r3. PAfi‹’ye ek olarak tedavi hastan›n yaflam
kalitesinde %50 düzelme sa¤lamal›d›r.
Tedavi Seçenekleri
1- Topikal Tedaviler 2- Fototerapiler
3- Sistemik Tedaviler-Biyolojik Tedaviler
Topikal Tedaviler
K o r t i k o s t e r o i d l e r : Psoriasis tedavisinde de¤iflik etki güçlerine
sahip topikal kortikosteroidlerden yararlan›labilir. Etkin korti-kosteroidler genellikle Klas 1 grupta yer alan klobetazol pro-piyonat, halobetazol propiyonat ve betametazon dipropiyo-nat gibi super potent kortikosteroidlerdir. Güçlü kortikostro-idler 2 haftadan fazla kullan›lmamal› ve kullan›lan miktar haf-tada 50 mg’› aflmamal›d›r. Hipotalamik-hipofiz supresyonu çocuklarda daha kolay meydana gelece¤inden daha dikkatli kullan›lmalar› gerekir. Ayr›ca sürekli kullan›mlar› da
etkisizli-¤e yol açabilir (tafliflaksi)7. Bu yüzden intermittan
kullan›mla-r› daha uygundur6 , 7 , 8(Sadece hafta sonlar› gibi).
A n t r a l i n : Hafif-orta psoriasis tedavisinde %1’in alt›ndaki
konsantrasyonlarda ya gece boyu bekletilerek ya da k›sa te-mas yöntemi (20-30 dak.) fl e k l i n d e kullan›l›r. K›sa tete-mas yön-temi ile iritasyon riski azalt›labilir. ‹rritasyon etkisi ve
giysile-rin boyanmas› hastalar için büyük bir dezavantaj oluflturur9 , 1 0.
Katran preparatlar›: Ultraviyole duyarl›¤›n› art›r›r. Bu
neden-le UVB fototerapisinde etkinli¤i art›rmak amac›yla kullan›l›r. Kötü kokusu ve iritasyon etkisi hastalar› rahats›z edebilir.
Vitamin D Analoglar›: Kalsipotriol ülkemizde bulunan tek
analogdur. Etkisi Klas 2 kortikosteroidlerle eflde¤erdir11.
‹rri-tasyon etkisi katran ve antralinden çok daha azd›r. Kortikos-troidlerle kombine kullan›m› etkinli¤i art›r›rken kortikoste-rodilerin yan etkilerini de azalt›r (Hafta sonu kortikosteroid, di¤er günler kalsipotriol gibi). Kalsipotriol-betametazon kombinasyonu da tek topikal ajan halinde oldukça etkili bir seçenek oluflturmaktad›r. Kalsipotriol dozu haftal›k 120 gr’› geçmemelidir.
Retinoidler: Topikal retinoidler içinde psoriasiste kullan›m›
onaylanan tazaroten Türkiye’de henüz bulunmamaktad›r. Kortikosteroidle birlikte kombine kullan›m› irritasyon etkisi-ni azalt›r. Kullan›mda dikkat edilecek en önemli nokta vücut yüzeyinin %20’sinden fazlas›na uygulanmamas›d›r. Günefl
korunmas›na da özen gösterilmelidir12. Gebelik s›ras›nda
as-la kulas-lan›lmamal›d›r.
Fototerapiler
UVA: Tek bafl›na tedavide yeterli de¤ildir. Genellikle PUVA
n›n bir komponenti olarak kullan›l›r.
PUVA: UVA tedavisinden 2 saat önce metoksalen
kullan›m›-n› ifade eder. Yaklafl›k 20-30 tedaviden sonra hastalar›n
%90’›nda lezyonlar silinir13. Çok etkili olmas›na ra¤men
kü-tanöz malinitelere yol açabilece¤inden kullan›m›
abart›lma-mal› ve deri kanseri riski olanlarda kullan›lmaabart›lma-mal›d›r14,15.
Risk grubunda mutlaka kullan›lmas› düflünülüyorsa oral reti-noidlerle birlikte uygulanmal›d›r (Re-PUVA).
