Yanıkta Tıbbi Beslenme Tedavisi
Nutritional Therapy in Burns
Muzaffer Durmuş1, Özlem Muhsiroğlu2, Abdül Kerim Yapıcı1, Yalçın Bayram1, Muhitdin Eski1
1Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
2Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıbbi Onkoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Öz Abstract
Yanık, ısı, elektrik, kimyasal maddeler veya radyoaktif ışınlar ile meydana gelen doku harabiyetidir. Son yıllarda yanık yaraları insidansı azalmıştır. Ancak tüm dünya genelinde oldukça önem- li bir problem olduğu ve her yıl birkaç milyon insanın yanıktan etkilendiği bilinmektedir. Yanık, tüm organizmayı etkileyen ve oluşturduğu fizyopatoloji ile prognozu belirleyen çok kapsamlı bir travmadır. Yanık hastasında cilt bariyeri bozulduğu için ciddi sıvı, elektrolit, protein, mineral kayıpları olmakta; yoğun katabolik durum, enfeksiyonlar ve yara iyileşmesi için artan gereksinimler nedeni ile protein, enerji ve mikrobesin ögesi eksiklikleri gelişe- bilmektedir. Bu sebeple tıbbi beslenme tedavisi yanık yaralanma- sının ilk anından tedavinin sonuna kadar en temel basamaklardan birini oluşturmaktadır. Bu çalışmada yanık yarasının tedavisinde tıbbi beslenme tedavisi ve önemi güncel bilgiler ışığında anlatı- lacaktır.
Anahtar Sözcükler: Yanık, beslenme, metabolizma, mikrobesin
A burn is characterized by the damage to one’s body tissues caused by heat, chemicals, electricity, or radiation. The incidence of burn injuries has recently been decreasing. However, it is a fact that burns constitute a significant problem all over the world, with a few million people being affected by burns each year. A burn is an extensive trauma that affects the whole organism and determines the prognosis through its physiopathology. The case of the burn patient is also characterized by the acute phase response. Since burn patients have a non-functional skin barrier, they experience loss of liquids, minerals, proteins and electrolytes. They can also de- velop protein, energy and micro-nutrition deficiencies due to in- tense catabolic processes, infections and increased bodily needs in case of wound healing. Therefore, nutritional therapy is one of the major steps that need to be monitored from the initial moments of the burn injury through to the end of the burn treatment. This study focuses on the significance of nutritional therapy for burn patients in the light of current literature.
Keywords: Burn, nutrition, metabolism, micronutrient
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Muzaffer Durmuş E-posta/E-mail: drmzfdurmus@yahoo.com
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.2057
Geliş Tarihi/Received: 14.10.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 22.08.2016 GİRİŞ
Yanık, ısı, elektrik, kimyasal maddeler veya radyoaktif ışınlar ile meydana gelen doku harabiyetidir. Batılı ülkelerde yanık yaraları insidansı azalmıştır. Ancak tüm dünya genelinde oldukça önemli bir problem olduğu ve her yıl ortalama 2,5 milyon insanın yanıktan etkilendiği bilinmektedir.1,2 Bugünkü bilgilerimize göre yanığın sadece deriyi etkileyen lokalize bir olay olmadığı anlaşılmıştır. Yanık, tüm organizma- yı etkileyen ve oluşturduğu fizyopatoloji ile prognozu belirleyen çok kapsamlı bir travmadır.2 Yanık hastasındaki metabolik yanıt diğer travma hastalarıyla benzerlik göstermekle birlikte, daha yoğun, uzun süreli ve oluşan akut faz yanıtı karakteristiktir.1,3 Yanık hastasında cilt bariyeri bozulduğu için ciddi sıvı, elektrolit, protein, mineral kayıpları olmakta; yoğun katabolik durum, enfeksiyonlar ve yara iyileşmesi için artan gereksinimler nedeni ile protein, enerji ve mikrobesin ögesi eksiklikleri gelişebilmektedir.1,4,5 Bu sebeple tıbbi beslenme tedavisi yanık yaralanmasının ilk anından tedavinin sonuna kadar en temel basamaklardan birini oluşturmaktadır.5 Bu makalede yanık yarasının tedavisinde tıbbi beslenme tedavisi ve önemi anlatılacaktır.
