Periferik Sinir Hasarı ve Dejenerasyonu

(1)

FABAD J. ?hamı. Sci., 27, 43-53, 2002

BlLİMSEL TARAMALAR/ SGENTIFJC REVJEWS

Periferik Sinir Hasarı ve Dejenerasyonu

Şeniz DEMİRYÜREK*⁰, A Tuncay DEMİRYÜREK**, Aydan BABÜL*

Periferik Sinir Hasarı ve Dejenerasyonu

Özet : Akson dejenerasyonu, ınekanik, metabolik, toksik, inf-

lanıatuar ve kalıtsal nedenlere ilaveten iskemilhipoksiye

bağlı sinir hasarının sonucunda da görülür. Kesi yapılmış

aksonun proksimalindeki şişkin uçlardan salıverilen pep- tidler ve diğer moleküller hasarlı ortanun ınik

rosirkülasyonıınu etkileyecek lokal değişiklikler oluştururlar.

Aynca distal sinir segmentinde Wallarian dejenerasyonu ola~

rak bilinen olaylara yol açar. Distal sinir segnıentinde kii~

nıelenen m.akrofajlar parçalanmış miyelin artıklarının ço-

ğunu uzaklaştırırlar. Nörotrofillerin, nöral hücre adezyon

nıoleküllerinin, sitokinlerin ve diğer çözünebilir faktörlerin

açığa çrkı~·ı ile bunların reseptörlerinin up-regülasyonu dis- tal segnıentte görülen nıolekiiler değişikliklerdir. Aksona! de- jenerasyonun Na+, Ca+l girişi ve K+çıkışı ile birlikte gö-

rüldiiğü bilinınektedir. Nöron içi konsantrasyonu düşük dü- zeylerde tutulduğunda, serbest radikallerin nörona! canlılık

üzerinde olıunlıı etkileri olabilir. Akson kesisi ve trafik fak- törlerin yokluğu sonrasında artan oksidan strese nı.aruz

kalan nöronları ise antioksidanlar koruı,ıabilir. Akson de- jenerasyon hızı, düşük sıcaklıkta ve ileri yaşta azalır. Ak·

sanal hasar sadece kas güçsüzlüğü ve duyu kaybı oluşturmaz avnı zamanda adaptasyon değişiklikleri ve nöropatik ağrıya

d"a yol açar. Periferik sinir dejenerasyonuıııın altında yatan

nıekanizınalann daha kapsamlı tanımlanması, periferik sinir hasarlanndaki tedavi yöntenılerinin gelişnıesinde ve başarılı olnıasuıda etkili olacaktır.

Anahtar kelitneler : Sinir hasarı, dejenerasyon, nöropatik

ağrı, oksidatif stres, nitrik oksit Received

Revised Accepted

GİRİŞ

20.8.2001 27.2.2002 2.4.2002

Periferik sinir sisteminin (PSS) aksanlarında rejenerasyon yeteneğinin olmasına karşın santral sinir sistemi (SSS) nöronlarının böyle bir özelliği bu-

lunmamaktadır. Periferik nöronlar trafik sinyallere

Peripheral 1Verve Injury and Degeneration

Sunımary : Axon degeneration occurs as a ronsequence of various nerve injuries including ınec/uınical, metabolic, tox- ic, inflaınn1atory, and heritable, as well as isclıaemic/

hypoxic insults. Axonal endbulbs, structures tlıat fonn at the proximal end of the transacted axons, release peptides and other molecules into the İnjury milieu where they ınay exert loca[ actions, including those on nıicrocirculation. Nerve in- jury leads ta changes of the distal nerve segınent known as

Wallerian degeneration. Macrophages, recruited to the dis- tal segment, renıove the vast majority of nıyelin dehris. Afo- lecular clıanges in the distal segnıent include the release of neurotrophins, neural cell adhesion 1nolecules, cytokines and other soluble factors and tlıe up-regulation of their re- ceptors. it is known that axon degeneration is associated

witlı irıflux of Na+and Ca+ı and efflııx of K+. Free radicals

nıay have beneficial effects on neuronal survival provided that their intraneuronal concentrations are maintained at low levels. Antioxidants 1nay protect neurons subjected ta an oxidative stress following axotonıy or trophic factor- deprivation. The rate of axon degeneration is sloıver at cool- er tenıperatures and with aging. Axonal injury not only in- duces muscle 1veakness and loss of sensation but alsa leads to adaptive changes and neuropathic pain. A better defini- tion of the underlyüıg mechanisnıs of peripheral nerve de- generation will be effective far the developnıent and success-

fııl treatrnent nıethods of peripheral nerve injıır_v.

Key Words: Nerve inju1)1, degeneration, neuropatic pain, oxidative stress, nitric oxide

karşı duyarlıdır ve yaralanma sonrasında PSS gliası

(Schwann hücreleri) rejenere olan aksanlarda bü- yümenin luzlanmasma yardım eder.

PSS'de miyelinli ve miyelinsiz aksonlar Schwaım hüc- releri ile kuşahlmış, en dış yüzeyde de bazal larnina

* Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, Beşevler, Ankara, TÜRKIYı;:. .

**

Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farınakoloji Anabilim Dalı, 27310 Gaziantep, TURKIYE.

0 Yazışma Adresi

(2)

Demllyürek, Deilliryı:irek, Babül

ile örtülmüştür. Miyelinli aksonlardaki Schwann hüc- releri birbirlerinden Ranvier boğumları ile ayrılmış

ve her biri ayrı ayrı çok katlı sarmal yaparak, akson boyunca dizilmiştir. Buna karşın bazal lamina,

komşu Schwann hücreleri ve aralarındaki Ranvier

boğumlarında devamlılık gösterir. Miyelinsiz liflerde ise, birden fazla sinir lifi aynı Schwann hücresi içine gömülü şekilde yerleşmiştir ve tek katlı Schwann hücre kılıfına sahiptir. Bütün periferik sinir lifleri sü- rekli bazal lamina tüpü içerisinde yer alırlar. Akson kesisi sonrasında, distal aksona! segment giderek dejenere olur ve sonuçta fagosite edilir. Schwann hüc- releri aksanla temasuu kaybeder, daha sonra geçici olarak proliferasyona uğrayarak bazal larnina tüpü içerisinde bandlar oluşturur. Fonksiyonun yeniden

sağlanması için, aksona! hasar olan bölgeden sinir lif- lerinin bazal lamina tüpü içine doğru yeniden bü- yümesi gerekirl.

Nöron dejenerasyonunun mekanizmaları arasında

apoptozis ile nörotrofik desteğin kaybı, oksidatif stres ve vira! enfeksiyonlar bulunur2. Periferal sinir , hasarından sonra, nöron ve çevresindeki glia hüc-

releri morfolojik, metabolik ve biyokimyasal de-

ğişimle bu olaya karşı reaksiyon oluştururlar.

