Problems Faced by Caregivers of Patients with Percutaneous Endoscopic Gastrostomy and Solution Offers
Perkütan Endoskopik Gastrostomili Hastalara Bakım Verenlerin Karşılaştıkları Sorunlar ve Çözüm Önerileri
DERLEME / Review
Rana E. SEZER1, Zeliha ÖZDEMİR KÖKEN2, Sevilay ŞENOL ÇELİK3 ABSTRACT
ÖZ
Percutaneous endoscopic gastrostomy is passed into stomach th- rough abdominal wall to provide long-term enteral nutrition for pa- tients whose cannot be fed orally and have normal gastrointestinal function. Percutaneous endoscopic gastrostomy is one of the most commonly used methods in long-term enteral feeding. Purpose of using this method is to prevent weight loss and deterioration in qua- lity of life due to malnutrition and to ensure the intake of missing nut- rients to the body. Percutaneous endoscopic gastrostomy provides an advantage other nutritional method due to ease of placement and cost-effectiveness. Percutaneous endoscopic gastrostomy may cause various complications if appropriate and adequate post-operative care is not provided. Identifying post-discharge problems and needs of caregivers of patients with percutaneous endoscopic gastrostomy and searching for solutions are crucial to improve quality of life both patients and caregivers. In this review, problems of the caregivers of patients with percutaneous endoscopic gastrostomy and solutions for the problems were discussed.
Perkütan endoskopik gastrostomi, oral yolla beslenemeyen ve gast- rointestinal sistem fonksiyonları normal olan hastalarda, uzun sü- reli enteral beslenme sağlamak amacıyla karın duvarından mideye tüp yerleştirilmesidir. Perkütan endoskopik gastrostomi, uzun süreli enteral beslenmede en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Bu yön- temin kullanılma amacı; kilo kaybını ve malnütrisyona bağlı yaşam kalitesindeki bozulmayı engellemek, eksik olan besin maddelerinin vücuda alımını sağlamaktır. Perkütan endoskopik gastrostomi kolay uygulanabilir ve maliyet etkin olması nedenleri ile diğer beslenme yöntemlerine göre avantaj sağlamaktadır. Perkütan endoskopik gastrostomi, uygun ve yeterli postoperatif bakım sağlanmadığında çeşitli sorunların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Perkütan endoskopik gastrostomili hastalara bakım verenlerin taburculuk sonrası problemlerinin ve gereksinimlerinin belirlenmesi ve çözüm yollarının aranması hastaların ve bakım verenlerin yaşam kalitesi- nin artırılması açısından oldukça önemlidir. Bu derlemede perkütan endoskopik gastrostomili hastalara bakım verenlerin sorunları ve bu sorunlara yönelik çözüm önerileri tartışılmıştır.
Keywords: Percutaneous endoscopic gastrostomy, enteral nutrition, caregiver, complication, discharge
Anahtar Kelimeler: perkütan endoskopik gastrostomi, enteral beslenme, bakım verici, komplikasyon, taburculuk
1.Arş.Gör., Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerra- hi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı,
E-posta Adresi:ranaelcin.sezer@gmail.com;
ORCID ID: 0000-0001-8579-4660
2. Dr. Öğr.Üy., Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Has- talıkları Hemşireliği Anabilim Dalı,
E-posta Adresi: ozdemir.z@hotmail.com;
ORCID ID: 0000-0001-9293-2144
3. Prof., Dr. Koç Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı;
E-posta Adresi: sevilaycelik@ku.edu.tr;
ORCID ID: 0000-0002-1981-4421
Gönderim Tarihi:26.06.2019 - Kabul Tarihi: 11.06.2020
GİRİŞ
Beslenme, sağlığın korunması, iyileştirilmesi ve sürdürülmesi için gerekli besin maddelerinin yeterli ve dengeli miktarda tüketilerek vücutta kullanılmasıdır. Bireyin yaşamsal faaliyetlerinin devam edebilmesi beslenmenin kesintisiz, denge-
li ve yeterli şekilde sürdürülmesine bağlıdır (1).