Yanık Travması
Bazı yanıklar çok basit yaralanmalar iken, bazıları da hayatı tehdit eden yaralanmalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Yanıklar, oluşturdukları mortalite ve morbidite nedeni ile kişiler ve toplumlar için büyük problem teşkil etmektedirler. Yanık yaralanmasına bağlı mortalite oranla-
166
Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
www.turkjplastsurg.org
rı, bu konudaki bakım ve tedavi olanaklarının gelişmesine pa- ralel olarak azalma göstermektedir. Literatür verileri incelen- diğinde, gelişmiş yanık merkezlerinde yatırılarak tedavi edilen majör yanıklı olgularda mortalite oranlarının giderek düştüğü (ortalama %5,6) gözlenmektedir. Türkiye’de bu oranın %7,5 oranında olduğu bildirilmektedir.2 Yanık sadece deriyi etkile- yen lokalize bir olay olmayıp, tüm organizmayı etkileyen ve oluşturduğu fizyopatolojiyle prognozu belirleyen çok kap- samlı bir travmadır. Yanıkta neden ne olursa olsun, meydana gelen doku harabiyeti, hücre proteinlerinin denatürasyonu ile karakterize olup, yanık alanının genişliği ve yanığı oluşturan etkenin devamlılığına bağlı olarak artış göstermektedir. Bu- nunla birlikte, yanık tedavisinde uygulanması gereken yakla- şımlar kompleks prosedürler içermektedir.2
Yanık Travmasında Metabolik ve Endokrin Cevap
Yanık travmasına metabolik yanıt temelde iki fazlıdır ve bunu toparlanma dönemi takip eder. Yaralanmanın hemen sonra- sında azalmış doku perfüzyonu ve yüksek düzeyde kateko- lamin salınımı ile birlikte hemodinamik instabilite periyodu vardır. Yanık sonrası ilk 48 saatte gerçekleşen bu başlangıç fazı, klasik olarak ‘ebb faz’ olarak adlandırılır.1,3,6 Yanık sonrası Ebb fazı hasarın ağırlığına ve hemodinamik resüsitasyonun başarısına bağlı olarak birkaç saat veya yaralanma şiddeti ve resüsitasyon niteliğine göre birkaç gün sürebilir.3 Bu faz kardi- yak output, oksijen tüketimi ve metabolik hızda azalma ile bo- zulmuş glikoz toleransı ve buna bağlı hiperglisemik durum ile karakterizedir.3,6 Bu metabolik değişiklikler ilk beş gün içinde aşamalı olarak, hiperdinamik sirkülasyon ve hipermetabolik durum ile karakterize plato (flow) fazına dönüşür. Plato fazın- da kardiyak output, total oksijen tüketimi, visseral kan akımı, vücut ısısı ve metabolik hız artar.6
Yanık sonrası hipermetabolik yanıtın başlıca aracıları kateko- laminler, kortikosteroidler ve inflamatuar sitokinlerdir. Şid- detli yanık yaralanmasını stres, inflamasyon, vücut ısısı, ter- mogenez, kardiyak output, hiperdinamik sirkülasyon, glikoliz, proteoliz ve lipolizde artış cevabı ile karakterize hipermetabo- lizma takip etmektedir. Bu yanıtlar tüm travma, cerrahi veya
kritik hastalıkta vardır; fakat şiddeti, uzunluğu ve önemi yanık hastalarına özgüdür. Katekolamin, glukokortikoid, glukagon ve dopamin sekresyonlarındaki çarpıcı ve devamlı artışların katabolizmayı destekleyen akut hipermetabolik olaylar kas- kadını başlattığı düşünülmektedir.6,7 Yanık hastalarında kate- kolaminler ve kortikosteroid düzeylerinde 10 ila 20 kat civa- rında artış olduğu, bu yükselmenin yanık sonrası 12 aya kadar devam edebildiği bildirilmiştir.8-10
Yanık Travmasında Tıbbi Beslenme Tedavisi
Beslenme tedavisinin amacı, tıbbi tedaviye yardımcı olacak koşulları yaratmak, yaşamsal faaliyetlerin sürdürülmesi, ho- meostaz, immün sistem aktivitesinin devam ettirilmesi, aşırı beslenme riskinin düşürülmesi, protein katabolizması ve nit- rojen kaybının en aza indirilebilmesi için yeterli enerji, sıvı ve besin ögesini sağlamaktır.11
Enerji ve Besin Ögesi İhtiyaçları
i) Enerji: Ciddi yanıklı hastalar, önemli ve uzamış bir hiper- metabolik cevap geliştirirler ve bu cevap yaranın boyutu ile orantılıdır.1,3,6 Bu hipermetabolik cevap, endokrin stres cevabı ve inflamatuar yanıt, yaş ve cinsiyet gibi klasik fak- törler ve yara iyileşmesinin süre ve uzunluğundan kay- naklanır. Ağır yanıklardan sonra dinlenme halindeki ener- ji harcamasında (Resting Energy Expenditure: REE) ciddi bir artış meydana gelir, fakat bu artış zamanla değişiklik gösterir. Yapılan birçok çalışmada dinlenme anındaki me- tabolik enerji harcama ihtiyacı artışının ilk hafta gerçek- leştiği ve sonrasında giderek azaldığı gösterilmiştir.1,3,6-8,11 1970’li yıllarda masif kilo kaybı ve metabolik ölçüm klinik gözlemi, yüksek enerji verilmesi