TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
ÖZ ODASI TABANINA YERLEġTĠRĠLEN MTA’NIN FURKASYON LEZYONLU SÜT DĠġLERĠNE UYGULANAN
KANAL TEDAVĠSĠNĠN BAġARISINA ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Volkan ARIKAN
PEDODONTĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ
DANIġMAN
Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ
2011 - ANKARA
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
ÖZ ODASI TABANINA YERLEġTĠRĠLEN MTA’NIN FURKASYON LEZYONLU SÜT DĠġLERĠNE UYGULANAN
KANAL TEDAVĠSĠNĠN BAġARISINA ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Volkan ARIKAN
PEDODONTĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ
DANIġMAN
Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ
Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından desteklenmiĢtir.
2011 - ANKARA
ĠÇĠNDEKĠLER
Kabul ve Onay ii
Ġçindekiler iii
Önsöz vi
Simgeler ve Kısaltmalar vii
ġekiller ix
Æizelgeler xi
1. GĠRĠġ 1
1.1. Süt DiĢlerinde Kök GeliĢimi ve Kök Kanal Anatomisi 2
1.1.1. Süt DiĢlerinde Furkasyon Bölgesi ve Önemi 4
1.2. Süt DiĢlerinde Furkasyon Lezyonlarının OluĢumu 6
1.3. Süt DiĢlerinde Kök Kanal Tedavisi 7
1.3.1. Süt DiĢi Kök Kanal Tedavisinde Tedavi Planı 8
1.3.1.1. Hastanın Genel Ağız Sağlığı 8
1.3.1.2. DiĢin Endodontik Tedaviyi Takiben Restore Edilebilir Durumda Olması 8
1.3.1.3. Hastanın Sistemik Durumu 9
1.3.1.4. Periodontal Dokular 9
1.3.1.5. Hasta Kooperasyonu 10
1.3.1.6. Ortodontik Planlama 10
1.3.2. Süt DiĢlerinde Kanal Tedavisi Endikasyonları 11 1.3.3. Süt DiĢlerinde Kanal Tedavisi Kontrendikasyonları 11
1.3.4. Süt DiĢlerinde Kök Kanal Tedavisi Tekniği 13
1.3.5. Süt DiĢi Kanal Tedavisinde Kullanılan Kanal Dolgu Patları 16
1.3.5.1. Æinko Oksit-Öjenol Patı 17
1.3.5.2. Ġyodoform Patı 18
1.3.5.3. Kalsiyum Hidroksit 19
1.3.5.3.1. Kalsiyum Hidroksitin Antibakteriyel Etkinliği 20 1.3.5.3.2. Kalsiyum Hidroksitin Birlikte Kullanıldığı TaĢıyıcılar 22
1.3.5.4. Ca(OH)2/Ġyodoform Patları 23
1.3.6. Kanal Tedavisi Sonrası Daimi Restorasyon 25
1.3.7. Kanal Tedavisi Sonrası Takip 26
1.3.7.1. Klinik BaĢarı Kriterleri 26
1.3.7.2. Radyografik BaĢarı Kriterleri 26
1.4. Mineral Trioksit Agregat (MTA) 27
1.4.1. MTA‘nın Hazırlanması ve SertleĢme Reaksiyonu 28
1.4.2. MTA‘nın Özellikleri 29
1.4.2.1. SıkıĢtırma Dayanımı 30
1.4.2.2. Radyo-opazite 30
1.4.2.3. Æözünürlük 30
1.4.2.4. Biyouyumluluk 31
1.4.2.5. Sızdırmazlık Özelliği 31
1.4.2.6. Antibakteriyel Özelliği 32
1.4.2.7. Diğer Restoratif Materyallerle EtkileĢim 33
1.4.2.8. Doku Rejenerasyonu 33
1.4.2.9. Mineralizasyon 33
1.5. Densitometrik Analiz 34
1.6. Dijital Radyografi 34
1.6.1. Dijital Radyografinin Kullanım Alanları 35
1.6.2. Dijital Görüntüleme Tipleri 36
1.6.2.1. Direkt Dijital Görüntüleme 36
1.6.2.2. Ġndirekt Dijital Görüntüleme 36
1.7. Ağız-Ġçi Paralel Radyografi Tekniği 38
1.8. Konu ile Ġlgili Yapılan ÆalıĢmalar 40
1.8.1. Süt DiĢlerinde Kanal Tedavisinin BaĢarısı ve Ca(OH)2/Ġyodoform Patları
ile Ġlgili ÆalıĢmalar 40
1.8.2. Furkasyon Bölgesi ile Ġlgili ÆalıĢmalar 44
1.8.3. MTA ile Ġlgili ÆalıĢmalar 46
1.9. Amaç 48
2. GEREÇ VE YÖNTEM 50
2.1. Seçim Kriterleri 50
2.2. Etik Kurul Onayı 51
2.3. ÆalıĢma Grupları 52
2.4. Klinik ĠĢlemler 52
2.5. Takip ve BaĢarı 58
2.5.1. Klinik BaĢarı Kriterleri 59
2.5.2. Radyografik BaĢarı Kriterleri 59
2.6. Ġstatistiksel Analiz 60
3. BULGULAR 62
3.1. Kanal Tedavilerinin BaĢarısı ile Ġlgili Bulgular 62
3.2. Densitometrik Ölçümlere ĠliĢkin Bulgular 71
4. TARTIġMA 77
5. SONUÇ VE ÖNERĠLER 136
ÖZET 139
SUMMARY 140
KAYNAKLAR 141
ÖZGEÇMĠġ 167
ÖNSÖZ
Süt diĢlenme döneminde gözlenen yüksek çürük oranları dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Özellikle ülkemizde süt diĢlenmenin önemine iliĢkin bilgi eksikliği, diĢ hekimine yalnızca Ģikâyet varlığında baĢvurulmasına neden olmakta ve bu durum, furkasyon bölgesinde lezyon bulunan süt azı diĢleri ile sıklıkla karĢılaĢılması ile sonuçlanmaktadır. Söz konusu diĢlere uygulanan kök kanal tedavisinin baĢarısının daha düĢük olmasının, furkasyon bölgesinin geçirgenliği ile iliĢkilendirildiği dikkate alınarak araĢtırmamızda, bölgenin geçirgenliğinin azaltılması hedeflenmiĢtir. Tez çalıĢmamızda, pulpa tabanının kanal dolgusunu takiben sızdırmazlık özelliği yüksek ve iyileĢmeyi teĢvik eden bir madde olan MTA ile kapatılmasının, furkasyon bölgesinde lezyon bulunan süt azı diĢlerinde baĢarı oranına ve iyileĢme hızına etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.
Tez çalıĢmam ve doktora eğitimim boyunca büyük anlayıĢ, sabır ve özenle bana yardımcı olan ve yol gösteren, yanında eğitim almaktan gurur duyduğum ve her zaman örnek aldığım, değerli danıĢman hocam Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ’e,
Tezimin baĢlangıcından bitimine kadar önerileri ve yardımları ile bana destek olan tez izleme komitesindeki değerli hocalarım Prof. Dr. Zeynep ÖKTE ve Prof.
Dr. AyĢegül ÖLMEZ’e,
ÇalıĢmalarım sırasında bana desteğini ve yakın ilgisini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. ġaziye SARI’ya,
Doktora programım süresince bana verdikleri eğitim ve ilgileri nedeniyle Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalının diğer çok değerli Öğretim Üyeleri’ne,
Tez konumu proje olarak değerlendirerek destekleyen ve tez çalıĢmalarımın maddi giderlerini karĢılayan Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinasyon Birimi’ne,
Beraber çalıĢmaktan mutluluk duyduğum sevgili dostlarım Dt. Erçin ġEBEROL, Dt. Hande ERKLĠ, Dt. Levent DEMĠRĠZ, Dt. Merve AKÇAY, Dt. Burcu NAMAZOĞLU baĢta olmak üzere tüm asistan arkadaĢlarıma,
Tezimin yapım aĢamasındaki yardımlarından ötürü baĢta Osman DALKURT olmak üzere tüm kürsü personeline,
Hayat boyu ve eğitim sürecimin her aĢamasında, her zaman yanımda olan ve her türlü desteğini hiçbir zaman benden esirgemeyen aileme tüm kalbimle teĢekkürlerimi sunarım.
SĠMGELER ve KISALTMALAR
< Küçüktür
> Büyüktür
AAPD American Academy of Pediatric Dentistry A.Ü. Ankara Üniversitesi
Al Alüminyum
APS Active Pixel Sensor
BMP Bone morfogenetik protein
C Candida
Ca Kalsiyum
Ca(CO)3 Kalsiyum karbonat‘ın kimyasal formülü Ca(OH)2 Kalsiyum hidroksit‘in kimyasal formülü CCD Charge coupled device
CID Charge injection device CMCP Kafurlu monoklorfenol
CMOS Complementary metal oxide semiconductor CO2 Karbon dioksit‘in kimyasal formülü
CPCP Kafurlu paraklorofenol
Cu Bakır
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine
dk Dakika
DNA Deoxyribonucleic acid
E Enterococcus
EBA Etoksibenzoik asit
EDTA Etilen daimin tetraasetik asit Er:YAG Erbium: Yttrium Aluminum Garnet
FC Formokrezol
g Gram
GA Gluteraldehit
H2O Su
IAPD International Accociation of Paediatric Dentistry IARC International Agency for Research on Cancer IRM Intermediate restorative material
LPS Lipopolisakkarit
lt Litre
MPa Megapaskal
MTA Mineral trioxide aggregate
mm Milimetre
mmAl Al eĢdeğeri kalınlığı NaOCl Sodyum hipoklorit
OH Hidroksil iyonu
P Porphyromonas
PÆK Paslanmaz çelik kron
PCP Paraklorofenol
pH Power of hydrogen
PSPL Photostimulable phosphor luminescence ROI Region of interest
S Streptococcus
SEM Scanning electron microscope
sn Saniye
TIFF Tagged image file format
XCP X= ekstansiyon, C= Kon, P= paralel
ZOE Æinko oksit öjenol
ġEKĠLLER
ġekil 2.1. a) Furkasyon bölgesinde lezyon olduğu tespit edilen alt sol süt 2.
azı diĢin periapikal filmi. b) Ġlgili diĢin ağız içi görüntüsü. c) Ġlgili diĢin giriĢ kavitesi ve pulpa odasının görüntüsü. d) Ġlgili diĢin kanal tedavisi sonrası pulpa tabanının MTA ile kapatılması iĢlemi.
