Çocuklarda Akut Bakteriyel Menenjit
11
Özet
Amaç: Bu çalÕùmada son 9 yÕl içinde takip ettiüimiz akut bakteriyel menenjitli hastalarÕmÕzÕn klinik ve labo- ratuvar özellikleri ile etken daüÕlÕmlarÕnÕn deüerlendiril- mesi amaçlanmÕùtÕr.
Gereç ve Yöntemler: Akut bakteriyel menenjit tanÕsÕ ile izlenen 44 hastanÕn bilgileri retrospektif olarak dosya taramasÕ ile deüerlendirildi.
Bulgular: HastalarÕn ortanca yaùÕ 11 ay (1 ay-13 yÕl) ve erkek/kÕz oranÕ 2.38 idi. En sÕk baùvuru yakÕnmala- rÕ ateù (%90,9), kusma (%61,4), uykuya meyil (%40,9), baù aürÕsÕ (%38,6) ve konvülsiyondu (%25). HastalarÕn 25’inde (%56,8) etken saptandÕ. En sÕk saptanan etkenler Streptococcus pneumoniae (%27,3), Haemophilus influenzae tip b (%11,4) ve Neisseria meningitidis (%11,4) iken, 19 hastada (%43,2) etken saptanamadÕ. HastalarÕn 11’inde (%25) komplikasyon geliùti. Bu komplikasyonlarÕn 3’er tanesinin subdural efüzyon ve subdural ampiyem, 2’ùer tanesinin hidro- sefali ve iùitme kaybÕ ve 1 tanesinin ise hidrosefali- epilepsi olduüu gözlendi. Hiçbir hasta kaybedilmedi.
Sonuç: Streptococcus pneumoniae en sÕk etkendir.
Etkin antibiyotiklerin varlÕüÕna ve aùÕlara raümen, bak- teriyel menenjitler hala önemli bir morbidite nedenidir.
(Çocuk Enf Derg 2010; 4: 9-14)
Anahtar kelimeler: Bakteriyel menenjit, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
Abstract
Objective: To evaluate the clinical and laboratory findings and etiological spectrum of the patients with acute bacterial meningitis in the last 9 years.
Material and methods: A retrospective chart review was conducted of 44 patients with acute bacterial meningitis.
Results: The median age of patients was 11 months (1 month-13 years) and the male/female ratio was 2.38. The most common symptoms were fever (90.9%), vomiting (61.4%), lethargy (40.9%), headache (38.6%) and convulsion (25%). The agents were detected in 25 patients (56.8%). The most frequently detected agents were Streptococcus pneumoniae (27.3%), Haemophilus influenzae type b (11.4%) and Neisseria meningitidis (11.4%), and in 19 patients (43.2%) no agents could be determined. In 11 patients (25%) complications developed, these being subdural effusion (3 patients), subdural empyema (3 patients), hydroceph- alus (2 patients), hearing loss (2 patients), and hydro- cephalus-epilepsy (1 patient). None of the patients died.
Conclusions: Streptococcus pneumoniae is the most common agent. Despite advances in vaccine development, chemoprophylaxis and treatment, acute bacterial meningitis remains a significant cause of substantial morbidity in children.
(J Pediatr Inf 2010; 4: 9-14)
Key words: Bacterial meningitis, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
Geliù Tarihi: 02.12.2009 Kabul Tarihi: 25.12.2009
Yazışma Adresi:
Correspondence Address:
Dr. Halil Özdemir Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ,
Ankara, Türkiye Tel: +90 312 595 65 39 E-posta:
doktorhalil@gmail.com
Acute Bacterial Meningitis in Children
Halil Özdemir, AnÕl TapÕsÕz, Ergin Çiftçi, Erdal ûnce, Ülker Doüru
Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ, Ankara, Türkiye
Giriù
AùÕlama, kemoprofilaksi ve tedavideki geliùme- lere raümen, akut bakteriyel menenjit tüm dünya- da çocukluk çaüÕnda ölüm veya sekellere yol açmasÕ nedeniyle günümüzde hala önemli enfek- siyonlar arasÕnda yerini korumaktadÕr (1). Amerika Birleùik Devletleri’nde (ABD) yÕllÕk insidans 3-5/100.000 ve mortalite oranÕ %6-16’dÕr (2).