ve sıklıkla aşırı beslenme ile sonuçlanan ‘hiperalimentasyon’ konseptinin geliş- mesine yol açmıştır. Ancak bu amaçla geliştirilen vücut ağırlığı ve vücut yüzey alanı (VYA) temelli Curreri (Tablo I) ve benzeri formüller metabolik hızda zamanla geçekle- şen değişimi göz önüne almaz.3,5 Bu nedenle hastaların enerji gereksinimlerini hesaplamak için geliştirilen ve sıklıkla kullanılan bu formüller genellikle gerçek ihtiyacı belirleyememekte ve enerji ihtiyacını olması gerekenden fazla hesaplamaktadır.1,4 Yanıklı çocuk hastalarda kullanı- lan Hildreth ve Galveston (Tablo I ve II) eşitlikleri de aynı şekilde aşırı beslenme riskine neden olur. Aşırı beslenme, karaciğer yağlanması ve enfeksiyon riskinin artması gibi morbidite sonuçlarına neden olur.5 Öte yandan yoğun bakım hastalarında sabit vücut ağırlığı temelli eşitlikler (25-30 kkal/kg/gün) yetersiz beslenmeye, Harris-Benedi- ct formülünü modüle etmek için kullanılan stres faktörleri ise hatalı veya tamamen yanlış sonuçlara neden olabilir.5 Yetersiz ve aşırı beslenmenin her ikisi de zararlı sonuçlara ne- den olduğundan hastanın enerji ihtiyacının tam olarak he- saplanması gerekir. Bu nedenle yetişkin ve çocuklarda enerji gereksinmesinin belirlenmesinde için indirekt kalorimetre
‘altın standart’ olduğu belirtilmektedir.Bununla beraber öl- çüm için özel cihaz ihtiyacı önemli bir dezavantajdır. İndirekt kalorimetre kullanılamadığı durumlarda ise Toronto eşitliği en güvenilir formüldür (Tablo III). Toronto eşitliği cinsiyet, ağırlık, boy, yanık yüzdesi, ateş, önceki günlerin enerji alımı ve travmadan beri devam eden süre gibi tüm faktörleri içer-
167
Tablo I. Yetişkin ve çocuk yanık hastalarında Curreri formülüne göre enerji hesaplaması11
Curreri Formülü
Yetişkin (25 x ağırlık(kg)+(40 x %VYA)
İdame +yanık yüzdesine
Çocuk Yaş ihtiyaç/kg uygun kalori/gün
Süt çocuğu 0-1 yaş 98-108 +15 x %VYA
Çocuk 1-3 102 +25 x %VYA
4-6 90 +40 x %VYA
7-10 70 +40 x %VYA
Erkek 11-14 55 +40 x %VYA
15-18 45 +40 x %VYA
Kız 11-14 47 +40 x %VYA
15-18 40 +40 x %VYA
mektedir. Toronto eşitliği REE’nin Harris-Benedict eşitliğine göre tahminini içerir ve çeşitli faktörlerle düzeltilir.1,3,5 Çocuk hastalarda ise Schofield formülü (Tablo IV) en uygun seçe- nek olmakla birlikte, gereksinmeyi düşük hesaplama riski akılda tutulmalıdır.5
Gereksinmeler hesaplanırken şu noktalar akılda tutulmalıdır:
• İdeal ve/veya genelde sahip olunan vücut ağırlığı kulla- nılmalıdır.
• Yanık yüzdesi değiştiğinde gereksinmeler yeniden he- saplanmalıdır.
• Haftada en az iki kez gereksinme gözden geçirilmelidir.
• Greftleme yapılan alan hesaba katılmalıdır.
• Fizyoterapi vb. tedaviler nedeniyle artacak fiziksel aktivi- te faktörü hesaba katılmalıdır.12
İlk birkaç gün içinde beslenme desteğinin başlaması ve acil klinik durumlar için basit hesaplamalar kullanılabilir. Yanık yüzdesi <%40 olan hastalar için 30-35 kkal/gün ve >%40 ve üzeri yanık yüzdesi olan hastalar için ise 35-50 kkal/gün katsa- yıları ile hesap yapılabilir.1
ii) Proteinler: Proteoliz şiddetli yanık yaralanması sonrası hipermetabolik yanıtın bir diğer özelliğidir ve protein katabolizması günlük 150 gramı aşabilir. İdrar yoluyla ve yanık yarasından meydana gelen protein kayıpları, glukoneogenezde protein kullanımı, yara iyileşmesi için artan ihtiyaç, bu hasta grubunun artan protein gereksi- nimini açıklar. Ayrıca yanıklı hastalar, amino asitleri aç- lık durumundaki sağlıklı bireylere göre %50 daha fazla okside edebilirler. Protein katabolizmasındaki bu artış yanık hastasında yara iyileşmesinin azalmasına, immün yetersizliğe ve yağsız kas kitlesi kaybına yol açar.6,7 Ancak yanık hastalarında protein katabolizması sadece protein alımının artırılması ile düzeltilebilecek bir sorun değil- dir, çünkü aminoasit transportunda da sorunlar vardır.10 Bundan dolayı yanık hastasında hipermetabolik yanıtın
168
Tablo V. Sağlıklı ve yanıklı çocuk ve yetişkinlerde mikrobesin ögesi ihtiyaçları7
0-13 yaş >13 yaş (yetişkinler)
Mikrobesin Ögeleri Yanmamış Yanmış Yanmamış Yanmış
Vitamin A (IU) 1300-2000 2500-5000 2000-3000 10000
Vitamin D (IU) 600 - 600 -
Vitamin E (IU) 6-16 - 23 -
Vitamin C (mg) 15-50 250-500 75-90 1000
Vitamin K (mcg) 2-60 - 75-120 -
Folat (mcg) 65-300 1000 300-400 1000
Cu (mg) 0,2-0,7 0,8-2,8 0,9 4,0
Fe (mg) 0,3-8 - 8-18 -
