Anestezi Derinli¤ini Belirlemede Kantitatif EEG Analizi. EEG’de Bölgesel Farkl›l›klar ve Hemisfer Asimetrisi

(1)

Anestezi Derinli¤ini Belirlemede Kantitatif EEG Analizi.

EEG’de Bölgesel Farkl›l›klar ve Hemisfer Asimetrisi

Quantitative Electroencephalographic Analysis in Determining the Depth of Anesthesia and Regional Differences and Hemispheric Asymmetry on EEG Recordings

Aynur ÖZGE, Ülkü ÇÖMELEKO⁄LU, Ali Ayd›n ALTUNKAN, Handan MISIRLI

Epilepsi 2001;7(3):95-99

Dergiye geliﬂ tarihi: 15.02.2001 Düzeltme iste¤i: 10.10.2001 Yay›n için kabul tarihi: 15.12.2001

Mersin üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal› (Özge); Biyofizik Anabilim Dal› (Çömeleko¤lu); Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal› (Altunkan); Haydarpaﬂa Numune Hastanesi 1. Nöroloji Klini¤i (M›s›rl›).

‹letiﬂim adresi: Dr. Aynur Özge. Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›. Zeytinlibahçe Cad. 33079 Mersin.

Tel: 0324 - 359 89 04 Faks: 0324 - 337 43 05 e-posta: aozge@mersin.edu.tr

Amaç: Total intravenöz anestezi (T‹VA) s›ras›nda yap›- lan EEG monitörizasyonu ile anestezi derinli¤inin belir- lenmesine çal›ﬂ›ld› ve ortaya ç›kan hemisferler aras›

asimetri ve bölgesel farkl›l›klar de¤erlendirildi.

Hastalar ve Yöntemler: Etik kurul onay› al›narak, vari- koselektomi ameliyat› planlanm›fl sa¤ elini kullanan 12 hastada (ort. yafl 23; da¤›l›m 18-27) propofol+remifentanil+sisatrakuryum ile anestezi indüksiyonu ve propofol+remifentanil kullan›larak T‹VA idamesi sa¤land›. ‹n- düksiyon dönemi sonras›, cerrahi insizyon s›ras›nda ve ameliyat›n 15. dakikas›ndan sonra oluflan yan›tlar befler dakika süreyle kaydedildi ve kantitatif analizle transkortikal montajda zemin aktivitesi de¤erlendirildi. Temel EEG dalgalar›n›n (alfa, beta, teta, delta) yo¤unluk analizi ve fast Fourier transform ile frekans analizi yap›ld›; sonuçlar istatistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›.

Bulgular: Total intravenöz anestezi s›ras›nda hemisfer ön bölgelerinde alfa yo¤unlu¤unda azalma, delta yo¤unlu¤unda anlaml› art›fl gözlendi. Sol hemisfer ön bölgele- rinde beta yo¤unlu¤u azalmakla birlikte delta ve alfa ak- tivitelerinin sa¤ hemisferde belirgin olarak de¤iflkenlik gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Sa¤ temporal bölgede delta art›fl› ve beta azalmas› (p<0.05) gözlenirken, parietal ve oksipital kay›tlarda asimetri saptanmad›.

Sonuç: Anestezi derinli¤inin saptanmas› ve takibinde kantitatif EEG analizinin yararl› oldu¤u ve anestezik ajanlar›n hemisferlerin çeﬂitli bölgelerinde farkl› yan›tlar oluﬂturdu¤u sonucuna var›ld›.

Anahtar Sözcükler: Anestezi, genel; anestetik, intravenöz;

doz-yan›t iliﬂkisi, ilaç; elektroensefalografi/ilaç etkisi; izleme, intraoperatif.

Objectives: We evaluated the depth of the anesthesia with the use of EEG monitorization during total intravenous anesthesia (TIVA) and associated hemispheric asymmetry and regional differences.

Patients and Methods: Twelve right-handed patients (mean age 23 years; range 18 to 27 years) undergoing varicocelectomy was included after obtaining the ethical committee consent. Anesthesia induction was performed by propofol, remifentanil, and cisatracurium followed by TIVA by propofol and remifentanil. EEGs were recorded for five minutes after the induction period, during surgical incision, and beyond 15 minutes intraoperatively. Background activity was evaluated using quantitative analysis of transcortical reconstruction. The intensities of EEG waves (alpha, beta, theta, delta) were assessed and the frequency was ana- lyzed by the fast Fourier transform method.

