- 31 -
BÖLÜM
Gülçin ŞENYUVA Burcu TÜRK
5.
Şiddet Davranışı İle İlişkisinin Bir Vaka Örneği Üzerinden İncelenmesi
GIRIŞ
Genç erişkinlik döneminde başlayan; yoğun dürtüsellik, duygu durumda ve kişilerarası ilişki- lerde dengesizlik, yoğun öfke, kendine zarar ver- me davranışı, intihar davranışı ve benlik karma- şası ile karakterize olan borderline (sınır) kişilik bozukluğu, nevrotik veya psikotik olarak nitelen- dirilemeyeceği için bu şekilde tanımlanmaktadır (1, 2 ). DSM 5’e göre borderline (sınır) kişilik bo- zukluğunun belirgin özellikleri arasında, benlik imgesinde, kişisel hedeflerde ve kişilerarası iliş- kilerde empati güçlüğünün, güvensizliğin, ideal- leştirmenin ve aynı zamanda değersizleştirmenin olması yer almaktadır. Ayrıca dürtüsellik, risk alma ve/veya düşmanlığın eşlik ettiği bir den- gesizlik hali söz konusudur. Bunlara eşlik eden olumsuz duygulanımın bileşenleri olarak duygu- sal değişkenlik, kaygı, terk edilme korkusu, dep- resif duygudurum sıralanmaktadır (3).
Borderline kişilik bozukluğunun ortalama popülasyondaki yaygınlığı %1.6-5.9 arası iken, yatarak tedavi olan psikiyatri hastaları arasında ise %20’lere kadar vardığı tahmin edilmektedir (3, 4 ).
Borderline kişilik özellikleri bulunan birey- lerde bütünlüklü ve kararlı bir kendilik tasarımı görülmez. Bazen kendisine çok güvenir ve değer- li hissedebilir; bazen de tam aksine işe yaramaz olduğunu düşünebilir ve değersiz hissedebilir.
Benzer şekilde nesne tasarımları da dağınıktır ve
yakınındaki önemli kişilere dair algılamaları, ta- nımlamaları yüzeyseldir. Bunların yanında, kim- lik bütünlüğünün olmaması nedeniyle, kronik boşluk, can sıkıntısı, yalnızlığa ve terk edilmeye tahammülsüzlük görülür. Duygusal, düşünsel ve davranışsal açıdan tutarlı bir kişilik sergile- yememe, şiddetli duygusal dalgalanmalara, uç noktalarda yargılara ve dramatik, hatta saldırgan davranışlara yol açabilir (5). Yalnızlığın vereceği olumsuz duygular neticesinde baş etmeye yöne- lik sahte sosyal ilişkiler geliştirebilirler. Sıklıkla uzun vadeli amaç belirlemede ve amaca yönel- mede sorunlar yaşarlar. Bazı vakalarda gerçeği değerlendirme yetisinde de kısmi bir bozulma görülebilir (6).
Borderline kişilik bozukluğu açısından tipik tanı ölçütlerden biri olan dürtüsellik genellikle, alkol-madde kullanımı, riskli cinsel davranışlar, aşırı para harcama, yeme bozukluğu, kendine ve diğerlerine zarar verme davranışları ile kendini gösterir (6, 7, 8).
Borderline kişilik bozukluğunun temelinde bakım verenle güvensiz bir bağlanmanın olması ile beraberinde benlikle ve diğerleriyle ilgili tem- sillerin olumsuz ve istikrarsız oluşu söz konusu- dur. Davranışı algılama ve yorumlamaya yönelik becerilerin gelişmesinde oluşan hata, özellikle bağlanma sisteminin aktive olduğu ilişkisel du- rumlarda, kişilerarası deneyimleri anlama ve yo- rumlamada güçlükler ortaya çıkarır (9).
Bağlanma teorisyenlerine (10) göre, reddedi- ci ve/veya istismarcı ebeveynlerle yaşanan erken dönem travmatik yaşantılar sonucunda, travma ile ilişkili yoğun öfke ve hiddet ile yakın ilişki- lerde süreğen terkedilme korkusuna sebebiyet vermektedir. Romantik ilişkilerde çatışmalar meydana geldiğinde, bu bağlanma stili devreye girmekte, birey, terk edilmeyi önlemek ve part- neri ile kendi dengesiz benlik duygusu üzerinde kontrol sağlamak için öfkenin hakim olduğu sal- dırgan davranışlarda bulunmaktadır (11).