e) MTA üzerine nemli pamuk pelet yerleĢtirilmesi iĢlemi. f) Ġlgili
diĢin paslanmaz çelik kron ile restorasyonu. 55 ġekil 2.2. a) Furkasyon bölgesinde lezyon olduğu tespit edilen alt sol süt 2.
azı diĢin periapikal filmi. b) Ġlgili diĢin ağız içi görüntüsü c) Ġlgili diĢin giriĢ kavitesi ve pulpa odasının görüntüsü. d) Ġlgili diĢin kanal tedavisi sonrası pulpa tabanının IRM ile kapatılması iĢlemi.
e) Ġlgili diĢin paslanmaz çelik kron ile restorasyonu. 56 ġekil 2.3. a) Fosfor plak. b) Digora Soredex. c) Kerr Hawe Super Bite
sisteminin stepwedge ile birlikte kullanımı. d) Hasta üzerinde
uygulanan paralel intra-oral radyografi tekniği. 58 ġekil 3.1. a) Deney grubundaki furkasyon lezyonu olduğu tespit edilen alt
sağ süt 2. azı diĢin radyografik görüntüsü. b) Ġlgili diĢin tedavi sonrası radyografik görüntüsü. c) Ġlgili diĢin lezyonun tamamen iyileĢtiğinin gözlendiği 3 ay sonraki radyografik görüntüsü. d) Ġlgili diĢin 12 ay sonraki radyografik görüntüsü. e) Ġlgili diĢin yeni lezyon oluĢumu gözlenmeyen, 18 ay sonraki radyografik
görüntüsü. 65
ġekil 3.2. a) Kontrol grubundaki furkasyon lezyonu olduğu tespit edilen alt sol süt 2. azı diĢin radyografik görüntüsü. b) Ġlgili diĢin tedavi sonrası radyografik görüntüsü. c) Ġlgili diĢin lezyonun tamamen iyileĢtiğinin gözlendiği 3 ay sonraki radyografik görüntüsü. d) Ġlgili diĢin 12 ay sonraki radyografik görüntüsü. e) Ġlgili diĢin yeni lezyon oluĢumu gözlenmeyen, 18 ay sonraki radyografik
görüntüsü. 66
ġekil 3.3. DiĢlerin furkasyon bölgelerinden elde edilen ortalama densite
değerlerinin takip süresince değiĢimi 71
ġekil 3.4. DiĢlerin furkasyon bölgelerinden elde edilen densite değerlerindeki ortalama değiĢimin takip süresince değerlendirilmesi 72 ġekil 3.5. Kontrol (IRM) grubundaki baĢarılı ve baĢarısız olguların densite
değiĢimlerinin karĢılaĢtırılması 73
ġekil 3.6. Deney (MTA) grubundaki baĢarılı ve baĢarısız olguların densite
değiĢimlerinin karĢılaĢtırılması 73
ġekil 3.7. Kontrol grubundaki baĢarısız olguların ortalama densite
değerlerinin takip süresince değiĢimi 74
ġekil 3.8. Deney grubundaki baĢarısız olguların ortalama densite değerlerinin
takip süresince değiĢimi 74
ÇĠZELGELER
Æizelge 2.1. Hasta değerlendirme formu 51
Æizelge 2.2. Süt 1. ve 2. azı diĢlerinin çalıĢma gruplarına göre dağılımı 52 Æizelge 2.3. ÆalıĢmada kullanılan materyallerin markaları, içerikleri ve üretici
firmaları 57
Æizelge 2.4. Kontroller sırasında kullanılan hasta takip formu 59 Æizelge 3.1. Grupların takip zamanlarına göre baĢarı oranlarının kıyaslanması 63 Æizelge 3.2. Grupların tedavi öncesi kaydedilen klinik bulgular açısından
kıyaslanması 64
Æizelge 3.3. ÆalıĢma süresince gözlenen klinik ve radyografik
baĢarı/baĢarısızlık sayıları 65
Æizelge 3.4. Kontrol ve deney grubunun lezyonların tamamen iyileĢtiği süre
açısından karĢılaĢtırılmaları 68
Æizelge 3.5. Grupların kanal dolgu seviyesi açısından karĢılaĢtırılmaları 69 Æizelge 3.6. Kanal dolgu seviyesi ile tedavi baĢarısı arasındaki iliĢkinin
değerlendirilmesi 69
Æizelge 3.7. Kanal dolgu patının erken rezorbsiyonu ile dolgu seviyesi
arasındaki iliĢkinin değerlendirilmesi 70
Æizelge 3.8. Kanal dolgu patında rezorbsiyon gözlenen ve gözlenmeyen
diĢlerin takip zamanlarına göre baĢarı oranlarının kıyaslanması 70 Æizelge 3.9. Erken eksfoliyasyon ile dolgu seviyesi arasındaki iliĢkinin
değerlendirilmesi 71
Æizelge 3.10. Kontrol ve deney gruplarında dolgu seviyesinin densite
değerlerindeki değiĢime etkisinin değerlendirilmesi 75 Æizelge 3.11. Kontrol ve Deney gruplarında farklı dolgu seviyelerinde oluĢan
densite değiĢimlerinin karĢılaĢtırılması 75
Æizelge 3.12. Tüm diĢler için erken eksfoliyasyon ile 3. aya kadar oluĢan
densite değiĢimi arasındaki iliĢkinin değerlendirilmesi 76
1. GĠRĠġ
Pedodontideki koruyucu uygulamalarda sağlanan tüm ilerlemelere rağmen süt diĢlerinin çürüğe ve enfeksiyona bağlı erken kaybı, günümüz diĢ hekimliğinin ve ülkemizin en önemli sorunlarından biri olmaya devam etmektedir (Fuks 2000; Altun ve ark., 2005; Camp ve Fuks, 2006; Namal ve ark., 2009).
Geri dönüĢümsüz olarak enfekte olmuĢ veya nekrotik pulpalı süt diĢleri için tedavi seçenekleri kök kanal tedavisi veya diĢin çekimidir. Æocuğun yaĢına göre çekimi takiben boĢluğun korunması için yer tutucu uygulamaları da gerekli tedavilerdir. Söz konusu diĢlerin tedavi edilmeden ağız içinde bırakılmaları; daimi diĢ jermi, periapikal dokular ve hastanın genel sağlığı açısından sakıncalıdır (Krakow ve ark., 1981; Low ve ark., 1999).
Pedodontinin baĢlıca amaçlarından birisi ark uzunluğunun korunmasıdır. Süt diĢlerinin erken kaybı, daimi diĢlerin mezializasyonuna, ark uzunluğunun kaybına ve sonuç olarak maloklüzyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle çürük lezyonunun pulpa dokusuna ulaĢtığı ve enfekte olduğu tespit edilen süt diĢlerinin doğru tedavi ile ağızda tutulabilmeleri büyük önem taĢımaktadır. Ayrıca, estetiğin ve çiğneme fonksiyonunun sağlanması, alttan gelen daimi diĢin ektopik ya da erken erupsiyonunun önlenmesi, dilin diĢsiz boĢluğa konumlanması ile oluĢan anormal dil alıĢkanlıklarının önlenmesi ve konuĢmanın olumsuz yönde etkilenmesinin önüne geçilmesi açısından da enfekte süt diĢlerinin tedavi edilerek ağızda tutulmalarının önemi büyüktür (Krakow ve ark., 1981, Schröder ve ark., 1994; Rock, 2002; Carotte, 2005; Camp ve Fuks, 2006).
Enfekte diĢin çekimi ve bölgeye yer tutucu uygulanması kanal tedavisine göre daha kolay bir tedavi seçeneği gibi görünse de, hareketli yer tutucuların sıklıkla kaybedilmesi veya kırılması ve sabit yer tutucuların sık sık düĢmelerine bağlı yeniden yapıĢtırılmalarının gerekmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır (Krakow ve ark., 1981; Qudeimat ve Fayle, 1998; Rajab, 2002; Moore ve Kennedy, 2006;
Fathian ve ark., 2007; Sasa ve ark., 2009). Ayrıca yer tutucuların hazırlanması ve uygulanması her zaman kolay olmamaktadır. Örneğin, daimi 1. moların sürmesinden önce süt 2. moların kaybedildiği bir olguda daimi 1. moların sürmesine rehberlik edecek ―distal shoe‖ tipinde bir yer tutucunun çekim kavitesi içine yerleĢtirilmesi, çocuğun yaĢı da göz önünde bulundurulduğunda oldukça zor bir iĢlemdir. Göz önünde bulundurulması gereken bir diğer gerçek de kanal tedavisi ile ağızda tutulan bir süt diĢinin yer tutuculara oranla çok daha fonksiyonel olduğudur (Krakow ve ark., 1981).
Sonuç olarak kök kanal tedavisi, kök pulpasında dejeneratif değiĢim olduğu tespit edilen süt diĢleri için, doğru endikasyonların varlığında en uygun tedavi seçeneğidir.
Doğru tedavi seçeneğinin belirlenmesinde ve uygulanmasında, klinik ve radyografik teĢhis ve süt diĢlerine özgü kök-kanal anatomisi konusunda yeterli bilgiye sahip olmak önemlidir (Belanger, 1988; Schröder ve ark., 1994; Fuks, 2000; Camp ve Fuks, 2006).
1.1. Süt DiĢlerinde Kök GeliĢimi ve Kök Kanal Anatomisi
Süt diĢlerinde doğru tedavi stratejisinin belirlenmesi ve baĢarılı bir kök kanal tedavisinin uygulanabilmesi için süt diĢlerine özgü kök kanal yapısının ve bu yapı içindeki çeĢitliliklerin bilinmesi büyük önem taĢımaktadır. Süt diĢi kanal sistemindeki bu farklılıkların tam bir Ģekilde anlaĢılması ise kök kanal sisteminin oluĢum evrelerinin bilinmesi ile mümkündür.
