ANKARA ATATÜRK ANADOLU LİSESİ GELİŞTİRME VAKFI BURS BAŞVURU FORMU (LİSE)

(1)

Tarih: / /

1.ÖĞRENCİNİN E-posta:

Adı: Soyadı:

Ev Adresi:

Ev Telefonu: Cep Tel:

Öğrenci Numarası: Dönemi:

Alanı:

Doğum Tarihi: Doğum Yeri:

Uyruğu: Cinsiyet:

Öğrenim Sırasında İkamet Durumunuz

☐ Özel Yurtta

Yurt Adı: Kira veya Yurt Ücreti:

Kaldığınız Yerin Adresi:

Kirada iseniz, varsa evi paylaştığınız kişi sayısı: Telefonu:

Öğrenim Durumu

Mezun olduğunuz Okul Adı Yıl

İlkokul:

Ortaokul:

Diğer:

Bir yıl önceki başarı durumunuz?:

Bildiğiniz yabancı diller/derecesi: İyi Orta Çok iyi 1)

2) 3)

Öğrencinin aldığı burslar:

Burs veya başka mali yardım alıyor musunuz?:☐ Evet ☐ Hayır Bursu veren Kurum veya Kişin adı:

Aylık/yıllık yardım miktarı:

☐ Akraba Yanında

☐ Pansiyonda

☐ Aile Yanında ☐ Kirada

ANKARA ATATÜRK ANADOLU LİSESİ GELİŞTİRME VAKFI BURS BAŞVURU FORMU

(LİSE)

(Verilen bilgiler kesinlikle gizli tutulacaktır.)

Fotoğraf

☐ Okul/Devlet Yurdunda

Burs başvurusu yapan adayların 6 sayfalık bu formu kendi el yazıları ile eksiksiz olarak doldurmaları gerekmektedir. Eksik doldurulmuş formlar işleme alınmayacaktır. Ekte istenen

belgeler ön elemeden sonra yapılacak mülakat aşamasında da teslim edilebilir.

(2)

1.( Devam )

Meslek hayatınızı nasıl planlıyorsunuz ?

☐ Devlet Memuru ☐ Özel Sektör ☐ Serbest meslek ☐ Akademik görev

Geleceğinizle ilgili eklemek istediğiniz görüşleriniz ?

Hangi okulda okumak isterdiniz ?

En son hangi kitabı okudunuz ?

Hobileriniz ?

Uğraştığınız bir sanat dalı var mı ? Amatör Profesyonel

1) ☐ ☐

2) ☐ ☐

3) ☐ ☐

4) ☐ ☐

5) ☐ ☐

6) ☐ ☐

7) ☐ ☐

8) ☐ ☐

Spor yapıyor musunuz ? Amatör Profesyonel

1) ☐ ☐

2) ☐ ☐

3) ☐ ☐

4) ☐ ☐

5) ☐ ☐

6) ☐ ☐

7) ☐ ☐

8) ☐ ☐

(3)

2. AİLEYE AİT BİLGİLER

Anne hayatta mı? ☐ Evet ☐ Hayır Kardeş Sayısı:

Baba hayatta mı? ☐ Evet ☐ Hayır

Anne ve Babanız sağ ise: ☐ Beraberler

Ayrı iseler siz kiminle yaşıyorsunuz? ☐ Anne ☐ Baba ☐ Diğer:

Üvey Anne: ☐ Var ☐ Yok Üvey Baba: ☐ Var ☐ Yok

Sizin ve ailenizin geçim sorumluluğu kimin üzerindedir?:

Bu kişinin bakmakta olduğu fert sayısı (kendisi dahil):

Bu kişi anne ve babadan farklı ise aile fertleri sayfasını öncelikle onun için doldurunuz.

Ailenizin oturduğu konut

☐ Aileye ait ☐ Kira ☐ Lojman ☐ Diğer:

İli: Semti: Değeri / Kirası:

Ailenizin kullanımındaki taşıt:

Markası: Yılı: Model:

☐ Aileye ☐ Şirkete ☐ Diğer:

Ailenizin ve sizin mülkiyetinizde veya ortaklığınız olan diğer gayrimenkuller

Cinsi: İli Semti Değeri

Ev Bina Arazi Arsa / Tarla

Ailenizin aylık ortalama gelirini ve miktarını belirtiniz

TOPLAM

3. AİLE FERTLERİ

3.1 Babanızın Adı, Soyadı:

Doğum Yeri: Yaşı:

Eğitimi:

☐ İlk ☐ Orta ☐ Lise ☐ Üniversite ☐ Lisansüstü Alanı:

Mesleği (Açık adıyla yazınız):

İşyeri (emeklilik sonrası çalışılan yer için de doldurulacaktır):

İşyeri sahibi veya ortağı mı? ☐ Evet ☐ Hayır

İşyeri Adı:

Adresi:

Telefonu:

Görevi: Aylık net geliri:

Hasat, İrat geliri:

Diğer yan gelirler:

Ailenizin veya sizin kullanımınızda otomobil var ise

Aylık net maaş, ücret, iş geliri:

Aylık kira geliri:

Faiz geliri:

Emeklilik geliri:

Şehit maaşı:

Mülkiyeti kime ait:

☐ Boşanmış

Ölümden dolayı bağlanmış maaş:

Ortaklık geliri:

Özel sigorta:

Yıllık ikramiye:

(4)

3.1 (Devam) Emeklilik bilgileri:

Emeklilik öncesi son görevi:

Emekli olduğu kurumun, şirketin adı:

Adresi:

Bağlı bulunduğu emeklilik kurumunun adı:

☐ SSK ☐ Bağkur ☐ Emekli Sandığı ☐ Özel ☐ Diğer

Aylık net emeklilik geliri:

3.2 Annenizin Adı, Soyadı:

Eğitimi:

☐ İlk ☐ Orta ☐ Lise ☐ Üniversite

☐ Lisansüstü Alanı:

Mesleği (Açık adıyla yazınız):

İşyeri (emeklilik sonrası çalışılan yer için de doldurulacaktır):

İşyeri Adı:

Adresi:

Telefonu:

Görevi Aylık net geliri:

Emeklilik bilgileri:

Emeklilik öncesi son görevi:

Emekli olduğu kurumun, şirketin adı:

Adresi:

Bağlı bulunduğu emeklilik kurumunun adı:

☐ SSK ☐ Bağkur ☐ Emekli Sandığı ☐ Özel ☐ Diğer

3.3 Kardeşler veya birlikte yaşadığınız diğer kişiler için:

Adı Soyadı: Size Yakınlığı:

Eğitimi:

Okuduğu kurumun adı:

Burs alıyorsa kurumu:

Çalışıyor ise:

İşyeri adı:

Adresi:

Telefonu:

Emekli ise bağlı bulunduğu emeklilik kurumunun adı:

(5)

Eğitimi:

İşyeri adı:

Adresi:

Telefonu:

Eğitimi:

İşyeri adı:

Adresi:

Telefonu:

4.ÖĞRENCİNİN BÜTÇESİ

Çalışıyor musunuz? ☐ Tam gün ☐ Yarım gün ☐ Çalışmıyorum İş yeri adı:

Adresi:

Telefonu:

Göreviniz: Aylık Net Ücretiniz:

Sizin aylık geliriniz nelerdir?

TOPLAM:

Ailenizden aldığınız miktar:

İş/Yan iş geliriniz:

Ayrı ise diğer velinizden burs veya yardımlar:

Burs veya yardımlar:

Diğer:

(6)

Öğrencinin:

Adı Soyadı:

Tarih:

İmzası:

Özel Durumlar ile ilgili açıklamalar:

Ailenizde AAAL'li var mı?

Adı Soyadı: Telefon:

AAAL'den mezun olduğu yıl:

Hakkınızda Referans Verebilecek Kişiler:

Adı Soyadı: Telefon:

BURS ALMAYA HAK KAZANILDIĞINDA TESLİM EDİLMESİ GEREKEN BELGELER:

(mülakat aşamasında belgelerin aslının ibraz edilmesi durumunda noter onayına gerek yoktur.) 1. Ailenizin ikamet ettiği yeri gösteren ikametgah belgesi.

2. Bağlı olduğu Nüfus Müdürlüğünden ailenin "Nüfus Bildirgesi Formu" (vukuatlı nüfus örneği).

3. Gelir Beyanı ile ilgili olarak:

a- Aile reisinin (Anne veya Baba ya da çalışmaları halinde, her ikisinin) maaşını gösteren işyerinden onaylı bir yazı veya,

b- Aile reisinin (Anne veya Babanın) tacir, çiftçi, sanayici, serbest meslek sahibi veya esnaf olması halinde vergi levhasının vergi dairesince veya noterden onaylı fotokopisi,

c- Emekliler için aylıklarını aldıkları Sosyal Güvenlik Kurumundan onaylı maaşları gösterir belge, veya noterden onaylı fotokopisi,

d- Muafiyete tabi çiftçiler için muhtardan onaylı belge.

4. Rapora bağlı sakatlık durumu.

5. Resmi görevde iken sakat kalan, şehit olan ve 2828 sayılı Kanun Hükümlerine göre devlet himayesinde veya koruyucu bir aile himayesinde olanların resmi belgeleri veya noterden onaylı fotokopisi.

Belgedeki sorular tarafımdan doğru olarak yanıtlanmıştır. Verdiğim bilgilerin doğruluğunun aksi ispatlanması halinde doğacak bütün olumsuz sonuçların sorumluluğunu kabul ediyorum. Verdiğim bilgilerin AAALGV tarafından aaalgv.org.tr/kvkk-aydinlatma-metni adresinde yer alan koşullar doğrultusunda depolanmasını, işlenmesini, yapılacak faaliyetler için kullanılmasını ve gerek duyulan durumlarda iletişime geçilmesini onaylıyorum.