Gözlerin ve derinin güneflten korunmas› konusunda hasta uyar›lmal›, bu tedbire uymuyorsa tedaviye devam edilme-melidir. Psoralen al›m›ndan sonra bulant›, kusma oluyorsa
Eritrodermik psoriasis, püstüler psoriasis, %10plak psoriasis
Bölüm 1: Vücut tutulum alanı
% 9
% 1
Bölüm 2: Hastalıın iddeti
Bölüm 4: Fototerapi için uygun mu?
* Koo J, Menter A. The Koo-Menter Instrutment for Identification of Psoriasis Patients Requiring Systemic Therapy. National Psoriasis Foundation Psoriasis Forum 2003;9:6-9.
E v e t H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r H a y ı r E v e t E v e t E v e t E v e t E v e t E v e t E v e t E v e t E v e t E v e t E v e t
Aaıdaki ekillerde tutulan alanları i a r e t l e y e b i l i r s i n i z
4:
psoralen al›m›ndan 30 dakika önce antiemetik ilaç kullan›m› tavsiye edilebilir.
Alternatif olarak banyo PUVA yap›labilir. Bu yöntemle oral psoralenin yan etkileri engellenebilir.
UVB
Genifl bant en çok Goeckerman (Katran + UVB) metodu ile kullan›l›r.
Darbant UVB (311nm) daha s›k kullan›l›r.
UVB kullan›m›nda yan›k oluflmamas› için doz art›r›m›nda dikkatli olunmal›d›r. Genellikle 20-25 seans sonra (2-3/hafta) belirgin düzelme izlenir. UVB lezyonlar›n temizlenmesinde PUVA kadar etkili olmakla birlikte remisyon süresi daha k›sa
olabilir16,17.
Sistemik Tedaviler
Asitretin: Plak, püstüler, palmoplanter, guttat ve
eritroder-mik psoriasis tedavisinde etkilidir. 12. hafta sonunda PAfi‹ de ortalama %57 düzelme sa¤lar. 1 y›l sonunda hastalar›n
%70’inde belirgin düzelme izlenir18. Hiperlipidemisi olan
hastalarda kontrolsüz kullan›m› aterojenik koroner hastal›k riskini art›r›r. Karaci¤er fonksiyon testleri, lipid düzeyleri dü-zenli aral›klarla kontrol edilmelidir. Hiperosteosis ve tdon/ligament kalsifikasyon riski uzun dönem kullan›m›
en-gelleyebilir19,20.
Kombinasyon tedavilerinde rahatl›kla kullan›labilir. Fotote-rapi kombinasyonunda etki artaca¤›ndan doz monoteFotote-rapi
kullan›m›ndan daha az olmal›d›r21,22,23.
Monoterapi dozu: 10-50 mg/gün Kombinasyon dozu: 10-25 mg/gün
Asitretinin kontrendike durumlarda kullan›lmamal›d›r (Ge-belik, kontrol edilemeyen hiperlipidemi vs).
Siklosporin (CsA): 1970’li y›llardan beri orta-fliddetli psoriasis
tedavisinde kullan›lmaktad›r. Eritrodermik ve fliddetli psori-asisde 4-5 mg/kg, dozunda kullan›l›r. Kreatinin düzeyi bazal düzeyin %30’u kadar yükselir ve K+ düzeyi normalin üstüne
ç›karsa doz düflürülmelidir24. Kreatinin de¤eri yükselmese
bi-le böbrekbi-lerde vaskülopati ve intersisyel fibrozis geliflebilir. Uzun süre devaml› kullan›m›nda irreversibl böbrek hasar›
geliflebilir25,26.
Uzun süre yüksek doz CsA kullanan transplantasyon
hastala-r›nda deri kanserleri ve lenfoma geliflimi bildirilmifltir27,28.
Nefrotoksisite ve malinite riskini önlemek için:
1- Siklosporin 2 y›ldan fazla devaml› kullan›lmamal›
2- Serum kreatinini düzenli kontrol edilmeli bafllang›ç de¤e-rine göre %30 yükselirse kesilmeli
Kreatinin klirensi bazal de¤erin %30 alt›na düflerse kesilme-li (Bazal de¤er: Tedavi öncesi de¤eri)
3- Doz 2,5 mg/kg olarak bafllanmal›, bölünmüfl dozlarda ve-rilmeli, yan›t yoksa 4-5 mg/kg a ç›kar›lmal›d›r.
CsA kullan›m rehberi: K+ K+ den zengin g›da kesilmeli (muz, kay›s› vs).