Results: During TIVA, decreased alpha and increased delta activities were detected in the anterior regions of both hemispheres. A decrease in the beta activity in the anterior left hemisphere was associated with significant changes in alpha and delta activities in the right hemisphere (p<0.05).

An increase in delta activity and a decrease in beta activity was found in the right temporal region (p<0.05). No asymmetry was detected in the parietal or occipital regions.

Conclusion: Our findings suggest that quantitative EEG analysis may be of help in determining and monitoring depth of anesthesia, and that various associated responses are induced in diverse regions of the hemispheres.

Key Words: Anesthesia, general; anesthetics, intravenous;

dose-response relationship, drug; electroencephalography/drug effects; monitoring, intraoperative.

(2)

Genel anestezide amaç a¤r› duyusunu önle- mek, hastan›n cerrahi uygulamay› hat›rlamama- s› için sedasyon, hipnoz ve bilinçsizlik durumunu temin etmektir. Günümüzdeki anestezi prati-

¤inde kalp h›z› ve kan bas›nc› dolayl› hemodinamik ölçümleri hastan›n sedatif-hipnotik durumunu izlemede yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.

Ancak hemodinamik cevaplar hastan›n bilinç durumunu izlemede yetersiz kal›rlar; elektroen- sefalografide (EEG) karakteristik dalga formlar›

ve bilgisayar tabanl› analizler genel anestezi s›ra- s›nda hastan›n bilinç durumunu izlemede daha duyarl› yöntemlerdir.^[1,2]Ameliyat s›ras›nda bafl- vurulan kay›t sistemlerinin yayg›nlaflmas›, kulla- n›lan anestetik maddelerin etkilerini daha iyi an- lama ihtiyac›n› do¤urmufltur.^[3]

Elektroensefalografi piramidal hücrelerin yüzeyel kortikal tabakalar›ndaki spontan elekt- riksel aktivitenin bir göstergesidir. Uyan›k du- rumdan anestezik duruma geçifl s›ras›nda EEG’de bir dizi de¤ifliklik gözlenir.^[4] Derin anestezi s›ras›nda alfa ve beta dalgalar› azala- rak yerlerini daha yavafl dalgalara b›rak›rlar.^[5]

1931’de Berger’in insan EEG’sini tan›mlamas›- n›n ard›ndan bafllatt›¤› dalga frekanslar›n›n sa- y›sal analizine ilgi zamanla artm›flt›r.^[6,7] Günü- müzde de¤iflik amaçlarla nonparametrik (inter- val analizi, power spectra analizi, bispectra) ve parametrik yöntemler yan› s›ra mimetik analiz, efllefltirilmifl filtreler ve topografik analiz gibi yöntemler kullan›lmaktad›r.^[8,9]

Çal›ﬂmam›z propofol, remifentanil ve sisatrakuryum ile anestezi indüksiyonu, propofol ve remifentanil ile total intravenöz anestezi sa¤lanan 12 hastada anestezi derinli¤inin saptanmas›nda kantitatif EEG analizinin yerini de-

¤erlendirmek, ayr›ca hemisferler ve loblar ara- s›nda oluﬂabilecek farkl›l›klar› belirlemek ama- c›yla planland›.

GEREÇ VE YÖNTEM

Fakülte etik kurul onay› al›nd›ktan sonra, va- rikoselektomi ameliyat› geçirecek olan 12 hasta (ASA I-II, ort. yafl 23±6; da¤›l›m 18-27) çal›flmaya al›nd›. Bilinen nörolojik hastal›k, antikonvülzan veya di¤er psikoaktif ilaç kullan›m›, uzun süreli ilaç veya alkol kullan›m›, klinik aç›dan önemli hipertansiyon veya di¤er ciddi t›bbi durum öy- küsü al›nan hastalar çal›flma d›fl›nda tutuldu.

