Kalp-Damar Hastalıklarından Korunma Stratejileri

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004: 32: 596-602 GÖRÜŞ

(Opinion)

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası

Kalp-Damar Hastalıklarından Korunma Stratejileri

Prof. Dr. Altan ONAT

Tiirk Kardiyoloji Derneği.

i.ü.

Cerrahpaşa Tip Fakiiliesi Emekli Öğrelim Üyesi

Özet

Türk halkı için kalp-damar sağlığı alanında rasyonel politika geliştirebilmek amaciyla, korunma strateji seçenekleri bu yaz1da ele a!Innuştlr. Birey (yiiksek risk) stratejisi ile popülasyon stratejisinin birlikte yiiriiliil- mesi önerilirken, temelde TEKHARF Çalışması verilerinden hareketle yetişkin/erimi:de başlıca risk fak/örle- rinin popii/asyana atfedilebilecek risk lahmini yapılmıştır. Hedef kitlelerin belirlenmesinde, 40 yaş üzerindeki erkek ve 45 yaş üzerindeki kadınlara odaklanmak suretiyle hedef dara/tı/abilir. Türk erişkinlerinin risk profilin- de pratikte önem taşıyan bazıfarklılık/ann varlığına dayanarak, metabolik sendrom, abc/ominat obezile ve total kolesterol normlannda uluslararası kılavuz/ara ek olarak bazı ayarlama/ann ulusal kı/avuz/anmıza girmesinde yarar vardır. Devletin kalp-damar sağlığılll korumaya önem ve öncelik vermesinin orta vadede çok verimli

olacağına ve bunun vazgeçilmez olduğuna cari hükiimetlerce inam/malı; hükumet sağlık harcamalan içinde korumaya yönelik payı artırmalı ve inandırıcı bir politika geliştirmelidir. Girişimsel ve girişimsel olmayan feda- vi usulleri alanında maliyet-etkinlik kriterlerine uyulması zorunluluktur. (Türk Kareliyol Dem Arş 2004; 32:

596-602)

Anahtar kelimeler: Koroner kalp hastalığından korunma, kalp sağlığı politikası, korunma stratejileri

Su m mary

Strategies for Careliovascular Preventiorı Related to a National Cardiac H e alt/ı Policy

This article reviews the options of prevention strategies for the purpose of devetoping a rationa/ policy for car- diovascular health in Turkish adults. lndividua/ (high-risk) strategy should be combineel with a population stra- tegy, for which esiimates of population-attributable risk of 7 major risk factors for o ur adults w ere provided.

based on the data of the Turkish Adult Risk F actor Study. The largered population m ay be narroweel to men aged :?.40 and women aged '2.45 years. Based on the existence of significant differences in the risk profile of Tur- kish from Western adults, it would be appropriate to incorporate some adjustnıents 10 the national guidelines in adapting from the ililernational guidelines in areas of the metabolic syndrome, abc/ominat obesity and normal li mit of total cholesterol. Governments should be convinced firmly that fenc/ing importance and priority to car- diovascular health protection is cost-effective and indispensible, and they should botlı ra ise the s ha re of prel'en- tion within the health expenditure and devetop cı re/atecl convincing policy. lt is cı/so required to canform to eri- terio of cost-efl'ectiveness in areas of interventional and noninterventional treatment. (Türk Kareliyol Dem Arş

2004; 32: 596-602)

K ey worels: Cardiovascu/ar·health policy. cardiovascular prevention, prevention strategies

Sağlık

insan

gelişmesinin

merkezindedir, mer- kezine getirilmelidir. Dü zgün

sağlık olmadıkça,

birey ler, aileler, toplum lar ve uluslar sosya l ve ekonomik hedefleri ne

ulaşmayı

umamazl ar.

Kalp

sağlığı alanında

politika

geliştirmek

üzere, korunma stratejisinin bilimsel

kanıta

dayanma-

sı,

bu nun için de

sağlam

bir karcliyovasküler

sağlık araştırması

ve epidemiyolojik veri temeli

Yazışına adresi: Prof. Dr. Altan Onaı. Nisbetiye cad. 37/24, Etiler 80630 İstanbul Alındığı tarih: 6 Aralık 2004

A. Onar: Ulusal Kalp Sağhğ1 Polirikas1 Kalp-Damar Hasra/ik/anndan Korıumw Srrarejileri

gereklidir. Bununla b

irlikte halkın

tercihleri ve tah sis edilebilecek kaynaklar da bilinmelidir (WHO).

