Clostridium difficile –Tedavi Prensipleri
Esin ŞENOL
G.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji-AD
Barsak Mikrobiyotasını Etkileyen
Faktörler
Antibiyotik kullanımının mikroflora üzerine
etkisi
Antibiyotik-İlişkili ishal
Normal B Florası Antibiyotiklerle karşılaşan floranın bozulması
(Beyaz)
Karbonhidrat metabolizmasındaki
bozulma
Ozmotik Anaerobik bakteri supresyonu
Azalmış Kısa Zincirli Yağ Asitleri inflamasyon Bozulan mikroflora
(ör, C difficile)
ANTİBİYOTİK
İSHAL
Bouhnik Y. Gut Microflora Digestive Physiology And Pathology. Paris;
2009:181-197.
Klavulonate, Eritromisin Prokinetik
ANTİBİYOTİK SONRASI İSHAL VE C.difficile İLE İLİŞKİSİ
Koliti olmayan olguların % 15 -25 i
Koliti olan olguların %50-70 i
Psödomembranöz enterokoliti- % 100
Clostridium difficile- Patogenez
CDC tarafından C. difficile infeksiyonun
şiddetinin ve sıklığının arttığı bildirilmiştir.
HİPERVİRULAN SUŞ
Kanada hastanelerinde ise 1997-2005 yılları arasında
• 10000 hasta gününde 3,8’den 9,5’a ve
• Her 1000 yatışta 3,4’den 8,4 artığı gösterilmiştir
Cohen SH et al. IDSA Guidelines 2010
Hall Aj, et al. The roles of C. difficile and norovirus among gastroenteritis-associated deaths in the United States, 1999-2007. CID 2012
C. difficile ilişkili ishal
Nüksler
Mikrobiyom
C.difficile tedavi
Metronidazol (PO, IV)
Vankomisin (po, rektal yoldan) Fidaxomicin(PO)
Alternatifler
IVIG-ÖNERİLMİYOR
Rifaximin-ÖNERİLMİYOR TİGESİKLİN
NÜKSLERİN ÖNLENMESİNDE
PROBİYOTİKLER
Kuvvetli şüphe varlığında laboratuvar tetkikleri beklenilmeden- EMPİRİK TEDAVİ
C. difficile toksinin ya da toksijenik C. difficile’nin dışkı testinde pozitif saptanması ya da pseudomembranöz kolitin kolonoskopik ve histopatolojik olarak saptanması olarak tanımlanmış- ÖNCEKİ REHBER
Tedavi
Cohen SH et al. Clinical practice guidelines for C. difficile infection in adults: 2010 http://www.uptodate.com/contents/clostridium-difficile(18.02.2013
İlk CDI atağında tedavi başlarken
Ağır/Komplike
• Yaş(>65 yaş),
• Lökosit (>15 000hücre/mL)
• Kreatinin düzeyindeki 1,5kat artış olmasına göre yapılmaktadır.
Kolektomi
Serum laktat düzeyi >5mmol/L + WBC>50.000 perioperatif mortalite ile yakın ilişkili
Hipoalbüminemi+Lökositoz/
Abdominal hassasiyet
RÇT ϴ
Tigesiklin/fidaxomicin
10 g.4x125 mg 3 günde bir 125 mg/gün/..10 doz.
Fidaxomicin
FDA Mayıs 2011 onaylandı,hafif-orta şiddetli CDİ
Makrosiklik antibiyotik
C. difficile’ye bakterisidal etkili ilaç Daha dar spektrumlu olması nedeniyle kolon anaerobik mikroflorayı daha az bozmaktadır.
Barsak emilimi zayıftır Postantibiyotik etkili
200 mg PO BID x 10 gün Yan etki: Bulantı, kusma
Louie TJ et al. NEJM 2011
Tedavi
Fidaxomicin:
Nüks CDİ önlenimindeki üstünlük yalnızca hipervirulan suş için
Rekürrens riski yüksek hastaların başlangıç
tedavisinde verildiğinde, vankomisine göre daha az tekrarlama oranları gösterilmiştir. (fidaxomisin%19, vankomisin%35)
Cornely OA. Treatment of first recurrence of C. difficile infection: fidaxomicin versus vancomycin. ClD 2012
Fekal bakterioterapi
Sağlıklı donörden alınan feçes belli oranlarda dilüe edilerek, nazogastrik, nazojejunal,
kolonoskopik veya enema yoluyla verilebilmektedir.