Periferik sinir hasarı

Periferik sinir lezyonları, genel ve bölgesel anestezi

sırasında en sık rastlanan operasyon komp·

likasyonlarındandır. Hasarların çoğunlukla ulnar (%33), brakiyal pleksus (%23), birleşik peroneal sinirler (%11) ile lumbosakral köklerde (%16) olduğu görülmüştür3. Bunların oluşumunda direkt mekanik hasarlar, nörotoksik materyalin enjeksiyonu ve termal uygulamalar aracı olabilmektedir. Perioperatif sinir lezyonlarının patogenezinde rol alan sistemik faktörler arasında hipovolemi, dehidrasyon, hi- potansiyon, hipoksi ve elektrolit bozukluğu ve hi- potermi sayılabilir. Akut veya kronik komp·

resyonlarda da, kompresyonun uygulandığı yerdeki Schwann hücreleri hasarlanır ve miyelin seg- mentlerinin kaybı meydana gelir. Bu durum seg- mental demiyelinasyon olarak tanımlanır ve distal parçada sinir dejenerasyonu görülür. Hasarm derecesi uygulanan basınçla ve süreyle orantılıdrr3.

Hem sinir ezilmesinin ve hem de akson kesisinin,

Wallerian dejenerasyon oluşturmasına karşılık bun-

ların rejenerasyon olasılığında önemli farklılıklar bulunur. Ezilme lezyonu somasında, sürekliliği olan bazal lamina, proksimal sinir parçasından hedefe

doğru rejenere aksanlara rehberlik yapar. Fakat akson kesisinde proksimal ve distal parçalara ay-

rılma olayı, reinervasyonu engelleyebilir ve sıklıkla

nörom oluşumuna yol açar4.

Sinir hasarının sınıflandırılması

Sinir hasarının derecesi, iyileşme potansiyeli ve sinir fonksiyonunun geri dönüşü açısından önemlidir. Bu konuda başlıca iki genel suuflandırma sistemi vardrr:

Seddon'a göre sinir hasarları üç grupta ta-

nımlanabilir: nörapraksi, aksonohnezis ve nö- rotmezis. Sunderland'ın sınıflandırmasında ise ha- sarlanan konnektif doku komponentine bağlı olarak hasar beş tipe ayrılır. Bu iki sınıflandırma birlikte yo- rumlanacak olursa; nörapraksi, etkilenen segmentte impuls iletim bozukluğu ile sonuçlanan orta derecedeki nöral zedelenmeyi tanrrnlar ve geri dö-

nüşümlüdür. Aksonotmezis, endonöriyal ve diğer

destekleyici konnektif doku yapılaruun korunınası ile aksonun fiziksel olarak hasarlanmasmda görülür.

Fonksiyonel iyileşme Wallerian dejenerasyon ve nöral rejenerasyonun görülme zamanına bağlıdır.

Nörotmezis ise bir sinirin hasarlanabileceği en yük- sek derecedeki hasarı içerir ve tüm destekleyici konnektif doku yapıları tamamen hasarlanmıştrr. Nöron tamamen ayrılıruştrr, süreklilik yoktur ve tam olarak fonksiyonel iyileşmesi çok zayıfhr. Tabloda Seddon ve Sunderland'm suuflandırmaları karşılaşhrılmıştır3.

Klinikte, spontan iyileşme için prognoz Sun-

derland'ın Tip 1 hasarında iyi, Tip 2 hasarında ise kıs

men iyidir. Kalan diğer gruplarda prognoz zayıftır ve Tip 4 veya Tip 5 sinir hasarlarında cerrahi müdahale genellikle gereklidir.

PSS dejerıerasyonu

Kimyasal nörotoksik maddelerin (akrilamid gibi) uy-

gulanması, mekanik travma (sinir kesisi gibi), ye- tersiz perfüzyon (iskemi, hipoksi gibi) ve kalıtsal nö- ropatiler (infaltil nöroaksona] distrofi gibi) sonucunda aksonal dejenerasyonlar oluşabilir. Aksonu

kesilıniş nöronların somasmda nükleusun eksentrik

(3)

FABAD J. Pharm. Sci., 27, 43-53, 2002

Tablo. Sinir hasarlarının sıruflandırılması

Seddon Sunderland Fonksiyon Patolojik temel Prognoz

Nörapraksi Tip 1 Foka! ileti bloğu Lokal miyelin hasarı, başlıca daha geniş lifler.

Aksona! bütünlük, Wallerian dejenerasyon yok.

Haftalardan aylara kadar süren iyileşme.

Aksonotmezis Tip2 Hasar yerinde ve distalinde sinir iletiminin kaybolması

Walleıian dejenerasyon ile aksona! bütünlüğün bozulması

Aksona! rejenerasyon

iyileşme için gereklidir.

Orijinal uç organlara

ulaşıldığından prognoz iyidir.

Tip3 Hasar yerinde ve distalinde sinir iletimirun kaybolması

Aksona! bütünlüğün ve endonöriyal tüplerin

kaybı.

Endonöriyal tüplerin

hasarı, hemoraji ve ödem skar oluşturur. Aksona! yanlış

yönlenme. Zayıf prognoz.

Cerrahi işlem gerekebilir.

Perinöriyum ve epinöriyumun

korunması

Tip4 Hasar yerinde ve distalinde sinir iletimin kaybolması

Aksona! bütünlüğün,

endonöriyal tüplerin, ve perinöriyurnun kaybı.

Epinöriyumun intakı kalması.

Rehber elementlerin total organizasyon bozukluğu.

İntranöronal skar ve

aksona! yanlış yönlenme.

Zayıf prognoz. Cerrahi işlem

gereklidir.

Nörotmezis TipS Hasar yerinde ve distalinde sinir iletimin kaybolması

Tüm sinirin kesilmesi. Sinir uçlarına cerrahi modifikasyon gerekir.

Prognoz, hasarın yapısına ve lokal faktörlere bağlıdır.

pozisyona migrasyonu ile hücrede şişme, nükleus ve nükleolus büyüklüğünde artma gibi fenotipik de-

ğişimler gözlenir, Nissl granülleri kaybo!ur5. Akson kesinin hemen sonrasında proksimal ve distal sinir segmentleri büzülür, aksoplazma sızar ve ha-

sarlanmış membran kollabe olur. Makrofajlarm hasar

sonrasındaki ilk hafta içinde lezyonlu bölgede top-

lanması, miyelinin lizisine ve fagositozuna, daha son-

rasında da Schwann hücresi proliferasyonuna kat-

kıda bulunurlar6. Proksiınal kısımdan filizlenen sinir lifleri hızla büyüme konisi şeklinde uzayarak distal segmentten geçer ve sonunda hedef dokuları yeniden innerve eder. Periferik sinir zedelenmesi veya kesilmesi sonrasında hasarlanmış sinirin proksiınal

ve distalinde görülen değişimler farklıdır.

Proksirnal segmentteki dönemler

Kesilen aksanda aksoplazmik materyalin bi- rikiminden dolayı proksimal kısım genişler ve aksona! şişkin uçlar (endbulbs) meydana gelir. Bu böl- gelerin lokal etki gösteren moleküller için önemli depo yerleri olduğu görülmektedir. Örneğin kal- sitonin geni ile ilişkili peptid (CGRP) kesilen sillirin proksimal kısmında 48 saat içinde birikir?. Lokal da-

marları dilate etmek üzere şişkin uçlardan en- donöriyal aralığa salıverilir. Aksona! şişkin uçta biriken diğer peptidler ise P maddesi (SP), nöropeptid Y ve galanind.ir8. Diğer dokulara benzemeyen bir şe

kilde sinirler kendi onarırnlarma katkıda bu- lunabilirler: Hasarlı olan aksonlar ortama lokal olarak nöropeptidleri salıverebilir veya aksoplazmik transport ile onları depolamaya devam edebilirler.