Kök geliĢimi, kron geliĢiminin gelecekte mine-sement sınırını oluĢturacak bölgeye ulaĢması ile baĢlar (Orban, 1957). Mine organı kök yapımında Hertwig epitelial kök kınını oluĢturması ve kök dentin yapımını baĢlatması nedeniyle önemli bir role sahiptir. Kuron mine ve dentini, mine-sement sınırına ulaĢtığında iç ve dıĢ mine epitelleri, kök oluĢum sürecini baĢlatacak ve kök için bir taslak görevi görecek olan
―Hertwig epitelial kök kını‖ adı verilen iki katlı bir epitel duvar oluĢturur ve bu yapı, oluĢacak kök sayısına göre bir ya da daha fazla epitelyal tüp oluĢturur. Bu yapının iç
yüzünde bulunan iç mine epiteli hücreleri, Hertwig epitelial kını kökü oluĢturmak üzere uzaması komĢu bağ dokusu hücrelerinin odontoblastlara dönüĢmesini uyararak kökteki ilk dentin tabakasının oluĢumunu sağlar. Kökler baĢlangıçta, her kökün oluĢacağı bölgede birer adet olmak üzere uç kısmı açık ve epitelyal diyafram tarafından sınırlanan birer tüpten ibarettir. (Orban, 1957; Sicher ve Bhaskar, 1972;
Bayırlı, 1998; Berkovitz ve ark., 2002; El Nesr ve Avery, 2006). Ġç mine epitelyum hücrelerinin bağ dokusu hücrelerinin odontoblastlara dönüĢümünü uyarması ve ilk dentin tabakasının salgılanmasının ardından, Hertwig epitelial kınının devamlılığı ve diĢ yüzeyi ile olan yakın iliĢkisi kaybolur. Epitelin dentin yüzeyinden ayrılmasının ardından bağ dokusu hücreleri dentinin dıĢ yüzeyi ile temas eder ve dentin üzerinde sementin oluĢumunu sağlayacak olan sementoblastlara farklılaĢırlar. (Sicher ve Bhaskar, 1972; Bayırlı, 1998; El Nesr ve Avery, 2006).
Süt diĢlerinde kök oluĢumu tamamlandığında, baĢlangıçta her kökte bir kanal vardır.
Ancak, kökler içinde devam eden dentin birikimi sonucunda kanal duvarları arasındaki boğazlar daralır ve kök içinde bağımsız dentin adacıkları oluĢur. Alt çene azı diĢlerinin mesial kanallarında olduğu gibi bu adacıkların zamanla birleĢmesi ile birbirinden ayrı kanallar oluĢur. Bu süreç sırasında oluĢan bağımsız kanalları birbirine bağlayan kanalcıklar meydana gelir. DiĢin tüm yaĢam süresi boyunca devam eden bu dentin birikimi, kök kanallarının yapısal özelliklerinde sürekli bir değiĢime neden olarak, hem kanal sayısında hem de kanal boyutlarında çeĢitliliğe neden olmaktadır. Bu değiĢimin sonucu olarak lateral dallanmalar, apikal dallanmalar, kanalları birbirine bağlayan yatay aksesuar kanallar meydana gelir. Söz konusu dentin birikimi, süt diĢlerinde kök rezorpsiyonunun baĢlamasıyla hız kazanır (Orban, 1957; Sicher ve Bhaskar, 1972; Goerig ve Camp, 1983; Reddy ve Ramakrishna, 2007).
Kök içinde devam eden dentin birikimi sonucu kanallar ve içerdiği pulpa dokusu daralır ve kök apeksleri kapanır. DiĢin ağız boĢluğuna sürmesini takiben 1-4 yıl içinde kök gerçek boyuna ulaĢır. Süt diĢlerinde köklerin daha kısa olması nedeniyle bu süre daha kısadır. Daimi diĢlerden farkı olarak süt diĢlerinde kök gerçek uzunluğuna ulaĢtıktan kısa bir süre sonra rezorpsiyon süreci baĢlar. Rezorbsiyon
baĢlamadan hemen önce kanal yapısı kökün anatomisiyle kabaca örtüĢürken rezorbsiyon baĢladıktan sonra kanal sayısı, geniĢliği ve Ģekli belirgin bir biçimde değiĢir. Süt diĢlerinin kanal sisteminde oluĢan değiĢikliklerin çoğu bukko-lingual yöndedir ve bu nedenle radyografik olarak tespit edilmeleri çoğunlukla imkânsızdır (Camp ve Fuks, 2006).
1.1.1. Süt DiĢlerinde Furkasyon Bölgesi ve Önemi
Kök oluĢumunun baĢlangıcından önce kök kını, kole bölgesinde oluĢan açıklığı daraltacak Ģekilde merkeze doğru kıvrılarak epitelyal diyafram denen horizontal bir yapı oluĢturur. Æok köklü diĢlerde köklerin oluĢumunda epitelial diyaframın önemli bir rolü vardır. Bu diĢlerde epitelial diyafram, koledeki açıklığa doğru büyümeye devam ederek merkezde birleĢen dilcikler oluĢturur. Ġki köklü diĢlerde iki, üç köklü diĢlerde ise üç adet olan bu dilcikler merkezde birleĢerek furkasyon bölgesini oluĢturur. Böylece kole bölgesinde, baĢlangıçta geniĢ ve tek bir açıklık varken, birleĢme sonrası her kök için birer adet olmak üzere daha küçük açıklıklar oluĢur.
BirleĢen epitel yapının pulpa tarafında dentin oluĢumu baĢlarken, periferinde ise her kök için ayrı ayrı olmak üzere kök geliĢimi devam eder (Sicher ve Bhaskar, 1972;
Bayırlı, 1998; El Nesr ve Avery, 2006).
Hertwig epitelial kınının oluĢumu sırasında meydana gelen bozukluklar, dentin duvarında defektler oluĢmasına neden olur. Furkasyon bölgesinde meydana gelen bu tür bozukluklar ve epitelial diyaframın birleĢmesi sırasında oluĢan kusurlar pulpa ve periodontal bölgeyi birbirine bağlayan aksesuar kanalların oluĢmasına neden olmaktadır. Pulpo-periodontal kanallar olarak da adlandırılan bu kanalların oluĢumuna neden olan bölgesel bozuklukların, furkasyon bölgesinde daha sıklıkla bulunan kan damarlarının, Hertwig epitel kını içerisine doğru meydana getirdikleri anormal uzantılar ya da odontoblastik aktivitenin bölgesel olarak durması olduğu düĢünülmektedir. Dijital radyografi, histolojik kesit, dekalsifikasyon, boya sızıntısı, taramalı elektron mikroskobu (SEM) ve lateks perfüzyonu gibi çeĢitli yöntemlerin kullanıldığı çalıĢmalarda aksesuar foramina ve kanalların süt diĢlerindeki görülme
sıklığının %17 ile %94 arasında olduğu bildirilmiĢtir (Moss ve ark., 1965; Sicher ve Bhaskar, 1972; Morabito ve DeFabianis, 1992; Paras ve ark., 1993a; Paras ve ark., 1993b; Sarı, 1997; Wrbas ve ark.,1997; Kramer ve ark., 2003; Dammaschke ve ark., 2004; Poornima ve Subba Reddy, 2008; Kumar, 2009).
Pulpo-periodontal kanallar literatürde 4 grupta incelenmektedir:
1. Pulpa tabanı ve periodonsiyumu birbirine bağlayan gerçek aksesuar kanallar, 2. Pulpa tabanından ve/veya periodonsiyumdan baĢlayarak dentin içinde sonlanan
kör kanallar,
3. Pulpa tabanından ve/veya periodonsiyumdan baĢlayarak dentin içinden geçen ve tekrar pulpa tabanına ve periodonsiyuma dönen kanallar,
4. Dentin ya da hem dentin hem de sement içinde uzanan ancak pulpa tabanı ya da periodonsiyuma açılmayan hapsolmuĢ kanallardır. (Yoshida ve ark., 1975)
Bender ve Seltzer (1972), daimi diĢlerde pulpo-periodontal kanalların varlığını histolojik olarak inceledikleri çalıĢmalarında söz konusu kanalların içlerinde kılcal damarlar, pulpa hücreleri ve fiberler bulunduğunu, diĢlerden bir kısmında bu kanalların yalnızca küçük çaplı kılcal damarların geçebileceği Ģekilde dar olduğunu bildirmiĢlerdir.
Furkasyon bölgesi süt diĢlerinde, daimi diĢ jerminin bu bölgeye komĢuluğu nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bu bölgedeki lezyonların daimi diĢ folikülünde mine hipoplazisi, diĢ ya da kökün geliĢiminin durması gibi olumsuz etkiler gösterebileceği bildirilmiĢtir (Messer ve ark., 1980). Ayrıca süt diĢlerinde enfekte ya da nekroze pulpa varlığında patolojik kemik yıkımı, kökler arası bölgede apikal bölgeye oranla çok daha sık gözlenmektedir (Bender ve Seltzer, 1972; Myers ve ark., 1987; Ringelstein ve Seow, 1989; Poornima ve Subba Reddy, 2008). Bakteri ve toksinleri için pulpa ile periodontal bölge arasında bağlantı sağladığı ve furkasyon lezyonlarının oluĢumundan sorumlu olduğu düĢünülen aksesuar kanalların (Myers ve
ark., 1987; Ringelstein ve Seow, 1989; Paras ve ark., 1993a; Wrbas ve ark., 1997;
Dammaschke ve ark., 2004), aynı zamanda kanal tedavisi sonrası periodontal bölge ile pulpa boĢluğu arasında sızıntıya neden olabileceğinden, endodontik baĢarısızlığa yol açabileceği düĢünülmüĢtür (Lopes-Silva ve Lage-Marques, 2003).
Diğer taraftan bazı araĢtırıcılar, furkasyon bölgesinde varlığını tespit ettikleri aksesuar kanalların her zaman pulpa ve periodontal bölgeyi birbirine bağlamadığını ve kanallardan bir kısmının dentini boydan boya geçmeyen kör kanallar olduğunu bildirmiĢlerdir (Paras ve ark., 1993b; Kramer ve ark., 2003). Bu nedenle furkasyon bölgesinde gözlenen lezyonların tümüyle aksesuar kanalların varlığı ile açıklanamayacağı belirtilmiĢtir (Moss ve ark., 1965; Wrbas ve ark., 1997). Pulpada meydana gelen enfeksiyon ya da nekrozun furkasyon bölgesini etkilemesinde rol aldığı düĢünülen bir diğer faktör, bölgedeki dentin kalınlığının süt diĢlerinde daha az olmasıdır. Nitekim Schour (1960), daimi diĢlerde odontoblastların 700 gün aktif olmalarına karĢın süt diĢlerinde yalnızca 350 gün aktif olduklarını, bu nedenle süt diĢi dentininin daha az yoğun olduğunu, dentin tübüllerinin daha düzensiz olduğunu ve dentin kalınlığının daimi diĢlere oranla yarı yarıya daha az olduğunu bildirmiĢtir.
Sonuç olarak; furkasyon lezyonlarına yol açan asıl faktörün pulpa odası tabanının geçirgenliği olduğu düĢünülmektedir (Paras ve ark., 1993a; Kramer ve ark., 2003;
Guglielmi ve ark., 2010).