Nüks CDİ- kür oranı %81-94 arasındadır En sık yan etkisi 3 saat içinde hafif diare, kramplar ve geğirme olabilmektedir.
Etkisi 24 saat-12 gün arasında gözleniyor ishal ve eşlik eden semptomlar tamamen düzeliyor
Psödomembranlar ortadan kalkıyor
Tvede M, et al. Bacteriotherapy for chronic relapsing C. difficile diarrhoea in six patients. Lancet 1989
Chang JY, et al. Decreased diversity of the fecal Microbiome in recurrent C. difficile- associated diarrhea. J Infect Dis 2008
Fekal bakterioterapi-yöntem
Donor gaita incelemesi (parazit, patojen bakteriler (C.difficile dahil), viral etkenler,)
Kan: CBC, HIV-1,HIV-2, Hepatit A,B,C
Sağlıklı donör kararı : son 6 ay içinde antibiyotik kullanmamış ve
inflamatuvar barsak hastalığı olmayan olan donörden günlük gaita 200- 300g donör gaita 200-300 mL steril SF homojenize edilerek
Enema yoluyla 10 dk verilmekte (5 gün içinde günlük tekrarlanmakta) loperamid verilerek enema retansiyonu engellenmektedir
Kolonoskopi ile terminal ileuma verilebilir kolonik inflamasyon nedeniyle kolon perforasyonu riski olabilir son derece dikkatli yapılmalıdır
Nazogastrik tüp (nazogastrik veya nazojejunal) ile verilebilir
vankomisin 4x500mg 4 gün tedavi takiben hazırlanmış infüzyon 25-30g gaita 50mL tuzlu su ile dilue edilerek üst GIS yoluyla verilmekte
Probiyotik nedir?
İnsan orijinli
GİS’de canlı kalabilen
Asit ve safraya dayanıklı
Mukozaya adezyon yapabilen
Klinik olarak yararı gösterilmiş
GÜVENLİ (GRAS)
WHO, Birleşmiş Milletler ve FAO
(Food and Agriculture Organization) tanımı:
«yeterli miktarda verildiğinde sağlık yönünden yarar sağlayan canlı mikroorganizmalar»
Probiyotiklerin bozulmuş florayı
düzeltmesi
PROBİYOTİK-ÇALIŞMALAR
1973-2010;4500,
2002≥300, 2011≥1000 EN SIK ENTERİK
İNFEKSİYONLAR Kritik hastalar, YBÜ
GASTROENTERİT
Aİİ
HIV, RADYOTERAPİ-İSHAL
H.pylori
ÜTİ
PANKREATİT
SYİ
CİLT İNFEKSİYONLARI
DİŞ ÇÜRÜKLERİ VE PERİODONTAL
İBS
İBH
LAKTOZ İNTOLERANSI
POŞİT
KANSER
ALLERJİK HASTALIK
ATOPİK DERMATİT
31RKÇ;5029 olgu,1976-2009 AAD;RR:0.47
Probiyotiklerin etki mekanizması S. Boulardii Etki Mekanizması
20 randomize çalışma; 3818 hasta;
CDİ azaltma insidansı %66
Probiyotik-metaanalizler
3 meta analizin sonucuna göre etkinliği
değerlendirilerek Antibiyotik verilen hastalara profilaktik öneriliyor
2008 meta analizlerinde veri yetersiz notu ile
önerilmekte idi, 2012 meta analizleri- CDİ antimikrobiyal tedaviye ek olarak önermekte
Hempel S,. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 307:1959.
Ritchie ML, A meta-analysis of probiotic efficacy for gastrointestinal diseases. PLoS One 2012
Johnston BC Probiotics for the prevention of clostridium difficile–associated diarrhea: A systematic review and meta-analysis. Ann Int Med 2012.
ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL
PROBİYOTİK KULLANIM ÖNERİLERİ 2013