K+ 5.5 mg’›n üzerine ç›karsa tedaviye son vermeli Mg Magnezyum takviye edilmeli
Hipertansiyon: Diastolik tansiyon 90 mm Hg’n›n üzerine
ç›-karsa kalsiyum kanal blokerleri kullan›lmal›d›r. Kalsiyum ka-nal blokerleri nefrotoksisite riskini azaltabilir. ACE inhibitör-leri ve tiazid diüretikler kullan›lmamal›d›r.
Kreatinin klirensi: Bazal de¤erin %30 alt›na düflerse Doz düflürülmeli veya kesilmelidir.
Metotreksat (MTX): Özellikle psoriatik artriti olan
hastalar-da iyi bir seçenektir. Eritrodermik, püstüler psoriasis gibi flid-detle psoriasis formlar›nda da etkilidir. Ancak, hepatotoksik,
teratojenik ve immünsupresifdir29. Bafllang›ç test dozu 2,5
mg olup ortalama dozu 10-15 mg/haftad›r.
Maksimum haftal›k dozu 30 mg olarak belirlenmifltir. Düzel-me bafllad›ktan sonra 1 ayl›k aralarla 2,5 mg doz düflürülDüzel-me-
düflürülme-ye bafllan›r30. 1,5 gr kümülatif dozdan sonra karaci¤er
biyop-sisi önerilmektedir31. Bu doza varmadan rotasyonel tedavi
yöntemine geçilebilir32. Risk faktörü tafl›yan hastalarda
teda-vi öncesi karaci¤er biyopsisi önerilmektedir. Metotreksat ve siklosporinin etkinli¤ini araflt›ran bir çal›flmada MTX’in ve CsA’n›n etkilerinin tatminkar oldu¤u ancak siklosporinin hastal›¤› daha k›sa sürede kontrol alt›na ald›¤› remisyonun
daha k›sa sürdü¤ü belirlenmifltir32.
Metotreksat Kullan›m›nda Risk Faktörleri Primer:
• Afl›r› alkol al›m›
• Yüksek karaci¤er fonksiyon test düzeyleri • Kronik hepatit
Sekonder
• Diyabet • Obezite
• Hepatotoksik ilaç al›m› veya kimyasal madde maruziyeti Böbrek fonksiyonlar› azalm›fl yafll› hastalarda kemik ili¤i sup-resyonu ölümcül olabilir. Tüberküloz riski olanlarda
profi-laksi gerekebilir33. FDA, lenfoma riskinin artt›¤› uyar›s›nda
bulunmas›na ra¤men destekleyici bilimsel veri bulunmamak-tad›r.
Olas› Yan Etkiler ve Tedbirler
Bulant›, kusma olursa MTX verilmeyen günlerde tedaviye
1-5 mg folik asit eklenir ve doz düflürülür.
Aftöz Stomatit geliflirse:
• Tam kan say›m› kontrolü yap›lmal›d›r • Doz düflürülüp topikal tedavi eklenebilir • MTX verilmeyen günler folik asit verilebilir
Karaci¤er fonksiyon testleri yükselirse: (AST, ALT)
• 1 hafta aral›kla testler tekrarlanmal›
• Alkol al›m›, asetaminofen al›m› sorgulanmal› • GGT ve ALP yüksekli¤i MTX ile ilgili de¤ildir • Gerek duyulursa biyopsi yap›labilir
Kemik ili¤i supresyonu varsa:
• Non-steroid anti-inflamatuvar ve trimetoprim metoksazol al›m› kontrol edilir varsa hemen kesilir
• MTX dozu düflürülür • Folat eklenir
Trombosit say›s›nda düflüfl görülürse:
• 1 hafta içinde ani düflüfl olursa MTX dozu düflürülmeli • 100.000’nin alt›na düflerse MTX sonland›r›lmal›
Lökosit say›s›nda azalma varsa:
• 3000’in alt›na inerse MTX kesilmeli
Akut pnömoni geliflirse:
• Akci¤er grafisi çekilmeli • MTX kesilmeli
Gebelik ve Çocuk Sahibi Olmak ‹steyenlerde Strateji
• Gebe kalmadan 3 ay önce ilaç kesilmeli (Erkek ve kad›n) • Gebelik durumunda hemen kesilmeli.