1.2. Süt DiĢlerinde Furkasyon Lezyonları
Pulpanın akut, kronik iltihabı veya travmatik bir yaralanma ile dolaĢımın aniden kesilmesi sonucunda pulpa dokusu nekroze olur (Schröder ve ark., 1994; ÆalıĢkan, 2006). Pulpa dokusunun nekroze olması sonrası kök kanallarında bakterilerin çoğalması için elveriĢli koĢullar oluĢur. Söz konusu bakterilerin büyük bölümü gram- negatif zorunlu anaeroblar ve fakültatif anaeroblardır (Pazelli ve ark., 2003; Faria ve ark., 2005; Silva ve ark., 2006; Ruviere ve ark., 2007). Gram negatif anaerob bakteri türlerinin değiĢik virülans faktörleri vardır ve ortama periapikal ve köklerarası bölgeyi etkileyen toksik ürünler salarlar. Söz konusu bakterilerin hücre membranlarında bulunan lipopolisakkarit yapısındaki endotoksinlerin kök çevresinde
kemik yıkımına neden olan olayların baĢlamasından sorumlu olduğu bildirilmiĢtir (Nelson-Filho ve ark., 2002; Silva ve ark., 2002). Süt diĢlerinde furkasyon bölgesinin geçirgenliği ve bölgede bulunan aksesuar kanalların varlığı sonucunda endotoksinlerin, doku yıkım ürünlerinin ve bakterilerin kökler arası bölgeye geçmesini sağlayarak bölgede kemik yıkımına neden olduğu düĢünülmektedir (Myers ve ark., 1987; Ringelstein ve Seow, 1989; Paras ve ark., 1993a; Wrbas ve ark., 1997; Dammaschke ve ark., 2004). Nekrotik pulpalı ve furkasyon bölgesinde ya da kök ucunda lezyon gözlenen süt diĢlerinde enfeksiyonun polimikrobiyal olduğu, ancak baskın mikroorganizmaların anaeroblar olduğu bildirilmiĢ (Pazelli ve ark., 2003; Silva ve ark., 2006; Ruviere ve ark., 2007) ve lezyonun radyografide görünür hale geldiği süt diĢlerinde kökün dıĢ yüzeyinde mikroorganizmalar tarafından bir biyofilm tabakası oluĢturulduğu gözlenmiĢtir (Rocha ve ark., 2008).
1.3. Süt DiĢlerinde Kök Kanal Tedavisi
Kök kanal tedavisi kronik enflamasyon ya da nekroz görülen süt diĢlerinde endikedir ve bu tedavide amaç kök kanallarının enfeksiyondan arındırılması ve diĢin düĢme yaĢına kadar ağızda tutulmasını sağlamaktır. Bununla birlikte aĢırı madde kayıplı, ileri iç veya dıĢ rezorbsiyon gözlenen, ya da kök çevresinde daimi diĢ jermini de içine alan enfeksiyon bulunan diĢler için kök kanal tedavisi kontrendikedir.
Klinisyenler ve araĢtırıcılar arasında kök kanal tedavisinin uygulanması konusunda bir takım görüĢ ayrılıkları mevcuttur. Özellikle süt diĢi kök kanal sisteminin karmaĢık ve çeĢitlilik gösteren yapısı, enstrumantasyonun ve kanal tedavisi sırasında kullanılan medikamanların ve kanal dolgu maddelerinin daimi diĢ jermi üzerindeki etkileri ile ilgili endiĢeler nedeniyle, bazı klinisyenler kanal tedavisi uygulamasından kaçınmaktadırlar. Tüm bu endiĢelere rağmen, süt diĢi kanal tedavisinde elde edilen yüksek baĢarı oranları (Barr ve ark., 1991; Holan ve Fuks, 1993; Thomas ve ark., 1994; Nurko ve Garcia-Godoy, 1999; Özalp ve ark., 2005; da Costa ve ark., 2008;
Sari ve Ökte, 2008; Trairatvorakul ve Chunlasikaiwan, 2008; Moskovitz ve ark., 2010), pedodontistlerin bu tedaviyi çekim ve yer tutucu uygulamasına alternatif olarak tercih etmelerine neden olmaktadır (Kennedy ve Kapala, 1985; Loevy, 1986;
Whitworth ve Nunn, 1997; Fuks, 2000; Dummett ve Kopel, 2002; Camp ve Fuks, 2006).
1.3.1. Süt DiĢi Kök Kanal Tedavisinde Tedavi Planı
Süt diĢlerinde kök kanal tedavisi uygulanmasına karar verilirken göz önünde bulundurulması gereken bazı faktörler mevcuttur:
1. Hastanın genel ağız sağlığı
2. DiĢin endodontik tedaviyi takiben restore edilebilir durumda olması 3. Hastanın sistemik durumu
4. Periodontal dokular 5. Hasta kooperasyonu 6. Ortodontik planlama
1.3.1.1. Hastanın Genel Ağız Sağlığı
Kanal tedavisi uygulamasına karar verilirken, hastanın tüm ağız sağlığı ve daha önceki ve mevcut çürük tecrübeleri değerlendirilmelidir. Ağız hijyeni çok kötü olan bir hastada ve çok sayıda prognozu Ģüpheli diĢin varlığında, bir diĢin kanal tedavisi uygulaması ile ağızda tutulması doğru bir yaklaĢım olarak kabul edilmemektedir.
Böyle bir durumda tedavi edilecek diĢ sayısı ve söz konusu diĢin oklüzyonun geliĢimi açısından önemi değerlendirilmelidir (Dummett ve Kopel, 2002; Carotte, 2005).
1.3.1.2. DiĢin Endodontik Tedaviyi Takiben Restore Edilebilir Durumda Olması
Æürük temizlendikten sonra diĢin restorasyonu için uygun miktarda dokunun kalması önemlidir. Kanal tedavisini takiben uygulanacak restorasyonun hem fonksiyonu iade etmesi, hem de koronal sızıntıyı engellemesi beklenir. Furkasyon bölgesine kadar
uzanan bir çürük varlığında ve restore edilemeyecek kadar geniĢ kuron harabiyeti bulunan diĢler için kanal tedavisi uygulanmamalıdır (Kennedy ve Kapala, 1985;
Loevy, 1986; Fuks, 2000;Carotte, 2005; Camp ve Fuks, 2006).
1.3.1.3. Hastanın Sistemik Durumu
Sistemik hastalıkların varlığı genellikle kök kanal tedavisinin uygulanması açısından engel değildir. Æekim endikasyonu konabilen bir hasta için, kök kanal tedavisi de uygulanabilir. Hatta hemofili gibi kanama zamanını etkileyen hastalıkların varlığında, kök kanal tedavisinin çekimden önce tercih edilmesi gereken bir seçenek olduğu unutulmamalıdır. Bununla birlikte, düĢük enfeksiyon direncine neden olan hastalıkların varlığında (ör: diyabet), kanal tedavisi çoğunlukla tercih edilmemelidir.
Nefrit, lösemi, idiyopatik siklik nötropeni gibi hastalığı olan ya da granülosit veya polimorfonükleer lökosit sayısında kronik azalma görülen hastalar, baĢarısız bir kanal tedavisi sonrası oluĢabilecek akut enfeksiyon riskinden uzak tutulmalıdır. Bu hastalarda genel sağlığın riske atılmaması için prognozu Ģüpheli olan diĢlerin çekimi düĢünülmelidir (Krakow ve ark., 1981; Kennedy ve Kapala, 1985; McDonald ve ark., 2000; Dummett ve Kopel, 2002; Carotte, 2005).
Konjenital ya da kazanılmıĢ kalp hastalığı bulunan çocuklarda, diĢ tedavisi sırasında oluĢan geçici bakteriyeminin derecesi önemlidir. Bu hastalarda eğer fizyolojik sınırların üzerinde bakteriyemiye yol açacak iĢlemler yapılacaksa, iĢlem sırasında antibiyotik profilaksisi uygulanması Ģarttır (Krakow ve ark., 1981; Kennedy ve Kapala, 1985).
1.3.1.4. Periodontal Dokular
Tedavi sırasında çevre periodontal dokuların da sağlıklı olması önemlidir. DiĢ üzerinde diĢ taĢı varsa temizlenmelidir. Æürük lezyonu içerisine büyüyen gingival dokular izolasyonu ve tedaviyi güçleĢtireceğinden tedavi öncesi gingivektomi
uygulanması gerekebilir. Periodontal orijinli bir fistülün varlığının da prognozu olumsuz yönde etkileyeceği göz önünde bulundurulmalıdır (Krakow ve ark., 1981;
Kennedy ve Kapala, 1985).
1.3.1.5. Hasta Kooperasyonu
Akut ağrı ile kliniğe baĢvuran çocuk hastalarda uyumun sağlanması güç olabilmektedir. Hastanın davranıĢ yönlendirme teknikleri ile uyumlu olabilmesi kanal tedavisi uygulamasına karar verirken önemli bir ölçüttür. DavranıĢ yönlendirme teknikleri ile tedavi uyumunun yeterince sağlanamadığı hastalarda bilinçli sedasyon da alternatif bir seçenek olarak düĢünülebilir (Krakow ve ark., 1981; Dummett ve Kopel, 2002).
1.3.1.6. Ortodontik Planlama
Pedodontide diĢlerin düĢme zamanına kadar ağızda tutulmaları önemlidir. Bununla birlikte özel durumlarda diĢin kanal tedavisi ile ağızda tutulması yerine çekimi tercih edilebilir. Prognozları Ģüpheli olan süt molar diĢlerin seri çekim planı içinde değerlendirilmeleri mümkündür. Æekimler planlanırken simetrik olmalarına dikkat edilmelidir. Böylece hem ark içi hem de arklar arası simetri korunmuĢ olur (Kennedy ve Kapala, 1985). Bir arkta zorunlu bir süt diĢi çekimi yapılması durumunda aynı arkın karĢı tarafından simetrik diĢin çekimine dengeleyici çekim adı verilmektedir.
Bu sayede arkın iki tarafında simetri sağlanmıĢ olur. Bununla birlikte süt azı diĢlerin kaybında çekim boĢluğunun yer tutucular ile korunmasının dengeleyici çekime tercih edilmesi gerektiği bildirilmektedir (Rock, 2002; Carotte, 2005).
