Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 101-104 101
Kronik Hepatit C Virüs ‹nfeksiyonunda
Pegile ‹nterferon- α 2a ve Ribavirin Tedavisi ile
‹liflkili Eritema Multiforme Olgusu #
‹lhan ÖZGÜNEfi, Elif DOYUK KARTAL, Nurettin ERBEN, Sayg›n NAYMAN ALPAT, Gaye USLUER
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ESK‹fiEH‹R
ÖZET
Bu yaz›da kronik hepatit C (KHC) virüs infeksiyonunda pegile interferon-alfa 2a (PEG-IFN-α2a) ve ribavirin teda- visiyle iliflkili bir eritema multiforme olgusu bildirilmifltir. KHC infeksiyonu olan kad›n hastaya PEG-IFN-α2a 180 µg/hafta ve ribavirin 1200 mg/gün kombinasyon tedavisi baflland›. Hastan›n PEG-IFN-α2a tedavisinin ilk dozu son- ras›nda grip benzeri flikayetleri bafllad›. Hasta tedavinin ikinci dozundan üç-dört saat sonra bafllayan atefl, uyluk bölgesinde döküntü ve kafl›nt› flikayetleriyle tekrar hastanemize baflvurdu. Hastan›n lezyonlar›na cilt biyopsisi ya- p›ld›. Biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi eritema multiforme ile uyumlu olarak raporland›. Lezyonlar için oral antihistaminik (feksofenadin hidroklorid 180 mg/gün) ve topikal kortikosteroid (flutikazon propiyonat
%0.005) tedavisi baflland›. Cilt lezyonlar› 10 gün içinde geriledi. Eritema multiforme çeflitli infeksiyonlar s›ras›nda, sonras›nda ve çeflitli ilaç uygulamalar› ile görülebilir. Bu olgu sunumunda, eritema multiformenin yüksek olas›l›k- la PEG-IFN’ye ba¤l› oldu¤u raporlanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: ‹nterferon, yan etkiler, eritema multiforme, hepatit C.
SUMMARY
A Case of Erythema Multiforme Related to Pegylated Interferon-α2a Plus Ribavirin Treatment for Chronic Hepatitis C Virus Infection
A case of erythema multiforme related to pegylated interferon-alpha 2a (PEG-IFN-α2a) plus ribavirin treatment for chronic hepatitis C virus infection was reported. PEG-IFN-α2a 180 µg/week and ribavirin 1200 mg/day combinati- on therapy was started to female patient with chronic hepatitis C infection. Flu like syndrome was seen after the first dose of PEG-IFN-α2a. The patient was readmitted because of fever and rashes on thigh with pruritis three-four
G‹R‹fi
Hepatit C virüs (HCV) infeksiyonu, tüm dünyada akut ve kronik karaci¤er hastal›¤›n›n en önemli nedenlerinden biridir. Dermatolojik anormallik- ler, HCV infeksiyonu ile iliflkili ekstrahepatik bul- gular içinde önemli bir yer kaplar. ‹nterferon (IFN)’lar do¤al olarak oluflan sitokinlerdir, hücre- ler taraf›ndan antijenik uyar› sonucu üretilirler.
Çeflitli hepatik, hematolojik, onkolojik ve nörolo- jik hastal›klar›n tedavisinde kullan›l›rlar. Kronik aktif hepatit C'li hastalarda en etkin tedavi, 24 ve- ya 48 hafta süreyle IFN-αile ribavirin kombinas- yon tedavisidir (1). IFN’ye polietilenglikol (PEG) molekülü eklenmesiyle daha uzun yar› ömürlü ve biyolojik olarak daha aktif bir molekül oluflturul- mufltur. Bu özellikler haftada bir doz uygulanma- s›n› sa¤lam›flt›r. Farkl› farmakokinetik ve kimyasal özelliklerde iki pegile interferon (PEG-IFN) üretil- mifltir. Yap›lan çeflitli kontrollü klinik çal›flmalar- da her ikisinin etkinli¤inin de PEG olmayan IFN’ye göre daha üstün oldu¤u belirtilmifltir. PEG-IFN te- davisine ribavirin eklenmesi tedavi sonras› re- laps riskini azaltmaktad›r (2,3). PEG-IFN-α2a ve ri- bavirin kombinasyon tedavisiyle IFN-α2a ve riba- virin kombinasyon tedavisinin yan etki profili bir- birine benzer bulunmufltur. Yeni ya da nadir yan etki rapor edilmemifltir. Yan etkiler; grip benzeri belirtiler, nöropsikiyatrik belirtiler, tiroid disfonk- siyonu, dermatolojik anormallikler, immünolojik hastal›klar›n indüksiyonu ya da alevlenmesi, ek olarak hematolojik ve kardiyovasküler hastal›klar gibi genel belirtileri içerir. Kütanöz reaksiyonlar;
döküntü, alopesi, herpes labialis, enjeksiyon ala- n›nda eritem ya da endürasyon ve çok nadir ola- rak kütanöz nekrozdur. Bunlar IFN tedavisinde görülen yan etkilerin %5-12'sini oluflturur (4,5).