‹laç etkileflimleri
• Barbituratlar, fenilbutazon, fenitoin, probenesid, salisilat-lar, sulfonamidler serbest MTX düzeyini yükseltirler. • Non steroid antiinflamatuvarlar, fenilbutazon, probenesid, salisilatlar, sulfonamidler ve dipridamol MTX in yar›lanma süresini uzat›r.
• Trimetoprim ve MTX birlikte kullan›l›rsa fliddetli kemik ili-¤i supresyonu ortaya ç›kar.
Onay Almam›fl Sistemik ‹laçlar
Mikofenolat Mofetil: Yan etkileri oldukça az olup uzun
re-misyon süresi sa¤lar. Doz yan›ta göre 250 mg/gün fleklinde azalt›labilir veya yükseltilebilir.
500 mg X4 oral kullan›l›r Maksimum günlük doz: 4 gr
Yan etkiler: Bulant›, kusma, diyare. Immünsupressif oldu-¤undan fliddetli infeksiyonu olanlara, malinitesi bulunanlara verilmemelidir.
Tedavi Modelleri
3 ana bafll›k alt›nda toplanabilir • Monoterapi
• Kombinasyon terapi • Rotasyon terapi
Monoterapi
Genellikle tedaviye tek ajanla bafllan›r. Böylece hem bilinen yan etkiler daha az tetkikle kontrol edilebilir hem de mali-yet aç›s›ndan zorlay›c› olmaz.
Ancak uzun dönem tek ajan kullan›m› toksisite riskini art›r›r. Kümülatif doza ba¤l› yan etkiler ortaya ç›kabilir.
Rotasyonel Tedavi
Çeflitli tedavi ajanlar›n› rotasyonel biçimde kullanarak tek
ajan toksisitesi önlenmeye çal›fl›l›r3. Rotasyonlar 1-3 y›l
süre-lerle yap›l›r. Metotreksata ba¤l› hepatik yan etki, siklospori-ne ba¤l› renal de¤ifliklikler, hipertansiyon, fototerapiye ba¤-l› deri de¤ifliklikleri, rotasyonel yöntemle k›smen veya
tama-men düzeltilebilir3,21,22,23.
Retinoidlere ba¤l› mukokutanöz yan etkiler ise kesildikleri zaman tamamen geçmektedir. Yeni ajanlar psoriasis tedavi-sine eklendikçe rotasyona kat›lan ajanlar›n say›s› da artacak-t›r (Biyolojikler de bu tabloya eklenebileceklerdir).
PUVA sonras› deri kanseri (aktinik keratozlar dahil) geliflen hastalarda rotasyona siklosporin kat›lmamal›d›r.
Kombinasyon Tedavi
Kombinasyon tedavisinde birden fazla ajan daha düflük doz-da kullan›larak yüksek doza ba¤l› olas› yan etkiler azalt›l›r, etkinlik artt›r›l›r. Ayr›ca etkinli¤i art›rmak için topikal
ajan-larla sistemik ajanlar da kombine edilebilir3,6.
Kullan›labilecek Kombinasyonlar
Retinoid + UVB (darbant-genifl bant) Retinoid + PUVA
Siklosporin + Mikofenolat mofetil Metotreksat + Fototerapi
Topikal ajanlar + Fototerapi Topikal ajanlar + Retinoidler
MTX, Asitretin veya CsA (herhangi biri) + Biyolojik ajan
Kullan›lamayacak Kombinasyonlar
Hidroksiüre + Metotreksat Kemik ili¤i supresyonu Siklosporin + PUVA Karsinogenez riski artar
Ard›fl›k Tedavi
Ard›fl›k tedavinin amac› süratle iyileflmeyi sa¤lad›ktan sonra yan etkileri daha az olan bir ajana yumuflak geçifl yapmakt›r. Ard›fl›k tedavi 3 aflamada gerçekleflir
1- Temizleme faz› 2- Geçifl faz› 3- ‹dame faz›
Topikal tedaviler de ard›fl›k biçimde kullan›labilir. Örne¤in klobetazol veya betametazonla bafllay›p kalsipotriol ilave-siyle potent steroidin kullan›m› azalt›labilir. ‹damede ise kal-sipotriol ile devam edilebilir.
Sistemik Ard›fl›k Tedavilere Örnek
Faz 1 Siklosporin 3-5 mg/kg
Faz 2 Asitretin 10-25 mg eklenip siklosporin dozu
0,5 mg/ay düflülerek kesilir.