Stratejilerin yelpazesi

geniş,

ama kaynaklar

sı­

nırlı olduğundan,

hükümetler eylem için

sınırla­

malar getirmelidir, ve bu

sınırlar

içerisinde ön- ce

likler

seçilmelidir. Somut olarak, korunma s

istemi ve

hizmetleri

için tahsisat

düzeyi,

hiz-

metler ve

coğrafi

bölge

ler arasında

bütçenin da-

ğılımı, başlıca

korunma ve tedavi

şekilleri

için

ayrılacak

kaynaklar, tedavi görmes i gereken hasta ya da

kişilerin

seç imi, bu bireylere

ayrıla­

cak giderlerin

saptanması

karara

bağlanmalıdır.

Bu genel bilgilerden sonra ve

halkıınııda

koro- ner kalp

hastalığı

(KKH)'ndan korunma strate- jilerini irdelemeden önce, kardiyova sküler

hastalığın insanlarımııda yaptığı sağlık hasar boyutunu

bilmeliyiz,

hastalığa

bizde neden olan

başlıca

etkenleri ve

bunların

popülasyona atfe- dilebilecek risklerini

değerlendirıneliyiz

ki, risk

fazlalığının

ni sbi

boyutlarını değerlendirip

ko- runm a

çabalarımızda

ona göre

ağırlık

verelim.

TEKHARF

çalışmasınca sağlanan

verilere göre, yurdumuzda her

yıl

330 bin

kişide

yeni olarak KKH

gelişmektedir.

Toplam KKH havuzu yak-

laşık

2.8 milyon

kişidir.

KKH so nuc u her

yıl

170 bin

yurttaşıınızı

kaybetmekteyiz

(ı).

Koro-

ner mortalite

bakımından

Avrupada yer alan 50 ülke

arasında

en önde gelen 5 popülasyondan biriyiz. Hastalarda heba olan

işgücü

ve ekono- miye

katkı eksikliği bunların dışındadır.

Risk profilimizin başlıca etkenleri ve etkileri

Standart risk faktörlerinin

erişkinlerimizde

mey- dana

getirdiği

veya

ekiediği

nisbi KKH

riski

Batılı

popülasyonlardakinden pek

farklı değil­

dir. Bunu TEKHARF

çalışmasının

prospektif incelemelerinden

öğrenmiş

bulunu yoruz. Ama

bunların

toplum içind eki

yaygınlığı

ulu

s küme-

leri

arasında

hayli fark göstermektedir. En çar-

pıcı

iki örnek, LDL ve HDL koles terol düzeyle- ridir. Yüksek LDL-K düzeyi

prevalansı

bizde Avrupa'dakinin

yarısı

kadar, HDL-K

düşüklüğü prevalansı

bizde

onların

iki

katıdır.

Bu fark lar yüzünden her toplum, KKH'ndan korunma ön- celiklerini kendi risk profiline göre belirlemeli- dir. Bu

yaklaşımı

Tablo 1 üzerinde

açıklamağa çalışacağım.

Toplumumuz için en önemli

bağımsız

7 r

isk

faktörün ü

(2),

toplum

açısından

önem

sırasına

göre bu tabloda

diziimiş

görmekteyiz. Faktörl

er

için

kullanılan alışılmış

kriterlerin 30

yaşını aşan

nüfusta kaç

kişide bulunduğu

ikinci

sütun-

da bildiriliyor. Risk faktörlerinin "hazard

oranı"

ile etyolojik fraksiyonunun

(erişkinlerde

yay-

Tablo 1. Türk erişkinlerinde cari başlıca risk faktörleri ve "yarattığı" yeni KKH sayısı

Kriter Halkımııda sıklığı, m lSD

Sigara içimi lO

Hipcrtansiyon. ınınHg 140/90 ^ll 25

HDL-K dlişlikl., ıngldl 40/50 15 12

Abdoıninal obcziıc, cın 97/89 12 12

Diyabet, ll tipi 3

LDL-K yüksek!., ıng/di 130 ^lO 30

Fizik aktivite azlığı lO

Toplam 71

Metabolik sendrom 12

Toplam yi/da330 bin yeni KKH. >30 yaş niifus 30 milyon olmasi varsoyumy/o m= milyon

Hazard Bireysel etiyolujik PAR (yeni KKH

oranı fraksiyon sorumluluğu/yıl)

1.80 0.27 51000

1.70 0.26 49000

1.36 0.18 34400

1.34 0.14 26000

1.80 0.08 15300

1.20 0.07 12800

0.03 11500

200000

1.71 0.28 54300

Tiirk Kardiyo/ Dern Arş 2004; 32:596-602

gınlığının) hesaplanmasından sonra, son sütun- da herbirinin yaklaşık kaç kişide her yıl yeni KKH yaratınasından sorumlu olacağı veriliyor.

