ARAÞTIRMALAR (Research Reports)
Abstract
Solitary rectal ulcer syndrome (SRUS) is an uncommon rectal disorder that can be present with rectal bleeding, passage of mucous and sense of incomplete evacuation. Endoscopic findings vary and can include mucosal ulceration, polypoid lesions or simply erythema. Most common symptoms were rectal bleeding, straining, and mucous discharge. Incontinence, tenesmus, pain and rectal prolapsus were less frequently. Here, we report a case of SRUS presenting with massive rectal bleeding in an elderly patient. SRUS should be taken into consideration as a cause of massive rectal bleeding.
Key words: Rectal Bleeding; Solitary, Ulcer;
Özet
Soliter rektal ülser sendromu (SRÜS), rektal kanama, muskuslu dýþkýlama ve yetersiz dýþkýlama hissi ile kendini gösteren, nadir görülen defakasyon bozukluðudur. Endoskopik bulgularý, mukozal ülserasyon, polipoid lezyonlar ya da basit eritem gibi çeþitlilik gösterebilmektedir.
En sýk görülen semptomlar; rektal kanama, dýþkýlama esnasýnda zorlanma, mukuslu dýþkýlama olmakla birlikte daha az sýklýkla gaita inkontinansý, tenezm, aðrý ve rektal prolapsus görülmektedir.
Bu yazýda, masif rektal kanama ile baþvuran ve SRÜSu olan yaþlý bir hasta sunulmaktadýr.
Masif rektal kanamanýn sebepleri arasýnda SRÜSda düþünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Rektal Kanama; Soliter ülser.
OLGU SUNUMU(Case Reports)
Submitted : July 04, 2008 Revised : February 09, 2009 Accepted : October 18, 2010
Massive Lower Gastrointestinal Bleeding in A Patient with Soliter Rectal Ulcer Syndrome
Ciddi Alt Gastrointestinal Kanama ile Baþvuran Bir Soliter Rektal Ülser Sendrom Olgusu
Corresponding Author:
Dr. Edip Torun
Department of Gastroentorology Faculty of Medicine, Erciyes University 38039 Kayseri- Turkey
Phone : +90 - 352 4374937 e-mail : etorun@erciyes.edu.tr
Edip Torun
Specialist, M.D.
Department of Gastroentorology Faculty of Medicine, Erciyes University etorun@erciyes.edu.tr
Barýþ Eser
M.D.
Department of Gastroentorology Faculty of Medicine, Erciyes University beser374@gmail.com
Alper Yurci
Assist. Prof., M.D.
Department of Gastroentorology Faculty of Medicine, Erciyes University alperyurci@yahoo.com
Þebnem Gürsoy
Assoc. Prof., M.D.
Department of Gastroentorology Faculty of Medicine, Erciyes University sgursoy@erciyes.edu.tr
291 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):291-294
Giriþ
Soliter rektal ülser sendromu (SRÜS), nadir görülen ve bu nedenle geç taný konulan bir klinik durumdur. Taný alt gastrointestinal sistem (GÝS) endoskopisinde genellikle kolon distaline yerleþmiþ olan ülser veya polipoid lezyonlarýn tipik görünümü ve histopatolojik incelmesi ile konur. Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte defakasyon bozukluðuna baðlý olduðu ileri sürülmektedir.
Hastalar genellikle kanlý ve mukuslu dýþkýlama þikâyeti ile baþvurmaktadýr. Öyküde kabýzlýk, yeterli boþalamama nedeni ile defakasyonun uzun sürmesi, rektal prolapsus bulunabilir. Rektal kanama genellikle hafiftir, ancak nadiren ciddi alt GÝS kanamasý ile baþvuran olgular da literatürde bildirilmiþtir.
Bu yazýda, daha önce soliter rektal ülser tanýsý bulunan ve acil polikliniðimize masif alt GÝS kanamasý ile baþvuran, klinikte nadir rastlanýlan bir olgu sunulmaktadýr.
Olgu Sunumu
Seksen bir yaþýnda erkek, makattan kan gelmesi, halsizlik ve baþ dönmesi þikâyeti ile acil servise baþvurdu. Son zamanlarda belirgin bir kilo kaybý göstermeyen olgunun yakýnmalarýndan iþtahsýzlýk, halsizlik, ve kabýzlýðý olduðu, defakasyonla tam boþalamadýðý, defakasyon sýrasýnda bazen rektumun bir miktar dýþa çýktýðý ve kendiliðinden içeriye çekildiði bilgisi alýndý. On yýl öncesinde rektosigmoidoskopide soliter rektal ülser tespit edilen olgunun dört yýl önce akut miyokard infaktüsü geçirdiði, antiplatelet ve antikoagulan ilaçlar kullanmadýðý öðrenildi.
