Laparoskopik Tubal Re-anastomoz
Prof.Dr. Yücel KARAMAN
Brüksel Kadın Sağlığı ve Tüp Bebek Merkezi İSTANBUL
• Tubal sterilizasyon sık kullanılan bir doğum kontrol yöntemi olup,ancak gelişmiş ülkelerdeki yüksek boşanma oranları göz önüne alınmadan yapılan bir işlemdir.
• Buna karşın hastaların %3-8 i erken pişmanlık duymaktadırlar.(Siegler 1985-Alderman 1977)
• 1970 lerde mikrocerrahi tekniğinin pratiğimize girmesi bu konuda yeni ufuklar açmışır
• Mikrocerrahi ile yapılan tubal reanastomozlarda gebelik oranlarının %57-84 ektopik gebelik
oranları %2-7 arasında bildirilmiştir.(Boeckx
1986-Kim SH 1996)
Tubal re-anastomoz olgularında:
• Gebelik oranları yaşla beraber azalmakla
birlikte,ileri yaşlarda PR %45,düşük oranlarının
%26 olduğu saptanmıştır.(Trimbos-Kemper 1990 Hanafi 2003)
• Sağlam kalan tubal uzunluk ile PR arasındaki ilişkiler tartışmalı olsa da, <4cm ve tubal
ligasyon ile konsepsiyon arasındaki sürenin uzun olması başarı şansını azaltmaktadır.
(Rock JA 1987)
Laparatomik Laparatomik Mikrocerrahi Mikrocerrahi
Proksimal tubal Proksimal tubal
obstruksiyon obstruksiyon
Makrocerrahi Makrocerrahi mikrocerrahi (1977) mikrocerrahi (1977)
Gebelik oranları: %37-56 Gebelik oranları: %37-56
Gomel V.
Gomel V. Tubal reanastomosis by microsurgery. Fertil Steril Tubal reanastomosis by microsurgery. Fertil Steril 28: 59-65, 1977
28: 59-65, 1977 Winston RM.
Winston RM. Microsurgical tubocornual anastomosis for Microsurgical tubocornual anastomosis for reversal of
reversal of
sterilization. Lancet 1: 284-5, 1977 sterilization. Lancet 1: 284-5, 1977
Laparatomik Laparatomik Mikrocerrahi Mikrocerrahi
Tubo-kornual anastomosis Tubo-kornual anastomosis
LT Mikrocerrahi (Ehreler operasyonu) LT Mikrocerrahi (Ehreler operasyonu)
82 hasta = saf kornual oklüzyon 82 hasta = saf kornual oklüzyon
Gebelik oranı: % 44 Gebelik oranı: % 44
Ektopik gebelik oranı: % 7 Ektopik gebelik oranı: % 7
Prognostik faktörlerPrognostik faktörler
Tuba uzunluğuTuba uzunluğu
Korunan intramural kısımKorunan intramural kısım
Kronik enflamasyon varlığıKronik enflamasyon varlığı
Tubal inklüzyonların varlığıTubal inklüzyonların varlığı
Tubal endometriosis varlığıTubal endometriosis varlığı
Donnez J, Casanas-Roux F,
Donnez J, Casanas-Roux F, Nisolle-Pochet M, Waeyenberg M, Karaman Nisolle-Pochet M, Waeyenberg M, Karaman Y. Y.