Geliùmekte olan ülkelerde ise yÕllÕk insidans BatÕ Avrupa ve ABD’ye göre 10 kat daha fazladÕr (3, 4). Erken tanÕ ve tedaviye raümen menenjit mortalitesi yenidoüan dönemi dÕùÕnda %1-8’dir ve bu oran geliùmekte olan ülkelerde %16-32’lere kadar çÕkmaktadÕr. úiddetli nörolojik sekel ise
%10-20 oranÕnda görülmekte ve bu oran geliù- mekte olan ülkelerde %50’ye kadar çÕkmaktadÕr (5, 6).
Son 30 yÕlda yapÕlan klinik ve etiyolojik çalÕùmalarda tüm dünyada akut bakteriyel menenjite neden olan en yaygÕn bakterilerin Haemophilus influenzae tip b (Hib), Neisseria meningitidis ve Streptococcus pneumoniae olduüu tespit edilmiùtir (7, 8). Konjuge Hib ve pnömokok aùÕsÕnÕn rutin aùÕ takvimine girdiüi ülkelerde akut bakte- riyel menenjitin epidemiyolojik profilinde büyük deüiùik- likler olmuùtur. Meningokok aùÕlarÕnÕn kullanÕmÕnÕn art- masÕ ile epidemiyolojik deüiùiklikler olmaya devam edecektir (9).
Bu çalÕùmada son 9 yÕl içinde takip ettiüimiz akut bak- teriyel menenjitli hastalarÕmÕzÕn klinik ve laboratuvar özel- likleri ile etken daüÕlÕmlarÕnÕn deüerlendirilmesi amaçlan- mÕùtÕr.
Gereç ve Yöntem
Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ’nda 2000-2008 yÕllarÕ arasÕnda menenjit tanÕsÕ ile yatÕrÕlÕp tedavi edilen 124 hastanÕn kayÕtlarÕ retrospektif olarak incelendi; 124 hastanÕn 72’sine (%58) aseptik menenjit, 50’sine (%40.4) bakteriyel menenjit ve 2’sine (%1.6) tüberküloz menenjit tanÕsÕ kon- muùtu. Bakteriyel menenjit tanÕsÕ alan 50 hastanÕn 6’sÕ (%12) hastane kaynaklÕ idi. Bu çalÕùmada toplum kökenli bakteriyel menenjit tanÕsÕ konan 44 hasta deüerlendiril- miùtir.
Bakteriyel menenjit tanÕsÕ Dünya SaülÕk Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre konuldu;
1. Klinik olarak hastalÕktan ùüphelenilen çocuklarda (ateù, baù aürÕsÕ, ense sertliüi, fontanel bombeliüi veya mental durumda deüiùiklik) beyin omurilik sÕvÕsÕnda (BOS) protein düzeyinin >100 mg/dL, glukoz düzeyinin <40 mg/
dL veya %80’ini nötrofillerin oluùturduüu lökosit artÕùÕnÕn (>100/mm3) olduüu, ama etkenin saptanmadÕüÕ vakalar
“olasÕ vakalar” olarak kabul edildi.
2. Klinik olarak hastalÕktan ùüphelenilen çocuklarda (ateù, baù aürÕsÕ, ense sertliüi, fontanel bombeliüi veya mental durumda deüiùiklik) etken olan bakterinin direkt (BOS, kan veya peteùiyal lezyonlardan alÕnan kültürlerden izolasyon) veya indirekt (BOS ve kan örneklerinin gram boyamasÕ) yöntemleri ile saptandÕüÕ hastalar “doürulan- mÕù vakalar” olarak kabul edildi (10).
ÇalÕùmamÕzda ülkemiz verilerine katkÕsÕ olmasÕnÕ uma- rak vakalarÕmÕzÕn dökümünü vermeyi amaçladÕk. Ancak, vaka sayÕmÕz ileri derecede istatistiksel analiz yapacak kadar yeterli sayÕda olmadÕüÕ için basit istatistiksel çalÕù- ma dÕùÕnda analiz yapÕlamamÕùtÕr.
Bulgular
ÇalÕùmaya alÕnan akut bakteriyel menenjitli 44 hasta- nÕn ortalama ve ortanca yaùÕ sÕrasÕ ile 38,59±46,16 ay ve 11 ay (1 ay-13 yÕl) olarak tespit edildi. Erkek/kÕz oranÕ 2.38 idi. Hastalar yaù gruplarÕna göre deüerlendirildiüinde; 1
ay-1 yaù arasÕnda 23 hasta (%52,3), 1-5 yaù arasÕnda 10 hasta (%22,7) ve 5 yaù üzerinde 11 hasta (%25) vardÕ.