Beslenme desteği; normal yoldan beslenme süreci bozulan ve malnütrisyon tespit edilen hastalarda yaşam kalitesini arttıran, komplikasyonların ve mortalite oranlarının azalmasını sağlayan önemli bir tedavi seçeneğidir (2,3).
Beslenme desteği; enteral ve parenteral yolla sağ- lanabilmekte ve ciddi iştah kaybı, yutma problem- leri, nörolojik rahatsızlıklar ve gastrointestinal ka- nalın obstrüktif ve motilite problemleri varlığında uygulanmaktadır (2,4). Parenteral beslenmede;
besin maddeleri yeterli ölçüde ve dengeli olarak, kısmen veya tamamen parenteral yolla (periferik venler, santral bir ven) verilmektedir. Enteral bes- lenme ise gastrointestinal sistem fonksiyonlarının devam ettiği durumlarda besin maddelerinin oral,
nazogastrik, gastrostomi veya jejunostomi yoluy- la devamlı ya da aralıklı olarak hastaya verilme- sidir. Parenteral beslenme ile enteral beslenmenin karşılaştırıldığı çalışmalarda parenteral beslen- menin daha fazla komplikasyona yol açtığı ve maliyetinin enteral beslenmeden 7 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir (2,3,5). Enteral beslenme yöntemleri arasında ise PEG yönteminin üstünlü- ğünü gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Tabri- zi ve ark.’nın, enteral beslenme yöntemlerinden olan nazogastrik (NG) tüp ve perkütan endosko- pik gastrostomiyi (PEG) karşılaştırdığı çalışma- sında; NG tüp takılı olan hastalarda, postoperatif dönemde ortaya çıkan enfeksiyonların ve ortala- ma kilo kaybının daha yüksek olduğu bildirilmiş- tir (4). Bu nedenle PEG; beslenme desteğinin 2-3 haftadan daha uzun süreceğinin öngörüldüğü du- rumlarda diğer beslenme yöntemlerine göre daha çok tercih edilmektedir (4,5).
Perkütan Endoskopik Gastrostomi ile Besleme Perkütan endoskopik gastrostomi oral yolla bes- lenemeyen ve gastrointestinal fonksiyonları nor- mal olan hastalarda, uzun süreli enteral beslenme sağlamak amacıyla karın duvarından mideye tüp yerleştirilmesi işlemi olup ilk kez Gauderer ve Ponsky tarafından 1980’de tarif edilmiştir (6).
PEG, yerleştirme işleminin kısa sürmesi, hastane- de kalış süresini kısaltması, beslenme desteğinin erken başlanabilmesi, ekonomik ve güvenli ol- ması nedenleriyle uzun süreli enteral beslenme- de en sık kullanılan yöntemdir (7). Amerika’da yılda 200.000’den fazla, Almanya’da 140.000 (8), İngiltere’de ise 17.000 PEG uygulaması ya- pıldığı bildirilmektedir (9). PEG’in endikasyon- ları arasında; yutma bozuklukları, ciddi yanık durumları, nörolojik hastalıklar (serebrovasküler olay (SVO), serebral tümör, bulbar paralizi, par- kinson, amiyotrofik lateral skleroz, serebral palsi, demans, alzheimer, kranial travma vb.) baş, bo- yun ve üst gastrointestinal sistem tümörleri yer almaktadır (5,10,11). PEG kullanımının kontren- dike olduğu durumlar arasında ciddi koagülasyon bozuklukları (INR>1.5, trombosit düzeyi 50.000/
mm3 ve PTT>50 sn olması), peritonit, anoreksiya nevroza, ağır psikoz, yaşam beklentisinin kısa ol- ması, gastrik varis, gastrektomi, masif asit, portal hipertansiyon, periton diyalizi, gebelik (29 haf-
ta altı için) ve obezite yer almaktadır (5,11,12).