Bu yaz›da kronik hepatit C (KHC) virüs infeksiyo- nunda PEG-IFN-α2a ve ribavirin tedavisiyle iliflkili eritema multiforme olgusu bildirilmifltir.
OLGU
Elli alt› yafl›nda kad›n hasta, May›s 2004 tarihinde anti-HCV pozitifli¤i nedeniyle hastanemize bafl- vurdu. Hastan›n fizik incelemesi normaldi. Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) ve alkalen fosfataz (ALP) düzeyleri normal s›n›rlarda bulundu. HCV-RNA düzeyi 616.619 kop- ya/mL idi. 1973 y›l›nda intraabdominal operas- yon, 1992 y›l›nda subtotal tiroidektomi ve kan transfüzyonu öyküsü mevcuttu. 6 May›s 2004 ta- rihinde yap›lan karaci¤er biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi kronik hepatit ile uyum- lu saptand›. Knodell skoru 9 (periportal nekroz=
3, intralobüler dejenerasyon= 3, portal inflamas- yon= 3) ve fibrozis derecesi 1 olarak rapor edildi.
PEG-IFN-α2a 180 µg/hafta-subkütan (Pegasys- Roche), ribavirin 1200 mg/gün-oral (Copegus- Roche) kombinasyon tedavisi baflland›. Hastan›n PEG-IFN-α2a ilk doz sonras› grip benzeri flikayet- leri bafllad›. Hasta ikinci dozdan üç-dört saat son- ra bafllayan atefl, uyluk bölgesinde döküntü ve kafl›nt› flikayetleriyle tekrar hastanemize baflvur- du. Hasta ayn› zamanda halsizlik ve anksiyeteden söz ediyordu. Fizik muayenesinde bilateral uyluk ve bacak bölgesinde çeflitli boyutlarda çok say›da makülopapüler lezyon saptand› (Resim 1).
Laboratuvar incelemesinde; beyaz küre say›s›, trombosit say›s›, eritrosit sedimentasyon h›z›
(ESH), immünglobulin (Ig) E, ALT, AST düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri (TFT), antinükleer anti- kor (ANA), anti-DNA antikor, anti-düz kas antikor, anti-mitokondriyal antikor ve kriyoglobulin dü- zeyleri araflt›r›ld› ve normal s›n›rlarda saptand›.
Hastan›n lezyonlar›na cilt biyopsisi yap›ld›. Bi- yopsi materyalinin histopatolojik incelemesi eri- tema multiforme ile uyumlu olarak raporland›.
PEG-IFN-α2a ve ribavirin tedavisi kesildi. Lezyon- lar için oral antihistaminik (feksofenadin hidrok- lorid 180 mg/gün) ve topikal kortikosteroid (fluti- kazon propiyonat %0.005) tedavisi baflland›. Cilt Özgünefl ‹ ve ark.
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 101-104
102
hours after the second dose of PEG-IFN-α2a. Skin biopsy was performed and erythema multiforme was comfirmed by histopathological examination. The treatment was started with oral antihistaminic (fexofenadine hydrochloride 180 mg/day) and topical corticosteroid (fluticasone propionate 0.005%). Skin lesions were regressed in 10 days.
Erythema multiforme can be seen after or during various infections and with administration of various drugs. In this case report, erythema multiforme probably belong to PEG-IFN-α2a was reported.
Key Words: Interferon, adverse effects, erythema multiforme, hepatitis C.
#Bu çal›flma “15thECCMID (2-5 Nisan 2005, Kopenhag)” de poster olarak sunulmufltur.
lezyonlar› üçüncü günde gerilemeye bafllad› ve 10. günde ortadan kayboldu. Hastan›n izleminde anksiyete ve ölüm korkusu nedeniyle KHC için yeni bir tedavi plan› yap›lmas› düflünülmedi.
TARTIfiMA
KHC hastalar›nda PEG-IFN tedavisi son zamanlar- da uygulanmaktad›r. Çeflitli formlara göre yan et- ki s›kl›¤› de¤iflmekle birlikte, PEG-IFN'li kombinas- yon tedavileri standart IFN tedavisine benzer yan etki profili gösterir. PEG-IFN-α2a ve ribavirin teda- visine özel, yeni ya da beklenmedik yan etki ra- por edilmemifltir. Genel olarak bu ilaçlar›n kulla- n›m›na ba¤l› yan etkilerden dolay› %10-14 hasta- da tedavinin erken sonland›r›lmas› gerekir. Bir- çok yan etki hafiftir ve önceden belirlenmifl he- matolojik kriterler ve di¤er klinik gözlemler kulla- n›larak doz azalt›lmas› ile etkin bir flekilde kont- rol edilebilir. Doz azalt›lmas›n› gerektiren en yay- g›n endikasyonlar; anemi, nötropeni gibi hemato- lojik anormalliklerdir. PEG-IFN tedavisinde yan et- kilerin daha s›k oldu¤u baz› yay›nlarda bildiril- mifltir (4-6).