Baùvuru sÕrasÕndaki yakÕnmalar deüerlendirildiüinde; ateù
%90,9, kusma %61,4, uykuya meyil %40,9, baù aürÕsÕ
%38,6, konvülsiyon %25, emmeme %9, bilinç bozukluüu (sözel veya taktil uyaranla uyanmama) %6,8, karÕn aürÕsÕ ve ishal %4,5, huzursuzluk, döküntü ve gözde ùiùlik %2,3 oranÕnda saptandÕ. Fizik incelemede hastalarÕn %56,8’inde ense sertliüi, %45,5’inde Kernig belirtisi ve %43,2’sinde ise Brudzinski belirtisinin pozitif olduüu görüldü.
Akut faz reaktanlarÕ deüerlendirildiüinde; ortanca löko- sit sayÕsÕ 12.600/mm3 (3.700-48.500/mm3), eritrosit sedi- mentasyon hÕzÕ (ESH) 46 mm/s (6-145 mm/s) ve C-reaktif Tab lo 1. HastalarÕn demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri
Cinsiyet
Erkek n (%) 31 (70,5)
KÕz n (%) 13 (29,5)
Yaù
Ortanca (aralÕk) (ay) 11 (1-156) Ortalama±SD (ay) 38,59±46,16
1-12 ay n (%) 23 (52,2)
13-60 ay n (%) 10 (22,7)
61-168 ay n (%) 11 (25,1) YakÕnmalar
Ateù n (%) 44 (90,9)
Kusma n (%) 27 (61,4)
Uykuya meyil n (%) 18 (40,9)
Baù aürÕsÕ n (%) 17 (38,6)
Konvülsiyon n (%) 11 (25)
Emmeme n (%) 4 (9)
Bilinç bozukluüu n (%) 3 (6,8)
KarÕn aürÕsÕ n (%) 2 (4,5)
ûshal n (%) 2 (4,5)
Huzursuzluk n (%) 1 (2,3)
Döküntü n (%) 1 (2,3)
Gözde ùiùlik n (%) 1 (2,3) Meninks irritasyon bulgularÕ
Ense sertliüi n (%) 25 (56,8) Kernig belirtisi n (%) 20 (45,5) Brudzinski belirtisi n (%) 19 (43,2) Ortanca akut faz reaktanlarÕ (aralÕk)
Lökosit (/mm3) 12.600 (3.700-48.500)
ESH (mm/s) 46 (6-145)
CRP (mg/dL) 9,37 (0.01-43)
Ortanca BOS bulgularÕ (aralÕk)
Lökosit (/mm3) 1.860 (30-8.000)
Protein (mg/dL) 115 (17-458) Glukoz (mg/dL) 43 (0-141)
protein (CRP) 9,37 mg/dL (0.01-43 mg/dL) idi. BOS ince- lemelerinde ise ortanca lökosit sayÕsÕ, protein ve glukoz düzeyleri sÕrasÕ ile 1.860/mm3 (30-8.000/mm3), 115 mg/
dL (17-458 mg/dL) ve 43 mg/dL (0-141 mg/dL) olarak tespit edildi (Tablo 1).
HastalarÕn 19’u (%43,2) olasÕ, 25’i (%56,8) doürulan- mÕù vaka idi. On iki hastada (%27,3) S. pneumoniae, 5 hastada (%11,4) Hib, 5 hastada (%11,4) N. meningitidis, 1’er hastada (%2,2) Staphylococcus epidermidis, grup B Streptococcus ve H. influenzae tip a tespit edilirken, 19 hastada (%43,2) etken saptanamadÕ (Tablo 2). N. menin- gitidis saptanan hastalarÕn 2’sinde serogrup tayini yapÕla- bildi ve her iki hastada da etkenin serogrup B olduüu görüldü. Ülkemizde ulusal aùÕ takvimimize 2006 yÕlÕnÕn baùÕnda konjuge Hib aùÕsÕnÕn girmesinden sonraki dönem- de (son 3 yÕlda) hiç Hib’e baülÕ bir hasta saptanmazken, S. pneumoniae ve N. meningitidis’e baülÕ olan hastada sayÕsÕnda da düùme gözlenmiùtir (Tablo 3).