Se (mcg) 15-40 60-140 40-60 300-500
Zn (mg) 2-8 12,5-25,0 8-11 25-40
Tablo III. Yetişkin yanık hastalarında Toronto formülüne göre enerji hesaplaması3,5,11 Yetişkin
Toronto TEE = -4343 + (10,5 x Yanık yüzdesi) + (0,23 x Önceki günkü enerji alımı) + (0,84 x REE) + (114 x T°C) – (4,5 x Hasar sonrası gün) REE Kadın için = 66,5 + (13,8 x ağırlık) + (5,0 x boy) – (6,8 x yaş)
Erkek için = 655,1 + (9,6 x ağırlık) + (1,8 x boy) – (4,7 x yaş) REE: Resting energy expenditure. Dinlenme anındaki metabolik enerji harcama ihtiyacı
Tablo II. Galveston formülüne göre enerji hesaplaması4
Galveston formülü Yaş Enerji (kkal)
Galveston infant 0-1 2100 kkal/m2 + 1000 kkal/m2 yanık Galveston düzeltilmiş 1-11 1800 kkal/m2 + 1300 kkal/m2 yanık Galveston adölesan 12-16 1500 kkal/m2 + 1500 kkal/m2 yanık
Tablo IV. Çocuk yanık hastasında Schofield formülüne göre enerji hesaplaması4,5
Çocuk Yaş Cinsiyet Kalori miktarı (kkal/gün)
Schofield formülü 3-10 yaş Kız [16,97 x ağırlık (kg)] + [1,618 x boy (cm)] + 371,2 Erkek [19,60 x ağırlık (kg)] + [1,33 x boy (cm)] + 414,9 10-18 yaş Kız [8,365 x ağırlık (kg)] + [4,65 x boy (cm)] + 200
Erkek [16,25 x ağırlık (kg)] + [1,372 x boy (cm)] + 515,5
azaltılabilmesi beslenme müdahalesi, farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemlerini (steroidler, büyüme hormonu ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 gibi ana- bolik ajanlar) kapsar.7
Protein yıkım mekanizmaları tam olarak anlaşılmamakla bir- likte, zamanında ve yeterli düzeyde yüksek kaliteli protein ve karbonhidrat verildiğinde insan vücudu proteinleri korunabi- lir.7 Bu nedenle sağlıklı bireylerin günlük 1 g/kg protein ihti- yaçlarına karşılık, yetişkin yanık hastasının günlük 1,5-2 g/kg (günlük toplam enerjinin %20-25’i) ve çocuk yanık hastasının ise 2,5-4,0 g/kg proteine ihtiyacı vardır.13,14 Bununla birlikte daha yüksek protein desteği vücut kas kitlesi veya kas pro- tein sentezini iyileştirmeksizin üre yapımının artmasına yol açar.6,7,15,16
iii) Karbonhidratlar: Karbonhidratlar, yanık yarasının iyi- leşmesinde ve çeşitli metabolik yolaklarda direkt enerji kaynağıdırlar. Ayrıca endojen insülin salınımını artırarak ve glukoneogenezi artırarak protein koruyucu etki sağlar ve bu sayede yağsız vücut kitlesi kaybını azaltırlar. Bu ne- denle karbonhidratlar yanık hastalarının beslenmesinde ana enerji kaynağıdırlar.6,7,10,17 Hem yetişkin hem de ço- cuk yanık hastalarında enerjinin karbonhidrattan gelen oranının %55-60 olması ve 5 mg/kg/dk (7 g/kg/gün)'den fazla glikoz verilmesinden kaçınılması önerilmektedir.
Bu değer yanık hastasında tolere edilebilecek maksi- mum glikoz düzeyidir.1,3,5 Vücudun okside edebileceği maksimum glikoz oranını aşabilen enerji ihtiyaçları olan hipermetabolik hastaların yönetiminde bu değer akılda tutulmalıdır. Yetersiz karbonhidrat temini yanık hastası- nın artan enerji talebini karşılamada yetersiz kaldığı için kontrolsüz protein katabolizmasına yol açabilirken, fazla glikoz verilmesi hiperglisemi, glikozun yağa dönüşümü, hepatosteatoz, glikozüri, poliüri, dehidratasyon ve respi- ratuar problemlere yol açabilir.7
Yanık hastasında hiperglisemiyi önlemek için eksojen insülin verilebilir. İnsülin tedavisi aynı zamanda hepatik trigliserit üre- timini artırmaksızın kas protein sentezini stimüle eder, vücut kas kitlesini artırır ve yara iyileşmesini hızlandırır.7 Retrospektif ve prospektif yanık çalışmalarında güvenilir glikoz kontrolü hedefinin 5-8 mmol/L olmasının, daha iyi deri grefti, daha az enfeksiyon ve mortalite riski gibi anlamı klinik faydalar sağla- dığı gösterilmiştir. Bu faydalar için kesin bir değer belirlenme- mekle birlikte, genel yoğun bakım önerileri olarak kan glikoz düzeyinin 6-8 mmol/L (100-150 mg/dL) olması önerilebilir.1,5,7 iv) Yağlar: Yaralanma sonrası katekolamin ve glukagon sevi- yelerinde artış ve insülin duyarlılığında azalma ile meyda- na gelen hipermetabolik yanıt sonrası lipoliz, serbest yağ asit miktarı ve glukoneogenez için gliserol miktarı artar.3 Yağların periferal yıkımında artış olduğu gibi karaciğerde kullanımında da artış vardır. Hipermetabolik süreçte yağ- ların artan β-oksidasyonu yakıt sağlamakla birlikte mev- cut serbest yağ asitlerinin sadece %30’u yıkıma uğrar, ka- lanı karaciğerde reesterifikasyon ve olası birikime uğrar.