Faz 3 Asitretin 25 mg/gün ile devam edilir.
Gerekirse fototerapi ile devam edilir.
Biyolojikler ‹çin Ard›fl›k Tedavi Örne¤i
Faz 1 Etanersept 50 mg 2x1/hafta
Faz 2 Etanersept 50 mg 1x1/hafta
Faz 3 6. aydan sonra fototerapi (UVB veya topikalle devam
edilebilir).
(Ülkemizde henüz 50 mg bulunmad›¤›ndan 25 mg’a göre hesaplanabilir).
Ard›fl›k Tedaviye Farkl› Bir Örnek
1- ‹nfliksimab 5 mg/kg veya siklosporin 3-5 mg/kg ile bafllan›r. 2- 2-3. ayda retinoid eklenir.
3- 6. aydan sonra 1. ajana son verilip 2. ajanla devam edilir. Feldman SR, Koo JY, Lebwohl MG ve ark. Rotational therapy The
Psoriasis and Psoriatic Arthritis Poc ket Guide Treatment and Management Op t i o n s, National Psoriasis Foundation Yay›nlar› 2003
P U V A M T X U V B A s i t r e t i n Im m u n modulatörler Siklosporin Biyolojik A j a n l a r
ALGOR‹TM‹K TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
Algoritmik Tedavi yaklafl›mlar› “National Psoriasis Foun-d at i o n ” › n önerileri temel al›narak Foun-düzenlenmifltir*
SA⁄LIKLI ÇOCUK (18 YAfi ALTI) KRON‹K PLAK PSOR‹AS‹S
UVB
Yan›t yoksa D a r b a n t / g e n i fl b a n t • U V B
• UVB + topikal tedavi • UVB + sistemik retinoid
(yan›ts›z olgularda) • G o e c k e r m a n K o m b i n a s y o n UVB y o k s a / Kontraendikasyon varsa • S i k l o s p o r i n • M e t o t r e k s a t • P U V A
• E t a n e r s e p t (fiu anda çocuk ruhsat› yok
Yan›t yoksa
ÇOCUK SAH‹B‹ OLMAK ‹STEYEN KADIN K R O N‹K PLAK PSOR‹A S‹S
UVB
Yan›t yoksa
Yan›t yoksa T o p i k a l
Kalsipotriol, nemlendirici ve UVB
• Siklosporin (Kategori C) • Etanercept (Kategori B) bilgi az • ‹nfliksimab (Kategori B) bilgi az • Efalizumab (Kategori C) bilgi az
( F D A ) UVB yoksa PUVA + Kalsipotriol GUTTAT PSOR‹A S‹S UVB Yan›t yoksa U V B Dar-genifl bant K›sa süre • S i k l o s p o r i n • M e t o t r e k s a t • P U V A
UVB yoksa/Uygun de¤ilse
Yan›t yoksa
Özel durumlarda çok nadiren biyolojikler
(indikasyon d›fl›)
SA⁄LIKLI ER‹fiK‹N KRON‹K PLAK PSOR‹AS‹S
UVB v a r s a
12 haftada etkinlik yoksa UVB (Darbant-geniflbant) • UVB fototerapi
• UVB + Sistemik retinoid (RE-UVB) • UVB + topikal ajanlar
• G o e cke r m an • Kombinasyon • Siklosporin + MTX • MTX + Biyolojik • Retinoid + Bi y o l o j i k • Biyolojik + UVB
UVB yoksa veya hasta uygun d e ¤ i l s e • Sistemik retinoid • S i k l o s p o r i n • M e t o t r e k s a t • P U V A • E t a n e r s e p t • A d a l i m u m a b • E f a l i z u m a b • ‹ n f l i k s i m a b Yan›t yoksa
* Feldman SR, Koo JY, Lebwohl MG ve ark. The Psoriasis and Psoriatic Arthritis Pocket Guide Treatment and Management Options. National Psoriasis Foundation Yay›nlar› 2003
D E R‹ K A N S E R‹ ÖYKÜSÜ OLAN PLAK PSOR‹A S‹S UVB Yan›t yoksa Yan›t yoksa Yan›t yoksa Sistemik retinoidler R e - U V B UVB + Topikal • MTX • B i y o l o j i k l e r MTX + Bi y o l o j i k l e r Biyolojik + UVB
UVB yoksa/uygun de¤ilse
HIV + KRONIK PLAK PSOR‹A S‹S
HIV kontrolü için antiviral tedavi
+
Sistemik retinoid