Sınır kişiliğe sahip erkekler dışarıya yö- nelik öfke patlamaları gösterirken, kadınlar daha çok kendine zarar verici davranışlarda bulunmaktadır.
Borderline (Sınır) Kişilik Bozukluğu Tedavisi
Borderline (sınır) kişilik bozukluğunun teda- vi sürecinde yararlanılabilecek temel yaklaşımlar arasında bireysel terapi, grup terapisi ve farmako- terapi yer almaktadır. Bu bozukluğun eşlik ettiği farklı psikiyatrik bozuklukların olması halinde psikofarmakolojik tedavi mutlaka gerekmektedir (12). Linehan (1993), özellikle duygu regülasyo- nu ve dürtü kontrolünün sağlanması amacıyla düşüncenin olumsuz kalıplarını değiştirmek ve yeni davranış ve baş etme becerileri kazanmaya dayalı diyalektik davranış terapisini önermekte- dir (13).
Borderline kişilik bozukluğu için uzun süreli psikoterapi olması önemlidir. Psikoterapide iliş- kinin sınırlarının net bir şekilde belirlenmesi, ku- ralların açık olması terapinin başarısı açısından son derece önemlidir. Tedavide önemli olan bir diğer konu da, hastanın iyileşmeye yönelik ye- terli motivasyona sahip olması ve tedavi sürecine uyum sağlayabilmesidir. Kişi iyileşmeyi ne kadar isterse iyileşme süreci o oranda hızlanmaktadır (2).
Borderline (Sınır) Kişilik Bozukluğu ve Kognitif-Davranışçı Terapi
Günümüzde etkinliği kanıta dayalı bir yakla- şım olan Kognitif-Davranışçı Terapiler (KDT) ilk olarak 1970lerin ortalarında kullanılmaya baş- lanmış, binlerce meta-analitik çalışma ile etkilili-
ği gösterilmiştir. KDT öncelikle klinik tabloların oluşumuna ve süreğenleşmesine yönelik model- ler oluşturmuştur. Ardında bu modeller klinik tabloların temel özellikleri üzerine hipotezler ku- rarak, bilimsel bir yöntem ile hipotezleri büyük gruplarda sorgulanması sonucu oluşturulmakta- dır. KDT; öğrenme kuramlarını temel alan, kanı- ta dayalı yaklaşım olan, ortaya çıkan değişimleri ölçekler aracılığı ile nesnel olarak değerlendiren, bireyin yaşam kalitesini arttıran, bireye problem çözme becerileri kazandıran, bireyi kendi kendi- sinin terapisti yapmaya yönelik öğretileri olan, sadece psikiyatrik bozuklukların tedavisine yö- nelik değil önlenmesine yönelik uygulanabilen, kısa süreli, kolay anlaşılan psikoterapi yaklaşım- larından biridir (15, 16, 17).
Borderline (Sınır) Kişilik Bozukluğu ve Diyalektik Davranış Terapisi
Diyalektik davranışçı terapi (DDT) 1980’li yıllarda Marsha Linehan tarafından borderline kişilik bozukluğu tanısı olan hastaların tedavisi için geliştirilmiştir. Diyalektik davranışçı terapi- nin ilkesi, davranışsal öğrenmeye ve Uzakdoğu kökenli farkındalık öğretisine dayanmaktadır.
Linehan öncelikle hastaların acılarını anlamayı, daha sonrasında ise hastaların “yaşamaya değer bir yaşam”a ulaşabilmelerini hedeflemiştir. (18).
Linehan, borderline kişilik bozukluğunu duygu regülasyon problemi olarak görmektedir.
Duygu regülasyonu problemi, bireyin bütün ça- balarına rağmen, duygusal ipuçlarını, deneyimle- ri, eylemleri, sözel ve/veya sözel olmayan yanıtla- rı değiştirme veya düzenlemede yetersizlik olarak kabul edilebilir (19).
DDT ilk olarak intihar davranışı sergileyen, borderline kişilik bozukluğu olan kişiler için uygulanmaya başlanmıştır. Bu kişiler sık ve şid- detli biçimde duygusal tetiklenmeler yaşarlar.