Muratori ve ark. nın yaptığı çalışmada; PEG ge- reksinimi olan 438 hastanın; %34,0’ünün SVO,
%31,3’ünün demans, %18,5’inin nörolojik hasta- lık, %9,1’inin koma ve %7,1’inin kanser olduğu belirtilmiştir (13). Beslenme desteği olarak PEG uygulanan hastalar, malnütrisyonun derecesine, hastanede kalınan süre içerisinde verilen beslen- me desteğini hastanın tolere edebilmesine, hasta- nın beslenme desteğini evde sürdürmek istemesi- ne ve bakım verenlerinin desteğine bağlı olarak eve gönderilmektedir (2,14). Almanya’da her yıl PEG uygulanan 140.000 hastadan 100.000’inin ve İngiltere’de yaklaşık 265.000 PEG’li hastanın evde enteral beslenme desteğine devam ettiği bil- dirilmiştir (14,15).
Perkütan endoskopik gastrostomi uygulanan hastaların evde bakım sürecinde bakım veren bi- reyler önemli rol oynamaktadır. Bakım verenler, bakımlarını uygularken, sosyal, fiziksel ve psiko- lojik sorunlar ile karşılaşabilmektedir (2,16,17).
Bu derlemede PEG’li hastaların ve bakım ve- renlerinin PEG uygulamasına bağlı yaşadıkları sorunlar ve bu sorunlara yönelik çözüm önerileri tartışılacaktır.
PEG Uygulamasına Bağlı Gelişebilecek Sorun- lar ve Sorunların Önlenmesine Yönelik Giri- şimler
Perkütan endoskopik gastrostomi uygulaması sonrası hastaya uygun ve yeterli bakımın sağla- namaması hastada PEG’e ilişkin bazı sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu sorunlar arasında; PEG tüpünün tıkanması, tüp kenarın- dan sızıntı, hipergranülasyon ve gömülü tampon sendromu gibi mekanik sorunlar; bulantı, kusma, gastrik rezidü artışı, abdominal distansiyon ve is- hal gibi gastrointestinal sorunlar; yetersiz ya da aşırı beslenmeye bağlı metabolik sorunlar ve yara yerinde enfeksiyon yer almaktadır (5,11,12). Ay- rıca PEG, bakım veren bireylerde uykusuzluğa, ekonomik sorunlara, sosyal izolasyona, psikolo- jik ve duygusal değişimlere neden olabilmekte ve bakım verenlerin yaşam kalitelerini etkilemekte- dir (7,16,17).
Mekanik sorunlar ve önlemeye yönelik girişim- ler: Sıklıkla görülen mekanik sorunlar, tüp kena- rından sızıntı, tüp tıkanması, hipergranülasyon doku oluşumu ve gömülü tampon sendromudur (5,11,12). Clarke ve ark.’nın yaptıkları çalışma- da; hastaların %38’inde tüp yerinde enfeksiyon,
%1,4’ünde gömülü tampon sendromu (18), Vu- jasinoviç ve ark.’nın yaptığı çalışmada hastaların
%37,5’inde tüp çevresinden sızıntı olduğu belir- tilmiştir (19). Türkiye’de yapılan çalışmalarda ise;
PEG takılan hastaların %4,41’inde tüpte tıkanık- lık, %9,2’sinde tüp çevresinde sızıntı, %2,6’sında hipergranülasyon doku oluşumu meydana geldiği bildirilmiştir (20,21). Tüp etrafından sızıntı ge- nellikle PEG takıldıktan birkaç gün sonra, ağır malnütrisyonlu hastalarda ve yara iyileşmesinin geciktiği durumlarda görülmektedir (2). Gastrik içeriğin aşırı sızması, deri yapısının bozulması- na, stomanın genişlemesine ve dermatite neden olabilmektedir (2,12). Bu sorunun önlenebilmesi için bakım verenler tüpü çok sıkı ya da gevşek olmadan sabitlemeli, sızıntı durumunda bariyer kremler kullanmalı (çinko oksit vb.) dermatit du- rumunda ise tüp çevresini yara bakım spreyi ile temizlemelidir (22).