Laparatomik Laparatomik Mikrocerrahi Mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz Tubal re-anastomoz
226 hastaya reversal (1978-1991)226 hastaya reversal (1978-1991)
Laparotomi (mikrocerrahi)Laparotomi (mikrocerrahi)
Sağlıklı tuba uçlarının preperasyonu,Sağlıklı tuba uçlarının preperasyonu,
End to end anastomosisEnd to end anastomosis:: Çift katÇift kat
206 hastanın takibi yapılmış206 hastanın takibi yapılmış
2 yıl sonunda kümülatif intra-uterin gebelik oranı 2 yıl sonunda kümülatif intra-uterin gebelik oranı % 66.9 (144 hasta)% 66.9 (144 hasta)
En önemli prognostik faktör: YAŞEn önemli prognostik faktör: YAŞ
33 yaş: 33 yaş: % 83.5 (61 hasta)% 83.5 (61 hasta)
34-36 yaş: 34-36 yaş: % 70 (35 hasta)% 70 (35 hasta)
37-39 yaş: 37-39 yaş: % 62.5 (30 hasta)% 62.5 (30 hasta)
40 yaş: 40 yaş: %51.4 (18 hasta)%51.4 (18 hasta)
Tubal sterilizasyon geçiren hastalardaTubal sterilizasyon geçiren hastalarda
1. seçenek tedavi = Tubal re-anastomoz 1. seçenek tedavi = Tubal re-anastomoz
Dubuisson
Dubuisson et al. et al. Hum Reprod 10, 1145-1151, 1995 Hum Reprod 10, 1145-1151, 1995
Tubal Mikrocerrahi
• Laparatomik mikrocerrahi
• Laparoskopik mikrocerrahi
• Robotik laparoskopik mikrocerrahi
Tubal oklüzyon olgularının değerlendirilmesi
1. Öykü, daha önceki gebelikler,ligasyon tekniği 2. Ultrasonografi ve Hidrosonografi
3. Spermiogram
4. Over rezervi tayini 5. Histeroskopi
• Tubal ostiumların değerlendirilmesi, kanülasyon
6. Laparoskopi
• Tubaların durumu ve uzunluğu ?
• Tubo-ovarian anatomi
• İlave patolojiler(endometriosis,frozen pelvis...)
Tubal re-anastomoz Tubal re-anastomoz
endikasyonları endikasyonları
Proksimal tıkanıklarda Proksimal tıkanıklarda tubal kanülasyonun tubal kanülasyonun başarısız kaldığı
başarısız kaldığı durumlar durumlar
Tubal sterilizasyon reversal Tubal sterilizasyon reversal
Mid tubal tıkanıklık Mid tubal tıkanıklık
Salpingitis isthmica nodosa Salpingitis isthmica nodosa
Koh CH. Laparoscopic microsurgical tubal anastomosis.
Koh CH. Laparoscopic microsurgical tubal anastomosis.
Endoscopic Surgery for Gynecologists. S: 176 Endoscopic Surgery for Gynecologists. S: 176
Laparotomik Laparotomik
mikrocerrahinin mikrocerrahinin
dezavantajları dezavantajları
Laparotomiye gerek kalmasıLaparotomiye gerek kalması
Packing yapılması (adhezyon arttırıcı)Packing yapılması (adhezyon arttırıcı)
Ekartmana ihtiyaç var Ekartmana ihtiyaç var
Dokuların ıslaklığının korunmasıDokuların ıslaklığının korunması
Mikroskopun kullanım zorluğuMikroskopun kullanım zorluğu
Vertikal olarak aşağıya hareket ederVertikal olarak aşağıya hareket eder
Derin dokuları değerlendirmek zorlaşmaktaDerin dokuları değerlendirmek zorlaşmakta
Dokuların değişik açılardan görüntülenmesi zorlaşmaktaDokuların değişik açılardan görüntülenmesi zorlaşmakta
Post-op hasta konforu ??Post-op hasta konforu ??
Analjezi ve medikasyon ihtiyacıAnaljezi ve medikasyon ihtiyacı
HospitalizasyonHospitalizasyon
İş başına dönme süresiİş başına dönme süresi
Laparoskopik
Tubal Cerrahinin avantajları
• Laparotomiye gerek kalmaması
• Daha küçük insizyon ve minimal yara izi
• Daha iyi görüntüleme
• Daha az kan kaybı
• Minimal atravmatik manupilasyon
• Daha az de novo adhezyon (fertilite koyucusu)
• Daha az post-op ağrı ve medikasyon
• Daha az intra-operatif and post-operatif komplikasyon
• Daha kısa hospitalizasyon
• Daha kısa iş başı yapma süresi
• Daha ucuz
Laparoskopik tubal Laparoskopik tubal
mikrocerrahi mikrocerrahi
Laparoskopik teknik ve enstrümanların Laparoskopik teknik ve enstrümanların geliştirilmesi
geliştirilmesi
Trichips,HD,full HD kameraların Trichips,HD,full HD kameraların geliştirilmesi
geliştirilmesi
Tubal mikrocerrahi operasyonlarının Tubal mikrocerrahi operasyonlarının
laparoskopik olarak laparoskopik olarak
yapılmasına olanak sağlamıştır.
yapılmasına olanak sağlamıştır.