Yukarıda sayılan etkenlere ek olarak, her hastaya özgü özel koĢulların da olabileceği unutulmamalıdır. Kanal tedavisi ya da çekim yönünde karar verilirken hastaya özgü bu Ģartların da mutlaka göz önünde bulundurulması gerekebilir. Örneğin:
1. Hastanın ve ebeveyninin ağız hijyeni ve sağlığı konusundaki motivasyonu, 2. Hastanın çürük aktivitesi,
3. DiĢin tedavisi sırasında kanal anatomisine bağlı olarak kanal preparasyonun sağlıklı bir Ģekilde yapılabilmesi (süt diĢlerinin karmaĢık anatomisi nedeniyle), 4. Ağızda mevcut baĢka diĢsiz boĢluklar, maloklüzyonlar, ankiloz, konjenital diĢ
eksiklikleri,
5. KarĢıtının erken çekimine bağlı olarak aĢırı sürmüĢ diĢler.
Her bir hasta için bu örneklere benzer durumlar ve kombinasyonları kullanılarak sayısız koĢul oluĢturulabilir (McDonald ve ark., 2000). Bu nedenle tedaviye baĢlamadan önce her hastanın ayrı bir olgu olarak düĢünülmesi ve tüm Ģartlar değerlendirilerek karar verilmesi önemlidir.
1.3.2. Süt DiĢlerinde Kanal Tedavisi Endikasyonları
Radiküler pulpanın akut ya da kronik iltihabı,
Kendiliğinden ya da devamlı ağrı,
Apse veya fistül varlığı,
Kuron pulpasının amputasyonu sonrası kanal ağızlarında koyu kırmızı ve kontrol edilemeyen kanama varlığı,
Pulpada pü varlığı ya da nekroz,
Patolojik mobilite,
Köklerarası bölgesinde lezyon bulunan diĢleri,
Altında daimi diĢ jermi olmayan süt diĢleri (Loevy, 1986; Whitworth ve Nunn, 1997; Alaçam, 2000; Dummett ve Kopel, 2002; Kilpatrick ve ark., 2003).
1.3.3. Süt DiĢlerinde Kanal Tedavisi Kontrendikasyonları
DiĢte restore edilemeyecek boyutlarda harabiyet varlığı (Kennedy ve Kapala, 1985; Loevy, 1986; McDonald ve ark., 2000; Camp ve Fuks, 2006): En az 1 mm
supragingival mine olmasının paslanmaz çelik kronların uygulanabilmesi için yeterli olduğu bildirilmiĢtir (Kennedy ve Kapala, 1985).
Daimi diĢ jermini de içine alan periapikal ya da kökler arası lezyon bulunması ya da furkasyon bölgesindeki radyolüsensinin kist benzeri oluĢum göstermesi.
(Kennedy ve Kapala, 1985; Fuks, 2000; Dummett ve Kopel, 2002; Camp ve Fuks, 2006).
Pulpa odası tabanının çürükle ya da mekanik olarak perforasyonu (Kennedy ve Kapala 1985; Loevy, 1986; Dummett ve Kopel, 2002).
Bununla birlikte pulpa odası tabanında peforasyon görülen süt diĢlerinin perforasyon alanının sızdırmaz bir Ģekilde kapatılması ile tedavi edilebileceği gösterilmiĢtir (Oliviera ve ark., 2008).
Radyografik olarak görülen iç ve dıĢ rezorbsiyonlar.
Her ne kadar iç rezorbsiyonların bazen kanal tedavisi ile durdurulabileceği bildirilmiĢse de (Kennedy ve Kapala, 1985) süt diĢi kök kanal duvarlarının çok ince olması nedeniyle perforasyon riskinin yüksek olduğu ve radyografide gözlenebilen internal rezorbsiyon varlığında diĢin çekiminin endike olduğu görüĢünü savunan araĢtırıcılar da vardır (Dummett ve Kopel, 2002; Camp ve Fuks, 2006).
DıĢ kök rezorbsiyon miktarı ile ilgili olarak araĢtırıcılar arasında tam bir fikir birliği mevcut değildir. Genel olarak kökün 3‘te birini geçen kök rezorbsiyonu varlığında kanal tedavisinin kontrendike olduğu belirtilmektedir (Dummett ve Kopel, 2002;
Camp ve Fuks, 2006). Ayrıca Camp ve Fuks‘a göre (2006) süt diĢlerinde kök kanal tedavisi uygulanabilmesi için, kök uzunluğu en az 4 mm olmalıdır. Kennedy ve Kapala (1985) ise kanal tedavisinin kök uzunluğunun yarısını aĢan kök rezorbsiyonu varlığında kontrendike olduğunu bildirmiĢtir.
Dentigeröz ya da foliküler kist mevcudiyeti (Dummett ve Kopel, 2002; Camp ve Fuks, 2006).
1.3.4. Süt DiĢlerinde Kök Kanal Tedavisi Tekniği
GiriĢ Kavitesinin Hazırlanması ve Ekstirpasyon: Uygun antisepsi ve asepsi koĢulları sağlanarak lokal anestezi yapılır ve diĢler izole edilir. DiĢ üzerindeki tüm çürük dokuların uzaklaĢtırılmasını takiben, pulpa odası tavanı uygun büyüklükte bir rond frez yardımıyla kaldırılır. Pulpa odası içerisindeki pulpa dokusu keskin bir ekskavatör yardımıyla temizlenir. Bütün artıklar yıkanarak uzaklaĢtırılır ve kanama kontrol altına alınır. Kanallar içindeki pulpa dokusu tirnerfler yardımıyla çıkarılır. Bu iĢlem sırasında tirnerf kanalda dirençle karĢılaĢılan noktaya kadar yerleĢtirilmelidir.
Rezistans noktası olarak adlandırılan bu noktaya ulaĢıldığı hissedildikten sonra, kanal aletleri daha fazla ilerletilmeye çalıĢılmamalıdır (Kennedy ve Kapala, 1985;
Whitworth ve Nunn, 1997; Alaçam, 2000; Dummett ve Kopel, 2002; Camp ve Fuks 2006).
Kanal Boyunun Belirlenmesi: ÆalıĢma boyu geleneksel olarak kanal içine yerleĢtirilen kanal eğeleri yardımıyla radyografik olarak belirlenir. Süt diĢlerinde kök kanalının apikal açıklığı ile kök boyunun her zaman tam olarak örtüĢmediği unutulmamalıdır. Kök oluĢumu devam eden ya da yeni tamamlanmıĢ diĢlerde apikal açıklık kök ucunda konumlanırken, rezorbsiyonun baĢladığı diĢlerde rezorbsiyon alanı nadiren diĢin uzun aksına dik olduğundan, genellikle apeks açıklığı daha koronaldedir (Krakow ve ark., 1981). Garcia-Godoy‘a (1987) göre kanal boyu, daimi diĢ germinin pozisyonuna göre belirlenmelidir. Buna göre; jermin süt diĢi köklerinin altında konumlandığı durumlarda çalıĢma boyu tüm kanal uzunluğu dikkate alınarak belirlenirken, jermin kökler arası bölgede konumlandığı olgularda daimi diĢ germinin oklüzal düzlem seviyesinde sonlandırılmalıdır. Genel görüĢe göre ise apeksten çıkmanın önlenmesi amacıyla kanal boyu radyografik apeksten 1-2 mm kısa olarak belirlenir (Barr ve ark., 1991; Fuks, 2000; Mortazavi ve Meshbahi, 2004; Bawazir ve Salama, 2006;Özalp ve ark., 2005; Canoglu ve ark., 2006; Camp ve Fuks, 2006;
Bawazir ve Salama, 2007; Coser ve ark., 2008; da Costa ve ark., 2008; Sarı ve Ökte., 2008; Mendoza ve ark., 2010; Nakornchai ve ark., 2010; Ramar ve Mungara, 2010).
Kök rezorbsiyonunun varlığında ya da preparasyon sırasında kanamanın durmaması halinde ise, çalıĢma boyu radyografik apeksten 2-3 mm daha kısa tutulmalıdır (Whitworth ve Nunn, 1997; Camp ve Fuks, 2006).
Süt diĢi kök kanal tedavisinde kanal boyunun belirlenmesi amacıyla radyografinin yanı sıra elektronik apeks buluculardan da yararlanılabilmektedir. Bu yöntemin jermin kökler üzerine süperpoze olduğu diĢlerde avantaj sağlaması, hastanın x- ıĢınına maruz kalmaması ve daha pratik olması gibi avantajları bulunmaktadır (Katz ve ark., 1996; Mente ve ark., 2002; Kielbassa ve ark., 2003; Tosun ve ark., 2008).
Bununla birlikte elektronik apeks bulucuların, kanalın aĢırı kuru olduğu durumlarda, ya da kan veya eksüda varlığında yanıltıcı sonuçlar verebileceği bildirilmiĢtir (Kim ve Lee, 2004).
Kanalların Biyomekanik Preparasyonu: Biyomekanik preparasyonun amacı, kanal içindeki tüm enfekte organik ve inorganik dokuların kaldırılması, bakterilerin elimine edilmesi ve kanalın, kanal dolgusu öncesi Ģekillendirilmesidir (Krakow ve ark., 1981). Süt azılarda kanallar dar olduğundan devirli aletlerle (Alaçam, 2000;
Camp ve Fuks, 2006) ve sonik ya da ultrasonik aletlerle (Camp ve Fuks, 2006) çalıĢılmasının perforasyon oluĢturma riski bulunduğu belirtilmektedir. Öte yandan ultrasonik preparasyonun ve döner alet sistemlerinin süt diĢi kök kanal preparasyonunda baĢarılı olduğunu bildiren çalıĢmalar da vardır (Canoglu ve ark., 2006; Nagaratna ve ark., 2006; da Costa ve ark., 2008; Crespo ve ark., 2008;).
Preparasyon 15 no‘lu eğe ile baĢlayarak 35 no‘lu eğeye kadar yapılır. Ancak yeterli bir kanal dolgusu yapılabilmesi için, 30 no‘lu eğeye kadar yapılan geniĢletmenin de yeterli olduğu bildirilmiĢtir (Krakow ve ark., 1981; Whitworth ve Nunn, 1997; Camp ve Fuks, 2006;). AĢırı yapılan geniĢletmenin kök duvarlarında perforasyona neden olabileceği unutulmamalıdır. Süt diĢlerinde kanallar genellikle kum saati Ģeklinde olduğundan (bukkal ve lingualde geniĢ ve orta bölümde dar), düzgün bir form elde edilecek Ģekilde prepare edilmeleri, kanal duvarlarından yüksek miktarda dentin kaldırılmasına sebep olabilir. Bu durumda zaten ince duvarlara sahip kanallarda
kolaylıkla perforasyonlara yol açılabileceğinden dikkatli olunmalıdır (Kennedy ve Kapala, 1985). Ayrıca preparasyon sırasında kanal boyu sürekli kontrol edilerek apeksten çıkılmadığından da emin olunmalıdır (Krakow ve ark., 1981; Dummett ve Kopel, 2002). Süt diĢlerinde çalıĢma boyunun korunması, daimi diĢ jerminin komĢuluğu nedeniyle çok daha büyük bir önem taĢımaktadır. Kanalın koronale doğru açılı bir Ģekilde geniĢletilmesi, kullanılan kanal dolgu patının kanal içerisine kolaylıkla yerleĢtirilmesini sağladığından tercih edilmelidir (Krakow ve ark., 1981).