S. pneumoniae tespit edilen 12 hastaya ampirik olarak seftriakson ve vankomisin tedavisi baùlandÕ. Bu hastalar- dan 8’inde tespit edilen pnömokoklarÕn penisiline duyarlÕ olduüu saptandÕüÕ için tedavinin 48. saatinde vankomisin kesilirken, 4’ünde ise tespit edilen pnömokoklarÕn penisi- line dirençli olmasÕ nedeni ile tedaviye seftriakson ve vankomisinle devam edildi. N. meningitidis tespit edilen 5 hastanÕn 2’sine ampirik olarak seftriakson ve vankomisin baùlanÕrken (Gram boyamada mikroorganizma görülme- diüi için), 3’üne yalnÕzca seftriakson baùlandÕ. Seftriakson ve vankomisin baùlananlarÕn hepsinde tedavinin 48. saa- tinde vankomisin kesildi. Hib tespit edilen 5 hastanÕn 3’üne ampirik olarak seftriakson ve vankomisin baùlanÕr- ken (Gram boyamada mikroorganizma görülmediüi için), 2’sine yalnÕzca seftriakson baùlandÕ. Seftriakson ve van- komisin baùlananlarÕn hepsinde tedavinin 48. saatinde vankomisin kesildi. Grup B Streptococcus tespit edilen hastaya ampisilin ve gentamisin verildi. H. influenzae tip a saptanan hasta seftriakson ile tedavi edildi. S. epidermi-
dis tespit edilen ve aynÕ zamanda dermal sinüsü olan hastaya meropenem ve vankomisin tedavisi verildi. Etken saptanamayan 19 hastanÕn 8’ine (%42,1) seftriakson ve vankomisin tedavisi, 2’sine (%10,5) seftriakson, vankomi- sin ve ampisilin tedavisi verilirken, 9’una (%47,4) yalnÕzca seftriakson verildi. HastalarÕn 23’üne (%52,3) deksameta- zon verilirken, 21’ine (%47,7) deksametazon verilmedi.
Deksametazon verilmeyenlerin 5’inde N. meningitidis’in etken olmasÕ, 10’unun parenteral antibiyotik alarak gel- mesi ve 6’sÕnÕn ise olasÕ vaka olmasÕ nedeniyle deksame- tazon yapÕlmadÕ.
HastalarÕn 11’inde (%25) komplikasyon geliùti. Bu komplikasyonlarÕn 3’er tanesinin subdural efüzyon ve subdural ampiyem, 2’ùer tanesinin hidrosefali ve iùitme kaybÕ ve 1 tanesinin ise hidrosefali-epilepsi olduüu göz- lendi. Uzun dönemde sekel oranÕ %15,9 (7 hasta) olarak saptandÕ. Tespit edilen sekeller epilepsi (1 hasta), iùitme kaybÕ (2 hasta), öürenme güçlüüü (3 hasta) ve davranÕù bozukluüu (1 hasta) olarak saptandÕ. Hiçbir hasta kaybe- dilmedi.
TartÕùma
Akut bakteriyel menenjit, erken tanÕ ve doüru tedavi gerektiren acil bir durumdur. Bakteriyel menenjitlerin çoüunda tedavi etiyoloji bilinmeden baùlanmaktadÕr.
Ampirik antibiyotik seçimi coürafi bölgedeki yaygÕn olan patojenlere, hastanÕn yaùÕna ve o bölgedeki patojenlerin antibiyotik duyarlÕlÕklarÕna göre yapÕlmaktadÕr. Akut bakte- riyel menenjitle iliùkili en yaygÕn patojenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Neisseria menin- gitidis olmasÕna karùÕn, deüiùik coürafi bölgelerde etiyolo- jik ajanlar ve sÕklÕklarÕ deüiùiklik gösterebilmektedir (6).