Hasarlaıuruş nöronlarda depolanan lokal peptidlerin kapillerler d1'jındaki etkileri tam bilinmemektedir. SP

kemoatraktandır, CGRP ise Schwann hücreleri için mitojendir, adenilat siklaz üzerinden etki ederB. Her iki peptid ~e mast hücrelerini degranüle eder. SP ve histaminin indüklediği plazma eksüdasyonu, trafik faktörlerin plazmadan tamir ortamına geçişi için önemli bir yol oluşturur. Galanin ise lokal analjezik peptid c:ılarak etki edebilir9. Nitrik oksit sentaz (NOS) enziminin izoformu olan endoteliyal NOS (eNOS) da hasar sonrasında erken dönemde proksimal seg- . mente taşmır ve depolanırrn CGRP gibi NOS'un da

lôkal vazodilatasyona katkıda bulunduğu ve proksimal kısmın uçundaki aksona! şişkin uç bölgesindeki nörofilamentler ile birlikte lokalize olabildiği bi- linni.ektedir. Sempatik nöronların aksotomisi son-

rasında süperior servikal gangliyonda galanin ve va-

(4)

Demiryiirek, Demiryiirek, Babül

zoaktif intestinal polipeptid (VİP) gibi peptidlerin ar- hğı saptanmışhrn

Proksimal parçada, ufak bir alanda Wallerian dejenerasyonu oluşturulduğunda, ilk Ranvier dü-

ğümüne kadar kademeli olarak akson dejenere olur.

Hasarlanmış akson, birkaç saat içinde birçok nörona!

filizler oluşturur. Bunların sayıları orjinal sinir de- metindeki akson sayısından fazladır. Bu olayın herbir nöron hücresinin hedef organa ulaşma şansını ar-

hrınak için olduğu ileri sürülmüştür8. Büyüme ko- nilerinin bazıları 24 saat içinde lezyon bölgesine ula-

şır, ikinci ve üçüncü günde fibrotik dokuya giriş ya- parlar. Distal sinir segmentine giren büyüme ko- nileri, periferal hedef organa erişmek üzere en- donöriyal tüp boyunca uzar5.

Distal segmentteki dönemler

Büyümüş bir sinirde kesi olursa distal segmentteki miyelinize ve non-miyelinize hücreler morfoloji ve gen ekpresyonu bakımından hızla, çok sayıda radikal

değişimlere uğrar. Bu yanıtların bir kısmı geçici ve komplekstir. Kesiye uğramış sinirin distal seg- mentinden doğan sinyaller direkt veya indirekt olarak, makrofajların hasarlı sinire toplanması için etki eder12.

Periferik sinir hasarından etkilenen başlıca iki hedef

vardır: bunlar, miyelin kılıfıyla birlikte olan akson ve Schwann hücresidir. lnflamatuar nöropatilerde sık görüldüğü gibi miyelin kılıfı veya Schwann hüc- resine yönelik ataklar aksonun kısmen korunmasını sağlarken foka! demiyelinizasyona yol açar. Onarım mekanizmaları remiyelinizasyonu ve hızla iletimin tekrar sağlanmasına yöneliktir. Kesidekinin aksine, darbe, aksotomi, iskemi veya inflamasyonla meydana gelen aksona! hasarlar aksona! bütünlüğün bo-

zulmasına ve hasarlanmış bölgenin distalindeki kıs

mın dejenerasyonuna yol açar. Bu olay Wallerian dejenerasyonu olarak bi!inir1A. Akson dejenerasyonunda, miyelin kılıfı ayrılır, parçaların ve yıkım

ürünleri ile birlikte makrofajların salgısı, distal kı

sımdaki Schwann hücrelerini prolifere olmaları için stimüle eder. Schwann hücreleri 3. giinde maksimum bölünmeye uğrar ve yaklaşık 2 hafta süresince bazal lamina tüpünde sıralanarak Büngner bandları de- nilen yapıyı oluştururL⁴,B

Wallerian dejenerasyonuna uğrayan periferik sinirlerde, endoplazmik retikulumun genişlemesinden dolayı intemodal akson hacminde arlına görülür.

Daha sonra bunu mitokondri şişmesi ve aksona! bü- zülme izler. Bu olay, nörofi!amentler ve mik- rotübüller gibi hücre içi iskelet yapılarının kaybı, ak- soplazmadaki integrasyonun kaybı nedeniyle ak-

soplazrnanın granular, amorf kalıntılara dö- nüşmesiyle karakterizedir14. Bir glikoprotein olan distroglikan ve laminin-2 de Schwarın hücresi ad- hezyonunda rol oynar ve bunların arhşı akson ile Schwann hücresinin etkileşimine bağlıdır. Periferik sinir dejenerasyonunda Schwann hücrelerinin akson ile teması kaybolduğunda distroglikan ve laminin-2 yapımları azalır1⁵. Kesi yapılmış sinirlerin distal akson segmenti, Schwann hücreleri ile teması ol-

madığında en fazla bir kaç ay canlı kalabilirler.

Schwann hücreleri aksona! rejenerasyon işlemi için gereklidir, çünkü akson uzamasını sağlıyacak çeşitli

nörotrofik faktörleri sekrete ederler. Gerek denerve Schwann hücreleri ve gerekse endonöriyal fibroblastlar, erken dönemde sinir büyüme faktörü (NGF), interlökin 6 (IL-6), lökemi inhibitör faktör (LIF), insülin-benzeri büyüme faktörü (IGF), geç dö- nemde ise beyin-kökenli nörotrofik faktör (BDNF) ve nörotrofin 4/5 (NT4/5) gibi nörotrofik faktörleri yüksek miktarlarda salgılama kapasitesine sahiptir.

Kesi yapılmış bir sinirin distal segmentindeki

Schwarın hücreleri, aksona! uzarnada önemi olan Ll, nöral hücre adhezyon molekülü (N-CAM), N-kaderin gibi adezyon molekülleri ile p75NGF reseptörünü de sentezlerler. Diğer taraftan, Schwann hücreleri sek- resyonunun, kendilerinin canlı kalması için de gerekli olduğu bildirilmiştir12_

Akson dejenerasyonunda olayı başlahcı faktörler, aksoplazmik Na+, K+ ve Ca2+ iyon akımlarında da de-

ğişiklikler yapar. Örneğin hücre hasarına yol açan olaylar Na+ girişi ile, K+ çıkışına, dolayısıyla po- larizasyon kaybına yol açarlar. Na+ ile birlikte, Ca2+

girişinin artinası, akson dejenerasyonunu arhrabilir.

Çünkü, aksondaki Ca2+ arhşı ile birlikte, Ca2+-

bağımlı fosfolipazlar ve proteazların aktivasyonu, mi- tokondriyal oksidatif fosforilasyonun bozulması. ve serbest radikal oluşumu görülür. Ca2+ ile başlatilan bu olaylar aksoplazmik fonksiyon bütünlüğünün bo-

zulmasına sonuçta lif dejenerasyonuna yol açar. Kesi

yapılan periferal sinirlerde membran Na+-K+-ATPaz

! ... ·

^'12_',,

.. ···

(5)

FABAD J. Pharm. Sci., 27, 43-53, 2002

aktivitesinin azalması dolayısıyla değişen Na+ ve K+

akımları muhtemelen osmoregülasyonun ve ak- solemmal depolarizasyonun kaybından sorumlu- dur14.