Kanal preparasyonunda paslanmaz çelik eğelerin yerine nikel-titanyum eğeler de kullanılabilir. Bu eğelerin esneklikleri nedeniyle eğri kanallarda avantaj sağladığı bilinmektedir (Camp ve Fuks, 2006).
Kanal tedavisinin en önemli aĢaması, kanaldaki artıkların kemomekanik olarak temizlenmesidir. Özellikle süt diĢlerinde, kanalların aĢırı düzensiz yapısı nedeniyle mekanik preparasyon yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle süt diĢi kanal tedavisinde, irrigasyonun ayrı bir önemi vardır. Ġrrigasyon solüsyonları kanal aletlerinin ulaĢamadığı yan kanallara ulaĢarak, bu bölgelerde bakterilerin elimine edilmesini sağlamaktadır (Kennedy ve Kapala, 1985). Bu amaçla, en yaygın olarak sodyum hipoklorit (NaOCl) solüsyonu kullanılmaktadır. %5‘lik NaOCl iyi bir organik doku çözücüdür ve apikal dokulara taĢtığında irritasyon etkisi hafiftir. Bununla birlikte süt diĢi kanal tedavilerinde kök rezorbsiyonu ve kökte perforasyon riskinin yüksek oluĢu nedeniyle %2,5‘lik NaOCl solüsyonları önerilmektedir ve genel uygulamada sıklıkla bu konsantrasyon kullanılmaktadır (Krakow ve ark., 1981; Ayhan ve ark., 1996;
Canoglu ve ark., 2006; Chawla ve ark., 2008; Sarı ve Ökte., 2008; Ramar ve Mungara, 2010; Nakornchai ve ark., 2010;). Solüsyonun, kök çevresi dokulara taĢmasını önlemek için, kanal içine gönderilirken basınç uygulanmasından kaçınılmalıdır. Solüsyonun taĢma riskinin yüksek olduğu olgularda, irrigasyon amacıyla serum fizyolojik de kullanılabilir. Ġrrigasyon, antibakteriyel etkinliğinin yanı sıra kanal içini sürekli ıslak tutarak, hem preparasyonu kolaylaĢtırır hem de kanal aletlerinin kırılması riskini azaltır. Preparasyonun tamamlanmasını takiben kanal son kez irrige edilir, kurutulur ve dolum aĢamasına geçilir (Fuks; 2000;
Krakow ve ark., 1981; Kilpatrick ve ark., 2003; Camp ve Fuks, 2006).
Süt diĢlerinde kök kanal tedavisi tek seansta bitirilebileceği gibi birden fazla seansta da tamamlanabilir. Tedavi için gerekli seans sayısına, klinik koĢullar göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Devital diĢler için; enfeksiyon, apse ve kronik fistül varlığında ya da kanalların eksuda varlığı nedeniyle tamamen kurutulamadığı durumlarda tedavinin birden fazla seansta bitirilmesinin uygun olduğu görüĢü hakimdir (Starkey, 1980; Krakow ve ark., 1981; Whitworth ve Nunn, 1997;
McDonald ve ark., 2005; Camp ve Fuks, 2006). Seans aralarında pulpa odasına kafurlu monoklorofenol (CMCP), krezofen, 1:5 oranında seyreltilmiĢ Buckley‘in formokrezolü gibi bir antibakteriyel madde ile nemlendirilmiĢ pamuk pelet (Whitworth ve Nunn, 1997; McDonald ve ark., 2000; Dummett ve Kopel, 2002;) veya kanallar içerisine Ca(OH)2 yerleĢtirilir (Camp ve Fuks, 2006) ve kavite geçici dolgu maddesi ile kapatılır. Kanal dolgusu bir sonraki seansta yapılır. Antibakteriyel maddelerin kanal içerisine kağıt konlarla uygulanması maddenin fazlasının apikal dokulara sızmasına ve irritasyona neden olabileceği ve kanal içini tıkayarak eksudanın periapikal dokularda toplanmasına neden olabileceği için tavsiye edilmemektedir (Krakow ve ark., 1981). Bazı araĢtırıcılar devital süt diĢlerine kanal tedavisi uygulanırken ilk seansta kanalların 1/3 koronal bölümünün ekstirpe edilmesi gerektiğini, pulpanın kalan bölümün ise antibakteriyel maddenin yerleĢtirilmesinden sonra ikinci seansta çıkarılması gerektiğini belirtmiĢlerdir (McDonald ve ark., 2000).
2000 yılında yayınlanan BirleĢik Krallık ulusal tedavi rehberi 2000 yılında, nekrotik pulpalı diĢlerin pulpa odalarına 1 hafta süre ile formokrezol emdirilmiĢ pamuk pelet yerleĢtirilmesini ve kanal tedavisine bu süre sonunda devam edilmesini tavsiye ederken (Llewelyn, 2000), 2006 yılında formokrezol kullanımı ile ilgili endiĢeler nedeniyle bu uygulama rehberden çıkarılmıĢtır (Rodd ve ark., 2006).
1.3.5. Süt DiĢi Kanal Tedavisinde Kullanılan Kanal Dolgu Patları
Günümüzde süt diĢi kanal tedavisinde kullanılan belli baĢlı patlar çinko oksit-öjenol (ZOE), iyodoform ve kalsiyum hidroksit [Ca(OH)2] içerikli patlardır (Alaçam, 2000;
McDonald ve ark., 2000; Carotte, 2005; Camp ve Fuks 2006).
1.3.5.1. Çinko Oksit-Öjenol Patı
Karanfil yağından elde edilen bir sıvı olan öjenol ile çinko oksit tozunun karıĢtırılması ile elde edilen çinko oksit-öjenol patı, süt diĢlerinde özellikle Amerika BirleĢik Devletleri‘nde yaygın olarak kullanılan bir kök kanal dolgu maddesidir (Hume, 1986; Camp ve Fuks, 2006).
Æinko oksit tozu öjenol ile karıĢtırılırken öncelikle öjenalat kristalleri oluĢur. Yapı olarak dayanıksız olan bu kristallerin oluĢturduğu matriks içine çinko oksit parçacıklarının katılması ile karıĢtırılan patın yapısı da güçlenir (Wilson ve ark., 1973; Hume, 1986). Öjenalat, yapısını bir arada tutan van der Waals bağları zayıf olduğundan, kolaylıkla öjenol ve çinko oksite ayrıĢır ve bu özellik nedeniyle ZOE su ile karĢılaĢtığında ortama öjenol salınır (Wilson ve ark., 1973; Hume, 1984a).
Öjenolün antienflamatuar ve antibakteriyel özelliklerinin yanı sıra sitotoksik etkisinin olduğu da bildirilmiĢtir (Hume, 1984b; Hume, 1986; Markowitz ve ark., 1992; Fujisawa ve ark., 1999).
ZOE patı, basınçlı enjektör yardımıyla ya da koyu kıvamlı olarak hazırlanarak künt uçlu bir tepici yardımıyla kanala yerleĢtirilir (Spedding 1973). Hafif kıvamlı ZOE patı kanal içine lentülo yardımı ile de gönderilebilir (Casas ve ark., 2004). ZOE kanal içine gönderildiğinde, kanal içinde açığa çıkan öjenol antibakteriyel etkinlik gösterir, ancak dentin içinde yayılan öjenolün konsantrasyonu periodontal ligamente zarar verebilecek seviyeye ulaĢmaz (Hume, 1986). Bununla birlikte bazı araĢtırıcılar öjenolün periapikal dokulara taĢması durumunda yabancı doku reaksiyonuna ve kemik nekrozuna yol açabileceğini bildirmiĢtir (Erausquin ve ark., 1966; Erasquin ve Muruzabal, 1969). ZOE patının bir diğer dezavantajı ise, kök rezorbsiyonu ile uyumlu olarak rezorbe olmaması nedeniyle, alttan gelen daimi diĢin sürmesi ile ilgili problemlere yol açması (Starkey 1980; Coll ve Sadrian, 1996) ve süt diĢinin sürmesi sonrasında dokular içine artıklarının kalmasıdır (Sadrian ve Coll, 1993).
1.3.5.2. Ġyodoform Patı
Ġyodoform (triiodometan), molekül ağırılığı 393,78 olan limon sarısı renginde parlak hekzagonal kristallerden oluĢan, keskin kokulu bir organoiyodin bileĢiğidir. Suda çözünürlüğü düĢük olup, alkol ve eterde çözünebilir yapıdadır. Æözünürken içeriğindeki iyodinin büyük kısmı açığa çıkar (%96,7) (Estrela ve ark., 2006).
Ġyodin içeren bileĢikler diĢ hekimliğinde bakteri proteinlerinin çökelmesine ve önemli enzimlerinin oksidasyonuna yol açtığından enfeksiyon kontrolü amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır. Bu maddenin etkisi bazı organik veya inorganik maddelerin varlığında azalabilir. Ġyodoforlar ise düĢük yüzey gerilimi olan bir madde ve taĢıyıcı kullanılarak hazırlanan iyodin bileĢikleridir. Orta dereceli dezenfektanlar sınıfına giren bu madde antiseptik olarak da kullanılmaktadır (Estrela ve ark., 2006).
Ġyodoform, 1870‘lerin sonlarından beri antiseptik olarak kullanılmakta olup (Hill, 1878; Frazer, 1881) bu maddeyi içeren patlar, sıvılar ile temas halinde iken iyodin açığa çıkardığından, diĢ hekimliğinde de uzun yıllardır kullanılmaktadır (Estrela ve ark., 2006). En yaygın kullanılan iyodoform patı olan KRI patı %80,8 iyodoform,
%4,86 kâfur, %2,025 paraklorofenol (PCP) ve %1,215 mentol içermektedir.
