TRAVMALARDA TEDAViNiN

Erclyes TIP Dergisl 12:179·184,1990

SERViKAL TRAVMALARDA CERRAHi TEDAViNiN GEC SONUQLARI

Ahmet

Ayd1n Pa$aoglu**, Hidayet Akdemir*, Ali Kurtsoy***, Lokman

Ozet: Servikal bolge travmalannda hem se~;ilecek tedavi ~kli hem de uygulanacak cerrahi metodlar halen tarll§r.1a ..

Konservatif tedavi ile iyi sonu~;lann bildirilmesine ragmen, genellikle zedelenmenin tipine gore <;e§itli cerrahi mv,.;dlar kuUamlmaktadlr. Bu ~;ah§mada, 1982-1989 y1llan arasmda klinigimizde cerrahi olarak tedavi edilen 82 hastamn ge~;

takipleri degerlendirildi. Hastalara cloward veya cloward+posterior telle baglama+posterior fOzyon ameliyatlan uyguland1. Anstabil olup sadece cloward ameliyat1 uygulanan vakalarda greft atmas1 ve one angulasyon gibi komplikasyonlar gorOimesine ragmen, cloward+ posterior telle baglama+posterior fOzyon ameliyallannda mukemmel sonu<;lar elde edildi. Yukanda s6z0 edilen ge<; komplikasyonlan onlemek i<;in servikal anstabilitesi olan hastalara hem anterior hem de posterior fOzyon uygulanmal1d1r.

Anahtar Kelimeler: Servikal travma, servikal anstabilite, cloward, posterior telle

bag

Late results of surgical treatment in cervical trauma

Summary: The type of theraphy to be selected and the type of operation to be performed in the cervical region trauma are both still discussible. Although good results with conservative theraphy are reported, generally various surgical methods have been performed according to the type of injury. In this study, late results of 82 patients sur~icr.:lv

operated in our clinics between 1982-1989 have been evaluated. The patients had been operated with cloward 'J'

cloward+wiring+posterior fusion. Complications such as graft dislodgement and anterior angulation have

tes.1

observed only in patients who have cervical instability which treated only with anterior fusion. However, good re£11!t~

have been obtained in patients treated with cloward+wiring+posterior fusion. We concluded that patients witi!

cervical instability should have both anterior and posterior fusion to prevent late complications mentioned above.

Key Words: Cervical trauma, cervical insitability, cloward, wiring, pOsterior fusion.

• Erciyes Oniversitesi Ttp FakO/tesi Noro§irOrji Anabilim Daft Yardtmct Dot;enti

•• Erciyes Oniversitesi Ttp FakOitesi Noro§iriJrji Anabilim Daft ProfesoriJ

••• Erciyes Oniversitesi Ttp FakiJ/tesi Noro§iriJrji Anabilim Daft Ara§ttrma Gorevlisi

Servikal Travma/arda Cerrahi T9davinin Gef Sonu9/af1: SEL9UKLU, Ahmet ve ark.

Servikal bolge travmalanmn tedavisinde as11 ama<; bozulmu~ servikal kolonun reduksiyon ve stabili?asyonunu sa~lamaktlr4,7,18. Bu amacJa iskelet traksiyonu ile yeterli sOre immobilizasyon sa~lanarak nonoperatif tedavinin yeteri

oldu~unu savunanlann yams1ra bu tedavi ~klinin baz1 ge<; komplikasyonlan oldu~una ve baz1 lezyonlarda yetersiz kald1~ma inanan ve <;e~itli cerrahi tedavi metodlann1 savunanlar da vardl,-4,5,6, 10, 12.

Ilk defa Bailey ve Badgley anterior fOzyon ile yeterli stabilizasyonun sa~lanabilecegini gostermi~lerdir2. Daha sonra bu metod Cloward8, Verbiest9 ve Smith ve Robinson 17 tarafmdan geli~tirilmi~tir.

Anstabil servikal kmklarda sadece anterior fOzyon konulan vakalarda erken donemde greft atmas1 ve ge<; donemlerde one an·gulasyon ve dislokasyon, greft ezilmesi gibi komplikasyonlan n geli~tigi bir<;ok seride gosterilmi~tir3, 18,19. Bu vakalarda posterior fOzyon, tek seansta anteriortposterior fOzyon, akrilik ile posterior stabilizasyon ve plate ile stabilizasyon metodlan kullan1larak iyi sonu<;lar ahndiQinl bildiren seriler yaymlanm l~tlr3,4,6, 7. 12,14,15.