Akut ve kronik HCV infeksiyonlar›n›n her ikisi de karaci¤eri etkiledi¤i gibi, karaci¤er d›fl› dokular›
da etkileyebilir. HCV infeksiyonu ile iliflkili olarak dermatolojik bozukluklar› da kapsayan birçok ekstrahepatik hastal›k tan›mlanm›flt›r. HCV infek- siyonu ile iliflkili ana cilt hastal›klar›; kütanöz nek- rotizan vaskülit, mikst kriyoglobulinemi, porfiri- ya kutanea tarda ve liken planustur. Bununla bir- likte Adamantiadis-Behçet sendromu, eritema multiforme, eritema nodozum, malakoplaki, ürti- ker ve kafl›nt› da hepatit C ile iliflkili olabilir. Ayn›
zamanda PEG-IFN-α2a veya 2b tedavisi s›ras›nda
alopesi, kafl›nt›, döküntü, ciltte kuruma ve enjek- siyon yerinde inflamasyon gibi daha hafif cilt bul- gular› s›kl›kla görülebilir (7,8).
Eritema multiforme akut, genellikle hafif ve re- lapslarla seyreden, kendi kendini s›n›rlayan ek- zantemdir. Eritema multiforme birçok antijenik uyar›ya (infeksiyonlar, ilaçlar, ba¤ dokusu hasta- l›klar›) cevap olarak geliflen ve serbest olarak do- laflan immünkomplekslere ba¤l› ciltte ve mukoz membranlardaki immünolojik reaksiyondur. Her- pes simpleks virüsü (HSV), hepatit B virüsü (HBV), HCV, di¤er virüsler, progesteron ve di¤er ilaçlar eritema multiforme ile iliflkilendirilmifltir.
Cilt reaksiyonlar› çeflitli lezyonlarla karakterize- dir. Bunlar eritematöz plak, vezikül, hedef lezyon olarak adland›r›l›r. Tipik cilt lezyonlar› s›kl›kla ekstremitelerde ve genellikle simetriktir (9).
Bu olguda eritema multiforme, hepatit C infeksi- yonu ve tedavide kullan›lan ilaçlara ba¤l› olabilir.
Lezyonlar›n bafllang›c› ile PEG-IFN enjeksiyonu aras›ndaki iliflki nedeniyle eritema multiforme PEG-IFN-α2a tedavisine ba¤lanm›flt›r. HCV infeksi- yonlar›ndaki cilt de¤ifliklikleri çeflitli ekstrahepa- tik belirtilerin ayn› zamanda bir parças›d›r. Fakat HCV infeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›lan ilaç- lar›n eritema multiforme ile iliflkili olabilece¤i dü- flünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C.
J Hepatol 2003; 38(Suppl 1): 104-18.
2. Hadziyannis SJ, Sette H, Morgan TR, et al. Pegin- terferon-α2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C. Ann Intern Med 2004; 140:
346-57.
Kronik Hepatit C Virüs ‹nfeksiyonunda Pegile ‹nterferon-α2a ve Ribavirin Tedavisi ile ‹liflkili Eritema Multiforme Olgusu
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 101-104 103
Resim 1. Hastan›n bacak ve uyluk bölgesindeki eritema multiforme lezyonlar›.
renkli renkli
3. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Pe- ginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with in- terferon alpha-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: A randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-65.
4. Fontaine H, Pol S. Side effect of interferon-αin tre- ating hepatitis C virus infection. Transplant Proc 2001; 33: 2327-9.
5. Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatology 2002; 36(Suppl):
237-44.
6. Tursen U, Kaya TI, Ikizoglu G. Interferon-alpha 2b induced facial erythema in a woman with chronic hepatitis C infection. J Eur Acad Dermatol Venere- ol 2002; 16: 285-6.
7. Dumas V, Thieulent N, Soillet AL, Jullien D, Faure M, Claudy A. Recurrent erythema multiforme and chronic hepatitis C: Efficacy of interferon alpha. Br J Dermatol 2000; 142: 1248-9.
8. Hadziyannis SJ. Skin diseases associated with hepa- titis C virus infection. J Eur Acad Dermatol Venere- ol 1998; 10: 12-21.
9. Weston WL. Erythema multiforme and Stevens- Johnson syndrome. In: Bologno JL, Jorizzo JL, Pa- pini RP (eds). Dermatology. 1st ed. Edinburgh:
Mosby, 2003: 313-21.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Sayg›n NAYMAN ALPAT
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
ESK‹fiEH‹R
e-mail: snalpat@mynet.com Özgünefl ‹ ve ark.
Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(2): 101-104
104