Tetiklenme öncesindeki duygusal seviyeye geri dönmeleri diğer bireylere göre daha fazla zaman alır. Bu durum, borderline kişilik bozukluğu olan hastaların bilgi işleme süreçlerinin olumsuz olarak etkilenmesine yol açar. Bu durum tedavi sürecinde sağlıklı bir terapötik işbirliğinin oluş- masını güç kılar. Bu yüzden terapistin, tedavi hedeflerinin ve hastaya düşen görevlerin neler
olduğu konusunda birçok kez bilgilendirme yap- malıdır (18, 20).
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) çıkar- dığı tedavi kılavuzuna göre borderline kişilik bo- zukluğunun asıl tedavisi psikoterapidir ve DDT de bu bozukluğun tedavisinde önerilen psikote- rapi türlerinden birisidir (21).
DDT; Disfonksiyonel davranışlarını (suisidal vb) azaltmada, yaşam doyumunu arttırmada des- tekleyici bir yaklaşım niteliğindedir. Öncelikle hastayı kendisi olarak kabul eder sonrasında has- taya güçlü kaynaklarını fark etme, kendi ile ilgili olumsuz atıflarını değiştirme ve bunları yaşantı- sının içerisine sokabilme konusunda destekler);
Davranışsal bir yaklaşım (Temel amaç hastanın problematik davranış paternlerini analiz etmeyi öğrenmesi (onların ortaya çıkışı, işlevleri,vb) ve sonrasında beceri davranışlarını maladaptif dav- ranış yerine koyabilmesi); Kognitif bir yaklaşım (Terapi kişinin geçmiş yaşantısındaki deneyimle- rinden öğrendiği kişiye yardımcı olmayan, işlev- siz atıf, inanç ve beklentileri değiştirme konusun- da hastaya yardımcı olmayı hedefler. Özellikle öğrenmiş olduğu “hep ya da hiç” ve “aşırı yargıla- yıcı-eleştirel” (kendisine karşı) tarzındaki düşün- ce şeklini sınamayı ve sonrasında değiştirmeyi hedefler); Beceri kazandırma odaklı bir yaklaşım (Hem yapılandırılmış beceri eğitimi hem de bi- reysel psikoterapi kişiye yeni beceriler öğretme ve sahip olduğu kapasiteyi arttırma konusunda şekillendirilmiştir. Bireysel terapi kişinin beceri eğitiminde öğrendiği yeni stratejileri günlük ya- şantısına adapte etmeye yardımcıdır) ve kabul ve değişimin dengesini gözeten bir yaklaşımdır.
DDT ve KDT Benzerlikleri-Ayrımları KDT değişim odaklı bir yaklaşım bu hedefini öğrenme modelleri ve davranışçı tekniklerle or- taya koyuyor. DDT ise kabul ve değişim arasın- daki dengenin önemine vurgu yapmakta. Hasta- nın kabul edilmesi bir çok etkin terapi modelinde önemliyken DDT bir adım daha ileri giderken hastanın kendisini ve dünyasını olduğu gibi kabul etmeyi öğrenmesini vurgular. Kabul için yargısız olarak gözlemek önemli. Genellikle davranışçı terapistler terapiden kaynaklanan davranışların tedavisine az dikkat göstermişlerdir. Suisidal has-
talarla çalışırken zaman zaman terapötik ilişki hastaları hayatta tutan tek bağlantı olmaktadır.
DDT ve KDT arasındaki benzerlikleri alıştır- ma (exposure), beceri eğitimi, problem çözme eğitimi ve kognitif yeniden yapılandırma olarak söylenebilir. İki terapi modeli arasındaki ayrım- ları ise hastanın kapasitesini ve o anki davranış- larını“ geçerli kılma” ve “kabul” üzerine odaklı, kabul” ve “değişim” arasındaki dengeye vurgu yapan, terapinin aslı olarak teröpatik ilişkiyi kul- lanan, diyalektik süreçlere vurgu yapar ve terapi bir takım işi şeklinde tanımlanabilir.