HastalarÕmÕzÕn %56,8’sinde bakteriyel menenjite neden olan etken saptanabilirken, hastalarÕn %43,2’sinde etken tespit edilemedi. En çok saptanan etkenler sÕrasÕ ile S. pneumoniae (%27,3), Hib (%11,4) ve N. meningitidis Tab lo 2. Yaùa göre etkenlerin daüÕlÕmÕ
Yaù (ay) Toplam vaka S. pneumoniae Hib N. meningitidis S. epidermidis Grup B H. influenzae OlasÕ vaka
sayÕsÕ Streptococcus tip a sayÕsÕ
1-12 23 9 3 3 0 1 0 7
13-60 10 1 2 0 1 0 1 5
61-168 11 2 0 2 0 0 0 7
Toplam 44 12 5 5 1 1 1 19
Tab lo 3. YÕllara göre etkenlerin daüÕlÕmÕ
YÕllar Toplam vaka sayÕsÕ S. pneumoniae Hib N. meningitidis Diüer etkenlere OlasÕ vaka
n (%) n (%) n (%) n (%) baülÕ kesin sayÕsÕ
vaka sayÕsÕ n (%) n (%)
2000-2005 30 (68,2) 9 (75) 5 (100) 4 (80) 1 (33,3) 11 (57,9)
2006-2008 14 (31,8) 3 (25) 0 (0) 1 (20) 2 (66,7) 8 (42,1)
Toplam 44 12 5 5 3 19
(%11,4) idi. N. meningitidis saptanan hastalarÕn 2’sinde serogrup tayini yapÕlabildi ve her iki hastada da etkenin serogrup B olduüu görüldü. Ülkemizde daha önce Uysal ve ark. tarafÕndan yapÕlan ve 1995-1998 yÕllarÕ arasÕndaki bakteriyel menenjitli çocuklarÕ kapsayan çalÕùmada en sÕk saptanan etkenler sÕrasÕ ile S. pneumoniae (%32), N. meningitidis (%23) ve Hib (%20) olmuùtur (11). YakÕn zamanda Ceyhan ve ark.’nÕn yaptÕüÕ çok merkezli pros- pektif bir çalÕùmada bakteriyel menenjitli çocuklarÕn yak- laùÕk %60’Õnda etken saptanabilmiù ve bunlarÕn da
%56’sÕnda N. meningitidis, %22’sinde S. pneumoniae ve
%20’sinde ise Hib’in sorumlu etiyolojik bakteri olduüu tespit edilmiùtir. Tespit edilen meningokoklarÕn %42’sinin serogrup W-135 ve %31’inin serogrup B olduüu ve Avrupa’da çok görülen serogrup C’nin ise hiç saptanma- dÕüÕ tespit edilmiù ve serogrup W-135’e baülÕ meningokok menenjitlerindeki bu artÕùÕn Suudi Arabistan’a hac ziyare- tine giden insanlar tarafÕndan taùÕnmÕù olabileceüi düùü- nülmüùtür (12).
ûngiltere’de 2001 yÕlÕnda yapÕlan bir çalÕùmada çocuk- luk çaüÕnda etkeni belirlenebilmiù akut bakteriyel menen- jitlerin %48’sine N. meningitidis ve %12’sine diüer bakte- riyel ajanlarÕn neden olduüu ve daha önceki yÕllarda ûngiltere’de özellikle de 5 yaù altÕndaki çocuklarda bakte- riyel menenjitte Hib çok önemli bir yer tutarken, 1992 yÕlÕnda konjuge Hib aùÕsÕnÕn rutin aùÕ takvimine girmesi ile N. meningitidis’in en önde gelen etken haline geldiüi bil- dirilmiùtir (13). Daha önce yapÕlmÕù baùka çalÕùmalarda da bizim çalÕùmamÕzdaki gibi en önemli 3 patojen olarak S.
pneumoniae, Hib ve N. meningitidis tespit edilmiùtir (14-18). Yunanistan’da yapÕlmÕù 2477 bakteriyel menenjit- li çocuüun çalÕùmaya alÕndÕüÕ ve 32 yÕllÕk bir süreyi içine alan bir çalÕùmada, hastalarÕn %53,7’sinde etkenin sapta- nabildiüi ve bunlarÕn da %80,6’sÕnÕn direkt olarak tespit edilebildiüi bildirilmiùtir. Yine bu çalÕùmada etkenlerin
%33,8’ini N. meningitidis, %10,2’sini Hib ve %7,5’ini S.
pneumoniae’nin olduüu tespit edilmiùtir (9). Bizim çalÕù- mamÕzla karùÕlaùtÕrÕldÕüÕnda etken saptama oranÕmÕz ve yöntemi benzer olmasÕna raümen, bizim çalÕùmamÕzda en baùta gelen patojen S. pneumoniae (%27,3) olmuùtur.
Mozambik’te yapÕlan bir çalÕùmada ise etken saptanan menenjitli çocuklarÕn %33’ünde Hib, %21’inde pnömo- kok ve %16’sÕnda meningokok saptanmÕùtÕr (19).
YapÕlan birçok çalÕùmada özellikle de 5 yaù altÕndaki çocuklarda, konjuge Hib aùÕsÕnÕn kullanÕma girdiüi ülkeler- de aùÕlamadan sonraki dönemlerde Hib’e baülÕ akut bak- teriyel menenjit görülme sÕklÕüÕnda büyük azalma olduüu saptanmÕùtÕr (20, 21). YakÕn zamanda Uganda’da yapÕlan bir çalÕùmada konjuge Hib aùÕsÕ ile Hib’e baülÕ menenjit insidansÕnÕn 88/100.000’lerden 13/100.000’lere düùtüüü, konjuge Hib aùÕsÕnÕn Hib’e baülÕ menenjit geliùmesini
%93 oranÕnda azalttÕüÕ saptanmÕùtÕr (22). Bizim çalÕùma- mÕzda da ulusal aùÕ takvimimize konjuge Hib aùÕsÕnÕn gir-
diüi dönemi yansÕtan 2006-2008 yÕllarÕ arasÕnda Hib’e baülÕ menenjit vakasÕ saptanmamÕùtÕr. Konjuge pnömo- kok aùÕsÕ ile de menenjit dahil invaziv pnömokok hastalÕk- larÕnda %90’dan fazla azalma saptanmÕùtÕr. Bu çalÕùmada ülkemizde konjuge pnömokok aùÕsÕnÕn kullanÕlmaya baù- landÕüÕnÕ dönemi yansÕtan son 3 yÕllÕk dönemde S.