Diyet yağının %2-3 gibi az miktarda uygulanması esan- siyel yağ asiti eksikliği gelişimini önlemek için yeterlidir.18
Yanık hastasında diyete eklenen yağ miktarını vücudun kullanabilme yeteneği anlamlı olarak farklılık göstermek- tedir. Bu sebeple yanık hastalarında diyetin yağdan gelen oranı dikkatle düzenlenmelidir.7 Yanıklı hastanın beslen- mesinde karbonhidratların yanı sıra diyet yağının da sı- nırlı miktarda verilmesi karbonhidratlara ihtiyacı azaltıp, glikoz toleransını anlamlı olarak iyileştirebilir.6 Yağdan gelen enerjinin toplam enerjinin %30’undan fazlasını veya parenteral nütrisyon ile intravenöz lipit miktarının 1 g/kg/gün aşmaması önerilmektedir.1,3,6 Yanığın iyileşme döneminde diyette fazla yağ alımı ise iyileşme sürecini geciktirebilir. Fazla miktarda lipit immünolojik cevabı bozabilir ve enfeksiyonlara eğilimi artırabilir, pıhtılaşma mekanizmalarında da bozulmalara neden olabilir.10 Mide boşalmasının ve emilimin gecikmesi, diyare, lipemi, he- patosteatoz, ventilasyon bozukluğu yüksek yağlı diyette görülen diğer komplikasyonlardır.10 Kullanılan yağ asiti çeşidi de çok önemlidir. Omega-6 yağ asitleri, prostog- landin E2 gibi proinflamatuvar sitokinlere metabolize olarak inflamasyonun artmasına neden olurlar. Omega-3 yağ asitleri ise antiinflamatuar sitokinlere metabolize ola- rak inflamatuar yanıtta düzelme ve hiperglisemi insidan- sında azalma ile ilişkilidir.6
v) Vitaminler, iz elementler ve mineraller: Yanık hasta- ları, hipermetabolik durum, yara iyileşmesi için duyulan mikrobesin ögesi gereksinimi ve açık yaralardan kutanöz kayıplar nedeniyle artmış mikrobesin ögesi gereksinimi- ne sahiptir. Yaralanma ile tetiklenen inflamatuvar cevap nedeniyle artan oksidatif stres, büyük ölçüde mikrobesin ögelerine bağlı olan antioksidan sistem aktivitesine olan gereksinimi artırır.19 Yanık hastalarında özellikle bakır, çinko, demir, selenyum yetersizlikleri görülür. Bu eser ele- mentlerdeki değişimler, yaralanmadan haftalar sonra bile süren düşük plazma konsantrasyonları olarak kendini gösterir. Ayrıca yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyöz komplikasyonlara yatkınlık görülür.3 Yanıklı hastalar için vitamin ve mineral gereksinmeleri tam olarak belirlene- memiştir, fakat tüm veriler bu hastalarda gereksinmele- rin arttığını göstermektedir. Yanıktaki gereksinimler Tablo V’te özetlenmiştir. Vitamin ve mineral desteğine tedavi- nin ilk saatlerinde başlanmalıdır.3
a) Beslenme durumunun değerlendirilmesi ve izlenmesi
Yanık hastalarının optimal beslenme değerlendirmesi hastanın önceki öyküsü (malnütrisyon, malabsorbsiyon, paralitik ileus, kısa bağırsak sendromu vb.) ve fiziksel de- ğerlendirmesini kapsar ve bu durumların varlığı hastanın beslenme planlamasını etkiler. Bunun yanı sıra hastaların laboratuvar, klinik ve metabolik incelemeleri hem tedavi başlangıcında hem de yanık sonrası devam eden izlemde de önerilmektedir. Serum proteinleri, azot dengesi, ant- ropometrik ölçümler, sıvı takibi, indirekt kalorimetre öl- çümü ve immün fonksiyon testleri yanık sonrası periyotta metabolik değişimlerin izlenmesini sağlar.7
Cerrahi hastalarında perioperatif serum albümin düzeyi, diğer biyokimyasal markerler ve antropometrik ölçümlerden daha
169
iyi bir mortalite ve morbidite belirtecidir.7 Bununla birlikte ya- nık hastasında haftalık serum prealbümin takibi, albüminden daha iyi bir beslenme takip belirtecidir. Tüm yanık hastaların- da prealbümin düzeyleri altı ve sekizinci günlerde maksimal azalma gösterir. Fakat inatçı düşük prealbümin düzeyleri (100- 150 mg/L yanık sonrası 14-17. günler) büyük olasılıkla azalmış sağkalım, yüksek sepsis insidansı, daha uzun hastanede kalış süresi ve azalmış yara iyileşmesi ile ilişkilidir.7,20 Özellikle preal- bümin düzeyleri akut faz protein düzeyleri (CRP) ile ters yön- de korelasyon göstermektedir. Prealbümin, albüminin