Akson dejenerasyon luzı yaşa bağımlıdır. Yenidoğan

hayvanlarda aksotomi genellikle nöron ölümü ile so-

nuçlanırken, yaşlılarda nörona! hasar sonrasında olu-

şan Wallerian dejenerasyonunda gecikme göriilür.

Bu cevap muhtemelen, zedelenen sinire infiltre olan

makrofajların ve Schwann hücrelerinin yanıtındaki yavaşlamadan kaynaklanmaktadır. Yaşa paralel olarak, makrofajlarda biriken miyelin arhkları da artar5114.

Sıcaklığın düşmesi Wallerian dejenerasyonunu ya-

vaşlahr. Bu etki muhtemelen yıkıcı enzimlerin aktivitesindeki ve aksona! transport luzındaki değişime bağlıdırl6. 25 ve 37°C'de yapılan deneylerde, Wal- lerian dejenerasyonunun üç basamakta gerçekleştiği saptarunışhr. Wallerian dejenerasyonuna yol açan

olayların benzeri, 37°C lik ortamın birinci ba-

samağında, aksotomi sonrasındaki ilk 12 saat içinde görülür. Sıcaklık 25°C'ye düşürüldüğünde bu faz 24 saat gecikebilir. İkinci basamak, aksotomi son-

rasındaki 12-24 saatleri (37°C'de) arasındadır, bu

düşük sıcaklıkta (25°C) gecikmez (24 saat) ve Wal- lerian dejenerasyonu tam belirgin değildir, morfoloji normaldir. Üçüncü basamak, aksotomi sonrasındaki

24-48 saatleri (25 ve 37°C'de) arasında, 1. ve 2. basamaklar tamamlandıktan sonra görülür. Akson komponentlerinin luzlı enzimatik sindirimi ile birlikte luzlı dejenerasyonun olduğu basamakhr. Ka- tastrofik Ca2+ girişi, 1. ve 2. basamakları ayırır. 3. ba- samaktaki Ca2+ girişi lipazlar ve proteazların ak- tivasyonuyla sonuçlarur16.

Makrofajlar

Dejenere sinire makrofajlar girmeden önce, Schwann hücreleri miyelin artıklarını kısmen fagosite eder ve lipid damlacıkları oluştururlar. 1.-2. günden itibaren kandaki makrofajlar distal segmente girmeye baş

larlar ve iki hafta içinde makrofajlar miyelin ar-

tıklarının tamanuru temizlerler. Siyatik sinirin ezil- mesine bağlı olarak gelişen hasar sonuc':'nda CD8+

makrofajları, hasar bölgesine ve dejenere distal sinir segmenline infiltre olmaktadır. Bu makrofajların ilk

24 saat içinde görülmelerine rağmen, distal sinir pa-

renkimasına infiltrasyon ikinci haftada gerçekleşir17.

Wallerian dejenerasyonunda makrofajların kü- melerune mekanizması kesin olarak bilinmemektedir.

Fakat sinir hasarından sonraki dejenerasyon sırasında,

endonöriyurna makrofajlann birikmesini etkileyen ke- motaktik faktörler arasında sitokinler, miyelin, serum komponentleri ve kemokinler sayılınışhr. Örneğin,

serum komplement C3 eksikliğinde dejenere sinirlere

makrofajların giremediği Brück ve Friede'in ça-

lışmalarında gözlemleruniştir¹⁸. Ayrıca kemokinlerden makrofaj kemoatraktant protein olan MCP-1 ve makrofaj inflamatuar proteini olan MIP-la'run Schwann hücresindeki yapımında, siyatik sinir kesisi sonrasında artış olduğu saptannuştır¹⁹. Diğer taraftan mak-

rofajların birikiminde hücre adezyon moleküllerinin rolü ile ilgili çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edil-

miştir. Örneğin makrofajların yüzeylerinde bulunan CD1la/CD18 (LFA-1), "very lale antigen-4" (VLA-4) ve CD1lb/CD18 (MAC-1, CR3) komplekslerinden VLA-4'ün sinir hasarı sonrasında hücresel in- filtrasyona kahlmadığı saptannuştır2°. Araşhrınalar,

periferik sinirlerde Wallerian dejenerasyonu sırasında makrofajların infiltrasyonunda ve aktivasyonunda serum komplemanının önemli rolü olduğunu ortaya

koyınuştur21. Serum komplemaru tüketildiğinde aksona! rejenerasyon da gecikmektedir. Genelde, mi- yelinlerin tarurunası ve alırunası için en az iki yüzey molekülüne gereksinim vardır. Kompleman reseptör tip 3 (CR3) makrofajlarda bulunur ve Wallerian dejenerasyonu sırasında miyelin, kompleman tarafından

opsonize edilir. Sinir kesilerinden sonra sıçan CR3'üne

karşı MAC-1 antikorunun in vivo uygularunası ile miyelin fagositozunda anlamlı azalma olması, CR3'ün fonksiyonel rolünü desteklemektedirl8. Wallerian dejenerasyonu sırasında, galaktoz-spesifik !ektin MAC- 2'in yapuru, hem fagosite makrofajlarda hem de Schwann hücrelerinde granulosit-makrofaj koloni sti- müle edici faktör (GM-CSF) tarafından indüklenir22,23.

Sinir hasarı sonrasında GM-CSF'in Schwann hücreleri ve makrofajlar tarafından değil de fibroblastlar ta-

rafından üretilmesi Wallerian dejenerasyonundaki mo- leküler olaylar dizisinde fibroblastların da önemli rol

oynadığını göstermektedir. GM-CSF, makrofajlan ve Schwann hücrelerini aktive ederek Wallerian dejenerasyonunun başlahlmasına ve ilerlemesine katkıda

bulunurken; IL-10, miyelin uzaklaştırıldıktan sonra

(6)

Demiryürek, Demiryürek, Babül

GM-CSF üretimini inhibe ederek Wallerian de- jenerasyonunu azaltır24.

Aksona! hasarın ilk gününde başlayan makrofaj birikimi 14.-21. günler arasında pik düzeyine erişir25.

Wallerian dejenerasyonu sırasında makrofajlar çok

değişik hücresel yanıtlara karışırlar. Aktive ol-

duklarında Schwann hücreleri için mitojen faktörler

salıverirler26. Schwann hücreleri miyelin fa- gositozunu başlatabilmelerine karşın, Wallerian dejenerasyonunun tamamlanması makrofajların fa- gositik yeteneği ile miyelin ve aksona! arhkların par-

çalanmasına bağlıdır2⁷. Makrofajlar ayrıca, aksona!

rejenerasyonu inhibe edici molekülleri de parçalarlar.

Makrofajlar, bazik fibroblast büyüme faktörü (bFGF), GM-CSF, transforming büyüme faktörü alfa {TGFa), IGF-1, trombosit-kökenli büyüme faktörü (PDGF), vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF), ve in- terlökin 8 (IL-8) gibi önemli molekülleri rejenerasyon

ortamına salıverirler. Makrofajlar denerve olınuş

Schwann hücrelerinde muhtemelen indüklenebilir NOS (iNOS) üzerinden Nü sentezini stirnule ederler.