Besin ve ilaç uygulamalarından sonra tüpün su ile yıkanması önerilmektedir. Yıkamanın yapıl- maması, özellikle ilaçların tam olarak ezilmeden tüpten verilmesi tüpün tıkanmasına neden olan etmenlerdendir. Amerika Parenteral ve Enteral Nütrisyon Derneği’nin (ASPEN) ilaca bağlı tüp tıkanıklığını önlemeye yönelik önerileri şu şekil- dedir; (3)
• İlaç, beslenme torbasının içine direkt olarak ek- lenmemelidir (B kanıt düzeyi).
• İlaçlar, tüp tıkanmasına neden olabileceğinden, fiziksel ve kimyasal geçimsizlik nedeniyle ilaçla- rın etkisini değiştirebileceğinden enteral ürünle karıştırılmamalıdır (B kanıt düzeyi).
• Her ilaç, uygun şekilde ayrı ayrı uygulanmalı, mümkünse ve kullanılmasında sakınca yok ise, kapsül veya tablet yerine ilaçların sıvı formları kullanılmalıdır (B kanıt düzeyi).
• İlaç uygulamadan önce beslenme durdurulmalı ve tüp en az 15 ml su ile yıkanmalıdır.
• Katı ve sıvı ilaçlar 5-30 ml su ile dilüe edilmeli ve temiz bir oral enjektör (>20 ml üzeri) ile uygu-
lanmalıdır (A kanıt düzeyi).
• Hastanın sıvı alma durumu göz önünde tutularak tüp en az 15 ml su ile tekrar yıkanmalıdır (A kanıt düzeyi).
Yapılan çalışmalarda bakım verenler; tüp tıkan- ması durumunda, tüpü ılık su ile yıkadıklarını, tüpü elle ovduklarını ve sağlık kuruluşuna baş- vurduklarını ifade etmişlerdir (7,23). Tüpte tıka- nıklığın önlenebilmesi için PEG tüpünün beslen- meden önce ve sonra düzenli olarak su ile yıkan- ması gerekmektedir. Tıkanma gerçekleştiyse tüp ılık su veya sodyum bikarbonat kullanılarak açıl- malı, başarılı olunmadığı durumlarda ise tüpün değiştirilmesi için sağlık kuruluşuna gidilmelidir (2,12,22,24).
Gömülü tampon sendromu, PEG tüpü yerleşti- rilmesinden genellikle 3 hafta sonra ortaya çık- maktadır. Bu komplikasyonda, tüpü çevreleyen iç ve dış tamponlar arasındaki aşırı gerginlik gast- rik duvarın iskemik nekrozuna ve tüpün mide duvarı içerisine ilerlemesine neden olmaktadır.
Tüp, gastrik duvar ve cilt arasındaki herhangi bir yerden çıkabilmekte; beslenme problemle- rine, tüp çevresinde sızıntıya, ağrı ve şişliğe ne- den olabilmektedir. Tüp hareket ettirilemiyor ya da besin maddelerinin tüpten geçişi zor oluyorsa bu komplikasyondan şüphelenilmelidir. Gömülü tampon sendromunun önlenmesi için tüp pozisyo- nu düzenli olarak kontrol edilmeli, tüp kendi içi- ne yaklaşık 2-3 cm itilmeli ve tüp kendi etrafında 1800 döndürülmelidir. Komplikasyonun geliştiği durumlarda ise PEG tüpünün değiştirilmesi ge- rekmektedir (5,11,12). PEG tüpü olan hastalarda sık görülen diğer bir komplikasyon hiperganü- lasyon dokusunun gelişmesidir. Tüpün yeterince sabitlenmemesi, kıyafetlerin tüpün etrafında sür- tünmesi ve yanlış pansuman yapılması bu komp- likasyonun gelişmesine neden olmaktadır. Hi- pergranülasyon varlığında topikal antimikrobiyal ajanlar kullanılmakta, ayrıca düşük doz steroidle- rin kullanımı ile birlikte gümüş nitrat ve yakma işlemi uygulanmaktadır (11, 22).