OLGU
S. Hanım 21 yaşında, biyoloji bölümü son sınıf öğrencisi bir kadındır. Danışanın babası hayatta, 51 yaşında, üniversite mezunu ve çalış- mıyor; annesi hayatta, 48 yaşında, lise mezunu ve emekli olmasına rağmen garson olarak çalışı- yor. S. yaşına uygun gözüken, kilolu, öz bakımı düşük, beyaz tenli, renkli (turuncu) saçları olan 21 yaşında bekar bir kadındır. Tüm görüşmele- re katılım göstermiştir, makyajsız ve saçları açık bir şekilde gelmiştir. İstanbul’da tek yaşamakta- dır. Annesi İstanbul’da tek, babası Balıkesir’de kız kardeşi ve annesi ile yaşamaktadır. Fiziksel olarak obezite sınırında olan S., keyif alamama, yaşama isteğinin olmayışı, mutsuzluk, aşırı uyuma, an- hedoni, öz bakım düşüklüğü, “ölsem de kurtul- sam” düşünceleri, kendisine zarar verme davra- nışları ve yalnız kalamama şikayetleri olduğunu belirtmiştir.
Eğitim ve Iş Hayatı
Üniversite öğrencisi olan S. Ortaöğrenimini İstanbul’da tamamlamıştır. Kendisini başarılı bir öğrenci olarak tanımlayan danışan ilkokula 6 ya- şında başlamıştır. Lise eğitimini yatılı olarak fen lisesinde tamamlamıştır. Lise sonrasında yüksek öğretim için Kanada’ya gittiğini ve şikayetlerinin başlaması ile Türkiye’ye döndüğünü belirtmiştir.
Aile Yaşantısı
Danışan 1999 yılında İstanbul’da doğmuştur ve tek çocuktur. Babası çalışmıyor, annesi emek- li olmasına rağmen garson olarak çalışıyor. S. 2
yaşında iken anne ve babası boşanıyorlar. Baba- sı ile belli aralıklar görüşmelere devam ediyor.
S. çocukluğunda babasından yeteri kadar ilgi ve sevgi gördüğünü “sosyalleşmelerimde hep ba- bam ve halam vardı, onlarla keyifli vakit geçirir- dim” şeklinde beyanda bulunurken annesinden yeteri kadar ilgi ve sevgi görmediğini “annemin sevdiğini bilirim, çok güçlü bir kadındır ancak çok katı kuralları vardır” şeklinde ifade etmek- tedir. Danışan babasını “babam spiritüel biridir, o yüzden enerjiyle veya maneviyatla bir şeylerin düzeleceğine ya da değişeceğine inanır”, annesini
“sinirlendiğim zaman bana senden daha kötü du- rumda olan var der”, “anne ve babam ayrı olduğu için çocukluğum hep ikiye bölünerek geçmiştir”
şeklinde tanımlamıştır. Babası ve halası asıl so- runun annede olduğunu, annenin kötümser bir yapısının olduğunu, zaman zaman babası ile gö- rüştürmediklerini, kendilerinin olması gerektiği gibi davrandıklarını dile getirmektedir. Kendisi de dahil ailede büyükbabasını kimsenin sevme- diğini; büyükbabasının emir vermeyi sevdiğini, kafasına göre hareket ettiğini, gelgitleri olduğu- nu belirtmektedir. Tüm aileye halasının baktığı- nı, babasının sorumsuz ve kızının hayatını daha iyi nasıl yapabilirim demeyen biri olduğunu belirtmektedir.
Danışan hayatı boyunca çok fazla arkadaşı ol- duğunu ancak uzun soluklu, yakın arkadaşlıkla- rının olmadığını, hiçbir zaman popüler kızlardan biri olmadığını belirtmiştir. Sosyal hayatına dair
“Hayatım boyunca sorumluluk sahibi, yeni şeyler denemeyi seven, konuşkan bir yapım vardı. An- cak kız arkadaşlarımla güvenli ve uzun ilişki ku- ramazdım” ifadesini kullanmıştır. Şu anda da az sayıda kız arkadaşları ile nadiren görüştüklerini, erkek arkadaşları ile çocukluğundan bu yana çok iyi anlaştığını belirtmektedir.