Yaş, cinsiyet horınonları, psikososyoekonoınik

faktörler, inflaınasyon, tromboza eğilim yaratan faktörlerin bağımsız etkilerini dıştadıktan sonra,

yılda 200 bin yeni KKH'nın bu en önemli 7 fak- törden kaynaklandığı varsayılabilir.

Bu değerlendirme sigara içimi ile hipertansiyo- nun KKH olayı açısından en başta geldiğini açıklamaktadır. HDL-K düşüklüğü ile abctomi- nal obezite onları izlemekte, diyabet, LDL-K

yüksekliği ve oturgan hayat ardından gelmekte- dir. Bu analiz, bazı fertlerde hayati öneme sahip LDL-K yüksekliğinin, toplumumuzun bütünü

açısından en önde yer alınadığını vurgulamakta-

dır. Tersine bu tablo, sigaradan uzaklaşmak için ne kadar çaba sarf edilse yararlı olacağının altı­

nı çizmektedir. Bu bulgular Murray ve ark.nın düşük gelirli ülkelerde risk değerlendirmesi (3)

için aldığı dört risk faktörü ile örtüşmekte, biz- de ayrıca HDL-K'u içermektedir; andığım ya- zarlar hatta kolesterolü pratik açıdan dışlamış­

lardır. Sonuçları 2 ay önce açıklanan 52 ülkeyle ilgili INTERHEART çalışmasında C⁴l, bizim

içerdiğimiz faktörler dışında psikososyal etken- ler, sebze-meyve tüketimi ve düzenli alkol tüke- timi anlamlı etkenler olarak belirıniş ve LDL- HDL yerine apo B/apo AI oranı alınmıştı.

Başlica korunma stratejileri

KKH'ndan korunma geniş ölçüde majör risk faktörleri düzeylerinin azaltılmasına bağlıdır.

Azalmayı elde etmek amacıyla, iki strateji uy-

gulanır; bunlar popülasyon stratejisi ve birey stratejisi olarak adlandırılır. Her ikisi birbirini

tamamlayıcı olup bunların birlikte yürütülmesi durumunda, KKH'dan korunma en fazla başarı sağlamaya adaydır.

Popü!asyon stratejisi

Yetişkinlerin tümünün veya büyük bölümünün

bilgilendirilınesini kapsar. "Sağlıklı yaşam tar-

zı" olarak bilinen ve sigaradan uzak durma,

dengeli, sağlıklı beslenme, fiziksel etkenliği ar-

tırma yoluyla korunmaya yöneliktir. Bu strateji,

halkın büyük bir bölümünün, sigara içme, sağ­

lıksız beslenme ve/veya oturgan hayat tarzından doğan bir ya da daha fazla KKH risk faktörünü

barındırdığına ilişkin bilgiye dayanır. Gerçek- ten, TEKHARF çalışınasındaki bireylere, taşı­

dıkları risk değişken düzeylerine göre (Fra- mingham veya TEKHARF) risk puanı vermek suretiyle, yüksek riskli fertlerin payı belirlenme-

ğe çalışılmıştır. Görülmüştür ki, önlerindeki 10

yıl içerisinde yeni KKH gelişme olasılığı %20 veya daha fazla olarak tanımlanan yüksek riskli- ler %28'i teşkil etmektedir. Buna göre 8-9 mil- yon yurttaşıınızın yüksek KKH riski taşıdığı

tahmin edilebilir.

Sigara içme durumu, şişmanlık, hareketsizlik ve dengesiz beslenme o kadar sıktır ki, bu etmenle- ri bulunduran milyonlarca kişiye, ancak sürekli bir eğitim ve bilgilendirme etkinliğiyle ulaşıla­

bilir. Klinik uygulamadaki hekimler de bu tlir halk sağlığı mesajlarını sözlü olarak, ya da çe-

şitli vesilelerle sunacakları bilgi posterlerini iletme veya kişisel örnek olmaları yoluyla, bu

eğitici işievde güçlendirİcİ rol oynayabilirler.

Birey stratejisi

Buna yüksek-risk stratejisi de denir. Özellikle yüksek riskli, nisbeten az sayıda kişilerin belir- lenip tek tek tedavi edilmesi esasına dayanır. Bu bireylerin açığa çıkarılması klinik muayene ve laboratuvar tahlillerini gerektirdiğinden, birey stratejisi daha pahalı bir yaklaşımdır.