Gastrointestinal sistem (GİS) sorunları ve önle- meye yönelik girişimler: En sık görülen gastroin- testinal sorunlar bulantı, kusma, konstipasyon ve
diyaredir (11,12,22). Özden ve ark.’nın yaptığı ça- lışmada hastaların %14,3’ünde diyare, %49’unda bulantı-kusma, Blomberg ve ark.’nın çalışmasın- da PEG takılan hastaların %6’sında konstipasyon ve %11’inde diyare meydana geldiği bildirilmiştir (25,26). Diyare için kullanılan en uygun tanımla- ma sıvı veya yumuşak dışkı >200-250g/gün (veya volüm>250mL/gün) ve dışkı sıklığının >3-5kez/
gün olmasıdır (2). Diyareyi önlemek için hasta- lığa özgü beslenme ürünü kullanılmalı, beslenme ürününün veriliş hızı ve ozmolaritesi uygun ol- malı, tüpün ve setin temizliğine dikkat edilmeli, beslenme ürünü uygun koşullarda hazırlanmalı ve saklanmalıdır (2). PEG tüpü takılı hastalarda gö- rülen diğer GİS sorunları bulantı ve kusma olup gecikmiş gastrik boşalma nedeniyle meydana gel- mektedir. Bulantı ve kusmayı önlemek için hasta beslenme sırasında semifowler pozisyonda olma- lı ve beslenme ürünü hızlı verilmemelidir. Ürün verilirken asepsiye dikkat edilmeli ve kontamine ürün vermekten kaçınılmalıdır (11,12).
Metabolik sorunlar ve önlemeye yönelik giri- şimler: Hastaların yetersiz ya da aşırı beslenme- sine bağlı olarak gelişmektedir. Yetersiz beslenen hastalarda enerji ve protein alımında yetersizlik, hiponatremi, hipokalemi, hipofosfatemi ve hipog- lisemi ortaya çıkmaktadır. Muratori ve ark.’nın yaptığı çalışmada hastaların %13,2’sinde hipo- natremi, %8,9’unda hipokalemi ve %7,7’sinde hi- poalbuminemi geliştiği belirlenmiştir (13). Uzun süre aç kalmış hastaların hızlı ve fazla miktarda beslenmesi nedeniyle yeniden beslenme send- romu (refeeding sendromu) gelişebilmektedir.
Bunu önlemek için beslenmeye yavaş başlanmalı, sıvı dengesi, plazma elektrolitleri (kalsiyum, po- tasyum, fosfat) renal, kardiyonejik ve nörojenik fonksiyonlar değerlendirilmelidir. Ayrıca beslen- me ürünlerinin yüksek ozmolaritede hızlı infüz- yonla verilmesi nedeniyle dumping sendromu ortaya çıkmakta ve hastalarda bulantı, kusma, distansiyon ve ishal görülebilmektedir (2,12,23).
Yara yerinde enfeksiyon ve önlemeye yönelik girişimler: Yara yerinde enfeksiyon, PEG açılma işleminin aseptik şartlarda gerçekleştirilememesi, ihtiyaç duyulan hastalarda antibiyotik profilaksisi uygulanmaması ve PEG uygulaması gerçekleş-
tirildikten sonra uygun bakımın sağlanmaması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Literatürde PEG uygulamasını takiben tüp çevresinde enfeksiyon prevelansının %5-34 arasında olduğu bildirilmek- tedir (27,28). Yeh ve ark.’nın PEG hastalarına ba- kım verenlerle yaptığı nitel bir çalışmada bakım verenlerin tüp çevresinde enfeksiyon ve akıntı gibi problemler yaşadığı belirtilmiştir (29).
Yapılan çalışmalarda PEG uygulamasından önce antibiyotik profilaksisi kullanmanın yara yerinde enfeksiyonları azalttığı bildirilmektedir (30,31).