Makrofaj fonksiyonlarının baskılanması rejenerasyonu geciktirir28. Brück ve ark.29 sıçanlarda

diklorometilen difosfonat içeren lipozomlarla kandaki makrofajları tüketime uğratarak yaphkları ça-

lışmada sinir kesilerinden sonra, dejenere sinirlerdeki fagositozun anlamlı olarak azaldığını fakat miyelin

parçalanmasının tamamen ortadan kalkınadığını

gözlediler. Bu çalışma, miyelinin temizlenmesinde

makrofajların predominat rolünü ortaya koymakla birlikte periferal sinir sistemindeki diğer hücrelerin de miyelinin uzaklaştırılınasına kahldığını ve mak-

rofajların görevini kısmen yerine getirebildiklerini

göstermiştir. İn vitro şartlarda Schwann hücreleri

makrofajların yardımı olmaksızın kısa miyelin seg- mentlerini parçalayabilmektedirler30. Tüm bu bul- gulara rağmen, normal koşullar altında makrofajlar miyelin kalınhlarımn büyük kısmını uzaklaştırırlar.

Distal parçadaki moleküler yanıtlar

Periferal sinirlerin kesilmesi veya zedelenmesi distal sinir segmentindeki moleküler kompozisyonda dra- matik değişikliklere neden olur. Miyelinize Schwann hücrelerinin aksanla teması kaybolduğunda 2 gün içerisinde miyelin bazik protein (MBP), miyelinin

eşlik ettiği glikoprotein (MAG), protein sıfır (PO), periferal miyelin proteini-22 (PMP22) ve periaksin gibi miyelin komponentlerinin mRNA düzeyleri hızla azalır4. Siyatik sinir hasarını takip eden ilk 2 günde akut-faz proteini olarak bilinen ve Schwann hücreleri ile makrofajların migrasyon ve proliferasyonunda rolü olan hemapeksinin mRNA düzeyleri ile sentezi artar ve sinirde birikir. Bu geçici arhşı IL-6 kontrol edebilir ve rejenere sinirde ise hemapeksin çıkışı aza-

Jır31.

Miyelinize Schwann hücrelerinin farklılaşması sı

rasında öncelikle, N-CAM, hücre adhezyon molekülü Ll, glial maturasyon faktörü-~, glial fibriler asitlik protein (GFAP), p75NGF reseptörlerinin ortaya çıkışı

ile pre/nonmiyelinize Schwann hücreleri fenotipi

oluşur. Bu farklılaşmanın düzenlenmesine, transkripsiyon faktörleri; Pax3, SCIP, c-jun ve Krox-20 ka-

tılırlar4. Gelişimini tamamlamış sinirlerin kesisi son-

rasında ise distal segmentte Krox-20 yapımı aza-

lırken, Krox-24 çıkışı aktive edilir12.

Dejenere sinir segmentinde nörotrofik faktörler ve

bunların reseptörleri artar4. Akson kaybı son-

rasındaki, Wallerian dejenerasyonu sırasında

Schwann hücreleri bölünürler. İn vitro şartlarda glial büyüme faktörleri (GGF)'nin potent Schwann hücresi mitojeni olduğu ve in vivo şatlarda da hücre proliferasyonuna katıldığı saptanmıştır4.

Sinir hasarından soma Schwann hücrelerinde glial kökenli nörotrofik faktör (GDNF) mRNA düzeyi artarl2. Siyatik sinir kesilerinde, neuregulin

mRNA'ları artar. ~-neuregulinler ErbB2, ErbB3 ve ErbB4 reseptörleri üzerinden etkisini gösterir ve sinir kesisi bu reseptörlerin de !uzla artroasına neden oiur32.

Wallerian dejenerasyonunda pro- ve anti-inflamatuar sitokinler ile ilgili transkripsiyon olayları ve protein düzeyleri belirgin bir şekilde artış gösterir. Sinir ezil- mesinden sonraki ilk 24 saat içinde periferik sinirlerin distal segmentlerinde IL-1~-mRNA düzeyleri artar bir hafta boyunca yüksek düzeylerde kalır.

Schwann hücrelerinde IL-1, NGF sentezini in- dükler33,34_ IL-1 reseptör antagonisti periferal sinir re- jenerasyonunu engeller35. IL-l'e ilaveten, sinir ze- delenmesinden sonraki ilk günde IL-6- ve IL-lO'un

(7)

FABAD J. Pharm. Sci., 27, 43-53, 2002

mRNA düzeylerinde de arhşlar saptanmışhr. IL-10- mRNA sentezini sadece Schwann hücreleri ya- parken, IL-6 proteininin Schwann hücreleri, fibroblastlar ve makrofajlarda lokalize olduğu sap-

tanmıştır36,37. Zedelenme somasında bir kaç günlük gecikme ile diğer proinflamatuar sitokinler olan ^IFN~

ve iL-12 mRNA'larında da anlamlı arhşlar bu-

lunmuştur. IL12 mRNA yapımının, makrofaj fa- gositik aktivitesinin maksimum olduğu, 7-14 günleri

arasında en üst düzeylerine ulaştığı görülınektedir.

Normal yetişkin siyatik sinirin, Schwann hücresi si-

toplazmasında TGF-~1, -~2 ve -~3 'ün varlığı sap-

tamruştır38,39. Aksotomide ise TGF-~1 mRNA dü- zeyleri artarken, TGF-~ mRNA düzeyleri düş

mektedir. UF aksotomiden sonra sentezi artan diğer

önemli bir sitokindir. Wallerian dejenerasyonundaki UF'in hücresel kaynağı bilinmemektedir. Emb- riyonik Schwann hücreleri kültür ortamında UF

mRNA'sını yüksek düzeyde sentezleyebilınektedir.

Sıçanlarda kesinin yapıldığı bölgeye LiF uy-

gulandığında, duysal ve motor nöronların ak- tivitesinde arhş saptanmıştır⁴. Bu çalışmalar, periferik sinir sisteminde sitokin yapımının arılamlı ol-

duğunu göstermektedir.

Wallerian dejenerasyonunda miyelin kökenli lipidler rejenerasyon ve remiyelinizasyon için tekrar kul-

lamlır. Apolipoprotein D (Apo D) ile E (Apo E) lipid

bağlayıcı proteirılerdir ve aksotomiden sonra distal segmentte birikirler. Apo E infilh·e makrofajlar ta-

rafından üretilirken, Apo D endonöriyal fibroblastlar

tarafından sentezlenir4.

W allerian dejenerasyonu ve hiperaljezi

Siyatik sinir aksotomisi sadece kas güçsüzlüğüne ve duyu kaybına yol açmaz, aynı zamanda nöropatik

ağrı da oluşturur. Sıçan ve farelerde siyatik sinirin

gevşek halde bağlanmasıyla kronik olarak ^sı

kıştırılınası veya bağlanan sinirin distalindeki par-

çanın Wallerian dejenerasyonuna uğraması, me- kanoallodini ve termal hiperaljezi gelişimine sebep olur40. Wallerian dejenerasyonu ile ilişkili termal hi- peraljezide iki pik görülınektedir. Bunlardan ilki, hasar sonrasındaki ilk saatler içinde, ikincisi ise 5. ve 7. gürıler arasında görülür ve TNF-a aktivitesindeki

değişimle ilişkilendirilınektedir⁴¹. Bunu destekleyen yönde Wallerian dejenerasyonu sırasında infiltre

olan makrofajlar, TNFa imrnunareaktivitesi gös- terirler ve TNFa'nm intranöral enjeksiyonu nöropatik

ağrı oluşturur42.