+
Topikal ajanlar Hidroksi üre
Etanercept U V B P U V A Yan›t yoksa E R‹T R O D E R M‹K PSOR‹A S‹S H o s p i t a l i z a s y o n • Sistemik Retinoidler • ‹ n f l i k s i m a b • M e t o t r e k s a t • Etanersept 50 mg X 2/hafta • S i k l o s p o r i n • Adalimumab
+
Islak kompresler + Il›k banyo Orta potent topikal kortikosteroidler Sepsis aç›s›ndan dikkatli olunmal›
‹nfeksiyon bulgular› varsa infeksiyon tedavisine öncelik verilmeli
ALKOL BA⁄IMLI KRON‹K PLAK PSOR‹A S‹S
• UVB (dar-genifl bant) • UVB + sistemik retinoid • UVB + topikal ajanlar • G o e c k e r m a n
• Sistemik retinoid • Siklosporin (k›sa dönem) • E t a n e r s e p t
• A d a l i m u m a b • E f a l i z u m a b U V B
Yan›t yoksa
UVB yoksa/uygun de¤ilse
H E P A T‹T C + KRON‹K PLAK PSOR‹A S‹S
UVB
Yan›t yoksa
Yan›t yoksa • UVB (dar-genifl bant)
• UVB + sistemik retinoid • UVB + topikal ajanlar • G o e c k e r m a n • Sistemik retinoid • E t a n e r c e p t • P U V A • A d a l i m u m a b • A z a t i y o p i r i n • S i k l o s p o r i n (k›sa s ü re ) • E f a l u z i m a b • ‹ n f l i k s i m a b • Mikofenolat mofetil Uygun kombinasyon UVB yoksa Yan›t yoksa
H‹PERTANS‹YON + KRON‹K PLAK PSOR‹AS‹S
UVB
Yan›t yoksa Yan›t yoksa
• UVB (dar-genifl bant) • UVB + sistemik retinoid • UVB + topical tedavi • G o e c k e r m a n • P U V A • Sistemik Retinoid • M e t o t r e k s a t • E f a l i z u m a b • Etanersept • Adalimumab • I n f l i k s i m a b • K o m b i n a s y o n • MTX + Biyolojik • Retinoid + Biyolojik • Biyolojik + UVB UVB y a p › l a m › y o r s a
YAfiLI HASTA KRON‹K PLAK PSOR‹AS‹S
Fototerapi
Yan›t yoksa Yan›t yoksa
• UVB (dar-genifl bant) tek bafl›na • UVB + sistemik retinoid • UVB + adjuvant topikal ajanlar • G o e c k e r m a n • P U V A • Sistemik retinoid • Metotreksat • E t a n e r s e p t • I n f l i k s i m a b • A d a l i m u m a b • E f a l i m u m a b • S i k l o s p o r i n • K o m b i n a s y o n • Biyolojik + UVB • Siklosporin + Metotreksat • MTX + Biyolojik • Siklosporin + Biyolojik (K›sa dönem) Fototerapi uygun d e ¤ i l / y o k s a PÜSTÜLER PSOR‹AS‹S Hospitalizasyon S Sepsis araflt›rmas›/tedavisi • Sistemik retinoid • I n f l i k s i m a b • M e t o t r e k s a t • Etaersept 50 mg x2/hafta • S i k l o s p o r i n • A d a l i m u m a b
+
• Adjuvan topikaller • Islak kompres • Il›k banyo• Orta potent kortikosteroid
Stabil hale geldikten sonra plak psoriasis algoritmi
DO⁄URGAN ÇA⁄DA KONTRASEPT‹F KULLANAN KADIN KRON‹K PLAK PSOR‹AS‹S
UVB
Yan›t yoksa Yan›t yoksa
• U V B
• UVB + topikal kalsipotriol • UVB + k›sa süre izo t r e t i n o i n
• S i k l o s p o r i n • M T X • PUVA + topikal k a l s i p o t r i o l • E t a n e r s e p t • A d a l i m u m a b • E f a l i z u m a b • i n f l i k s i m a b • K o m b i n a s y o n • CsA + MTX • Izotretinoin + Biyolojik (K›sa süre) • Biyolojik + UVB UVB yoksa
fi‹DDETL‹ TIRNAK TUTULUMU
Non invazif
Yan›t yoksa Yan›t yoksa
Debridman (Cila fleklinde uygulamalarla)