İki farklı yaklaşım benzer koruyucu önlemleri içerir. Bu nedenle, en iyi sonuçlar her iki strate- jiyi kombine etmekle sağlanır; daha açık bir de-

yişle, bireysel bakıma muhtaç olan kişilerin sa-

yısı, etkin bir popülasyon stratejisiyle geniş öl- çüde azaltılabilir. Ama orta derecede veya şid­

detli hipertansiyonu bulunan, total kolesterol düzeyi örneğin 240 mg/di olan veya aşırı şiş­

man bir kişide, popülasyon stratejisi yeterli ol- maz, onların doğal olarak hekim tarafından te- davileri gerekir csı.

A. Ouat: Ulusal Kalp Sa.~lı[:t Palilikast Kalp-Damar Hastalıklanndan Kamtmw Strateji/ai

Y üksek riskli bireylerin belirlenmes inde, kay-

nakları

daha verimli kull anmak üzere,

aşağıda açıklanan şekilde

seç ici dav ranmak uygundur

(seçme/i tarama):

Soy

geçmişinde

erken

yaşta

kardiyovas kül

er

hastalığa

(yani KKH, inme, periferik arter has-

talığına) yakalanmış olanların varlığı,

soy geç-

mişinde lipi

d

bozukluğu

ya da hipertans.

iyo

nu bulunanlar, sigara içenler, hipertansiyon, obezi- te, tip II diyabeti, gut

hastalığı

veya ksantoma, ksantelasma, ya da arcus corneae'si bulunanlar.

Buna ilaveten sistematik

vaka bulma çabası

da gere kir. Böyle bir çaba mutad hek

im-hasta iliş­

ki si çerçevesinde mümkündür: ister

hastanın

ilk vizitinde, ister

işe

girme ves ilesiyle

yapılacak

bir

sağlık

kontrolü nde, isterse herhan gi bir ara- ya g ire n bir

tıbbi

so run durumund a. Böylece, belli bir dönem

sırasında

fertlerin büyük bir bö- lü münde KKH risk faktö rleri

değerlendirilir.

Nüfus un mümkün

olduğunca

büyük

kısmına ulaşmak için, vaka bulma en

iyi bir

şekilde

pri- me r

sağlık

birimlerinde ve hastanelerde

yapıl­

malıdır.

Laboratuvar

kaynaklarının

asgari dü- zeyde tutulabilmesi için, pratisyen hekimler bu vaka bulma

çabası alanında

kilit rolü

oynamalı­ dıı·lar.

Bu uygulama bi zde de potans iyele sa hip- tir, yeter ki hem

eğitim programları

organize ed ilsin , hem de basit ölçme

cihaziarı kullanılsın.

Özetle,

vaka bulma çabası

ile

seçme/i tarama- mn

kombine ed

ilmesiyle, yüksek KVH riski ta-

şıyan

bireyler optimal bir

şekilde

ortaya

çıkarı­

labilir.

Koru.nmay1 etkileyen kilit örgütler

Klinik uygu lamadak i hekimler

dışında,

ko

run-

ma

alanında Sağlık Bakanlığı,

birçok mes

lek

kuruluşu

ve

medyanın

üzerine

düşen sorumlu

- luk ve görev büyüktür. Herbirine

ayrı işlevler düşse

de, bu

unsurların

koordine bir

şekilde

ha- reke t etmesi d

urumund

a, kamuoyundaki etkisi onca fazla olur. Ancak samimi bir inanç, amaca

adanmışlık, uzmanlık

ve

fedakarlık

isteyen böy- le bir tutumun ül kemi

zde geliştirilip işlerlik

ka-

zanması

zordur. 1999

sonunda kurulan

Ulusa l

Kalp

Sağlığı

Platformu,

kuruluşlar bazında

bi- reysel

fedakarlığın

yeterince

sürdürüleme

mes

i

sonucu, 3-4

yıl

içerisinde

dağılmak

zorunda kal-

mıştır.

Kaynaklar ve öncelikler

Tüm koruyucu

sağlık harcamalarının yılda sa-

dece 700 milyon $

civarı olduğu

tahm in edil - mekted

ir. Bundan kalp-damar hastalıklanndan

korunmaya

düşen

pay belki I 00 milyon $ g

ibi

cüzi bir

meblağdır.

Devletin

sağlığı

korumaya önem ve öncelik vermes inin orta vadede çok verimli

olacağına

ve bunun cari hükümetler için vazgeçilmez

olduğuna inanmalı

ve

inandırıcı

bir politika

geliştirmelidir.