EEG çekimleri Medelec Profile (Oxford-‹ngil- tere) 40 kanall› dijital EEG cihaz› ile gerçekleﬂti-

rildi. Kafatas›nda uluslaras› 10-20 sistemine göre yerlefltirilmifl 14 noktadan, oda ›s›s›nda kollodi- on ile temas› sa¤lanm›fl Ag-AgCl kapl› disk elektrotlar› arac›l›¤›yla elde edilen 12 kanall› bil- gisayarl› EEG kay›tlar› de¤erlendirildi. Referans elektrodu orta hatta (Cz) yerlefltirildi. Bütün elektrot impedanslar› otomatik olarak kontrol edilerek 5 kΩ’nun alt›nda olmas›na özen göste- rildi. Kay›tlarda aletin filtre aral›¤› 0.3-70 Hz, h›- z› 15 mm/sn, amplitüdü 1 mm 10 µV olacak fle- kilde ayarland›. Elde edilen traseler görsel (uyku i¤cikleri, K kompleksleri, göz hareketleri için) ve kantitatif olarak de¤erlendirildi.

Kantitatif analizde transkortikal montajda (Tablo 1) zemin aktivitesi (ZA-I. aflama), indük- siyon dönemi sonras› (II. aflama), cerrahi insizyon s›ras›nda (III. aflama) ve ameliyat›n 15. dakikas› sonras›nda (IV. aflama-derin intravenöz anestezi) oluflan yan›tlar befler dakika süreyle kaydedildi. Kay›tlar 5 saniyelik kesitlere ayr›l- d›. Göz k›rpma, hareket ve teknik artefaktlar (50 µV’dan yüksek defleksiyonlar) olan kesitler de¤erlendirme d›fl›nda b›rak›ld›. Frekans teme- linde ana EEG dalga formlar›ndan olan delta (0.5-3 Hz), teta (3.5-8 Hz), alfa (8.5-12 Hz) ve be- taya (12.5-30 Hz) ait da¤›l›mlar kaydedildi. De- rin intravenöz anestezi s›ras›nda hemisfer asimetrisi (M6-M7, M5-M8, M4-M9, M3-M10, M2- M11 ve M1-M12) ve bölgesel farkl›l›klar (ön:

sa¤=F8/4; sol=F7/3; arka: sa¤ =T6/P4;

sol=T5/P3) belirlendi.

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 9.05 paket program› ve tekrarlanan ölçümlerin var- yans analizi modeli kullan›ld›. Ayr›ca eﬂlenmiﬂ- t-testi, Mann-Whitney U-testi ve Fischer exact test’ten yararlan›ld›.

BULGULAR

Dalga formlar›n›n genel da¤›l›m özellikleri in- celendi¤inde, birinci aﬂamada her dört dalga aﬂa-

¤›daki yo¤unluklarda gözlendi: Alfa %18.24, be-

TABLO 1

Transkortikal montajda kanallar›n yerleﬂimi

M1: O1-P3 M7: FZ-F4

M2: P3-T5 M8: F4-F8

M3: T5-T3 M9: F8-T4

M4: T3-F7 M10: T4-T6

M5: F7-F3 M11: T6-P4

M6: F3-FZ M12: P4-O2

(3)

ta %34.57, teta %11.84 ve delta %35.04. Bu de¤erler çal›flmam›z için esas kabul edilerek uygulamaya ba¤l› de¤ifliklikler de¤erlendirildi. ‹kinci aflamada her iki hemisfer arka bölgelerinden al›- nan kay›tlarda daha belirgin olmak üzere, delta yo¤unlu¤unda belirgin bir art›fl gözlenirken (p=0.000), alfa ve beta yo¤unlu¤unda azalma gö- rüldü (alfa için p=0.001, beta için p=0.000). Bul- gular yeterli anestezi derinli¤inin göstergesi olarak kabul edildi. Üçüncü aflamada delta yo¤unlu¤unda anlaml› bir azalma gözlendi (%62.63±7.07’den %47.2±6.15’e düfltü, p=0.034) ve teta yo¤unlu¤u k›smi bir art›fl gösterdi (teta

%11.67±5.26’dan %14.48±9.44’e ç›kt›, p>0.05). Bu de¤iflikli¤e alfa ve beta yo¤unlu¤unda anlaml› ar- t›fl efllik etti (alfa %14.3±2.68’den %18.69±13.78’e ç›kt›, p=0.022; beta %11.12±2.05’ten %19.7±2.83’e ç›kt›, p= 0.000). Bu durum, cerrahi insizyona uya- n›kl›k yan›t›n›n bir göstergesi olarak kabul edildi.