• T o p i k a l • S t e r o id • T a z a r o t e n • K a l s i p o t r i o l • Intralezyonel steroid Sistemik steroidler ‹ n v a z i f
SAÇLI DER‹ PSOR‹AS‹S‹
TOP‹KAL TEDAV‹
• fiampuan (katran, salisilik asit, selenyum, çinko,
ketokanozol içerenler)
• Topikal steroidler (solüsyon, köpük, sprey ve flampuan
tarz›nda olanlar)
• Topikal katran • Topikal salisilik asit • Topikal katran + salisilik asit • Topikal kalsipotriol • Topikal tazaroten • Antralin • A s i t r e t i n • Metotreksat • S i k l o s p o r i n • A d a l i m u m a b • E f a l i z u m a b • E t a n e r s e p t • ‹ n f l i k s i m a b Yan›t yoksa P S O R ‹ AT ‹ K ARTR‹T + PSOR‹AS‹S
Romatoloji konsültasyon ile tam eklem de¤erlendirmesi
• M e t o t r e k s a t • E t a n e r s e p t • A d a l i m u m a b • I n f l i k s i m a b • M e t o t reksat + Etanersept • Metotreksat + Adalimumab • Metotreksat + Infliksimab PALMO-PLANTAR PSOR‹AS‹S Topikal Tedavi • Topikal kortikosteroid • K a l s i p o t r i o l
• Topikal retinoid (Tazaroten) • Keratolitik • N e m l e n d i r i c i-y u m u fl at › c › Persistan ise Sistemik Tedavi • A s i t r e t i n • A d a l i m u m a b • S i k l o s p o r i n • E f a l i z u m a b • E t a n e r s e p t • ‹ n f l i k s i m a b • M e t o t r e k s a t • P U V A • R e - P U V A
Topikal tedaviler efllik edebilir
• K o m b i n a s y o n • CsA + MTX • Asitretin + Biyolojik • Asitretin + Hidroksi üre • MTX + biyolojik • CsA + biyolojik
K a y n a k l a r
1. National Psoriasis Foundation. About psoriasis Types and Seve-rity. www.psoriasis.org/b200.htm. December 2 0 0 1 .
2. Ortonne J-P. A paradigm for the systemic treatment of plaque psoriasis JEADV 2006;20:77-9.
3. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2008;58:826-50.
4. Koo J, Menter A. The Koo-Menter Instrutment for Identification of Psoriasis Patients Requiring systemic Therapy. National Pso-riasis Foundation PsoPso-riasis Forum 2003;9:6-9.
5. Feldman SR, Koo JY, Menter A, Bagel J. Decision points fort he initiation of systemic treatment for psoriasis. J Am Acad Derma-tol 2005;53:101-7.
6. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1 Topical therapy and phototherapy J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98. 7. Du Vivier A, Stoughton RB. Tachyphylaxis to the action of
topi-cally applied corticosteroids. Arch Dermatol 1975;111:581-3. 8. Katz HI, Prower SE, Medansky RS, et al. Intermittent
corticoste-roid maintenance treatment of psoriasis: a double-blind multi-centre trial of augmented betamethasone dipropropionate oin-ment in a pulse dose treatoin-ment regimen Dermatologica 1 9 9 1 ; 1 8 3 : 2 6 9 - 7 4.
9. Volden G, Bjonberg A, Tegner E, et al. Short contact treatment at home with Micanol. Acta Derm Venereol (Shockh) 1 9 9 2 ; 1 7 2 : 2 0 - 2.
1 0. Runne U, Kunze J. Short duration (minutes) therapy with dithra-nol for psoriasis: a new out patient regimen Br J Dermatol 1 9 8 2 ; 1 0 6 : 1 3 5 - 9.