Hedef kitlelerin belirlenmesi

Bir yandan büyük kitle içi n popülasyo n strateji- si ile primer korunma yöntem ve

araçları

uygu- lana durur ken, öte yandan

sınırlı

maddi ve insan

kaynaklarıyla

optimal korunm a ve rimi

sağla­

mak üzere,

yakın

ge

lecek

için hedefler belirlen- melidir. Bu hedefler,

kanımca,

dö rt grupta

odaklanmalı:

metabolik

send

rom

(MS),

hiper- tansiyon (HT) ve tip II diyabetin

prevalansların­

daki

yaş-standardizasyonlu artışı

durdurma ve sigara içen gençlerin

sayısını

azaltma.

İlk anılan

her üç durum,

önceliği şu

nedenlerle çekme kte- dir:

bağımsız

nisbi riskleri yüksek (hazard

oranı

1.8

civarında),

popülasyonda

yaygındır

(gerç i diyabet sadece 3 milyon

kişide

bulunuyarsa da, MS ile HT 10-12 m

kişiyi kapsamaktadır),

ilaç-

sız

ve/veya ilaçla tedavileri önemli

başarı sağla­

yab

ilecek

nitelikted ir, ve bu du ruml ar bel

li

bir

yaş gerektirdiği için 40 yaş

üzerindeki erkek ve 45

yaş

üzerindeki

kadınlara

odaklanmak

sure-

tiyle hedef

daraltılabilir. İlgili

kesimdeki nüfu-

sumuz

19 milyon olup tüm nüfus un

%27'sini,

erişkin

nüfu

sun %45'ini temsil etmektedir. Kırk yaşından

itibaren MS

sıklığı %40-45 dolayın­

dayken, 30-39

yaş

grubunda bu

sıklık yarı yarı­

ya

%21 civarındadır.

Hipe

rtansiyon

iç in bu

sık­

lık farkları

daha da be lirgindir:

%

11 yerin

e

%35-50'dir, tip IT diyabet için ise, %2'den az ye-

rine o/o 1 O'dur.

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:596-602

Üstelik, 40

yaşından

so nra erkek ve

kadınlar

sağlıkları

için daha

duyarlı

ve dikkatli olmakta-

dırlar.

Bunun bir gösterges i,

sigarayı içen her 8

erkeğimizden

birinin içmeyi

bırakmasıdır.

Bu

oranı

daha

yoğun

bir

bilinçlendirıneyle

yükselt- mek mümkündür. Beslenme ve egzersiz konula-

rında

da

insanlarımızın

e tkilenme

şansı

bu dö- nemde hayli dah a yüksektir. Hekim kontrolüne gitmeleri ve kontrolde

kalmaları

muhtemeldir.

Bu üç alanda 40

yaş

üzerine odaklanma etkinlik

yaratırken,

sigara

alanında

korunm ak

amacıyla,

ters ine, 13-20

yaş

grubu gençlerin bilgilendiril- mesi ve sportif, sosyokültürel faaliyet cazibele- rinin

artırılması

semere

vermeğe adaydır.

Korunmada bazı hedefler ve hekim

kilavuzlanmıza girmesi gereken bilgiler

KKH'ndan korunma

alanında yayınlanmış

ulus-

lararası

uygu lama

kılavuzları,

il gili hek imleri- mizin ,

hastaları

ya da tavsiye a lmak için

başvu­

ran

kişiler

için öneml e dikkate

alacakları,

uya-

cakları

esaslar olma

durumundadır.

B u

kılavuz­

ların yayılması

ve uygulamaya

konması

için resmi kurumlar ve sivil toplum

kuruluşları

ge- rekli finansa l

desteği,

örgütl emey i ve

eğitim programlarını

giderek

yoğunlaştırınalıdır.

Bu hususta, özellikle sekon der

korunınada,

ilaçla tedavide

gerektiği düşünülen

ile klinikte uygu- lanan durum

arasında Avrupa'nın gelişmiş

ülke- lerinde de büyükçe bir

açık olduğuna ilişkin

ya-

yınlar

sürm ektedir. Uygulama durumunu denet- l eyen bu tür

sondajların, yurtdışında olduğu

gi- bi, bizde de periyodik biçimde

yapılınası

sürme-

li

dir.

Öte yandan,

Batılılarla kıyaslandığında,

Türk

erişkinlerinin

risk profilinde pratikte önem

taşı­

yan

bazı farklıiLkların varlığını,

TEKHARF ça-

lışması

ortaya

koymuştur.

Bunlar nelerdir? En

başta

metabo lik sendromun bizde hayli daha

sık olduğunu,

daha genç

yaşta başladığını

biliyoruz.