Sosyal Yaşam
Danışan ortaokuldan beri kısa süreli flörtleri olduğunu belirtmiştir. En uzun ilişkisinin Kana- da’da yabancı uyruklu bir erkek ile 6 ay sürdüğü- nü, ilk ve tek ciddi ilişkisi olarak o kişiyi tanımla- maktadır. İlk cinsel birlikteliğini 17 yaşında lisede sınıf arkadaşı ile yaşadığını belirtmiştir. Çok sık
partner değiştirdiğini, birçok telefon uygulaması ile erkeklerle tanışarak cinsellik yaşadığını ifade etmektedir. Danışanın şu an devam eden düzen- li bir ilişkisi bulunmamaktadır, yaklaşık 2 yıldır online devam eden cinsellik üzerine kurulu bir ilişkisi bulunmaktadır. Bu kişiyi “beni dinliyor, anlıyor, o da benim gibi bilgisayar oyunu oyna- mayı seviyor, sabahlara kadar konuşuruz, tele- fonla seks yaparız, duyguları benim gibi git gelli”
şeklinde tariflemektedir.
Danışanın Zayıf ve Güçlü Yönleri
Danışan eskisi kadar güzel görünmeyişini, sıklıkla duygularıyla hareket etmesi ve bu duru- mun kendisini zor durumlara sokmasını, Kana- da’daki eğitim sürecini yarım bırakmasını kendi zayıflıkları olarak ifade etmiştir. Güçlü yönlerini ise merhametli, sorumluluk sahibi, dürüst, çalış- kan, hedef odaklı ve içinden geldiği gibi hareket eden biri olması şeklinde sıralamıştır.
Psikiyatri ve Psikoterapi Geçmişi
2011 yılında ilkokul döneminde arkadaş iliş- kilerinde yaşamış olduğu problemler nedeniyle okulun rehberlik biriminin yönlendirmesi ile psikolog başvuru bulunmaktadır. Birkaç seans sonrasında bırakmıştır. 2016 yılında depresif şi- kayetleri nedeniyle psikiyatrist başvurusu bulun- maktadır. İsmini hatırlamadığı bir ilaç verdiğini ancak ilaç kullanımına karşı olduğu için kullan- mamıştır. 2017 yılında intihar girişimi nedeniyle psikiyatrist başvurusu bulunmaktadır. 2017 yılı ve sonrasında tekrarlayan kendine zarar verme davranışları (kendini kesme, duvara elini vurma, kendini yakma) nedeniyle acil hastane başvuru- ları bulunmaktadır. Aynı dönemde birçok psiko- log ile psikoterapi aldığını ancak birkaç görüşme sonrasında bıraktığını belirtmiştir.
Tanı Açısından Izlenimler
Danışanın ergenlikten bu yana kişilerarası ilişkilerinde yaşadığı sorunlar, yurt dışı eğitimini yarım bırakarak Türkiye’ye dönmesi ve bu durum karşısındaki tutumu, farklı erkeklerle rastgele ya- şadığı cinsel ilişki süreçleri, intihar girişimleri ve kendine zarar verme davranışları dikkate alındı- ğında DSM 5 borderline (sınır) kişilik bozukluğu
tanı kriterini karşıladığı düşünülmüş ve bu bo- zukluk sorgulanmıştır (3).
Danışanın depresif belirtileri düşünüldü- ğünde Majör Depresyon tanısı alması da düşü- nülebilirdi. Ancak erken erişkinlikte başlayan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında, kendilik imajında ve duygulanımda tutarsızlık ve dürtü- sellik ile giden yaygın bu örüntünün sınır kişilik bozukluğundan kaynaklandığı düşünülmüştür.
DSM 5 borderline (sınır) kişilik bozukluğu tanı kriterleri arasında yer alan “yoğun dönemsel dis- fori, kolay kızma ya da genellikle birkaç saat, an- cak seyrek olarak birkaç günden daha uzun süren bunaltı” kriteri nedeniyle ek olarak bu tanının konulmasına gerek duyulmamıştır. Danışanda DSM 5’e göre depresif belirtiler görülmesine rağ- men, bu belirtiler hafif ve farklı bir duygu durum bozukluğu tanısı konmasını gerektirmemektedir.
Danışanda görülen depresif belirtilerin sınır kişi- lik bozukluğuna bağlı olarak bir problemle kar- şılaştığı dönemlerde görüldüğü ve belirli bir süre sonra düzeldiği dikkati çekmektedir (3).