Periferik sinir hasarına duysal nöronlar ve motor nö-

ronların yanıtları

Duysal nöronlardaki akson ^hasarınöropeptid ve sitokin yapımlarında değişikliklere yol açar. Siyatik sinir kesisinden sonraki birinci günde geniş ve orta büyüklükteki gangliyonlarda IL-6 mRNA ve proteini bulunur. Burılarda 2.-4. günler arasında maksimum sentez vardır fakat bir hafta içinde bazal düzeylerinin altına düşer43. Aynı şartlarda, iL-1 ~ ve TNFa

mRNA'larında da arhş olur. Duyusal nörorılarda olu-

şan reaksiyorıların başlatılınasında UF'in de rolü bu-

lunmaktadır. Aksona! hasar sonrasında galanin nö- ropeptidinde artış olur. UF geni uzaklaşhrılan trans- jenik farelerde, siyatik sinir lezyonu sonrasında, darsa! kök gangliyonundaki galanin sentezinin ^azaldığı

saptanıruşhr44,45. Siyatik sinir kesisinden soma darsa!

kök gangliyon hücrelerinde galanin, nöropeptid Y ve

VİP sentezi artarken, SP sentezi azalır46. Ayrıca, duyusal nöronlarda aksona] hasar NOS enziminde belirgin arhşa yol açar47,48_ Aksotomize mo-

tonörorılarda da nNOS yanında dimetilarjinin di- metilaminohidrolaz (DDAH) enzimi sentezleri de yükselir. DDAH asimetrik dimetil-L-arjinin (ADMA) gibi endojen NOS inhibitörlerini de metabolize eden bir enzimdir, dolayısıyla Nü oluşumunun kont- rolünde rol oynar49_

Aksotomize motonörorılar çeşitli yapısal, metabolik ve fonksiyonel değ~ime uğrarlar. Nissl par- tiküllerinin dağılınası ve çekirdeğin eksentrik pozisyona dönmesi gibi olaylar değ~en gen yapınu ile birlikte gelişir. Transmitter yapımı ile ilgili enzimler ve nörofilament proteinleri azalırken, tubulin izo-

formları, aklin, GAP-43 ve büyüme faktörleri re- septörleri gibi rejenerasyon ile ilgili protein sentezlerinde arhş olur. Nörofilament proteini mik-

tarındaki azalına, akson çapı ve iletim luzındaki dra- matik azalmayı oluşturur. Akson kesisi yapılıruş ne- onatal motonöronlar hücre ölümüne daha du-

yarlıdırlar. Bu şartlarda siliar nörotrofik faktör (CNTF), GDNF, BDNF, NT-3 ve NT4/5 gibi nö- rotrofik faktörlerin dışarıdan verilınesi hücre ölü- münü kısmen örıleyebilir50_ Aksotomize mo-

(8)

Demiıyürek, Denıiryürek, Babül

tonöronlarda sinir büyüme faktörü reseptörü (NGF- R) mRNA'sı ile proteini ve BDNF ve NT-4 için re- septör olan trkB mRNA sentezlerinde ^artışolur. Bu

artış 3. günde maksimuma ulaşır ve üç hafta içinde normale döner. Glutamat reseptör sentezinde de-

ğişiklikler ile CGRP immunoreaktivitesinde geçici ar-

tışlar da görülür4. Uzun süreli aksotomize mo-

tonöronların rejenerasyon kapasitesi zamanla aza- lırs0. Aksona! hasara cevap olarak perikaryonda olu-

şan ilk yanıt kromatolizis ve transkripsiyon faktörü c-jun'un artışıdır51. Büyümeye eşlik eden protein (GAP)-43/BSO ve ara filament proteini perilerin, aksona! lezyon sonrasındaki ilk gün içinde artar ve aksona! uzamaya destek o!ur52,53. Aksotomi sonrasında

üç nörofilament geni, NF-L, NF-M, ve NF-H aza-

lırken, suuf II ve III ~-tubulirı mRNA'larırtda ve pro- teinlerinde artış o]ur4,53.

Aktive edici transkripsiyon faktorü 3 (ATF3), spesifik olarak sinir hasarı sonrasında indüklenen bir pro- teindir. Periferik sinir aksotomisi sonrasında hemen hemen bütün dorsal kök gangliyon hücrelerinde ve motonöronlarda artar. Bu nedenle sinir ^hasarınınbir belirleyicisi olarak kabul edilmesi ^gerektiğiileri sü-

ıiilmüştür54.

Oksidatif stres ve nitrik oksit

Nörona! canlılığın sürdürülmesinde redoks sistemi dar bir sınır içinde tutulmalıdır. Serbest radikallerin nöron içindeki miktarlarının fizyolojik korı

santı·asyonlarda olmasının nöron canlılığının sür-

dürülınesinde, çeşitli hücresel fonksiyonların dü- zenlenmesinde etkileri vardır. Diğer taraftan kültür

ortamında hidrojen peroksit, süperoksit, peroksinitrit gibi serbest radikal ürünleri, oksidatif hasar ^şiddetine

bağlı olarak apoptozis veya nekroz oluşturarak nö-

ronları öldürebilir. Demir de hidroksil radikali olu-

şumunu artırarak aynı etkiyi yapar. NGF'den yoksun sempatik nöronlarda apoptozis öncesinde reaktif ok- sijen ürünlerinin aşırı yapımı ve birikimi gö- rülmektedir55. Aksotomi veya trofik faktörlerin yok-

luğu sonucunda oluşan oksidatif strese karşı antioksidan kullanılması, nöronu koruyabilmekte fakat bu defa da serbest radikallerin aşırı azalmasırun nö- ronda olumsuz etkileri görülmektedir56. Periferik si- nirin kısmi hasarı sonrasında peroksinitritin arthğı,

peroksinitrit temizleyicisi olan ürik asit ile nit-

rotirozin oluşumunun azaltıldığı ve Wallerian dejenerasyonunu ile termal hiperaljezinin hafiflediği gösterilmiştir57. Trofik hasarlarda oluşan peroksinitrit gibi reaktif oksijen ürünleri apoptotik hücre ölümüne yol açar58. Bir çok oksidatif olayda antioksidan rolü olduğu gösterilmiş olan E vitamini

uygulamasırun siyatik sinir aksotomisi sonrasmdaki denervasyon atrofisini de önleyebildiği sap-

tanmıştır59.

Sinir sistemi, Cu-Zn ve Mn superoksit dismutaz SOD (Cu-Zn, Mn-SOD), glutatyon peroksidaz daha az oranda katalaz içerir. ^Bazıtrofik faktörler nörona]

antioksidan mekaırizmaları aktive edebilir. Örneğin,

NGF'nin glutatyon peroksidaz ve katalaz ak- tivitelerini arttırdığı gösterilmiştir⁵⁶.