Antiseptik özelliğinin yanında süt diĢlerinde kanal dolgusu amacıyla kullanıldığında kökle uyumlu bir Ģekilde rezorbe olmakta ve daimi diĢ jerminde hiçbir zararlı etki oluĢturmamaktadır. Kök kanalları ve yan kanallara kolay uygulanabilmektedir.
Ayrıca apikal bölgeden taĢan KRI patının yerini hızlı bir Ģekilde normal dokuya bıraktığı ve yabancı cisim reaksiyonuna neden olmadığı belirtilmiĢtir (Holan ve Fuks, 1993). Öte yandan Wright ve ark. (1994), KRI patının ZOE‘e oranla daha sitotoksik olduğunu ve antimikrobiyal etkisinin daha düĢük olduğunu bildirmiĢlerdir.
Ayrıca materyal, kimi zaman kökten daha hızlı rezorbe olarak kanalların boĢ kalmasına neden olmaktadır (Holan ve Fuks, 1993).
En yaygın kullanılan iyodoform içerikli patlar KRI patı, Vitapex, Guedes Pinto patı, Endoflas ve Maisto patıdır.
1.3.5.3. Kalsiyum Hidroksit
Doğada kireç taĢında bulunan kalsiyum karbonat (CaCO3), 900-1200°C arasında ısıtıldığında kalsiyum oksit ve karbondioksite ayrılır.
CaCO3 CaO + CO2
CaO + H2O Ca(OH)2
Kalsiyum oksitin su ile reaksiyonu sonucu oluĢan kalsiyum hidroksit [Ca(OH)2], molekül ağırlığı 74.08 olan beyaz renkli kokusuz bir tozdur. Kimyasal olarak güçlü baz sınıfına giren bu bileĢiğin pH‘sı 12,5 ile 12,8 arasındadır. Kalsiyum hidroksit, alkolde çözünmez ve suda çözünürlüğü düĢüktür (25° C‘de yaklaĢık 1.2g /1 lt).
DüĢük çözünürlüğü, doku sıvılarıyla karĢılaĢtığında uzun dönemde çözülmesini sağlar ve bu özelliği önemli klinik avantajlarından birisidir (Estrela ve Holland, 2003; Farhad ve Mohammadi, 2005).
Kalsiyum hidroksit; sert doku oluĢumunu uyarması, biyouyumluluğu ve güçlü antibakteriyel özellikleri nedeniyle; pulpa kapaklaması, amputasyon, apeksifikasyon tedavisi, internal ve eksternal kök rezorbsiyonlarının ve avulse diĢlerin tedavisi gibi birçok alanda kullanılmaktadır. Aynı zamanda birden fazla seans devam eden kök kanal tedavisinde, seanslar arasında kök kanallarında dezenfeksiyonun sağlanması amacıyla kullanıldığında, hem bakteriler hem de bakteri ürünlerinin elimine edilmesinde baĢarılı olduğu bildirilmiĢtir (Safavi ve Nichols, 1993; Safavi ve Nichols, 1994; Buck ve ark., 2000; Estrela ve Holland, 2003; Sönmez ve Durutürk;
2008; Oktem ve ark., 2009; Aminabadi ve ark.,2010).
Kalsiyum hidroksit, biyolojik ve antibakteriyel etkinliğini Ca+ ve OH- iyonları aracılığı ile gösterir. Bu iyonlar, alkalen fosfataz enziminin yapımını uyararak mineralizasyonu teĢvik ederken, bakteri enzimlerini inhibe eder ve antibakteriyel etkinlik gösterir (Farhad ve Mohammadi, 2005; Estrela ve ark., 2006). Ancak bu iyonların etkinliği; kalsiyum hidroksit için kullanılan taĢıyıcı, dentine difüzyon
süresi, yeterli pH‘nın oluĢma süresi gibi bir takım faktörlere bağlıdır. Ayrıca Ca+ iyonu zamanla dokudaki CO2 ile birleĢir ve kalsiyum karbonat oluĢur. Bu bileĢiğin kalsiyum hidroksit üzerinde sınırlayıcı etkisi vardır (Estrela ve Pesche, 1996; Estrela ve Pesche, 1997).
Kemik metabolizmasında önemli rol oynayan alkalen fosfataz enziminin aktivasyonu için gerekli optimum pH 8,6 ile 10,3 arasındadır ve kalsiyum hidroksit bu optimum pH Ģartlarını sağlayarak bölgede doku tamirini ve mineralizasyonu uyarır ve organik fosfat (fosfat iyonları) salınmasını sağlar. Fosfat iyonları Ca+ iyonları ile reaksiyona girerek, kalsiyum fosfat oluĢur. Bu reaksiyon sırasında kullanılan Ca, kalsiyum hidroksit‘den değil kapiller dolaĢımdan alınır. Bununla birlikte, kalsiyum hidroksit içindeki Ca+ iyonlarının kapiller geçirgenliği azaltıp, Ca konsantrasyonuna arttırıcı etki gösterdiği düĢünülmektedir (Mitchell ve Shankwalker, 1958; Pisanti ve Sciaky, 1964; Estrela ve Holland, 2003).
1.3.5.3.1. Kalsiyum Hidroksitin Antibakteriyel Etkinliği
Kanal içindeki patojenlerin çoğu yüksek alkali ortamda yaĢamlarını sürdüremezler.
Kalsiyum hidroksitin pH‘sı yaklaĢık 12,5 olduğundan enfekte kök kanallarında bulunan bakterilerin büyük bölümü bu materyalle direk temas halinde elimine olmaktadırlar (Siqueira ve Lopes, 1999). Kalsiyum hidroksitin bakteriler üzerindeki antibakteriyel etkisi, aĢağıdaki mekanizmalarla açıklanmaktadır:
Bakteri Sitoplazmik Membranı Hasarı: Sitoplazmik membran bakteri hücrelerinde; seçici geçirgenlik, suda eriyebilen maddelerin transferi, elektron taĢınması, aerobik türler için oksidatif fosforilasyon, hidrolitik ekzoenzimlerin salgılanması, DNA biyosentezinde kullanılan enzimlerin ve moleküllerin taĢınması gibi birtakım hayati fonksiyonları yerine getiren bir yapıdır (Sjögren ve ark., 1991;
Estrela, 1995).
Hidroksil iyonları, lipid peroksidasyonunu indukleyerek hücre membranının yapı elemanları olan fosfolipidleri parçalar. Aynı zamanda bu iyonlar, doymamıĢ yağ asitlerinden hidrojen atomları kopararak serbest yağ radikallerinin oluĢumuna neden olur. Bu radikaller oksijen ile reaksiyona girerek peroksit radikalleri oluĢturur ve bu radikaller de diğer yağ asitlerinden hidrojen atomları koparırlar. Bu otokatalitik zincirleme reaksiyonun sonucunda hücre membranı büyük bir yıkıma uğrar (Estrela, 1995; Siqueira ve Lopes, 1999).
Protein Denaturasyonu: Hücre metabolizması büyük oranda enzimatik aktivitelerin iĢleyiĢine bağlıdır. Enzimler nötral pH civarındaki dar bir pH aralığında aktif olabilirler. Kalsiyum hidroksitin neden olduğu alkali pH, proteinlerin tersiyer yapısını oluĢturan iyonik bağların kopmasına neden olurlar. Sonuç olarak enzim kovalent yapısını korur, ancak polipeptid zincir yapısı bozulduğundan enzim aktivitesi ve hücre metabolizması bozulur (Siqueira ve Lopes, 1999).
DNA Hasarı: Hidroksil iyonları bakteri DNA‘sını etkileyerek ipliklerinin ayrılmasına ve genlerin kaybına neden olur. DNA çoğalması engellendiğinden hücre aktivitesi bozulur. Serbest radikaller aynı zamanda bakteriler üzerinde ölümcül mutasyonlara da neden olabilir (Siqueira ve Lopes, 1999).
Kalsiyum hidroksitin bakteri hücreleri üzerinde yaptığı ölümcül etkileri kanıtlayan birçok çalıĢma bulunmasına rağmen bu etkiler ancak bakterilerle direkt temas durumunda ortaya çıkmaktadır. (Stuart, 1991; Siqueira ve Lopes, 1999). Söz konusu Ģartlar altında hidroksil iyonu konsantrasyonu, bakterilerin yaĢamasına izin vermeyecek ölçüde yüksektir. Bununla birlikte klinik olarak bu direkt temas her zaman mümkün olmamaktadır (Siqueira ve Lopes, 1999).
Bazı araĢtırmacılar agar difüzyon testlerinin sonuçlarının inert bir madde (salin, distile su ya da gliserin) ile karıĢtırılan kalsiyum hidroksitin zorunlu ve fakültatif anaerob mikroorganizmalara karĢı etkisiz kaldığını gösterdiğini bildirmiĢtir.
(Abdulkader ve ark., 1996; Siqueira ve Gonçalves, 1996; Siqueira ve Uzeda 1997).
Siqueira ve Gonçalves (1996), bu durumun, besi yerinde bulunan tamponlayıcı
maddelerle ilgili olabileceğini ve kalsiyum hidroksitin besi yeri içinde ilerlemiĢ olsa bile pH seviyesini inhibisyon oluĢturabilecek kadar yükseltemediğini belirtmiĢtir.
Diğer taraftan kalsiyum hidroksitin dentin kanalları içine ve kök dıĢına zamanla diffüze olabildiğini ve pH‘yı yükselttiğini bildiren araĢtırıcılar da vardır (Nunes ve Rocha, 2005).
Kalsiyum hidroksitin klinik baĢarısını araĢtırmaya yönelik çalıĢmalar birbiriyle çeliĢen sonuçlar vermektedir. Kök kanalları içine uygulandığında tüm mikroorganizmaları ortadan kaldırdığını bildiren araĢtırıcıların yanında (Reit ve Dahlen, 1988; Sjörgen ve ark., 1991), bakterilerin tümünü ortadan kaldıramadığını bildiren araĢtırıcılar da vardır (Orstavik ve ark., 1991; Barbosa ve ark., 1997).
Kalsiyum hidroksit; antibakteriyel etkinliğini arttırılması, iyon salınım miktarının değiĢtirilmesi, kıvamının ve rezorbsiyon hızının değiĢtirilmesi ve radyoopazite kazandırılması amacıyla farklı maddelerle karıĢtırılarak da kullanılmaktadır. Bu amaçla materyalin kanal içine gönderildiği taĢıyıcı ortam değiĢtirilebileceği gibi, pat içine taĢıyıcı dıĢında bir madde de eklenebilir (Siqueira ve Lopes, 1999).