aksine yanık hastalarında greft alınmasının tahmininde de hassas bir araçtır.21 Yanıklı çocukların beslenme durumlarının değer- lendirmesi ve takibinde; yaşa göre ağırlık, vücut kitle indeksi, boy persentil eğrilerini içeren tablolar cinsiyete özgü olarak kullanılmaktadır. Yanık hastasında aşırı sıvı yüklenmesinin de devam eden ağırlık ve vücut kas kitlesi kaybını maskeleyebi- leceği de unutulmamalıdır. Bu hastalarda aldığı-çıkardığı sıvı takibi, düzenli ağırlık ölçümü, sıvı değişikliğine neden olabi- lecek etmenlerin (aldesteron ve antidiüretik hormon deği- şiklikleri, hipoproteinemi, mekanik ventilatör, infeksiyonlara bağlı) takip edilmesi önemlidir. Yanık hastasının beslenme durumunun değerlendirmesinde tek bir laboratuvar testi gü- venilir olmamakla birlikte, sistematik değerlendirmeler yapıl- ması yanık sonrası fizyolojik yanıtın yönetilmesinde anahtar olacaktır.7
b) Beslenmeye başlama zamanı
Ciddi yanıklı hastalarda, sonuçları etkileyen en önemli faktörlerden biri tedaviye başlama zamanıdır. Resüsi- tasyonda gecikme, sonuçların kötüye gitmesine neden olur.6,7 Akut dönemde, bağırsak mukozasında hasar ve bakteriyel translokasyon görülür ve her iki durum da besin emiliminde azalmaya neden olur. Bu nedenle, ya- nık hastaları için optimal beslenme desteği en iyi erken enteral nütrisyonla sağlanır. Çok sayıda çalışma yaralan- ma sonrası ilk 24 saat içerisinde başlayan erken enteral beslenmenin şiddetli yanığa hipermetabolik yanıtı ciddi şekilde modüle edebildiğini göstermektedir.6,7 Erken ve devamlı enteral nütrisyon, travmadan sonraki 3 gün bo- yunca dinlenme enerji gereksinmesini etkili şekilde sağ- lar, hipermetabolik cevabı hafifletir, dolaşımdaki kateko- lamin, kortizol ve glukagon seviyelerini düzenler. Ayrıca bağırsak mukozasının bütünlüğünü, motiliteyi ve intesti- nal kan akımını korur, ki bu durumlar intestinal hipoper- füzyonu ya da paralitik ileus oluşumunu engellemek için önemlidir.7,11 Yanık sonrası ileus başta mide ve kolonu et- kilediği için şiddetli yanık hastaları, total gastroduedonal fonksiyonlardan bağımsız olarak, yanıktan 6 saat sonra enteral tüp yolu ile ince bağırsaktan (duedonum veya je- jenum) beslenebilir.7
c) Yanık Hastasında Beslenme Desteğinin Yönetimi Yeterli beslenmeyen ciddi yanık hastaları genellikle şid- detli sistemik enfeksiyonlar ve respiratuar bozukluk du- rumuna dayanamazlar. Bu nedenle ciddi yanık hastasının tedavisinde başarıyı belirleyen başlıca faktör uygun bes- lenme yolu seçimi ve yeterli beslenme desteği planlama- sıdır.7 Yanık hastasında sıvı replasmanından hemen sonra gastrointestinal sistemin kullanılmasına engel bir durum
yoksa enteral beslenme hemen başlatılmalıdır.4 Ağır ya- nık yaralanması sonrası şok fazında oluşan sıvıların yer değişimi bağırsak duvarında ödem ve belirgin gastroin- testinal pareziye yol açar. Bu nedenle enteral nütrisyonun bu durumdan önce başlanması önemlidir ve yaralanma sonrası ilk 12-24 saat içinde erken enteral beslenmeye başlanmalıdır. 1,3,7,22,23
i) Oral beslenme: Oral beslenmeyi kapsayan beslenme metotları yanık hastalarında görülen değişen mental durum, inhalasyon yaralanmaları, endotrakeal intübas- yon, gastrointestinal disfonksiyon ve beslenme intole- ransı gibi nedenlerden dolayı genellikle uygun değildir.
Yapılan çalışmalar, bu faktörler görülmese bile sadece oral alımın ideal olmayacağını, %40 yanıklı hastalarda yaralanmadan sonraki 21 gün içinde, yaralanma öncesi ağırlıklarının ¼’üne kadar ağırlık kaybına uğrayabilecek- lerini göstermiştir. Ciddi yanıklı hastalarda artan gerek- sinmeleri karşılayabilmek için fazla ve çoğunlukla tolere edilemeyen miktarlarda besin verilmesi gerekir ve bu da oral beslenmenin sürdürülmesini zorlaştırır.7
ii) Enteral beslenme: Enteral beslenme diğer kritik hasta- larda olduğu gibi yanık hastasında da tercih edilmektedir.