Cu-Zn SOD nöronlarda ve diğer hücrelerde serbest radikalleri detoksifiye ederek hücreyi hasardan ko- ruyan enzimlerden biridir2. Cu-Zn SOD'u azaltan olaylarda süperoksit radikali birikimine ^bağlıok- sidatif hasarın ve hücre ölümünün olabileceği gö- rülmektedir6D,61. Süperoksitin kendisi yüksek re- aktiviteye sahip olmadığmdan açığa çıkan iki ürünü

aracılığı ile etkili olabileceği öne sürülmektedir. Bun- lardan ilki, süperoksit radikalinin nitrik oksit ile reaksiyona girmesi sonucunda açığa çıkan pe- roksinitrittir62,63. Diğeri ise, gene süperoksitin hidrojen peroksitle reaksiyona girmesi sonucunda ^açığa

çıkan hidroksil radikal:idir. Burada Haber-Weiss re- aksiyonu ile fe+3 indirgenir64. Peroksinitrit olu-

şumunun süperoksit hasarında esas basamak ol-

duğunu destekleyen kanıtlar bulunınaktadır65. Cu- Zn SOD'un azaltılmasıyla oluşan hücre ölümü NOS inhibitörleri ile önlenirken, bu koruyucu etki aşın L- arjinin ile ortadan kalkmaktadır2,fü Diğer taraftan, NO oluşturucu S-nitrosopenisilami:n ve sodyum nit- roprusid, Cu-Zn SOD azalmasına bağlı hücre ölü- münü potansiyelize etrnektedir61. Hidroksil radikal süpürücüsü N-asetil sistein'in Cu-Zn SOD azal-

masına bağlı hücre ölümünü önlememesi, hidroksil radikalinin majör rol oynamadığını gös- termektedir2•fü Fakat, Cu-Zn SOD azalmasına bağlı

hücre ölümünü antiapoptotik bcl-2 sentezi önler61.

Ayrıca, Cu-Zn SOD eksikliği oluşturulan hücrelere

IL-1~ ilavesi hücre ölümünü potansiyelize ederken,

IL-lWyı bloke eden antikor veya IL-1 reseptör antagonisti uygulanması hücre ölümünü tamamen

(9)

FABAD J. Pharnı. Sci., 27, 43-53, 2002

önler66. Burada IL-lP muhtemelen Nü oluşumunu arhrarak hücre ölümünü potansiyelize ehnektedir2.

Kesi yapılmış periferik sinirlerin proksimal seg- mentinin şişkin uçlarında eNüS ve nNüS birikmesi lokal Nü yapımına neden olurlar. Nü'nun sinir ha-

sarı sonrasında bazı lokal etkileri olduğu gö- rülmektedir. Hasardan 14 gün sonra NüS aktivitesindeki arhş belirgindirlD. Nü, peptidlerle birlikte mikrodamarlar üzerindeki etkisine Üaveten, nö- ropatik ağrı ve rejeneratif aktiviteyi etkiliyebi!ir67-69_

Örneğin, erken dönemde salıverilen Nü, hasarlı si- nirden mekanosensitif ektopik ağrı akımlarını baş

latabilir ve büyiime konilerini çökertebilir67. Daha sonraki dönemde Schwann hücreleri ve inflamatuar hücrelerdeki iNüS tarafından oluşturulan Nü ise;

miyelin arhklarının parçalanması ve distal sinir kı

sımlarına aksonun yeniden büyümesi için gerekli olabilir. Çünkü, iNüS bozukluğu olan farelerde Wal- lerian dejenerasyonu ve sonrasında miyelinli liflerin yeniden büyiimesi aşamalarında gecikme olduğu gözlenmiştirs.

İzole motor nöronlarda yüksek "düzeyde süperoksit

yapımı vardır. İnkübasyon ortamına Nü donörleri, H₂ü₂ veya peroksinitrit ilave edildiğinde de dejenerasyon oluşturur. Motor nöronların oksidatif strese veya kesiye maruz kalmaları, nörona! dejenerasyon yapmaktadır. Bunun mekanizmasında da peroksinitrit oluşumu yer almaktadır7D.

Periferik sinir hasarıyla gelişen aksona! dejenerasyon kompleks bir olaydır. Dolayısıyla, periferik sinir de- jenerasyonunundaki basamakların ve mekanizmaların anlaşılması periferik sinir hasarının tedavisi açısından

yeni stratejilerin geliştirilmesinde önem taşıyacakhr.

KAYNAKLAR

1. Thanos PK, Okajima S, Terzis JK. Ultrastructure and cellular biology of nerve regeneration, J Reconstr. Mi- crosurg., 14, 423-436, 1998.

2. Troy CM, Stefanis L, Greene LA, Shelanski ML. Mech- anisms of neuronal degeneration: a final common path- way?, Adv. Neurol., 72,103-11, 1997.

3. Sawyer Rj, Richmond MN, Hickey JD, jarratt JA. Pe- ripheral nerve injuries associated with anaesthesia, An- aesthesia, 55, 980-91, 2000.

4. Stoll G, Müller HW. Nerve injury, axonal degeneration and neural regeneration: basic insights, Brain Pathol., 9, 313-325,1999.

5. Verdu E, Ceballos D, Vilches Jj, Navarro X. Influence of aging on peripheral nerve function and regeneration,].

Peripher. Nerv. Syst., 5,191-208, 2000.

6. Perry VH, Brown MC, Gordon S. The macrophage re- sponse to central and periphera1 nerve injury. A pos- sible role for macrophages in regeneration, J Exp.

Med.,165, 1218-1223, 1987.

7. Zochodne DW, Allison JA, Ho W, Ho LT, Hargreaves K, Sharkey KA. Evidence for CGRP accumulation and activity in experimental neuromas, Am. J Physiol., 268, H584-H590, 1995.

8. Zochodne DW. The microenvirorunent of injured and regenerating peripheral nerves, Muscle Nerve/ 23, 533- 538, 2000.

9. Verge VM, Xu XJ, Langel U, Hokfelt T, Wiesenfeld- Hallln Z, Bartfai T. Evidence for endogenous inhibition of autotomy by galanin in the rat after sciatic nerve sec- tion: demonstrated by chronic intrathecal infusion of a high affinity galanin receptor antagonist, Neurosci.

Lett., 149, 193-197, 1993.

10. Zochodne DW, Levy D, Zwiers H, Sun H, Rubin !, Cheng C, Lauritzen M. Evidence for nitric oxide and ni- tric oxide synthase activity in proximal stumps of tran- sected peripheral nerves, Neuroscience, 91, 1515-1527, 1999.

11. Mohney RP, Siegel RE, Zigmond RE. Ga!anin and va- soactive intestinal peptide messenger RNAs increase following axotomy of adult sympathetic neurons, ].

Neurobiol., 25, 108-18, 1994.

12. Mirsky R, )essen KR. The neurooiology of Schwann cells, Brain Pathol., 9, 293-311, 1999.

13. Son YJ, Thompson WJ. Schwann cell processes guide re- generation of peripheral axons, Neuron, 14,125-32,1995.

14. LoPachin RM, Lehning Ej. Mechanism of calcium entry during axon injury and degeneration, Toxico]. Appl.

Pharmacol., 143, 233-44, 1997.

15. Masaki T, Matsumura K, Saito F, Sunada Y, Shimizu T, Yorifuji H, Motoyoshi K, Kamakura K. Expression of dystroglycan and laminin-2 in peripheral nerve under axonal degeneration and regeneration, Acta Neuro- pathol Beri., 99, 289-95, 2000.