DSM 5 (3)’e göre borderline (sınır) kişilik bo- zukluğu tanı kriterleri aşağıdakilerden beşi (ya da daha çoğu) ile belirli, erken erişkinlikte başla- yan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan, kişilera- rası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüsellik ile giden yaygın bir örüntü şeklinde incelenmektedir:
1.Gerçek ya da imgesel bir ayrılıp gidilmeden (terk edilmeden) kaçınmak için çılgınca çaba gösterme.
Danışan “bu dünyada yalnızız, herkes gidebi- lir, terk edebilir diye korkuyorum o nedenle ben çekip gidiyorum” şeklinde belirtmiştir. Bu du- rum Rorschach Testi’ne de yansımış ve S. nin 4.
Kartta “Bu da zorba bir şeyi hatırlatıyor. Kolları kopmuş gibi sanki. Ölü gibi bir şey. Kafası kopan bir yaratık” ve 7.kartta “Ayak izi gibi botun ayak izi. Çamura batırılmış gibi duruyor. Kaldırdık- tan sonra tahrip olmuş gibi. Hızlı yürüyen bir adamın botu çamurdan kalktıktan sonra tahrip olan izi. Komple ortası boş.” yanıtı bu durumu doğrulamıştır.
2. Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gelip giden, tu- tarsız ve gergin kişilerarası ilişkiler örüntüsü.
Görüşmelerde danışanın kişilerarası ilişkile- rinde bu şekilde davranışlar gösterdiği kanaatine varılmıştır. Özellikle karşı cinsle olan ilişkilerin- de ilk defa karşılaştığı birisini hayatının erkeği olarak tanımlayıp cinsel ilişki yaşayabilmekte ve bir süre sonra bu kişinin onun için hiçbir şey ifa- de etmediği, aslında çok yanlış biri olduğu kana- atine varabilmektedir.
3. Kimlik karmaşası: Belirgin ve sürekli, tutar- sız bir benlik algısı ya da kendilik duyumu.
Danışanın yaşantılarıyla ilgili derin tutarsız- lıklar gözlenmektedir. Kimi zaman sık ve sağlık- sız cinsel aktiviteleri uygun bulduğunu ve pişman olmadığını belirtmekte, kimi zamanda çocuklu- ğumda hayalim böyle ilişkiler değildi şeklinde cümleler kurmaktadır. Uzun soluklu ilişkilerin
“saçma, gereksiz” olduğunu düşünmekle birlikte kimi zaman da “keşke güvenebileceğim, beni se- ven bir erkek arkadaşım olsa” şeklinde ifadeleri bulunmaktadır.
4. Kendine kötülüğü dokunabilecek en az iki alanda dürtüsellik (örn. Para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, güvensiz araba kullan- ma, tıkınırcasına yeme).
Danışan farklı erkeklerle rastgele cinsel ilişki- ler kurmakta ve özellikle bu dürtüsünü kontrol etmekte zorlanmaktadır. Duygu durum ve öfke kontrolünde de ciddi güçlükler yaşamakta ve bu durum ilişkilerini olumsuz etkilemektedir. Danı- şan 14 yaş itibariyle düzenli ve aşırı alkol kullanı- mı olduğunu ifade etmektedir. Ayrıca danışanın 17 yaşında başlayan esrar kullanımı, 18 yaşında da steroid kullanımı bulunmaktadır. S., psiko- terapi sürecine başladıktan yaklaşık 3 ay sonra madde kullanımını sonlandırmıştır.
5. Yineleyici intihar davranışları, girişimle- ri ya da göz korkutmaları ya da kendine kıyım davranışları.
Danışan ergenlik döneminde anne ve baba- sının dikkatini çekmek için bileklerine sıyrıklar attığını, 2017’de ası ile ilk intihar girişiminde bulunduğunu belirtmiştir. Sonrasında yaşadığı
olumsuz duygular ile başa çıkmadığı birçok du- rumda ilaç içerek veya bileklerini keserek intihar girişiminde bulunduğunu belirtmiştir. Aslında içtiği ilaçların onu öldürmeyeceğini bildiğini ilerleyen görüşmelerde dile getirmiştir. Danışan son 2017 sonrasında birçok kez iç sıkıntısı ve olumsuz duygular hissettiğinde, engellendiğini ve sevilmediğini düşündüğünde kendisini kes- me, elini duvara vurma, çakmak ile bedenini (ba- cak ve kol) yakma davranışlarında bulunduğunu belirtmiştir.