pneumoniae’ye baülÕ bakteriyel menenjit sÕklÕüÕnda azal- ma olduüu tespit edilmiùtir. Ancak, son yÕllarda yapÕlan bir çalÕùmada ABD’de konjuge pnömokok aùÕsÕna raümen bakteriyel menenjitli çocuklarda pnömokoklarÕn hala en sÕk etken olduüu bildirilmiùtir. ABD’de N. meningitidis B, C, Y ve W135 ile, ûngiltere’de serogrup C ile invaziv has- talÕklar görülürken Sahra altÕ Afrika’da meningokok A ile epidemiler görülmektedir (23). Ceyhan ve ark.’nÕn çalÕù- masÕndaki sonuçlar da göz önüne alÕndÕüÕnda, ülkemizde konjuge pnömokok aùÕsÕnÕn yakÕn zamanda ulusal aùÕ takvimimize girmesi ile yakÕn gelecekte S. pneumoniae’nin çocukluk çaüÕ bakteriyel menenjitlerinde birincil etken olmasÕ beklenmeyebilir.
Daha önce menenjitli çocuklarla yapÕlmÕù olan çalÕùma- larla karùÕlaùtÕrÕldÕüÕnda; önceki çalÕùmalara benzer ùekilde hastalarÕmÕzÕn çoüunluüunu erkek hastalar oluùturmaktay- dÕ. AyrÕca, yine literatürle uyumlu olarak hastalarÕmÕzÕn yarÕsÕ 1 yaù altÕnda ve 3/4’ü ise 5 yaù altÕndaydÕ. Önceki çalÕùmalara benzer biçimde hastalarÕn en sÕk baùvuru yakÕnmalarÕnÕn ateù, kusma ve baù aürÕsÕ olduüu ve meninks irritasyon bulgularÕnÕn görülme oranÕnÕn da yakla- ùÕk olarak aynÕ oranlarda olduüu tespit edildi (1, 6, 8, 24).
Uysal ve ark.’nÕn çalÕùmasÕndaki sonuçlarla karùÕlaùtÕrÕldÕ- üÕnda yine hastalarÕmÕzÕn yaùÕ, yakÕnmalarÕ, fizik inceleme ve laboratuvar bulgularÕ benzerlik gösteriyordu (11).
Çocuklarda akut bakteriyel menenjitlerde mortalite uygun antibiyotik ve destek tedavisi ile yenidoüan döne- mi dÕùÕnda %10’un altÕna inmiùtir (25). En yüksek mortali- te oranlarÕ pnömokok menenjitlerinde görülmektedir (13).
Yaùayan hastalarÕn %10-20’sinde de ùiddetli nörolojik sekeller geliùebilir (26). Prognoz 6 aydan küçük süt çocuklarÕnda ve BOS’da bakteri ve bakteri ürünleri yük- sek konsantrasyonda olanlarda en kötüdür (7).
Theodoridou ve ark.’nÕn son 32 yÕllÕk bir süreçte izledikle- ri 2477 akut bakteriyel menenjitli çocukta mortalite oranÕ- nÕn %3,8 olduüu tespit edilmiù ve pnömokoka, meningo- koka ve Hib’e baülÕ mortalite oranlarÕ sÕrasÕ ile %7,5,
%4,8 ve %0,8 olarak saptanmÕùtÕr (9). Bizim ise kaybetti- üimiz bir hasta olmamÕùtÕr.