Ancak Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği (ESPEN) rehberinde, PEG uygulamasın- da işlemin gerçekleştiği ortamın hijyen koşularına uygun olduğu durumlarda antibiyotik profilaksi- sinin gerekli olmadığı belirtilmiştir (5). PEG ta- kıldıktan sonra stoma çevresinde sağlıklı bir yara iyileşme sürecinin gerçekleşmesi için stoma ba- kımının bu konuda oluşturulmuş rehberlere göre yapılması, stoma çevresinin renk, nem, koku, kı- zarıklık ve ısı artışı yönünden değerlendirilmesi ve doğru bakım ürünleri kullanılarak stoma bakı- mının yapılması gerekmektedir (3,5).
Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derne- ği (ESPEN) rehberinin önerisi olan stoma bakımı aşağıda verilmiştir (5).
• Pansumanın ilk değişimi, PEG tüpü takıldıktan sonra ertesi sabah yapılmalıdır.
• Granülasyon dokusu oluşana kadar pansuman günlük olarak değiştirilmelidir.
• Pansuman, ilk 1-7 gün aseptik ilkelere uygun olarak yapılmalı; pansuman sırasında stoma böl- gesi kanama, akıntı, kızarıklık, koku vb. yönün- den gözlemlenmeli ve 7 günden sonra stoma ba- kımı pH 5.5 olan sabunlu su ile yapılmalıdır.
• Steril pansumandan sonra tüpün etrafı pH 5,5 olan sabunlu su ya da serum fizyolojik ile temiz- lenip kurutulmalıdır.
• PEG yerleştirildikten 1-2 hafta sonra pansuman her 2-3 günde bir yapılmalıdır.
• PEG yerleştirildikten 1-2 hafta sonra sonra ban- yo yapılabilir, fakat banyodan önce sargılar her zaman çıkarılmalı, tüp çevresi sabun ve su kalın- tılarından arındırılarak kurutulup pansumanı ya- pılmalıdır.
• Ayrıca tüp cilde uygun bir şekilde sabitlenmeli
ve stoma bölgesi kuru tutulmalıdır. Stoma bakı- mına başlamadan önce cildin değerlendirilmesi, daha sonra stoma bakımının uygun şekilde yapıl- ması gerekmektedir.
Psikososyal sorunlar ve önlemeye yönelik giri- şimler: PEG ile ilgili çalışmalarda hasta ve bakım verenlerin yaşadıkları fiziksel sorunlara yer veri- lirken, psikolojik ve sosyal sorunlara çoğunlukla değinilmemektedir (17,32). Sınırlı sayıdaki çalış- malarda PEG’li hastaya bakım verenlerin PEG uygulaması sonrası psikososyal sorunlar ile karşı- laştıkları bildirilmektedir (17,32,33). PEG’li has- taya bakım verenlerin korku ve anksiyete hissetti- ği, bireysel bakımlarını ihmal ettiği, bakım yükü nedeniyle toplumdan izole olduğu ve aile üyeleri arasında iş paylaşımı yapılmaması nedeniyle has- tanın tüm sorumluluğunu tek başına üstlendiği bildirilmektedir (17,29,32,33). Bakım verenlere yönelik psikolojik destek mekanizmalarının ge- liştirilmesi, ortak deneyimleri yaşayan diğer ba- kım verenler ile iletişimlerini sağlayan bir siste- min oluşturulması bakım verenlerin hissettikleri güçsüzlük, çaresizlik gibi duyguların azalmasına yardım edecektir (34). Ayrıca bakım verenlerin, bakım konusunda destek alabilecekleri, ihtiyaç duydukları konularda danışmanlık ve eğitim hiz- metlerine ulaşmalarını sağlayabilecek kurumların ya da sistemlerin oluşturulmasının bakım veren- lerin sosyal ve psikolojik yönden karşılaştıkları sorunları azaltacağı düşünülmektedir (34).
SONUÇ
PEG uygulanan hastalarda uygulama endikasyon- ları ve nedenleri dikkate alındığında çoğu hasta- nın uygulama sonrası bakım desteğine gereksini- mi olmaktadır (2). PEG’li bireyin beslenmesi ve bakımı, bakım verenlere önemli bir sorumluluk yükleyen, oldukça yorucu bir süreçtir. Bu durum taburculuk sonrası dönemde hem hastaların hem de bakım verenlerin fiziksel, psikolojik ve sosyal sorunlar yaşamasına neden olabilmektedir (7).