Yanık hastasında enteral beslenme yolu güvenli, düşük maliyetli ve erken beslenme desteği kurulmasında uygun bir yoldur. İlk 24 saat içinde erken enteral beslenmenin başlatılması ile hipermetabolik cevap ile katekolamin ve glukagon salınımı azalır, enerji alımı düzelir, insülin salı- nımı uyarılır ve protein sentezi artar. Ayrıca enteral bes- lenme bağırsağın yapısal ve fonksiyonel bütünlüğünü korur, kan akımını stimüle eder, bakteri translokasyonu ve sepsis riskini azaltır, bağırsak ilişkili immünitede IgA üretimini destekler. Bunun yanı sıra pnömoni ve santral kateter infeksiyon insidansını azaltır. Enteral beslenme yanık hastasının hastanede kalış süresini azaltır.7
Yanık hastasında mide boşalmasında gecikme durumu ağır sedasyon ve analjezik kullanımına bağlı olarak görülebilmek- tedir. Ağır yanıklı hastalarda post-pilorik beslenme bu sorun- ları çözer ve nütrisyonel desteğin verilmesini sağlar. Pulmoner aspirasyonu önlemek için dikkatli izlem gereklidir ve yavaş, sürekli gastrik ya da postpilorik infüzyon, bolus beslenmeye göre daha iyi tolere edilir. Diyare, tüple beslenmenin bir di- ğer komplikasyonudur; antibiyotik kullanımı, hiperozmolar beslenme ürünlerinin hızlı verilmesi, diyarenin diğer neden- leri arasındadır. Enteral beslenmeye lif eklenmesi bu problemi azaltmak için iyi bir yoldur. Ağır sedasyon için yüksek dozda opioit kullanımı da ağır konstipasyona neden olabilmektedir.
Bunu önlemek için yaralanmanın ilk gününden itibaren lif içe- ren besinler ve laksatif ilaçlar tedaviye eklenmelidir.3
Enteral beslenme yolunun seçimi de önemlidir. Nazogastrik beslenme tüpleri çok kolay yerleştirildiği gibi çok da kolay yer değiştirebilmektedir. Nazojejunal tüpler genellikle iyi tolere edilirler ve gece gündüz beslenme sağlanabilir. Son olarak, yüzdeki ağır yanıklarda cerrahi sebeplerden dolayı burun deliklerinde bir nazogastrik tüp takılı olması oldukça zor olabilir ve perkutan endoskopik gastrostomi (PEG) veya
170
jejunostomi tüpleri uygun alternatifler olabilir.1,5 Ancak tek başına enteral beslenme gastrointestinal tolerans sınırlılığı nedeni ile yetersiz enerji verilmesine yol açabilir. Bunun yanı sıra, pek çok yanık hastasının tekrar eden açlık periyotları ile tekrar eden cerrahi işlem uygulamaları, uygun beslenme süresinin kısalması ve yetersiz enerji verilmesine neden ola- bilir. Bu nedenle, eğer nütrisyonel ihtiyaçlar enteral yol ile karşılanamazsa, parenteral beslenme desteği yapılabilir. Bu iki teknik beslenme desteğinde birbirinin tamamlayıcısıdır.3 iii) Parenteral beslenme: İntravenöz yol, yanık sonrası ilk
iki-üç haftada gereken büyük miktarda mikrobesin ögele- rinin verilebileceği tek yoldur. Fakat parenteral beslenme yanıkta beslenme desteğinde kesinlikle ikinci seçenektir.
Bu nedenle üzerinde fazlaca durulmayacaktır. Ancak en- teral beslenme ile yetersiz enerji ve besin ögesi alan ol- gularda malnütrisyonu önleyerek veya düzelterek yaşam kurtarıcı olabilmektedir. Santral venöz yol, enfeksiyon ve sepsis riski taşır. Bununla beraber periferal yol ile katabo- lizmayı önleyecek yeterli miktarda enerji verilemeyeceği için, yanık hastalarında periferal parenteral beslenmenin yeri yoktur. Parenteral beslenme ile kolaylıkla sağlanabi- len yüksek karbonhidrat ve enerji verilmesinden kaçınıl- ması ve bu sebeple günlük enerji alımının takip edilmesi önemlidir.3
SONUÇ
Yanık travmasının tedavisinde tıbbi beslenme tedavisinin yeri oldukça önemlidir. Travma nedeniyle artan katabolizma- sının azaltılması ve geriye döndürülmesi, yara iyileşmesinin hızlandırılması ve tıbbi tedavinin başarıya ulaşması uygun beslenme tedavisi ile mümkündür. Başlangıçta, hastanın beslenme durumunun değerlendirilmesi, yanık travması ve beslenme ile ilişkili risklerin saptanması doğru beslenme planının yapılmasında önemlidir. Travma sonrasında beslen- meye başlama zamanı da morbidite ve mortalite risklerinin azaltılmasında büyük rol oynamaktadır. Hastanın enerji ve besin ögesi gereksinimlerinin belirlenmesi, hastaya en uy- gun beslenme yolunun seçimi ve planlaması ve sonrasında da farklı parametrelerle beslenme durumunun takip edil- mesi, tıbbi beslenme tedavisinin temelini oluşturmaktadır.