Hem bununla

bağıntılı,

hem de genetik kökenli olarak HDL-kolesterol

düzeyleriınİzin

1/5 ora-

nında düşük olduğu

da son 10-1 5

yılda

gösteril- di.

Halkımızda

abdeminal obez itenin genel obe- ziteden fazla önem

taşıdığı

yine

ınalumumuz.

Sıraladığım

bu üç önemli bünye

farklılaşmasına

uyumlu bir önlemler manzumesi

alınması

ama-

cıyla,

bu kritik konulard a

stratejiınİzin

hekim

kılavuzlarında

modifiye b içimde yer

almaları

zaruridir.

Metabolik sendrom konusu

nda Türk Kardiyoloji

Derneği,

kendi Korunma

Kılavuzu­

na

(6),

bu insü

lin

direnci sendromunu orta ve yüksek risk gös tergesi olarak

almış

bulu nmakta-

dır.

Yüksek risk

sınırı

için, 50

yaş

ve

kadında

TK/HDL-K

oranının

gözö nünde

tutulması

be-

nimsenmiştir. Diğer bazı kılavuzlara

da bu

ku-

ralın

geçmesinde yarar

vardır.

Abdanıinat obezitenin (göbekliliğin)

genel obe- ziteden daha zarar verici

olduğu kavramı kıla­

vuzlarda daha önemli biç imde yer

tutmalı,

bu- nun so nucu olarak

asıl

bel çev res i ölçüsü he- kimlerimizce

yaygın

biç imde izlenmeli ve ilgil i

yurttaşlarıımza

bu

aşılanmalıdır;

üstelik, önlem almak üzere "eylem düzeyi" olarak Türk erkek- lerinde 102 cm

sınırı değil,

96 cm

sınır

olarak kabu l ve tavs iye ed ilmel i. Viseral obezitenin en iyi göstergesi bel çevresi olu p, bununla il gili ey- lem düzey i olarak erkeklerimizde

~96

c m

alın­

malı,

yani bugüne dek tavsiye ed ilende n da ha dar bir bel çevres i beni msenmelidir. Beden kitle indeksler i 25-28 kg/m

²

gibi obezite kriterinden uzak olan yüzbinlerce

erkeğimiz,

100 cm

ya da

daha

geniş

olan bel çev resi ile riskinden haber- sizce hayat sürdürmektedir. B u

kişilerin,

bekle- yen tehlikeler konu sunda

uyarılmaları

gerekir.

B u alanda TKD'nin örnek b içimde öncü olma-

sında,

endokrinoloji , obezite ve d iyabet dernek- lerinin de onu izlemelerinde isabet

olacağını

dü-

şünüyor

ve içten temenni ediyorum.

En önemli

total kolesterol kriterlerinden

biri , hep imizce

bilindiği

gibi, 200 mg/di

altındaki değerlerin

normal

olduğunu

öne sürer. Oysa, toplumumuzda

180-200 nıgldl arasındaki

de-

ğerleri

- hele erkeklerimiz için

-

nor mal kabul etmemiz epidemiyolojik bulgularla

bağdaşma­

maktadır

m. Bu gru ptaki birey lerden HDL-K düzeyleri normal olan nisbeten küçük bölümü

dışlanınca, çoğunluğun düşük

bulunan HDL-K

düzeyleri nedeniyle yüksek KV risk tehdidi al-

A. Onar: Ulusal Kalp Sağlrğ1 Politikasi Kalp-Da111ar Hastalıklarından Kortil/mo Stratejileri

tında yaşadıkları

keyfiyetinin hekimce kendine bildirilmesi ve ona göre ö nlemlere yönlendiril- mesi bir zarure tt ir. Konu , gereki rse bilimsel platformlarda daha

tartışılmalı,

ama konuya se- yirci

kalınmamalıdır.

T ürk

erişkinlerinin

bu

farklı

risk profili nede- niyle önlem alma, eyleme geçme düzeyinin

aşa­

ğıya

çekilmesi

gereğine karşı

itiraz sesleri nin yükselmes ini

il

k

bakışta yadırgamam.

Ancak, profil

yapımız

belli

olduğuna

göre, rasyonel tedbirl erin

alınmasına karşı çıkmak

ya da

geçiş­

tirmek,

halkımıza karşı

mesleki

sorumluluğu­

muzdan kaçmak

sayılır.

Bazı gruplar ve bireysel riskfaktörleri

açısmdan korunma: kadmlar, sigara içme,

yaşlılar

Kardi yovasküler

hastalık

veya KKH

açısından erkek-kadın arasında

me nopozdan önceki be lir- gin fark, menopozdan sonra giderek

kapanıp

as-

gaı·iye

iner. Ancak Türk

kadınında

bu fark, ol-

ması

gerekenden

azdır,

yan i

kadınlarımız

daha fazla nisbi risk

altındadır.