PEG’li hastalara bakım verenlerin taburculuk sonrası dönemde bakım ile ilgili karşılaştıkları problemlerin ve gereksinimlerinin belirlenmesi ve buna yönelik çözüm yollarının aranması has- taların ve bakım verenlerin yaşam kalitesinin artı- rılması açısından oldukça önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Baysal A, Beslenme, 14. Baskı, Ankara: Hatiboğlu basım ve yayım, 2012.
2. Sabotka L. Klinik Nütrisyonun Temelleri, 4. Baskı Gün- doğdu H, editor. Ankara: Bayt Bilimsel Araştırmalar Basım Yayım; 2013.
3. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. ASPEN enteral nutrition practice rec- ommendations, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2009;33(2):122-167.
4. Tabrizi R, Hosseinpour S, Taghizadeh F. Feeding in Oral Cancer Patients After Massive Ablative Surgery: Percutane- ous Endoscopic Gastrostomy or Nasogastric Tube, Journal of Craniofacial Surgery, 2016;27(4):1010-1011.
5. Löser C, Aschl G, Hébuterne X, Mathus-Vliegen E, Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition–percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), Clinical Nutrition, 2005;24(5):848-861.
6. Gauderer M. W, Ponsky J. L, Izant R. J. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique, Journal of pediatric surgery, 1980;15(6):872-875.
7. Esenay FI, Sezer TA, Kurşun Ş, Gedik GG. Perkütan En- doskopik Gastrostomili Çocuğun Ailesinin Evde Bakımda Yaşadığı Sorunlar. Journal of Current Pediatrics/Guncel Pe- diatri. 2016;14(3).20-25.
8. Wirth R, Bauer JM, Willschrei H, Volkert D, Sieber CC.
Prevalence of percutaneous endoscopic gastrostomy in nurs- ing home residents–a nationwide survey in Germany. Geron- tology, 2010;56(4):371-377.
9. Kurien M, Westaby D, Romaya C, Sanders DS. National survey evaluating service provision for percutaneous endo- scopic gastrostomy within the UK. Scandinavian journal of gastroenterology, 2011;46(12):1519-1524.
10. Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neu- rology Clinical Nutrition, 2017:1-43.
11. Friginal-Ruiz AB, Lucendo AJ. Percutaneous Endoscop- ic Gastrostomy. Gastroenterology Nursing. 2015;38(5):354- 366.
12. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrosto- my: indications, technique, complications and management.
World Journal of Gastroenterology, WJG. 2014;20(24):7739.
13. Muratori R, Lisotti A, Fusaroli P, Caponi A, Gibiino G, Eusebi LH, et al. Severe hypernatremia as a predictor of mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placement, Digestive and Liver Disease, 2017;49(2):181-7.
14. Van Gossum A. Home enteral nutrition. Home Care En-
teral Feeding. 10: Karger Publishers; 2005. p. 59-71.
15. Dinenage S, Gower M, Van Wyk J, Blamey A, Ashbolt K, Sutcliffe M, et al. Development and evaluation of a home en- teral nutrition team. Nutrients. 2015;7(3):1607-1617.
16. Kurien M, Andrews RE, Tattersall R, McAlindon ME, Wong EF, Johnston AJ, et al. Gastrostomies preserve but do not increase quality of life for patients and caregivers. Clin- ical Gastroenterology and Hepatology, 2017;15(7):1047- 1054.
17. Jukic N, Gagliardi C, Fagnani D, Venturini C, Orlan- doni P. Home Enteral Nutrition therapy: Difficulties, satis- factions and support needs of caregivers assisting older pa- tients. Clinical Nutrition, 2017;36(4), 1062-1067.
18. Clarke E, Pitts N, Latchford A, Lewis S. A large pro- spective audit of morbidity and mortality associated with feeding gastrostomies in the community, Clinical Nutrition, 2017;36(2):485-490.