Pürülan menenjit geçiren hastalarda uzun dönemde en sÕk görülen sekel iùitme kaybÕdÕr. ûùitme kaybÕ labirentit geliùimine veya iùitme sinirinin direkt inflamasyonuna baülÕ olabilir. Pnömokok menenjitli hastalarÕn %25-35 kadarÕnda, Hib ve meningokok menenjitlilerin %5-10 kadarÕnda görülebilir (25, 26). Bakteriyel menenjitli tüm çocuklarda taburcu olmadan önce veya taburculuüun ilk bir ayÕnda iùitme testleri yapÕlmalÕdÕr. Bizim hastala-
rÕmÕzdan 2’sinde iùitme bozukluüu geliùmiùtir. Diüer sekeller konvülzif hastalÕklar, intellektüel fonksiyonlarda bozulma, kiùilik deüiùiklikleri, baù dönmesi, yürüme bozukluklarÕ, körlük, parezi, paralizidir. Hidrosefali de geliùebilir (23).
Bizim hastalarÕmÕzda %25 oranÕnda akut komplikas- yon geliùmiù ve uzun dönemde sekel oranÕ %15,9 (7 hasta) olarak saptanmÕùtÕr. Tespit edilen sekeller epi- lepsi (1 hasta), iùitme kaybÕ (2 hasta), öürenme güçlüüü (3 hasta) ve davranÕù bozukluüu (1 hasta) olarak saptandÕ.
Grimwood ve ark.’nÕn yaptÕüÕ bir çalÕùmada bakteriyel menenjitli çocuklarÕn uzun süreli izlemleri sonucunda, hastalÕüÕn akut döneminde nörolojik komplikasyon (kon- vülsiyonlar, koma, ventriküloperitoneal ùant, hemiparezi, persistan hipotoni, görme kaybÕ, ataksi ve sensörinöral iùitme kaybÕ) geliùen hastalarda akut nörolojik komplikas- yon geliùmeyenlere göre daha fazla oranda (%47’ye kar- ùÕn %30) uzun süreli sekellerin (mental retardasyon, spastisite, körlük, iùitme kaybÕ, epilepsi, davranÕù bozuk- luüu, öürenme güçlüüü ve ventriküloperitoneal ùant) orta- ya çÕktÕüÕnÕ tespit etmiùlerdir. Yine bu çalÕùmada tüm bakteriyel menenjitli çocuklarÕn %38’inde bir veya birden fazla komplikasyon ve sekel geliùtiüi, bunlardan da en sÕk olarak davranÕù bozukluüu (%23), öürenme güçlüüü (%10), mental retardasyon (%9), saüÕrlÕk (%7) ve epilepsi (%4) saptanmÕùtÕr (27). Uysal ve ark.’nÕn daha önce bildir- diüine göre akut bakteriyel menenjitte sekel geliùme oranÕ
%24’tür ve yaklaùÕk %15’i iùitme kaybÕdÕr (11). Ancak, bizim çalÕùmamÕzdaki vaka sayÕsÕ tüm sekellerin daüÕlÕmÕnÕ belirlemede yeterli deüildir.
Sonuç olarak, çocuklarda akut bakteriyel menenjitte en sÕk görülen etkenler S. pneumoniae, N. meningitidis ve Hib’dir. Konjuge Hib aùÕsÕnÕn ulusal aùÕ takvimine girmesi etken daüÕlÕmÕnÕ etkilemiùtir ve konjuge pnömokok aùÕsÕ- nÕn da bu daüÕlÕmÕ etkileyeceüi beklenmelidir. Etkin antibi- yotiklerin varlÕüÕna raümen, bakteriyel menenjitler hala önemli bir morbidite nedenidir. Bu nedenle menenjitle ilgili epidemiyolojik ve etiyolojik faktörlerin belirlenmesi menenjitli hastalarÕn tedavi ve bu hastalÕktan korunma stratejilerinin geliùtirilmesinde önemli bir yer tutmaktadÕr.
ÇÕkar ÇatÕùmasÕ
Yazarlar herhangi bir çÕkar çatÕùmasÕnÕn söz konusu olmadÕüÕnÕ bildirmiùlerdir.
Kaynaklar
1. Dash N, Panigrahi D, Al Khusaiby, Al Awaidy S, Bawikar S.
Acute bacterial meningitis among children <5 years of age in Oman: a retrospective study during 2000-2005. J Infect Developing Countries 2008; 2: 112-5.
2. Narkeviciutei I, Bernatoniene J, Mikelionytei A, Bernatoniene G, Baliukynaite V, Eidukevicius R. Aetiological diagnostics of acute bacterial meningitis in children. Scand J Infect Dis 2006; 38:
782-7.
3. Sigauque B, Roca A, Sanz S et al. Acute bacterial meningitis among children, in Manhica, a rural area in Southern Mozambique. Acta Trop 2008; 105: 21-7.