Fizik muayenede; olgu bitkin ve soluk görünümdeydi.
Hemodinamik bulgularýnda; kan basýncý 90/60 mm Hg, nabýz 110/dakika, solunum sayýsý 22/dakika, vücut ýsýsý:
36,5 oC idi. Nazogastrik sondadan aktif kanama tespit edilmeyen hastanýn rektal muayenesinde taze kan mevcut
olup, ýkýnmakla rektum dýþarý çýkýyordu. Diðer sistem muayeneleri normal bulundu.
Laboratuar bulgularýnda; hemoglobin (Hb) 4,6 mg/dl, hemotokrit %18,3, BUN 52mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl idi. Diðer laboratuar bulgularý normaldi.
Olgu taný, tedavi ve yakýn takip için yoðun bakým ünitesine yatýrýldý. Kontrollü olarak 6 ünite eritrosit süspansiyonu ve mayi desteði yapýldý. Hastanýn Hb deðeri 10,2 mg/dle yükseltildi. Yoðun bakým takibi süresince GÝS kanamasý tekrarlamayan hastanýn vital bulgularý stabil seyretti.
Hemodinamik bulgularý stabilleþen hastanýn alt endoskopik incelenmesinde anal kanaldan itibaren 4ncü cmsinde baþlayan sýnýrlarý net seçilebilen, 6-7 cm. uzunluðundaki rektum segmentini tutan, lümeni çepeçevre saran, beyaz eksuda ile kaplý ve temiz tabanlý geniþ ülser görüldü.
Ülser kenarlarýndaki mukoza eritemli ve ödemli olup yer yer hafif sýzýntý þeklinde kanama mevcuttu. Alýnan rektal biyopsinin mikroskobik incelemesinde; yüzeyel ülserasyon ve goblet hücrelerinden zengin mukozal deðiþiklikler mevcut olup lamina propriada fibroblast hâkimiyeti mevcuttu. Bu görünüm soliter rektal ülser ile uyumlu olarak deðerlendirildi. Gaita kültürü normal flora olarak geldi, gaita mikroskopisi normaldi. Direkt akciðer grafisi, batýn ve pelvik USGde patoloji bulunamadý. Üst endoskopisi normaldi. Hastaya lifli yiyecekler almasý ve ýkýnmamasý tavsiye edildi. Gaita hacmini artýran laksatif baþlandý. Hastaya defakasyon eðitimi verilerek taburcu edildi. Ýki ay sonra yapýlan endoskopik kontrolünde ülser boyutlarýnýn deðiþmeden devam ettiði, fakat ülser kenarýndaki eritem ve ödemin kaybolduðu izlendi. Olguya ait endoskopik ve histopatolojik görünüm Resim 1de verilmiþtir.
Resim 1. Ülserin distal (sol) ve proksimal (orta) kýsmýnýn endoskopik görünümü. Rektumdan alýnan biyopsi materyalinde yüzeysel ülserasyon, hiperplastik mukozal deðiþiklikler ve lamina propriada fibrorosis görünmektedir (sað, 10XHE).
Ciddi Alt Gastrointestinal Kanama ile Baþvuran Bir Soliter Rektal Ülser Sendrom Olgusu
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):291-294 292
Tartýþma
Soliter rektal ülser sendromu (SRÜS), rektumda bir ya da daha fazla ülser veya rektal duvar kalýnlaþmasýný ifade eden klinikopatolojik anormallikler topluluðudur.
Genellikle genç eriþkinlerde görülmekte olup, çocuklarda ve yaþlý popülâsyonda daha az sýklýkla tanýmlanmýþtýr (1-3). SRÜS olgularýn yaklaþýk %26sý herhangi bir þikayet olmadan baþka bir nedenle veya tarama için yapýlan endoskopik inceleme sýrasýnda tespit edilmektedirler (1).
Semptomatik hastalar ise genellikle kanlý ve mukuslu dýþkýlama þikâyeti ile baþvurmaktadýr. Kanamanýn miktarý genellikle hafiftir, nadir olarak bu olgudaki gibi çok sayýda kan transfüzyonu gerektirecek kadar derin anemiye yol açacak ciddi alt GÝS kanamasýna yol açabilmektedir (4-6).