19. Vujasinovic MI, C, Baldaque SF, Frederiksen F, Yu J, Elbe P. Complications and outcome of percutaneous endo- scopic gastrostomy in a high-volume centre. Scandinavian journal of gastroenterology, 2019;54(4):513-518.
20. Şit M, Kahramansoy N, Tekelioğlu ÜY, Ocak T. Perkütan Endoskopik Gastrostomi Uygulamalarındaki Deneyimlerim- iz, Journal of Academic Research in Medicine, 2013;3(2).
21. Celik JB, Sizer C, Yosunkaya A, Kücükkartallar T. Per- kütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) Deneyimlerimiz: 68 Olgu Nedeni İle. Selçuk Üniversitesi Tıp Dergisi, 2019;1(1).
22. Soscia NP-Paeds J, Friedman JN. A guide to the man- agement of common gastrostomy and gastrojejunostomy tube problems, Paediatrics & child health, 2011;16(5):281-287.
23. Ciğeroğlu DB, Karadağ A. Determination of problems of the patients depending on enteral tube feeding at home and their ınterventions for those problems. turkish journal of re- search & development in nursing, 2012;14(3).
24. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cu- erda C, Jonkers-Schuitema C, et al. ESPEN guideline on home enteral nutrition, Clinical Nutrition, 2019 https://doi.
org/10.1016/j.clnu.2019.04.022
25. Özden D, Karagözoğlu Ş, Güler N, Bülbüloğlu S. Evde Enteral Tüple Beslenen Hastaların Beslenmeye İlişkin Yaşadığı Sorunlar ve Yakınlarının Bakım Yükü, Dokuz Ey-
lül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 2016;9(4).
26. Blomberg J, Lagergren J, Martin L, Mattsson F, Lager- gren P. Complications after percutaneous endoscopic gas- trostomy in a prospective study, Scandinavian journal of gastroenterology, 2012;47(6):737-742.
27. Vanis N, Saray A, Gornjakovic S, Mesihovic R. Percuta- neous endoscopic gastrostomy (PEG): retrospective analysis of a 7-year clinical experience, Acta Informatica Medica, 2012;20(4):235.
28. McAllister P, MacIver C, Wales C, McMahon J, Devine J, McHattie G, et al. Gastrostomy insertion in head and neck cancer patients: a 3 year review of insertion method and complication rate, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2013;51(8):714-718.
29. Yeh L, Fetzer SJ, Chen S-Y, Lu F-H, Chuang C-H, Chen C-H. Percutaneous endoscopic gastrostomy placement:
caregiver decision making in Taiwan, Journal of the Formo- san Medical Association, 2013;112(2):99-104.
30. Lee C, Im JP, Kim JW, Kim S-E, Ryu DY, Cha JM, et al.
Risk factors for complications and mortality of percutaneous endoscopic gastrostomy: a multicenter, retrospective study, Surgical endoscopy, 2013;27(10):3806-3815.
31. Ingraham CR, Johnson GE, Albrecht EL, Padia SA, Mon- roe EJ, Perry BC, et al. Value of Antibiotic Prophylaxis for Percutaneous Gastrostomy: A Double-Blind Randomized Trial, Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2018;29(1):55-61.
32. Jaafar MH, Mahadeva S, Morgan K, Tan MP. Systematic review of qualitative and quantitative studies on the attitudes and barriers to percutaneous endoscopic gastrostomy fed- ing, Clinical Nutrition, 2016;35(6):1226-1235.
33. Sezer RE, Ozdemir Koken Z, Senol Celik S. Home Percu- taneous Endoscopic Gastrostomy Feeding: Difficulties and Needs of Caregivers, Qualitative Study, Journal of Paren- teral and Enteral Nutrition, 2019, https://doi.org/10.1002/
jpen.1612
34. Mollaoğlu M. Kronik Hastalıklarda Uyum Süreci. In:
Durna Z, editor. Kronik Hastalıklar ve Bakım. İstanbul: No- bel Tıp Kitabevleri; 2012.