Bu yaz1da, klinigimizde <;e§itli cerrahi metodlarla tedavi edilen 82 akut servikal travma vakasmm ge<; takiplerinde tesbit edilen komplikasyonlar gCizden ge<;irilerek bu komplikasyonlan onlemek i<;in uygulanabilecek altematif tedavi metodlannm belirlenmesine <;al1~1ld1.

Materyal ve Metod

1982-1989 y1llan arasmda klinigimizde servikal spinal travma nedeniyle 6 ile 85 ya~ arasmda 68'i erkek, 16'sl kadm olmak Ozere 82 hasta cloward veya clowardtposterior fOzyonttelle baglama metoduyla cerrahi olarak tedavi edildi.

En s1k rastlanan injOri sebebi trafik kazas1yd1.Diger travma sebepleri tablo l'de gosterilmi~tir. Servikal injOrinin en s1k

gorOidO~O yer C5_6 mesafesiydi. ^Di~er mesafelerde injOrinin gorOime Slkhgl tablo ll'de g<;sterilmi~tir.

Tablo I. Servikal bOige travmalarmm sebepleri Zedelenme Sebebi

·,·rafik kazas1 YOksekten d~e 8~1na sert cisim <;arpmas1 Spor kazas1

Erciyes T1p Dergisi/1211990

Vaka.Say1s1

52 22 4 4

180

$MVikal Travmalarda Cerrahi Tsdavinin G~ Sonuylan: SEL9UKLU, Ahmet ve ark.

T.., II. Servikallezyonun goruldOgi.i mesafeler

Mesa fa VakaSayiSI

c2.3 7

~-4 4

Cs.s ¹⁷

C4.5 ³⁶

Cs-7

Radyolojik olarak 10 hastada sadece one angulasyon, 7 hastada kompresyon kmg1, 48 hastada dislokasyon, 10 hastada kompresyontdislokasyon ve 7 hastada hangman kmg1 tesbit edildi. ·

rom

ger~inde tedrici ag1rhk arttmlmas1 yoluna gidildi. Be~ vakada yeterli ag1rhga ~tktlmasrna ragmen facet atlatJimasl saglanmad1gmdan direkt cerrahi giri§imle aym seansta once facet at1attlmas1 ve takiben anterior fi.izyon ameliyatlan uygUandt.

Hangman krng1 olan 7 hastanm 2'sine primer posterior fi.izyonttelle baglama ameliyatr uygulamp minerva al~1s1 ile mobilizasyonu sagland1. Bu hastalann ge~ takiplerinde one angutasyon ve dislokasyon geli~tigi tesbit edilerek tekrar operasyona ahnrp clowarda ameliyat1 yap1ld1. Ge~ takiplerde patoloji tesbit edilmedi. Geri kalan 5 vakaya primer cloward ameliyatr uygulanarak 4'0 minerva, biri de uzun sure yatakta tutulup servikal color ile mobilize edildi. Bu vakalann ge~

takiplerinde patoloji tesbit edilmedi.

Dislokasyon ve angulasyon sebebiyle cloward ameliyat1 uygulanrp minerva al~tSI ve servika,.color ile mobilize edilen 63 vakanm 9'unda postoperatif takiplerde komplikasyon geli~ti. Bu hastalann 7'si minerva al~tst, 2'si servikal color ile mobilize edilmi~lerdi. Bunlardan 1 'inde greft ezilmesi, 3'i.incfe greftin ·yerinden ~tkmas1 ve 5'inde one angulasyon tesbit edildi. Bu vakalara daha sonra revizyon ameliyatr uyguland1. Oniki hastaya primer posterior fi.izyonttelle baglamatcloward ameliyatr uyguland1. Bunlardan preoperatif gene! durumu bozuk olan 5 hasta erken postoperatif dOnemde exitus oldu. Diger1eri servikal korse ile mobilize edildi ve ge~ takiplerde komplikasyon tesbit edilmedi. Toplam 13 hastam1z postoperatif dOnemde exitus oldu.

Servikal Travmalarda Cerrahi Tedavinin Gey Sonu~afl: SEL9UKLU, Ahmet ve ark.