Laparoskopi Laparoskopi ve ve klasik mikrocerrahinin klasik mikrocerrahinin avantajlarını
avantajlarını birarada birarada bulunduruyor. bulunduruyor.
Endoskopik robotik tubal cerrahiEndoskopik robotik tubal cerrahi
Yakın bir gelecekte
Yakın bir gelecekte bu operasyonların tamamı endoskopik bu operasyonların tamamı endoskopik olarak
olarak yapılabilecek, laparotomi ancak seçilmiş vakalarda yapılabilecek, laparotomi ancak seçilmiş vakalarda uygulanacaktır.
uygulanacaktır.
Tulandi et al. Hum Reprod Update 2; 419-427, 1996 Tulandi et al. Hum Reprod Update 2; 419-427, 1996
Laparoskopik Mikrocerrahi genel Laparoskopik Mikrocerrahi genel
prensipleri prensipleri
• Yeterli büyütme
• Minimal ve atravmatik manupilasyon (mikro- enstrümanlar)
• Çok iyi hemostaz (pin-point hemostasis)
• Dokuların ıslaklığını korumak
• Patolojik lezyonun tam eksizyonu ve yanındaki sağlam dokuya zarar vermemek
• Doku iskemisini ve termal hasarı önlemek
• Gerektiğinde mikrosütürlerin kullanılması
• Adhezyon azaltıcı önlemlerin kullanılması
De novo
De novo adhezyon adhezyon oluşumunu
oluşumunu
arttıran durumlar arttıran durumlar
İskemiİskemi
Kaba sütürKaba sütür
Dokuların kuru kalmasıDokuların kuru kalması
DeperitonizasyonDeperitonizasyon
Aşırı ve kaba manupilasyonAşırı ve kaba manupilasyon
Kan pıhtısıKan pıhtısı
EnfeksiyonEnfeksiyon
NekrozNekroz
Doku aşınması (abrasyon)Doku aşınması (abrasyon)
Tubal re-anastomoz prensipleri
Tıkalı tübal segment ,tübal damarlar korunarak eksize edilmeli.
• Her iki tüba segmenti, daha az
inflamatuvar reaksiyon yapan ince dikiş
materyeli ile sütüre edilmelidir.
Laparoskopik tubal mikrocerrahi
• Trichip, HD kameralar ile
– Yeterli büyütme ve rezolüsyon
• Mukozayı değerlendirme = x 25-45
– Teleskop yaklaştırma (x 7 büyütme yapar)
• Laparoskopik mikro-cerrahi enstrümanları
• Sütür:
• 7-0, 8-0 polipropilen-poliprovinil
Laparoskopik Teknik
• Önce tuba tamamen gözlemlenir.
• Gerekirse salpingo-ovariolyzis yapılır.
• Tıkalı tübal porsiyon çıkarılıp önce mezo stürü konulup daha sonra 2-4 - 8 sütür ile (7-0 vicryl) veya biyolojik glue ile
anastomoz yapılır.
• Tübal geçirgenlik MM ile kontrol edilir.
Laparoskopik mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz
Laparoskopik mikrocerrahi Tubal re-anastomoz
• Laparoskopik tubal re-anatomoz(1996-1997)
• 16 hasta, 27 tubal end-to-end anastomoz
• 3-dikiş tekniği + tubal kanülasyon
• Hepsinde geri kalan sağlam tuba uzunluğu > 4cm
• 5 gebelik (%31.2)
• Prognostik faktörler
• Yaş
• Tubal sterilasyon için uygulanan teknik
• Sağlam tuba uzunluğu
Barjot et al. Hum Reprod 14; 1222-1225, 1999
Laparoscopic sutureless tubal re- anastomosis
• Splint+biologic glue(tissucol) +microclip (3mm) fixation at 3 and 9 o’clock.
laparoscopic laparatom.microsurg
Patient 41 41
PR 45% 52%
Maarten et al. Hum Reprod 2005
Laparoskopik suturless re-anastomoz
• 127 hasta(Hollanda)
• PR: 74%(ongoing PR:59%)
• EP:3.9%
• Yaş,önceki gebelikler ve sperm kalitesi dikkate alınmalıdır.