Dördüncü aflamada ise delta yo¤unlu¤unda azalma (p=0.044) olurken, teta frekans›nda yavafl dalga aktivitesi belirgin art›fl gösterdi (%14.48±9.44’den 17.13±3.97’ye ç›kt›, p=0.005).

Alfa ve beta yo¤unlu¤unda ise anlaml› de¤ifliklik saptanmad› (Tablo 2, fiekil 1a-d). Bulgular yeni- den ulafl›lan anestezi derinli¤i ve remifentanilin etkisi ile uyumlu bulundu.

Derin intravenöz anestezi s›ras›nda hemisfer ön bölgelerinde alfa yo¤unlu¤unda azalma (p=0.021, korelasyon katsay›s› (KK=0.746), delta yo¤unlu¤unda art›ﬂ (p=0.014, KK=0.777) saptand›. Sa¤ hemisfer lehine (non-dominant hemisfer) anlaml› asimetri saptand›. Ayr›ca sol hemisfer ön kesimlerinde beta yo¤unlu¤u anlaml› derecede azalm›ﬂt› (p=0.05, KK=0.651).

Hemisfer asimetrisi aç›s›ndan yap›lan de¤er- lendirmede sa¤ hemisfer lehine frontal delta yo¤unlu¤unda art›ﬂ (p=0.036, KK=0.701), alfa yo¤unlu¤unda azalma (p=0.045, KK=0.696) gözlendi. Temporal asimetri de¤erlendirmesin- de sa¤ hemisfer lehine delta yo¤unlu¤unda ar- t›ﬂ (p=0.047, KK=0.689) ve beta yo¤unlu¤unda azalma (p=0.003, KK= 0.860) saptand›. Parietal ve oksipital asimetri saptanmad›.

TARTIﬁMA

Anestezi derinli¤ini anlamak Kissin^[10] ve Glass’›n^[11]editörial makalelerinde tart›ﬂt›klar› gibi karmaﬂ›k bir konudur. EEG, anestezi derinli-

¤ini saptamada de¤erli bir yöntem olarak pek çok çal›flmada önerilmifltir.^[12,13] Bu çal›flmalarda anestezi dozu ile çeflitli EEG parametreleri ara- s›nda (EEG power spectrum, bispectral index- gibi) korelasyon oldu¤u bildirilmifltir. Ancak ge- rek monitörizasyonun zorlu¤u, gerekse her anestezik maddenin EEG’de farkl› de¤ifliklikler ortaya koymas› bu uygulaman›n düzenli kulla- n›m›n› k›s›tlam›flt›r. Anestezi derinli¤ini belirlemede kulland›¤›m›z kantitatif EEG monitörizas- yonu s›ras›nda hemisfer asimetrisi ve bölgesel farkl›l›klar› de¤erlendirmek üzere planlad›¤›m›z çal›flmam›zda derin intravenöz anestezi s›ras›n- da anlaml› sa¤ hemisfer asimetrisi ve frontotem- poral delta aktivitesinde art›fl saptad›k.

Bischoff ve ark.^[14]cerrahi stimülasyona elekt- rofizyolojik arousal yan›t› de¤erlendirmek üzere yapt›klar› çal›flmada 16 kanall› kay›t sistemi ve artefakt kontrolü amac›yla efllik eden elektrokar- diyografi (EKG) ve elektrookülografi (EoG) mo- nitörizasyonlar›n› kullanm›fllard›r. Çal›flmam›z-

TABLO 2

Montaj ba¤›ms›z olarak temel EEG dalgalar›nda uygulamaya ba¤l› ortaya ç›kan de¤iﬂiklikler

Temel EEG dalgalar› I. aflama (%) II. aflama (%) III. aflama (%) IV. aflama (%) (%95 güven aral›¤›) (%95 güven aral›¤›) (%95 güven aral›¤›) (%95 güven aral›¤›)

Delta (0.5-3 Hz) 35.04±7.15 62.63±7.07* 47.20±6.15* 43.62±7.23*

(30.5; 39.6) (58.1; 67.1) (43.3; 51.1) (39.0; 48.2)

Teta (3.5-8 Hz) 11.84±3.02 11.67±5.26 14.48±3.52 17.13±3.97*

(9.9; 13.8) (8.3; 15.0) (12.2; 16.7) (14.6;19.6)