16. Tsao JW, George EB, Griffin JW. Temperature modula- tion reveals three distinct stages of Wallerian de- generation, J. Neurosci., 19, 4718-26, 1999.

17. jander S, Lausberg F, Stoll G. Differential recruitment of CD8+ macrophages during Wallerian degeneration in the peripheral and central nervous system, Brain Path- ol., 11, 27-38, 2001.

18. Brück W, Friede RL. The role of compleınent in myelln phagocytosis during PNS wallerian degeneration, J

Neurol Sci., 103, 182-187, 1991.

19. Taskinen HS, Röytta M. Increased expression of chemo- kines (MCP-1, M!P-la, RANTES) after peripheral nerve transection., J. Peripher. Nerv. Syst., 5, 75-81, 2000.

(10)

Demrryürek, Demiıyürek, Babül

20. jander S, Pohl ), Gillen C, Schroeter M, Stoll G. Vasctılar

cell adhesion molecule-1 mRNA is expressed in irn- mune-mediated and ischemic injury of the rat nervous system,]. Neuroimmunol., 70, 75-80, 1996.

21. Dailey AT, A vellino AM, Benthem L, Sil ver), Kliot M.

Complement depletion reduces macrophage infiltration and activation during Wallerian degeneration and axonal regeneration, f. Neurosci., 18, 6713-22, 1998.

22. Reichert F, Saada A, Rotshenker S. Peripheral nerve injury induces Schwann cells to express two macrophage phenotypes: phagocytosis and the galactose-specific lec- tin MAC-2, j Neurosci., 14, 3231-45, 1994.

23. Saada A, Reichert F, Rotshenker S. Granulocyte macrophage colony stimulating factor produced in lesioned peripheral nerves induces the up-regulation of celi sur- face expression of MAC-2 by macrophages and Schwann cells,]. Celi. BioL, 133,159-167, 1996.

24. Be'eri H, Reichert F, Saada A, Rotshenker S. The cy- tokine network of wallerian degeneration: IL-10 and GM-CSF, Eur.]. Neurosci., 10, 2707-13, 1998.

25. Avellino AM, Hart D, Dailey AT, MacKinnon M, El- legala D, Kliot M. Differential macrophage responses in the peripheral and central nervous system during wallerian degeneration of axons, Exp. Neurol., 136, 183-98, 1995.

26. Baichwal RR, Bigbee )W, DeVries GH Macrophage- mediated myelin-related rnitogenic factor for cultured Schwann cells, Proc. NatL Acad. Sci. USA, 85, 1701-5, 1988.

27. Griffin JW, George R, Lobato C, Tyor WR, Yan LC, Glass JD. Macrophage responses and myelin clearance during Wallerian degeneration: relevance to imrnune- mediated demyelination, f. Neuroimmunol.,, 40, 153-65, 1992.

28. Tanaka K, Zhang QL, Webster HD. Myelinated fiber regeneration after sciatic nerve crush: morphometric ob- servations in young adult and aging mice and the effects of macrophage suppression and conditioning le- sions, Exp. NeuroL, 118, 53-61, 1992.

29. Brück W, Huitinga !, Dijkstra CD. Liposome-mediated monocyte depletion during wallerian degeneration de- fines the role of hematogenous phagocytes in myelin re- moval,]. Neurosci. Res., 46, 477-84, 1996.

30. Fernandez-Valle C, Bunge RP, Bunge MB. Schwann cells degrade myelin and proliferate in the absence of macrophages: evidence from in vitro studies of Waller- ian degeneration,]. NeurocytoL, 24, 667-679, 1995.

31. Madore N, Camborieux L, Bertrand N, Swerts JP. Regu- lation of hemopexin synthesis in degenerating and regenerating rat sciatic nerve, f. Neurochem., 72, 708-15, 1999.

32. Carroll SL, Miller ML, Frohnert PW, Kim SS, Corbett JA. Expression of neuregulins and their putative re- ceptors, ErbB2 and ErbB3, is induced during Wallerian degeneration,]. Neurosci., 17, 1642-59, 1997.

33. Lindholm D, Heumann R, Meyer M, Thoenen H. Inter- leukin-1 regulates synthesis of nerve growth factor in non-neuronal cells of rat sciatic nerve, Nature, 330, 658- 9, 1987.

34. Heumann R, Lindholm D, Bandtlow C, Meyer M, Ra- deke Mj, Misko TP, Shooter E, Thoenen H. Differential regulation of mRNA encoding nerve growth factor and its receptor in rat sciatic nerve during development, degeneration, and regeneration: role of macrophages, Proc. Nail. Acad. Sci. USA, 84, 8735-8739, 1987.

35. Guenard V, Dinarello CA, Weston Pj, Aebischer P. Pe- ripheral nerve regeneration is impeded by interleukin-1 receptor antagonist released from a polymeric guidance channel,]. Neurosci. Res., 29, 396-400, 1991.

36. Murwani R, Armati P. Peripheral nerve fibroblasts asa source of IL-6, TNFalpha and IL-1 and their modulation by IFNgamma,J. Neurol. Sci., 161, 99-109, 1998.

37. Grothe C, Heese K, Meisinger C, Wewetzer K, Kunz D, Cattini P, Otten U. Expression of interleukin-6 and its receptor in the sciatic nerve and cultured Schwann cells:

relation to 18-kD fibroblast growth factor-2, Brain Res., 885, 172-81, 2000.

38. Rufer M, Flanders K, Unsicker K. Presence and regulation of transforming growth factor beta mRNA and protein in the normal and lesioned rat sciatic nerve, J Neurosci. Res., 39, 412-23, 1994.

39. Unsicker K, Strelau J. Functions of transforming growth factor-beta isoforms in the nervous system. Cues based on localization and experimental in vitro and in vivo ev- idence, Eur.]. Biochem., 267, 6972-5, 2000.

40. Ramer MS, French GD, Bisby MA. Wallerian degeneration is required far both neuropathic pain and sympathetic sprouting into the DRG, Pain, 72, 71-8, 1997.

41. Shubayev Vl, Myers RR. Upregulation and interaction of TNFo: and gelatinases A and B in painful peripheral nerve injury, Brain Res., 855, 83-9, 2000.

42. Wagner R, Myers RR. Endoneurial injection of TNF- alpha produces neuropathic pain behaviors, Neuro- report, 7, 2897-901, 1996.

43. Murphy PG, Grandin ), Altares M, Richardson PM. ln- duction of interleukin-6 in axotomized sensory neurons, ]. Neurosci., 15, 5130-8, 1995.

44. Corness ), Shi Tj, Xu ZQ, Brulet P, Hokfelt T. Influence of leukemia inhibitory factor on galanin/GMAP and neuropeptide Y expression in mouse primary sensory neurons after axotomy, Exp. Brain Res./ 112, 79-88, 1996.

45. Sun Y, Zigmond RE. Leukaemia inhibitory factor induced in the sciatic nerve after axotomy is involved in the induction of galanin in sensory neurons, Eur. f. Neu- rosci., 8, 2213-20, 1996.

46. Reimer M, Kanje M. Peripheral but not central axotomy promotes axonal outgrowth and induces alterations in neuropeptide synthesis in the nodose ganglion of the rat, Eur.]. Neurosci., 11, 3415-23, 1999.