TartJ~a

Servikal spinal travmalann tedavisinde nonoperatif konservatif tedaviyi savunanlar varsa da bu metodun <te§illi komplikasyonlan oldugunu ve ge<; takiplerde yOksek oranda cerrahi gerektirecek ansitabilitenin devam ettigini gosteren

<;e§itli seriler mevcuttur. Bu nedenle bir<;ok klinik tarafmdan travma tipine bagll <;e§itli cerrahi metodlar benimsenmi§tir.3,4,5,7, 11, 15, 16,18

Allen 1 ve arkada§lannm <;ah§masmda servikal spinal travmah hastalarda servikallordozun dOzeltilmesinden sonra bile hastalann% 24'0nde spnal kord kompresyununun devam ettigi ve bu basmm cerrahi dekompresyonu ile iyile§me ~ns1n1n

art11g1 belirtilmi§tir.

Caspar?m <;ah§masmda servikal travmalarda kemik yap1daki patolojilere ilaveten %50 vakada posterior ligamentlerin y1rt1lmas1 sonucu posterior ansitabilitenin varhg1 gosterilmi§tir.

Direkt radiogramlarda kemik yap1larda patoloji olamaks1zm posterior elemanlar arasmdaki mesafenin geni§lemesi ansitabilitenin varhgm1 gosterirse de bir<;ok vakada erken donemde direkt radiogramlarla bu vakalarda bunu gostermek mOmkOn degildir1,6,11,20 CT ve MRI yard1mc1 olabilir6.

Servikal fraktlir ve fraktiirtdislokasyon vakalannda anteriordan bas1 yapan kemik ve disk fragmanlann1 dekomprese etmek ve stabiliteyi saglamak i<;in anterior !Ozyon ameliyat1 geni~ ~ekilde kullan1lm1~t1r. 2,8, 17, 18,19 Fakat anstabilitenin oldugu vakalarda bu uygulama sonucu yOksek oranda greft ezilmesi, greft atmas1 ve ge<; takiplerde one angulasyon geli~tigi gorOimO~tlir.6, 18,21 Bu tOr vakalarda erken veya ge<; komplikasyonlann onlenmesinde <;e~itli stabilizasyon metodlan onerilmi§tir.7,9

Greft kullanmaks1zm posterior telle baglama metodu uygulanm1§ fakat ge<; takiplerde yeterli stabiliteyi saglayamadiQI, dejeneratif degi§ikliklere sebep oldugu, sublaminar telin akut veya ge<; donemde norolojik defisitlere yol a<;t1g1 gosterilmi§tir.3, 12,14 Tel yerine klemp veya rod kullamlm1~ fakat bunlarda da aym komplikasyonlarla kar~lla~llml§llr.3 Posterior stabilizasyon i<;in akrilik tavsiye edilmi§se de bun!Jn da yeterli stabiliteyi saglayamad1g1 gosterilmi§tir4.

Baz1 klinikler posterior tozyon+telle baglama metoduyla iyi sonu<;lar almd1g1m bildirmi§lerdir. Ancak konulan posterior tozyonun arzu edilmeyen k1s1mlara yay1larak boyun hareketlerini klsltladiQI ve travma mesafesinin all ve Ost seviyelerinde ileri donemde dejeneratif degi§iklikler yapt1g1 gosterilmi§tir. Bununla birlikte konulan fOzyonun sm~rh tutulmas1 ile saz konusu komplikasyonun onlenebilecegi savunulmu§tur.3,6

Posterior anstabilitesi olan servikal travmah vakalarda Casper; anterior fOzyona ifaveten kendisinin bu vakalar i<;in geli§tirdigi plate'in kullamlmas1yla yeterli stabilizasyonun saglandiQinl ekstemal immobilizasyon cihazlanna ihtiya<;

kalmadan hastalann erken mobilize edildigini ve ge<; komplikasyonlarm geli§medigini bildirmi§tir7.

Erciyes Tip Dergisi/1211990 182

5efVikal Travmalarda Cerrahi Tedavinin Gey Sonu9lan: SEL9UKLU, Ahmet ve ark.

Aneak faset kilitlenmesi olanlan farklr bir hasta grubu olarak mOtala etmek gerekir. Anterior dekompresyonun gerekti~i

bU vakalann bir k1sm 1nda sadece anterior yakla~1mla yeterli bir anatomik dOzeltme veya stabilizasyon saglamak mom~On

degildir. Bunlarda tek seanst~ ~nterior fuzyon+posterior tell~ ba~.lama metodu. tavsiye edilmi~ ve i~i sonu~lar ~~~- ,,

bildirilmi~tir.3,6, 18,21 Klinig1m1zde bu grup vakalara antenor fuzyon+postenor telle baglamaya 1lave olar<..t posterior ruzyon da uygulanmaktadlr. Norolojik tablosu ve genel klinik durumu ag1r olan hastalann d1~1nda elde sonuclar mOkemmeldir. Aynca ileri norolojik defisiti olanlarda da erken mobilizasyon ve rehabilitasyon mO:·

o1maktad1r.