Bu d urum, Türk

kadı­

nının bellibaşlı

risk faktörlerin i daha fazla

taşı­

masından

ileri gelm ektedir. Somut olarak sisto- lik ve diyas toli k kan

basıncı,

kanda total ve LDL-koleste rol, f ibrinojen ve C-reaktif prote in düzeyleri ile d iyabet ve metabol ik sendrom pre-

valansları kadınlarımızda anlamlı

biçim de yük- sektir. Türk

kadınının

mutlak KKH riskinin Ba-

tılı kadınlardan

yüksek

olmasını

da

açıklayan

bu durum

karşısında, kadınlara

yöne lik korun- ma önlemlerinin özellikle

yararlı olacağına

ina-

nıyorum.

Hem metabolik sendromun

çeşitli

un-

surları,

hem de LDL-K düzey leri y üksek o lan

kadınlarımıza

bir de son

onyılda

artan s iga ra

alışkanlığının

eklenmesi ris kleri

katlandıraca­

ğından, onları

bu konuda etkin bir

şekilde

bilgi-

lendirmek önem taşır. Şişmanlıktan kaçınmala­

rı,

düzenli egzersiz

yapmaları açısından

da

teş­

vikler sürdürülmeli.

Yaşlılar

gere k

Batı dünyasında,

gerek ülkemiz- de en

hızlı artış

gösteren nüfus kesimini temsil etm ektedir. K KH

sıklığı artmağa

devam eden

bu kesim e, ABD'de

sağlık harcamalarının

üçte biri nden

fazlası

gitmektedir. Kalp

yetersizliğine

ve fe lç

olaylarına sık

rastlanan

yaşlılarda,

konu önem

taşır.

Hernekadar

yaşlılarda (>

70 y.) sta- tinlerle

korunmanın etkinliği

ve

başarısına iliş­

kin bilgilerimiz azsa da, 2

yıl

önce

yayınlanan

randami ze PROSPER

çalışınasında (8)

toplam mor ralitede

değilse

de, topl am vasküler olaylar- da (%15' lik)

ılımlı

bir azalma

kaydedilmiştir.

Bu itibarla, klinik uygulamada

yaşlıların

birincil ve ikincil

korunmasında

seçme yüksek-riskl i ki-

şilerde

statinlerden

yararlanılabilir.

Sigara içmeyle

mücade le hem h üküm etin ve

Sağlık Bakanlığının,

hem de

çeşitli

mes leki ku-

ruluşların,

öncelikle uzman sigaray la

savaş

der- neklerinin ve

medyanın alanına

girer. Bu arada

1990'1ı yıllarda çıkarılan

kan un ve de s iga ra sa-

tışına

yeni geti rilen vergilerin yükseltilmesi

doğru

yolda

adımlar olmuştur.

Yine de kamu yerlerinde s igara içil memes ine

ilişkin

kanunun

uygulamasındaki gevşeklik

önlenmeli.

Derneği­

mizin de

hazırladığı

TV

spotlarına

benzer spot-

ların

ana televizyo n

kanallarında

daha

sık

ya-

yınlanması

yoluna, dernekler

arasındaki

ortak bir çabayla gitmek uygun olur.

İlaç tedavisi ve girişimler için risk smırlan

Zengin ülkeler da hi tedavi için

ayırdıkiarı

mali

kaynaklarını kısıtlı tuttuklarına

göre,

kaynakları

çok daha

sınırlı

olan ülkemiz de,

girişimsel

ve

girişimsel

olmayan tedavi usulleri

alanında

ma- liyet-etkin lik kriterlerine

uyulması

zorunluluk- tur. TKD'nin 1 999'da

yayınladığı

Koroner Arter

Hastalığı Yaklaşım

ve Te dav i

Kılavuzu'nda

"u lusal ge lir imiz dikkate

alındığında kurtarılan yaşam yılı başına 10,000$'ın

(ki

yaklaşık

3

yıl­ lık

ul usal geli re

eşdeğerdir) altındaki

bir mali ye- te sahip uygulamalar maliyet-etkin, 10-20,000$

arasındaki

maliye tler ise

sınırda

mali yet etkin

sayılabilir.