Schepens JJ et al Hum Reprod. 2010
Robotically assisted laparoscopic re-anastomosis
• 97 patient (24-47 years old) Belgium
• PR:71% (Birth rate:62%)
• <35 years:PR: 91% 88% delivered once
• 36-39 years: 75% 66%
• 40-42 years: 50% 43.8%
• >43 years: 33% 8.3%
Caillet M.Vandromme J.Fert.Ster.2010
Laparoskopik lazer cerrahisi Laparoskopik lazer cerrahisi
1990-2004 1990-2004
Tubal cerrahi
• Salpingoneostomi 235
• Salpingo-ovariolizis 1085
• Fimbrioplasti 1278
• Tubal re-anastomoz 36
Toplam 2634
Karaman Y, 2005
CO CO
22lazer laparoskopik cerrahi lazer laparoskopik cerrahi 1990-2004
1990-2004
Hasta İntra-uterin
Hasta İntra-uterin Dış Dış sayısı
sayısı gebelik gebelik gebelikgebelik
Salpingoneostomy
Salpingoneostomy 235235 66 66 (%28)(%28) 19 19 (%8)(%8) Salpingo-ovariolizis
Salpingo-ovariolizis 10851085 629 629 (%58)(%58) 78 78 (%7)(%7) Fimbrioplasti
Fimbrioplasti 12781278 792 792 (%62)(%62) 64 64 (%5)(%5) Tubal re-anastomoz
Tubal re-anastomoz 3636 21 21 (%59)(%59) 2 2 (%6)(%6) Total
Total 26342634 1508 1508 (%57)(%57) 163163(%6)(%6) Karaman Y, 2005
Tubal re-anastomozda
prognozu etkileyen faktörler
• Tubalardaki patolojinin derecesi ve yol açan etyolojik faktörler (post enfeksiyon)
• Tubal lezyonun, unifokal-bifokal oluşu
• İleri sperm defekti
• DOR
• Yaş
• Operasyon sonrası tüplerin uzunluğu
• Ek patololojilerin varlığı (endometriosis vs.)
• Operasyonu yapan cerrahi ekibin deneyimi, kullanılan teknik)
Tubal cerrahi
Kontr-endikasyonlar
• Frozen pelvis
• Strerilizasyon amacıyla geçirilmiş geniş tubal eksizyon (ampullo-infundibular)
• Yaygın intra-ampuller adhezyonlar (HSG, Falloposkopi, diagnostik LSK)
• Bilateral bifokal tubal hastalık
• Genital Tbc ve sekeli
• Başka infertilite faktörlerinin eşlik etmesi
• İleri yaş
Reproduc.Surg.versus ART
• Reproductive surgery
1988 1992 1998 2002
271 273 -274 140 -224149 -242 922 (-17%)
ART
1996 2004
64 724 127 977 (+ 98%)
Ketefian et al. Fert.Steril.2009
Figure 1
Figure 2
Source: Fertility and Sterility 2009; 92:727-735 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.06.041 ) Copyright © 2009 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
TUBAL OKLÜZYON TEDAVİSİ TUBAL OKLÜZYON TEDAVİSİ
IVF Endoskopik Cerrahi
1980 2010
Sonuç -1 Sonuç -1
Tubal oklüzyonlu hastalara ,en uygun, en başarılı ve cost-effective tedavi seçenekleri sunulmalıdır.
Bu kararı verirken aşağıdaki faktörler göz önünde tutulmalıdır;
• Kadının yaşı
• İnfertilite süresi
• Tubal ligasyon tekniği
• Önceki tedaviler ve uygulamalar
• Ek infertilite nedenlerinin varlığı
Sonuç - 2 Sonuç - 2
• İnfertiliteye yol açan tubal patolojilerin büyük bir kısmı, özellikle tubal oklüzyonlar laparoskopik cerrahi ile tedavi edilebilir.
• Operasyonlar mümkünse infertilite cerrahisi ve laparoskopik cerrahi konusunda deneyimli ekipler tarafından yapılmalıdır.
• Deneyimli ekipler tarafından yapıldığı takdirde,
tubal cerrahi iyi seçilmiş hastalarda çok iyi sonuçlar vermektedir.