Alfa (8.5-12 Hz) 18.24±4.61 14.3±2.68* 18.69±3.34* 19.3±3.59

(15.3; 21.1) (12.6; 16.0) (16.6; 20.8) (17.0; 21.6)

Beta (12.5-30 Hz) 34.57±5.72 11.12±2.05* 19.7±2.83* 19.94±3.82

(14.7; 18.9) (30.9; 38.21) (17.9; 21.5) (17.1; 22.8)

De¤erler ortalama±standart sapma cinsinden verilmiﬂ olup uygulamalar aras›nda *p<0.05 olan anlaml› de¤iﬂiklikleri ifade etmektedir.

(4)

70

Ortalama Yo¤unluk (%)

Uygulama Uygulama

60

50

40

30

20

22

20

18

16

14

12

1 2 3 4

(a)

(c) (d)

(b)

18

17

16

15

14

13

12

11

40

30

20

10

Ortalama Yo¤unluk (%)

Ortalama Yo¤unluk (%) Ortalama Yo¤unluk (%)

ﬁEK‹L 1

Uygulamaya ba¤l› olarak (a) delta, (b) teta, (c) alfa ve (d) beta yo¤unlu¤unda ortaya ç›kan de¤iﬂiklikler.

da 12 kanall› kay›t sistemi ve geniﬂ bir kortikal alan› temsil etmesi aç›s›ndan transkortikal montaj tercih edilmiﬂtir. Artefakt kontrolü, filtre aral›-

¤›n›n art›r›lmas› ve EEG kay›tlar›n›n 5 saniyelik kesitlere ayr›larak her aflama için en az 30 kesitin ortalamas›n›n de¤erlendirmeye al›nmas› ile sa¤- lanmaya çal›fl›lm›flt›r. Göz hareketleri teknik olarak EoG imkan›m›z olmad›¤› için görsel olarak de¤erlendirilmifltir. Bu araflt›rmac›lar entübas- yon ve cerrahi insizyona yan›t olarak delta yo-

¤unlu¤unda azalma ve merkezi bölgelerde alfa hakimiyeti bildirmifltir. Çal›flmam›zda cerrahi insizyona yan›t olarak delta yo¤unlu¤unda anlam- l› de¤ifliklik olmad›¤› halde (p>0.05), teta, alfa ve beta teta yo¤unlu¤unda anlaml› art›fl gözlendi (teta için p=0.005, alfa için p=0.002, beta için p=0.001). Ayr›ca frontal beta ve posterior delta hakimiyeti dikkati çekti. Bulgular›m›z Bischoff ve ark.n›n^[14]sonuçlar›yla uyumlu bulundu.

Berger’den bu yana duysal uyaran›n alfa aktivitesinde blok art›ﬂa yol açt›¤› bilinmekte-

dir.^[15] Çal›ﬂmam›zda cerrahi insizyona yan›t olarak, alfa ve beta yo¤unlu¤unda sa¤ hemisfer ve parietooksipital bölgelerde hakim anlaml›

art›ﬂ saptad›k. Bu dönemde güç yo¤unlu¤unda art›ﬂ gözledik (2.65±0.93’den 3.25±1.82’ye yük- seldi, p=0.000).

Buchsbaum ve ark.^[16] anksiyolitik bir ajan olan klorazepat›n ortaya ç›kard›¤› EEG de¤iflik- liklerini 14 gün süreyle izlemifller ve topografik EEG kay›tlar› ile bunlar› görüntülemifllerdir. Bu araflt›rmac›lar, benzodiazepinlerin oksipital alfa ve parietal delta azalmas›na frontoparietal beta art›fl›n›n efllik etti¤ini bildirmifllerdir. Bir fenilpiperidin türevi olan remifentanili anestezi idamesinde kullanmam›za ra¤men anlaml› beta art›fl› saptamad›k. Aksine, sol frontal ve sa¤

parietal bölgelerde beta aktivitesinde belirgin azalma gözledik. Bu durum belki de benzodiazepinlerin anestetik ve anksiyolitik dozlar›

aras›ndaki fark veya kulland›¤›m›z di¤er ajanlar ile aç›klanabilir.