1.3.5.3.2. Kalsiyum Hidroksitin Birlikte Kullanıldığı TaĢıyıcılar
Su Bazlı TaĢıyıcılar: Su, steril su, distile su, salin, aneztezik solusyonlar, Ringer solusyonu, klorheksidin, metil seluloz ve karboksimetilseluloz ve anyonik deterjan solusyonları.
Visköz TaĢıyıcılar: Gliserin, polietilen glikol ve propilen glikol.
Yağ Bazlı TaĢıyıcılar: Zeytinyağı, yağ asitleri, kafurlu paraklorofenol (CPCP), silikon yağı, metakresiasetat ve öjenol.
Bu taĢıyıcılar kalsiyum hidroksitin salınım hızına, patın rezorbsiyon miktarına ve antimikrobiyal özelliklerine etki etmektedir. Kalsiyum hidroksit patlarının
antimikrobiyal etkinliklerinin arttırılması amacıyla taĢıyıcılar dıĢında, pat içine antibakteriyel etkinliği kanıtlanmıĢ olan bir takım maddeler de ilave edilebilir. Bu amaçla, süt diĢi kanal tedavisinde en sık kullanılan madde iyodoformdur (Estrela ve Holland, 2003; Nunes ve Rocha, 2004; Estrela ve ark., 2006).
1.3.5.4. Ca(OH)2/Ġyodoform Patları
Kalsiyum hidroksit içerisine iyodoformun ilavesi ile her iki patın bilinen olumlu özelliklerinin birleĢtirilmesi ve kalsiyum hidroksitin antibakteriyel etkinliğinin arttırılması amaçlanmıĢtır. Bu gruptaki patlardan en bilineni olan Vitapex‘in (Neo Dental Chemical Products Co., Ltd, Tokyo, Japan) içeriğinde %30,3 Ca(OH)2, %40,4 iyodoform ve %22,4 silikon mevcuttur (Nurko ve ark., 2000).
AraĢtırıcılar bu materyalin kolay uygulanabilir olduğunu, köklerden biraz daha hızlı rezorbe olduğunu, daimi diĢ jermi üzerinde herhangi bir zararlı etki oluĢturmadığını, kanala kolay yerleĢtirilip sökülebildiğini, kök çevresi dokulara taĢtığında hızlı bir Ģekilde rezorbe olduğunu, yabancı doku reaksiyonu oluĢturmadığını ve radyoopak olduğunu bildirmiĢlerdir (Kawakami ve ark., 1991; Nurko ve Garcia-Godoy, 1999;
Nurko ve ark., 2000; Mortazavi ve Meshbahi, 2004). Ayrıca Vitapex kullanılan olgularda kemik rejenerasyonu oluĢtuğu da gösterilmiĢtir (Reyes ve Reina, 1989, Nurko ve Garcia-Godoy, 1999; Mortazavi ve Meshbahi, 2004; Nakornchai ve ark., 2010). Bu özellikleri nedeniyle bu patın ideal kanal dolgu patı özelliklerine en yakın pat olduğu belirtilmiĢtir (Nurko ve Garcia-Godoy, 1999). Bununla birlikte bazı araĢtırıcılar, patın kanal içinde erken rezorbe olduğunu, ancak bunun tedavinin baĢarısını olumsuz yönde etkilemediğini bildirmiĢlerdir (Nurko ve ark., 2000; Özalp ve ark., 2005; Nakornchai ve ark., 2010).
Süt diĢlerinde smear tabakasının kaldırılmasının patın duvar adaptasyonunu anlamlı Ģekilde etkilemediği gösterilmiĢ, bunun nedeninin ise gutta-percha konların kullanılmamasına bağlı olarak yeterli lateral basınç sağlanamaması ve patın sertleĢme sırasında büzülmesi olabileceği bildirilmiĢtir (Alaçam, 1992). Bu nedenle
süt diĢlerinde patın duvar adaptasyonu ve uygun bir tıkayıcılık gösterebilmesi konusunda kanal doldurma tekniği önem kazanmaktadır (Bawazir ve Salama, 2007).
Süt DiĢlerinde Kanal Doldurma Teknikleri: Süt diĢlerinde kök kanallarının doldurulmasında basınçlı enjeksiyon tekniği, lentülo spiral tekniği ve inkremental teknik kullanılmaktadır.
Basınçlı Enjeksiyon Tekniği: Enjektör kanal içine kanal boyundan 2mm kısa olacak Ģekilde yerleĢtirilir. Pat kanal içine gönderilirken enjektör ucu yavaĢça kanaldan geri çekilir. Bu tekniğin en önemli dezavantajı enjektörün temizlenmesi ve patın sertleĢmeden enjektöre doldurulmasının zorluğudur (Alaçam, 2000). Bununla birlikte günümüzde firmaların kanal dolgu patları ile birlikte sağladıkları, uçları değiĢebilen ve önceden doldurulmuĢ plastik enjektörler bu sorunları ortadan kaldırmaktadır.
Lentulo Spiral Tekniği: Hafif kıvamda hazırlanan pat kanal geniĢliğinden daha ince olacak Ģekilde seçilen lentülo spiral yardımıyla kanal içine gönderilir. Bu tekniğin kalsiyum hidroksit patının kanal boĢluğuna gönderilmesi konusunda en baĢarılı teknik olduğu bildirilmiĢtir (Sigurdsson ve ark., 1992).
Ġnkremental Teknik: Koyu kıvamlı hazırlanan pat, kanal çapına uygun bir tepici yardımıyla parçalar halinde, kanal boyundan 2 mm kısa olacak Ģekilde kanal içine itilir.
Kanal dolgusunu takiben kanal ağızları ve pulpa odası tabanı, çabuk sertleĢen çinko oksit öjenol siman [Ör: Intermediate Restorative Material (IRM) (De Trey, Dentsply, Konstanz, Germany)] ya da cam iyonomer siman ile kapatılır (Alaçam, 2000;
Dummett ve Kopel, 2002; Kilpatrick ve ark., 2003; Camp ve Fuks, 2006).
Geleneksel ZOE simanın fiziksel olarak dayanıksız olması, tamamen sertleĢmesi için uzun bir süre gerekmesi ve çözünürlüğünün yüksek olması önemli dezavantajlarıdır (Philips ve Love, 1961). Bu dezavantajların ortadan kaldırılması ve fiziksel
özelliklerinin güçlendirilmesi amacıyla, simanın içeriğinde birtakım değiĢiklikler yapılmıĢtır (Chong ve Pitt Ford, 2005). Bu konuda iki farklı yaklaĢım mevcuttur:
1. Öjenol likitinin bir kısmı yerine etoksibenzoik asit(EBA) kullanılması ve toz kısmına kuartz ve aluminyum oksit ilave edilmesi. Bu modifikasyon sonrası yeni bir ZOE içerikli siman olan Stailine Super-EBA (Staident International, Staines, Middx, UK) üretilmiĢtir.
2. Simanın tozu ya da likiti içine polimerik maddelerin ilave edilmesi:
a) Toz içeriğine polimetilmetakrilat ilavesi ile IRM adı verilen ve fiziksel olarak dayanıklılığı artmıĢ ve çözünürlüğü azalmıĢ olan ZOE içerikli siman elde edilmiĢtir.
b) Likit içeriğine Polistiren ilavesi ile Kalzinol (De Trey, Dentsply, Konstanz, Germany) adı verilen siman elde edilmiĢtir (Chong ve Pitt Ford, 2005).
Pulpa odası tabanının örtülmesinde genel uygulama bölgenin IRM ile kapatılmasıdır (Nurko ve Garcia-Godoy, 1999; Moskovitz ve ark., 2010; Nakornchai ve ark., 2010;
Ramar ve Mungara, 2010).
1.3.6. Kanal Tedavisi Sonrası Daimi Restorasyon
Süt diĢlerinde kanal tedavisi sonrası daimi restorasyon için amalgam, kompozit rezin, kompomer veya cam iyonomer kullanılabilir (Nurko ve Garcia-Godoy, 1999;
Mortazavi ve Meshbahi, 2004; Özalp ve ark., 2005; Coser ve ark., 2008; Costa ve ark., 2008; Sarı ve Ökte, 2008; Moskovitz ve ark., 2010), ancak kanal tedavisi uygulanan süt azı diĢlerin kuronları genellikle zayıf ve desteksiz kaldığından, daimi restorasyonları için paslanmaz çelik kuronlar önerilmektedir (Kennedy ve Kapala, 1985; Whitworth ve Nunn, 1997; Fayle, 1999; McDonald ve ark., 2000; Dummett ve Kopel, 2002; Camp ve Fuks, 2006; Kindelan ve ark., 2008).
1.3.7. Kanal Tedavisi Sonrası Takip
Kanal tedavisi uygulanan süt diĢleri 6 aylık aralıklarla düzenli olarak kontrol edilerek baĢarı açısından değerlendirilmelidir (Camp ve Fuks, 2006).
1.3.7.1. Klinik BaĢarı Kriterleri
Fistül, mobilite, perküsyon hassasiyeti, ağrı gibi enfeksiyon belirtilerinin olmaması ve fizyolojik kök rezorbsiyonunun devam etmesi durumunda tedavi klinik olarak baĢarılı olarak değerlendirilmektedir (Kennedy ve Kapala, 1985; Dummett ve Kopel, 2002).
1.3.7.2. Radyografik BaĢarı Kriterleri
Radyografik baĢarı konusunda araĢtırıcılar arasında tam bir fikir birliği mevcut değildir. Garcia-Godoy (1987)‘a göre radyolüsensinin iyileĢmesi veya ilerlememesi durumunda tedavi baĢarılı olarak kabul edilmektedir. Barr ve ark. (1991) ve Dummett ve Kopel (2002) ise tedavinin baĢarılı olarak kabul edilebilmesi için, lezyonun tamamen iyileĢmesi veya boyutlarının küçülmesi gerektiğini bildirmiĢlerdir.
Kanal tedavisinin baĢarısız kabul edilmesi durumunda diĢin çekimi ve yer tutucu uygulanması gerektiği bildirilmiĢtir (Krakow ve ark., 1981; Camp ve Fuks, 2006).
Diğer taraftan, lezyona rağmen klinik olarak herhangi bir patoloji gözlenmemesi ve sınırlı radyolüsensi varlığında, hastanın düzenli olarak kontrol randevularına gelebileceği koĢullarda diĢin çekilmeden takip edilebileceği de bildirilmiĢtir. Fuks ve arkadaĢları (2002) bu tür belirtiler gösteren diĢler için kök kanal tedavisini baĢarılı olarak kabul etmektedirler.