Alt GÝS kanamasý ile baþvuran hastalarda dikkatli bir þekilde rektum endoskopik muayenesi yapýlmalýdýr. Rektal ülserlerin anal kanala yakýn yerleþmesi hýzlý ve dikkatsiz yapýlan muayenede gözden kaçabilmektedir. SRÜS un alt endoskopik incelemesinde, özellikle ön ve ön-yan duvarda tek ya da birden çok sayýda ülser görülmektedir.
Bazý olgularda ise ülser görülmemekte, bunun yanýnda yuvarlak ve hiperemik polipoid lezyonlar ile mukoza prolapsusu tespit edilmektedir. Lezyonlar anal kenardan yaklaþýk 4-18 cm uzaklýktadýr (7). Bu olgunun kolonoskopik incelenmesinde lezyon lümeni çepeçevre saran temiz tabanlý ve düzenli sýnýrlarý olan tek ülser halinde izlendi. Kolonun diðer kýsýmlarý normaldi.
Endoskopik olarak rektal ülser görülen her vakada biyopsi alýnmalý ve taný histopatolojik olarak teyit edilmelidir (8).
Taný ve ayýrýcý tanýda, anamnez, fizik muayene, endoskopi ve rektal biyopsiden yararlanýlýr. Radyolojik ve fizyolojik çalýþmalar minimal tanýsal deðere sahiptir (9). SRUS ayýrýcý tanýsýnda, infesiyoz rektal ülserler (amebiazis, sifilis vb.), inflamatuar baðýrsak hastalýklarý, kronik vasküler yetersizlik, malignensi, endometriosis, kolitis sistika profunda, travmaya baðlý ülser, ilaç ya da radyasyonun neden olduðu proktopatiler ve idiopatik nedenler düþünülmelidir (9). Bu olgunun öyküsünde koroner arter hastalýðý bulunmasý nedeni ile lezyon özelikle iskemiye ikincil geliþen ülserden ayýrt edilmelidir. Hastanýn karýn aðrýsýnýn ve iskemiye baðlý oluþabilecek batýnda hassasiyet ve defansýn olmamasý nedeniyle klinik olarak bu tanýdan uzaklaþýldý. Yaþlý hastalarda masif alt GÝS kanamasýna yol açacak divertikül kanamalarý, maligniteler, anjidisplazi ve arterio-venöz malformasyon ayýrýcý tanýda yer almalýdýr. Bu olguda anorektal travma hikayesi olmamasý, SRÜS öyküsü bulunmasý, endoskopik
incelemede divertikül veya kanamaya yol açabilecek diðer lezyonlarýn bulunmamasý ve rektum biyopsisindeki histopatolojik bulgular göz önünde bulundurulduðunda yukarýda sözü edilen tanýlardan uzaklaþýlmýþtýr.
SRÜS in etyopatogenezindeki belirsizlik tedavi yaklaþýmlarýný da sýnýrlandýrmakta ve olgularýn uzun süre takibi gerekmektedir. Kullanýlan çeþitli medikal ve eðitimsel tedavilere raðmen SRÜS varlýðý uzun süre devam edebilmektedir. Bu olgunun 10 yýl önce tedavi almasýna raðmen ülserin iyileþmemesi ve devam etmesi hastanýn dýþkýlama eðitimini düzenli uygulamadýðý ve önerilen semptomatik tedavilerin yeterli olmadýðýný göstermektedir. Defakasyon düzensizliðinin giderilmesi için dýþkýlama eðitimi verilmelidir. Dýþkýlama esnasýnda ýkýnmamalarý, sýk sýk tuvalete gitmemeleri ve tuvalette uzun süre kalmamalarý tavsiye edilir. Lifli gýda tüketimi ve hacim oluþturan laksatiflerin kullanýmý yaralý olabilir.
Medikal tedavide 5-aminosalisilat (10), sukralfat lavman (11) denenebilir. Cerrahi sonrasý SRÜS tekrarlayabilir, bu nedenle rektal prolapsusu olan vakalarda cerrahi tedavi düþünülmelidir. Ayrýca gizli prolapsusta cerrahiden önce konservatif tedavi denenip, baþarýsýz olursa cerrahi planlamak daha uygun olabilir (12). Bu olguda defakasyon sýrasýnda oluþan ve ileri derecede olmayan rektal prolapsus tespit edildi. Fakat hastanýn alt hastalýðý ve cerrahi müdahale istememesi dikkate alýnarak cerrahi giriþim düþünülmedi.