(5)

Anestezi derinli¤i, bispektral indeks veya

“spectral edge frequency” gibi yöntemlerle oldu¤u gibi tek kanall› EEG kay›tlar› ile de izle- nebilir. Ancak Thomsen ve Prior’un^[17]da belirt- tikleri gibi, tek ölçümlü yöntemler, kifliler ara- s›nda belirgin de¤ifliklik göstermekte ve “burst- supresyon” gibi paternleri saptamada yetersiz kalmaktad›r. Bu nedenle çal›flmam›zda çok kanall› bir kay›t yöntemini tercih ettik.

Sonuç olarak, kantitatif EEG monitörizas- yon yöntemlerinin anestezi derinli¤inin belir- lenmesi ve çeflitli duysal uyaranlara al›nan ya- n›tlar›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilece¤i- ni düflünüyoruz. Derin anestezi s›ras›nda al›- nan EEG kay›tlar›nda hemisferler ve bölgeler aras›nda oluflan fark›n önemini ise henüz tam olarak bilmiyoruz. Bu konuda yap›lacak nöro- log destekli deneysel ve klinik çal›flmalar ile bilgilerimizin artaca¤› görüflündeyiz.

KAYNAKLAR

1. Halliburton JR. Awareness during general anesthesia: new technology for an old problem. CRNA 1998;

9:39-43.

2. Jessop J, Jones JG. Evaluation of the actions of general anaesthetics in the human brain. Gen Pharmacol 1992;23:927-35.

3. Sloan TB. Anesthetic effects on electrophysiologic recordings. J Clin Neurophysiol 1998;15:217-26.

4. Kochs E, Kalkman CJ, Thornton C, Newton D, Bischoff P, Kuppe H, et al. Middle latency auditory evoked responses and electroencephalographic derived variables do not predict movement to nox- ious stimulation during 1 minimum alveolar anesthetic concentration isoflurane/nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg 1999;88:1412-7.

5. Babacan A, Akçal› DT. Nöroanestezide monitöriza- syon. In: Keçik Y, Ünal N. editörler. Nöroanestezi.

Ankara: Atlas Kitapç›l›k; 2000. s. 87-99.

6. Larsen LH, Prinz PN, Moe KE. Quantitative analysis of the EEG during tonic REM sleep-methodology. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992;83:

24-35.

7. Ar›kan MK. Psikiyatrik elektrofizyoloji. ‹stanbul:

Lilly ‹laç A.ﬁ. Yay›nlar›; 1998.

8. Lopes DeSilva. EEG analysis. Theory and practice.

In: Electroencephalography: basic principles, clini- cal applications, and related fields. In: Niedermayer E, DeSilva L, editors. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 1135-58.

9. Thogersen B, Ording H. Bispectral index monitoring: comparison of two types of electrode.

Anaesthesia 2000;55:242-6.

10. Kissin I. General anesthetic action: an obsolete notion? Anesth Analg 1993;76:215-8.

11. Glass PS. Anesthetic drug interactions: an insight into general anesthesia-its mechanism and dosing strategies. Anesthesiology 1998;88:5-6.

12. Iselin-Chaves IA, Flaishon R, Sebel PS, Howell S, Gan TJ, Sigl J, et al. The effect of the interaction of propofol and alfentanil on recall, loss of conscious- ness, and the Bispectral Index. Anesth Analg 1998;

87:949-55.

13. Billard V, Gambus PL, Chamoun N, Stanski DR, Shafer SL. A comparison of spectral edge, delta power, and bispectral index as EEG measures of alfentanil, propofol, and midazolam drug effect.

Clin Pharmacol Ther 1997;61:45-58.

14. Bischoff P, Drogemeier K, Scholz J, Nahm W, von Knobelsdorff G, Schulte am Esch J. Electrophysiologic arousal reactions during sufentanil/isoflurane anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998;33:88-95. [Abstract]

15. Grillon C, Buchsbaum MS. Computed EEG topogra- phy of response to visual and auditory stimuli.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1986;63:42-53.

16. Buchsbaum MS, Hazlett E, Sicotte N, Stein M, Wu J, Zetin M. Topographic EEG changes with benzodi- azepine administration in generalized anxiety dis- order. Biol Psychiatry 1985;20:832-42.

17. Thomsen CE, Prior PF. Quantitative EEG in assess- ment of anaesthetic depth: comparative study of methodology. Br J Anaesth 1996;77:172-8.