Bu ve TKD 'nin bundan sonra

yayın­

ladığı

KKH Korunma ve Tedavi

Kılavuzu'nda

önlerindeki 1

O yılda

KKH gel

iş

me riski

%

20 veya üzerinde bulunan (=yüksek riskli)

kişiler­

de,

yaşam tarzı değişikliklerine

ilaveten, ilaç te-

Türk Kordiyol Dern Arş 2004:32:596-602

davisine geçilmesinin maliyet-etkili olacağı ka- bul edilmiştir. KKH veya tip II diyabeti bulunan ya da 50 yaşını aşkın metabolik sendromlu kişi­

lerin bu risk kategorisine girdiğini hatırlatabili­

riın. Sosyal güvenlik kurumlarınca ödeme yapı­

lan uygulamalarda maliyet-etkinlik kıstaslarının

esas alınması akılcı bir yoldur.

Geçmişteki kazanımlar

Ülkemizde koroner kalp hastalığından korunma

alanında 1990 yılından beri büyük adımlar atıl­ dığı inkar edilemez. Öncelikle halkımızın kardi- yavasküler profili, neredeyse hiç bilinmezken, TEKHARF çalışmasının ortaya koyduklarıyla geniş ölçüde bilgi sahibi olunmuştur_ Böylece,

korunmanın boyutu, risk faktör alanları, hangi hedef kitleye yöneleceği halen bilinmektedir.

Çeşitli sivil toplum örgütlerinin faaliyeti ve

medyanın katılımıyla, bu bilgiler sık sık kamuo- yunun dikkatine sunulmuştur. Bugün erişkinle­

rimizin hepsinde değil, ama çoğunda korun-

ınayla ilgili doğru bilgiler- hiç değilse anahatla- rıyla- mevcuttur denebilir. Örneğin, çok kimse- de sağlıklı beslenme merak uyandırmaktadır;

zayıflama ihtiyacını duyan ve yollar deneyenie- rin sayısı küçümsenemez; birçok şehrimizde yü-

rüyüş ve jogging yapan binlerce kişiye rastla-

maktayız. Antihipertansif tedavi uygulamasının yaygınlaşması sonucu, kan basıncı düzeyleri- mizdeki yükseliş kanımca durmuş, belki tersine bir eğilim başlamıştır_

Bütün bu ileriemelere rağmen, edinilen bilgile- rin uygulamaya konulmasında hayat tarzı deği­

şimine karşı - birçok başka popülasyonda oldu-

ğu gibi - büyük bir dirençle karşı karşıyayız.

Özellikle sigara konusunda sağlanan kazancın

küçük olduğu, hekimler arasında bile sigara iç- meye devam edenlerin oranının hala arzu edile- nin çok üstünde olduğu dikkat çekmektedir. Oy- sa onlar toplum ve hastaları için örnek olma du-

rumundadırlar. Obezite epidemisi kontrol altına

alma yoluna girmiş değildir. Egzersiz konusun- da daha geniş kitleler harekete geçirilebilmiş değildir_ Dolayısıyla, KKH'nda korunma konu- sunda katetmemiz gereken daha çok uzun bir yol bulunmaktadLr.

KAYNAKLAR

I. Onat A, Sarı i, Tuncer M, Karabulut A, Yazıcı M, Türkmen S, Doğan Y, Keleş İ, Sansoy V: TEKHARF ça-

lışması takibinde gözlenılenen toplanı ve koroner m ortal i- tenin analizi. Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32:595- 2. Onat A: Risk factors and cardiovascular disease in Tur- key. Aıherosclerosis 2001; 156: 1-10

3. Murray CJL, Laucr JA, Hutubessy RCW, et al: Effccıi­

veness and costs of inıcrventions to lower systolic bloaci

pressuı·e and cholestcrol: a global and regioııal analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Laneel 2003;

361:717-25

4. Yusuf S, J-Tawken S, Ounpuu S, et al; INTERHEART Study Investigators: Effect of potentially ınodifiable risk factors associaıed wiıh ınyocardial infaretion in 52 count- ries (the INTERHEART Study): case-control study. Lan- eel 2004; 364:912-4

5. Wald NJ, Law MR: A strategy to reduce cardiovascular disease ınore than 80%. BMJ 2003; 326: 1419-24

6. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastalığı Ko- runma ve Tedavi Kılavuzu. Türk Kardiyol Dern Arş 2002;

30:568-94

7. Onat A: Halkımız için total kolesterol düzeyi normal list sınırı neden mutlaka 180 ıng/di'ye çekilmeli. Türk Kar- diyol Dern Arş 200 I; 29:703-7

8. Shcpherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. PROSPER study group: Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randoınized controlled tri- al. PROspective Study of Pravastatin in the Elclerly at Risk. Lancet 2002; 360:1623-30