Spinal kord veya sinir kokO zedelenmeleri olan vakalarda anterior ve posterior kolonda yOksek oranda yap1salligamentoz kopmalar beklenmelidir. Preoperatif radiografilerde posterior elemanlarda geni~lemenin gorOimemesi ligamentoz stabilitenin mutlak bir gostergesi degildir. Dolay1S1yla bu gibi hastalarda ya primer anterior ve posterior stabilizasyonun yada sadece anterior fOzyon uygulanml§sa, yakm radyolojik takiplerin yap1lmas1 gerekir. Bununla birlikte anatomik dOzelmenin radyolojik bir tammlama oldugu ger~egine dayanarak kotO bir anatomik dOzelmenin klinik oneminin ayrlca cah§maya deger bir husus oldugunu vurgulamak isteriz.

Kaynaktar

1. Allen RL, Perot LP, Gudeman KS: Evaluation of acute nonpenetrating cervical spinal cord injuries with CT metrizamide myelography. J Neurosurg 63:510-520, 1985.

2. Bailey RW,Badgley CE: Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Joint 5urg 42-A:

565-624,1960.

3. Benzel CE, Kesterson L: Posterior cervical interspinoz compression wiring and fusion for mid to low cervical spinal injuries. J Neurosurg 70:893-899, 1989.

4. Branch LC, Kelly LD, Davis HC, McWhoxter JM: Fixation of the lower cervical spine using methylmethacrylate and wire: Technique and results in 89 Patients. Neurosurgery 25:503-513,1989.

5. Bucholz DR, Cheung C: Halo vest wersus spinal fusion for cervical injury: Evidence from an outcome study.

J Neurosurg 70:884-892,1989.

6. Capen AD, Nelson RW, Zigler J, Waters LR, et af: Surgical stabilisation of the cervical spine: A comparative analysis of anterior and posterior spine fusion. Paraplegia 25:111-119, 1987.

7. Caspar W, Barbier DO, Klara PM: Anterior cervical fusion and caspar plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery 25:491-502,1989.

SeNikal Travmalarda Cerrahi Tedavinin G~ Sonu9lar1: SEL9UKLU, Ahmet ve ark.

I

8. Cloward RD: Treatment of acute fractures and fracture dislocation of cervical spine by vertebral body tus·

A report of 11 cases. J Neurosurg 18:205-209,1961.

9. De Olivera JC: Anterior plate fixation of traumatic lesions of the lower cervical sipne. Spine 12:324-329, 19 10. Donovan WH, Kopaniky D, Stolzmann E, et at: The neurological and skeletal outcome in patients with clos

cervical spinal cord injury. J Neurosurg 66:690-694,1987.

11. Favero KJ, Peteghem VPK: The quadranqular fragment fracture. clln Orthop 239:40-45,1989.

12. Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K, Yamashita K, et a/: Interspinous wiring without bone grafting for nonunion delayed union following anterior spinal fusion of the cervical spine. Spine 11:982-987, 1986.

13. Holness RO, Huestis WS, Howes WJ, eta/: Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuf technical note and review of the long term experience with the method. Neurosurgery 14:318-322,1984.

14. Lesion F, Autricque A, Franz K: Transcervical approach and screw fixation for upper cervical spine patholog Surg Neuro/27: 459-465, 1987.

15. McAffe PC, Bohlman HH: One-Stage anterior cervical decopression and posterior stabilization wit circumperential arthrodesis. J Bone and Joint Surg 71-A: 78-88, 1988.

16. SaVtm R, Pansm1 P, Cervellati S: The surgical treatment of late mstability of flexion-rotation injuries in th lower cervical spine.Sp/ne 12:178-182,1987.

17. Smith GWW,Robinson RA: Treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of intervertebr disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg 40-A:607-324,1958.

18. Stauffer SE, Kelly EG: Francture-diclocations of the cervical spine. J Bone and Joint Surg 59-A: 45-48,19 19. Verberest H: Antero-lateral openation for fractures and dislocations in the middle and lower parts of cervic

spine. J Bone Jont Surg: 51-A:1489-1530,1969.

20. Webb JK, Broughton RBK, McSweiney, Park M: Hidden flextion injury of the cervical spine. J Bone and Join Surg 58-8:322-327,1976.

21. White AA, Pangabi MM: The role of stabilization in the treatment of cervical spine injuries. Spin 9:512-522,1984.

Erciyes Ttp Dergisil12!19fln 184