1 1. Bruce S, Epinette WW, Funicella et al. Comparative study of cal-cipotriene (MC903) oinment and flucinonide oinment in the tre-atment of psoriasis J Am Acad Dermatol 1994;31:755-9. 1 2. Hecker D, Worsley J, Yuch G et al. Interactions between
tazaro-tene and ultraviolet light J Am Acad Dermatol 1999;41:927-30. 1 3. Melski JW, Tanenbaum I, Parrish JA et al. Oral methoxsalen
pho-tochemotherapy for the treatment of psoriasis: a cooperative clinical trial J Invest Dermatol 1977;68:328-35.
1 4. Stern RS, Nichols KT, Vakeva LH et al. Follow-up Study Malig-nant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsa-len (psoramethoxsa-len) and ultraviolet A radiation (PUVA) N Eng J Med 1 9 9 7 ; 3 3 6 : 1 0 4 1 - 5.
1 5. Lindelof B, Sigurgeirsson B, Tegner E, et al. PUVA and cancer risk: the Swedish follow-up study Br J Dermatol 1999;141:108-22. 1 6. Coven TR, Burack LH, Gilleandreau R, et al. Narrowband UVB
produces superior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broaod-band UVB Arch Dermatol 1997;133:1514-7.
1 7. Tanew A, Radakovic-Fijan S, Schemper M et al. Narrowband UVB phototherapy photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis: a paired comparison study Arch Dermatol 1999;135:519-24.
1 8. Murray HE, Anhalt AW, Lessard R, et al. A 12-month treatment of severe psoriasis with acitretin: results of a Canadian open multicenter study J Am Acad Dermatol 1991;24:598-602. 1 9. Koo J. Acitretin for psoriasis therapy: dosing, adverse events,
and therapeutic options. Systemic sequential therapy of psoria-sis: a new paradigm for improved therapeutic results J Am Acad Dermatol 1999;41:525-8.
2 0. Mork NJ, Kolbenstved A, Austad J. Skelatal side-effects of 5 ye-ars acitretin treatment Br J Dermatol 1996;134:1156-7. 2 1. Lebwohl M, Drake I, Menter A et al. Consensus conference:
acit-retin with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis J Am Acad Dermatol 2001;45:544-53.
2 2. Roenig K H Jr. Acitretin combination therapy J Am Acad Derma-tol 1999;41:518-21.
2 3. Lebwohl M, Acitretin in combination with UVB or PUVA J Am Acad Dermatol 1999;4:2 2 - 4.
2 4. Berth-Jones J, Voorhees JJ. Consensus conference on cyclospori-ne A microemulsion for psoriasis Br J Dermatol 1996;135:775-7. 2 5. Zachariae H. Renal toxicity of long-term ciclosporin Scand J
Rhe-umatol 1999;28:65-8.
2 6. Powles A, Cook T, Hulme B, et al. Renal function and biopsy fin-dings after 5 years treatment with low-close cyclosporine for psoriasis Br J Dermatol 1993;128:159-65.
2 7. Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Skin cancer in kidney and he-art transplant recipients and different long-term immunosup-pressive therapy regimens J Am Acad Dermatol 1999;40:177-86. 2 8. Srivastava T, Zwick DL, Rothberg PG, et al. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric renal transplantation Pediatr Nephrol 1999;13:748-54.
2 9. Bukaty LM, Weinstein GD. The therapy of moderate-to-severe psoriasis with methotrexate. Therapy of Moderate-to-Severe Psoriasisde Ed. Weinstein GD, Gottlieb AB. Portland National Psoriasis Foundation 1993;75-93.
3 0. Roenig HH JR, Auerbach R, Maibach H et al. Methotrexate in psoriasis: consensus conference J Am Acad Dermatol 1 9 9 8 ; 3 8 : 4 7 8 - 8 5.
3 1. Zachariae H. Liver biopsies and methotrexate a time for reconsi-deration ? J Am Acad Dermatol 2000;42:531-4.
3 2. Flyströn L, Stenberg B, Swensson A, et al. Methotrexate us cic-losporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial BJ Dermatol 2007;158:116-21. 3 3. Solganick J, Tan MH, Lebwohl M, A guide to systemic psoriasis
treatments: methotrexate. Psoriasis Forum 2000;6:4-5.
3 4 . Doherty SD, Voorhees AV, Lebwohl MG et al. National Psoriasis Foundation Consensus statement on screning for latent tuber-culosis infection in patients with psoriasis treated with systemic and biologic agents J Am Acad Dermatol 2008;59:209-17.