6. Duygu durumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı olarak duygulanımda tutarsızlık (örn. yoğun dönemsel disfori, kolay kızma ya da genellikle birkaç saat, ancak seyrek olarak birkaç günden daha uzun süren bunaltı).
Danışan görüşmelerde hızlı sinirlenmekte ve öfke patlamaları yaşamaktadır. Zaman zaman dis- forik duygu durum dönemleri tanımlamaktadır.
7. Süreğen bir boşluk duygusu.
Danışan görüşmelerde sıklıkla “içimde garip hisler var, adını koyamadığım koskoca bir boşluk, kara delik gibi” tanımlamalarda bulunmaktadır.
8. Uygunsuz, yoğun bir öfke ya da öfkesini denetlemekte güçlük çekme (örn. sık sık kızgın- lık gösterme, sürekli öfkeli olma, sık sık kavgaya karışma).
Danışanın yaşamının birçok alanında öfke patlamaları mevcuttur. Çabuk sinirlendiğini ve zaman zaman kendisine, karşısındaki kişiye veya eşyalara yönelik saldırgan tutumlar gösterdiğini ifade etmiştir.
9. Zorlanmayla ilintili, gelip geçici kuşkucu dü- şünceler ya da ağır çözülme belirtileri.
Danışan bazı görüşmelerde “geçmişte bir hata yaptım ki, cezalandırılıyorum. İnsanlar bana özellikle bu şekilde kötü davranıyor” şeklinde be- yanları bulunmaktadır.
Özetle, S.’de mutsuzluk, karamsarlık, umut- suzluk, öfke davranışları, rastgele cinsel davranış- ları, duygularında dengesizlik, intihar davranışı ve kişilerarası ilişkilerdeki sorunlar nedeniyle borderline (sınır) kişilik bozukluğu örüntüsüne işaret ettiği düşünülmüştür.
Kişilik Değerlendirmesi ve Ilgili Test Sonuçları
Danışanın karamsar ve kaygılı durumunu değerlendirmek amacıyla bazı ölçeklerin uygu- lanması uygun görünmüştür. Anksiyete semp- tomların anlaşılabilmesi için öncelikle Beck Ank- siyete Ölçeği (BAÖ) (22) uygulanmış ve danışan orta seviyede bir anksiyeteyi gösteren 22 puan;
depresyon belirtilerinin şiddetini değerlendire- bilmek için Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) (23) uygulanmış ve danışan şiddetli düzeyde depre- sif semptomların varlığına işaret eden 32 puan;
geleceğe yönelik karamsarlık tutumunu sorgu- lamak için Beck Umutsuzluk Ölçeği (BUÖ) (24) uygulanmış ve danışan orta seviyede umutsuzluk inanç düzeyini gösteren 11 puan; dürtüselliğin ölçüldüğü Barratt Dürtüsellik Ölçeği (BDÖ) (25) uygulanmış ve danışan ileri seviyede dürtüselliği gösteren 102 puan almıştır.
S.’nin kişilik özellikleri ile ilgili bilgi sağlaması amacıyla (26) Minesota Çok Yönlü Kişilik En- vanteri (MMPI) de uygulanmıştır. Ek olarak ki- şide gizli kalmış, gözlemle ortaya konamayan sü- reçlerin, ön görüşmede fark edilemeyen patolojik bir işaretin varlığını göstermeyi amaçlayan Ror- schach Testi’de uygulanmıştır. Danışanın MMPI sonucuna göre “profilde; kişinin histeroid kişilik özellikleri zemininde irritabilitenin ön planda olduğu depresif yakınmalar gözlenmektedir. Ki- şilerarası ilişkilerde belirgin sorunlar ve duygu durum dalgalanmaları dikkat çekmektedir” şek- linde yorumlanmıştır. Rorschach Testi sonucu ise “ego gücünde düşüklük, kişilerarası ilişkilerde çatışma, dış dünyaya karşı yoğun kaygı ve agres- yonun eşlik ettiği sınır yapılanmanın olduğu ve duygu durumun ön planda olduğu bir tabloyu düşündürmektedir” şeklinde yorumlanmıştır.