Yanık hastasının artan enerji ve besin ögesi ihtiyaçlarının bir veya birkaç beslenme yolu ile yeterli şekilde karşılanması ya- nık travmasına bağlı riskleri azaltarak tıbbi tedaviye önemli katkıda bulunacaktır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir – M.D., Ö.M., A.K.Y., Y.B; Tasarım – M.D., Ö.M., M.E.;
Denetleme – M.D., A.K.Y., M.E.; Kaynaklar – M.D., Ö.M.; Malzemeler – M.D., Ö.M., A.K.Y.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi – M.D., Ö.M.; Analiz ve/veya Yorum – M.D., Y.B., M.E.; Literatür Taraması – M.D., Ö.M., A.K.Y.;
Yazıyı Yazan – M.D., Ö.M.; Eleştirel İnceleme – M.D., Y.B., M.E.; Diğer – M.D., Ö.M., A.K.Y.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept – M.D., Ö.M., A.K.Y., Y.B; Design – M.D., Ö.M., M.E.; Supervision – M.D., A.K.Y., M.E.; Resources – M.D., Ö.M.; Materials – M.D., Ö.M., A.K.Y.; Data Collection and/or Processing – M.D., Ö.M.; Analysis and/or Interpretation – M.D., Y.B., M.E.; Literature Search – M.D., Ö.M., A.K.Y.; Writing Manuscript – M.D., Ö.M.; Critical Review – M.D., Y.B., M.E.; Other – M.D., Ö.M., A.K.Y.
Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Sobotka L. Klinik Nütrisyonun Temelleri (H. Gündoğdu Çev.Ed.).
Yanık Hastalarında Nütrisyon Desteği. Bayt Bilimsel Araştırmalar.
Ankara. 2013.s.563-73.
2. Zor Fatih, Ersöz N, Külahçı Y, Kapı E, Bozkurt M. Birinci Basamak Yanık Tedavisinde Altın Standartlar. Dicle Med J 2009; 36(3): 219- 25.
3. Berger M. Basics in clinical nutrition: Nutritional support in burn patients. E-ESPEN, The European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2009; 4: e308-12.
4. Selimoğlu A. Sağlıkta ve Hastalıkta Çocuk Beslenmesi. Yanık- lı çocuk beslenmesi. Akademi Uluslararası Yayıncılık. İstanbul 2014.s.386-96.
5. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr 2013; 32: 497-502. [CrossRef]
6. Williams FN, Branski LK, Jeschke MG, Herndon DN. What, how, and how much should patients with burns be fed? Surg Clin North Am 2011; 91(3): 609-29.
7. Rodriguez NA, Jeschke MG, Williams FN, Kamolz LP, Herndon DN.
Nutrition in burns: Galveston contributions. J Parenter Enteral Nutr 2011; 35(6): 704-14. [CrossRef]
8. Jeschke MG, Chinkes DL, Finnerty CC, Kulp G, Suman OE, Nor- bury WB, et al. Pathophysiologic response to severe burn injury.
Ann Surg 2008; 248(3): 387-401. [CrossRef]
9. Hart DW, Wolf SE, Mlcak R, Chinkes DL, Ramzy PI, Obeng MK, et al. Persistence of muscle catabolism after severe burn. Surgery 2000; 128(2): 312-9. [CrossRef]
10. Aydoğan C, Ekici Y. Yanık hastalarında beslenme. Türk Yoğun Ba- kım Derneği Dergisi 2012; 10: 74-83. [CrossRef]
11. Mendonça Machado N, Gragnani A, Masako Ferreira L. Burns, metabolism and nutritional requirements. Nutr Hosp 2011;
26(4): 692-700.
12. Darton A. Clinical practice guidelines nutrition burn patients management. NSW Statewide Burn Injury Service, Agency for Clinical Innovation. 2011. (www.health.nsw.gov.au/gmct).
13. Gottschlich MM. Nutrition in the Burned Pediatric Patient. In:
Samour, PHK; Lang, C, Eds. Handbook of Pediatric Nutrition.
A.S.P.E.N.; Gaithersbury, MD: 1999. P.193-511.
14. Norbury, WB. Modulation of the hypermetabolic response after burn injury. In: Herndon, DN. Ed. Total Burn Care. Saunders Else- vier; Philadelphia: 2007.p.420-33.
15. Kurmis R, Parker A, Greenwood J. The use of immunonutrition in burn injury care: where are we? J Burn Care Res 2010; 31(5):
677-91.
16. Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. Response to letter to the edi- tor: A meta-analysis of trials using the intention to treat princip- le for glutamine supplementation in critically ill patients with burn. Burns 2013; 39(7): 1494-5. [CrossRef]
171
17. De Bandt JP, Cynober L. Therapeutic use of branched-chain ami- no acids in burn,trauma, and sepsis. J Nutr 2006; 136(Suppl 1):
308S-13S.
18. Demling RH, Seigne P. Metabolic management of patients with severe burns. World J Surg 2000; 24(6): 673-80. [CrossRef]
19. Berger MM, Shenkin A. Trace element requirements in critically ill burned patients. J Trace Elem Med Biol 2007; 21(Suppl 1): 44-8.
20. Beck FK, Rosenthal TC. Prealbumin: a marker for nutritional eva- luation. Am Fam Physician 2002; 65(8): 1575-8.
21. Moghazy AM, Adly OA, Abbas AH, Moati TA, Ali OS, Mohamed BA. Assessment of the relation between prealbumin serum le- vel and healing of skin-grafted burn wounds. Burns 2010; 36(4):
495-500. [CrossRef]
22. Khorasani EN, Mansouri F. Effect of early enteral nutrition on morbidity and mortality in children with burns. Burns 2010;
36(7): 1067-71. [CrossRef]
23. Henley M. Feed that burn. James Ellsworth Laing prize-winning essay for 1989. Burns 1989; 15(6): 351-61. [CrossRef]