4. Leimkugel J, Adams FA, Gagneux S et al. An outbreak of sero- type 1 Streptococcus pneumoniae meningitis in northern Ghana with features that are characteristic of Neisseria menin- gitidis meningitis epidemics. J Infect Dis 2005; 192: 192-9.
5. Kabani A, Jadavji T. Sequelae of acute bacterial meningitis in children. Antibiot Chemother 1992; 45: 209-17.
6. Mani R, Pradhan S, Nagarathna S, Wasiulla R, Chandramuki A.
Bacteriological profile of community aquired bacterial meningi- tis: a ten-year retroepective study in a tertiary neurocare centre in South India. Indian J Med Microbiol 2007; 25: 108-14.
7. Chavez-Bueno S, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 795-810.
8. Saez-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in chil- dren. Lancet 2003; 361: 2139-48.
9. Theodoridou MN, Vasilopoulou VA, Atsali EE. Meningitis regis- try of hospitalized cases in children: epidemiological patterns of acute bacterial meningitis throughout a 32-year period. BMC Infect Dis 2007; 7: 101.
10. World Health Organisation. Vaccine research and development.
Generic protocol for population-based surveillance of Haemophilus influenzae type B. Geneva 1996 [http://www.who.
int/vaccines-documents/DocsPDF/www9723.pdf].
11. Uysal G, Güven A, Köse G, Yüksel G, Yüksel S, Oskovi H.
Çocukluk ÇaüÕnda Akut Bakteriyel Menenjitlerde Etyolojik Ajanlar, Klinik Tablo ve Prognoz. T Klin Pediatri 2001; 10: 93-8.
12. Ceyhan M, Yildirim I, Balmer P, et al. A Prospective Study of Etiology of Childhood Acute Bacterial Meningitis, Turkey.
Emerg Infect Dis 2008; 14: 1089-96.
13. Davison KL, Ramsay ME. The epidemiology of acute meningitis in children in England and Wales. Arch Dis Child 2003; 88: 662-4.
14. Liu CC, Chen JS, Lin CH, Chen YJ, Huang CC. Bacterial men- ingitis in infants and children in southern Taiwan: emphasis on Haemophilus influenzae type B infection. J Formos Med Assos 1993; 92: 884-8.
15. Commey JO, Rodrigues OP, Akita FA, Newman M. Bacterial meningitis in children in southern Ghana. East Afr Med J 1994;
71: 113-7.
16. Youssef FG, El-Sakka H, Azab A, et al. Etiology, antimicrobial susceptibility profiles, and mortality associated with bacterial meningitis among children in Egypt. Ann Epidemiol 2004; 14:
44-8.
17. Goetghebuer T, West TE, Wermenbol V, et al. Outcome of men- ingitis caused by Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b in children in The Gambia. Trop Med Int Health 2000; 5: 207-13.
18. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. Active surveillence team. N Engl J Med 1997; 337: 970-6.
19. Roca A, Bassat Q, Morais L, et al. Surveillance of acute bacte- rial meningitis among children admitted to a district hospital in rural Mozambique. Clin Infect Dis 2009; 48 (Suppl 2): 172-80.
20. Dash N, Ameen AS, Sheek-Hussein MM, Smego RA Jr.
Epidemiology of meningitis in Al-Ain, United Arab Emirates, 2000-2005. Int J Infect Dis 2007; 11: 309-12.
21. Almuneef M, Alshaalan M, Memish Z, Alalola S. Bacterial men- ingitis in Saudi Arabia: the impact of Haemophilus influenzae type b vaccination. J Chemother 2001; 13 (Suppl 1): 34-9.
22. Lewis RF, Kisakye A, Gessner BD, et al. Action for child sur- vival: elimination of Haemophilus influenzae type b meningitis in Uganda. Bull World Health Organ 2008; 86: 292-301.
23. úensoy G. Çocuklarda intrakranial enfeksiyonlar. Çocuk Enf Der 2009; 3 (Özel SayÕ 1): 43-7.
24. Molyneux E, Walsh A, Phiri A, Molyneux M. Acute bacterial meningitis in children admitted to the Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi in 1996-97. Trop Med Int Health 1998; 3: 610-8.
25. Saez-Llorens X, McCracken GH Jr. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious
Diseases. 3rd edition, Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 2008; 284-91.
26. Prober CG. Central nervous system infections. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition, Philadelphia: Saunders Elsevier 2007; 2512-24.
27. Grimwood K, Anderson P, Anderson V, Tan L, Nolan T. Twelve year outcomes following bacterial meningitis: further evidence for persisting effects. Arch Dis Child 2000; 83: 111-6.