Kanamayla baþvuran SRÜS olgularýnda lazer tedavisi ve argon plazma ile koagülasyon (APC) tedavilerin etkinliði tartýþmalýdýr (13, 14). Olgunun genel durumu düzeldikten sonra yapýlan alt endoskopisinde aktif kanama görülmemesi ve kanamanýn kendiliðinden durmasý nedeni ile giriþimsel bir tedavi yapýlmadý.
Sonuç olarak, SRÜS nadir görülen ve etiyolojisi net aydýnlatýlmamýþ çeþitli faktörlerin sebep olduðu klinik bir sendromdur. Bu sendromun tanýsý; klinik özellikler, kolonoskopik ve histopatoljik bulgular göz önünde bulundurularak ve diðer nedenler dýþlanarak tespit edilmelidir. Alt GÝS kanamasý ile baþvuran hastalar mutlaka alt endoskopi ile deðerlendirilmelidir. Alt endoskopide ülser tespit edilen ileri yaþlý hastalarda, klinik ve histopatolojik deðerlendirmelerle SRÜS tanýsý ile iskemiye ikincil geliþen ülserin ayýrýmý net yapýlmalýdýr. Hayatý tehdit eden ciddi anemiye yol açan masif alt GÝS kanamasý ile baþvuran ileri yaþlardaki hastalarýn ayýrýcý tanýsýnda SRÜSün akýlda tutulmasý, gereksiz ve ileri tetkiklerden kaçýnýlarak erken taný ve uygun tedavi yaklaþýmý saðlayacaktýr.
Edip Torun, Barýþ Eser, Alper Yurci, Þebnem Gürsoy
293 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):291-294
Kaynaklar
1.Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM, Lavery IC, Oakley JR, Milsom JW. Clinical conundrum of solitary rectal ulcer. Dis Colon Rectum 1992; 35:227-234.
2.Tandon RK, Atmakuri SP, Mehra NK, Malaviya AN, Tandon HD, Chopra P. Is solitary rectal ulcer a manifestation of a systemic disease? J Clin Gastroenterol 1990; 12:286-290.
3.Kennedy DK, Hughes ES, Masterton JP. The natural history of benign ulcer of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1977; 144:718-720.
4.Alberti-Flor JJ, Halter S, Dunn GD. Solitary rectal ulcer as a cause of massive lower gastrointestinal bleeding.
Gastrointest Endosc 1985;31:53-54.
5.Bishop PR, Nowicki MJ, Subramony C, et al. Solitary rectal ulcer: a rare cause of gastrointestinal bleeding in an adolescent with hemophilia A. J Clin Gastroenterol 2001; 33:72-76.
6.Eigenmann PA, Le Coultre C, Cox J, Dederding JP, Belli DC. Solitary rectal ulcer: an unusual cause of rectal bleeding in children. Eur J Pediatr 1992;151:658-660.
7.Rosai J, Ackerman S. Surgical Patology. Mosby Year Book; 1996. pp:751.
8.Malik AK, Bhaskar KV, Kochhar R, et al. Solitary ulcer syndrome of the rectum: a histopathologic characterisation of 33 biopsies. Indian J Pathol Microbiol 1990; 33:216- 220.
9.Sharara AI, Azar C, Amr SS, Haddad M, Eloubeidi MA.
Solitary rectal ulcer syndrome: endoscopic spectrum and review. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 62:755-762.
10.Blumberg D, Wald A. Other Diseases of the Colon and Rectum. In: Feldman M, Freidman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology, Diagnosis, Management, 7th edition.
Saunders: Philadelphia; 2002. p.2294-2318.
11.Ederle A, Bulighin G, Orlandi PG, Pilati S. Endoscopic application of human fibrin sealant in the treatment of solitary rectal ulcer syndrome. Endoscopy 1992; 24:736- 737.
12.Murat T. Gülþen, Abdurrahman Kadayýfçý. Soliter Rektal Ülser Sendromu. Güncel Gastroenteroloji 2005;
9:156-160.
13.Rau BK, Harikrishnan KM, Krishna S. Laser therapy of solitary rectal ulcers: a new concept. Ann Acad Med Singapore 1994; 23: 27-28.
14. Stoppino V, Cuomo R, Tonti P, et al. Argon plasma coagulation of hemorrhagic solitary rectal ulcer syndrome.
J Clin Gastroenterol 2003; 37: 392-394.
Ciddi Alt Gastrointestinal Kanama ile Baþvuran Bir Soliter Rektal Ülser Sendrom Olgusu
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):291-294 294