Özetle, danışana uygulanan tüm ölçek ve test- lerin sonuçları ile görüşmelerde elde edilen bilgi- lerin paralellik gösterdiği fark edilmektedir.
Tedavi Planı ve Yararlanılan Teknikler Danışanın tedavi planı için Beck’in (27) Kog- nitif Davranışçı Terapi (KDT) ve Linehan’ın (1993) Diyalektik Davranışçı Terapi (DDT) yak- laşımları uygun görülmüştür. KDT, borderline
kişilik bozuklarında “Bireylere göre dış dünyanın tehlikeli olduğu; bireylerin diğerleri tarafından za- rar görebileceği ve kabul edilmeyeceği” şeklinde şemalarının olduğundan bahsetmektedir. DDT ise, borderline kişilik bozukluğunda duygu regü- lasyonunda sorun yaşanmasından kaynaklı kişi- lere bu yönde beceri kazandırma ve bu becerileri yaşamlarındaki tüm alanlarda kullanabilmesini sağlamak amaçlanmıştır (13, 14).
Tedavi Süreci
Danışanla ilk görüşmenin değerlendirme ve bilgi toplama, son görüşmeninse sonlandırma görüşmesi olduğu toplamda 14 seans yapılmıştır.
Ölçeklerin verilip değerlendirildiği ilk görüşme sonrası sekiz seans boyunca kognitif ve davra- nışçı teknikleri içeren KDT uygulanmış, sonra- sındaki seanslarda beceri kazandırmak ve bu be- cerileri günlük yaşama aktarmak amacıyla DDT uygulanmıştır.
Kognitif-Davranışçı Terapisinin beş temel bi- leşeni bulunmaktadır.
1. İyi bir terapötik ilişki ve danışanın terapist ile işbirliği içinde olması
2. Vaka formülasyonu ve kavramsallaştırma: İyi vaka kavramsallaştırması tüm etkili terapile- rin bileşenleri arasında yer almaktadır. Danı- şana özgü işlevsel vaka kavramsallaştırması, terapistin kognitif-davranışçı tekniklerin ne zaman ve nasıl müdahale edeceği konusunda yol gösterici bir unsurdur. Vaka kavramsallaş- tırmasının temel anahtarı empatik dinleme- dir. Beck’e göre kognitif vaka kavramsallaştır- ması erken dönem yaşam olayları (travmalar, aile, sosyal yaşamı kayıplar, başarılar, başa- rısızlık vs.) hakkında ayrıntılı bilgi toplama, güncel yaşam sorunları ve bireyin kendi-dış dünya-gelecek hakkındaki temel inanışları ve şemaları, bireyin varsayımları, inançları ve kuralları, otomatik düşünceleri ve inançları ve tedavi planını içermelidir. Vaka kavramsallaş- tırması ilk görüşme ile başlar ve son görüşme- ye kadar devam dinamik, değişken ve sürekli gelişen bir yapıdır. S. nin vaka formülasyonu aşağıdaki tabloda yer almaktadır.
FORMÜLASYON KİMLİK
S., 21 yaşında, bekar, kadın, üniversite 4. sınıf öğrencisi, İstanbul’da tek yaşıyor.
Anne 48 yaşında, lise mezunu, emekli, garson olarak çalışıyor.
Baba 51 yaşında, üniversite mezunu, çalışmıyor.
Tek çocuk.
HASTA HAKKINDA KISA BİLGİ
8 aylık iken normal kiloda ve normal doğum ile dünyaya geliyor. 13 yaşında ilk adeti, genelde düzenli ancak PMS mevcut.
Kendisinin tıbbi hastalığı mevcut değil, ancak son 1 yılda 20 kg artışı var, insülin direnci gelişmiş durumda.
Anne-baba boşandığı dönemde ilk psikolog başvurusu. Sonrasında birçok kez psikolog başvurusu mevcut, “Hepsi iyi insanlar olabilir ancak sevmedim, aynı şeyleri söyleyip, bana akıl verip durdular.”
Lise yıllarında öfke atakları, arkadaşları ile sorunlar ve kendine zarar verme ile psikiyatrist başvurusu mevcut.
19 yaşında iken Kanada’ya üniversite okumak için gittiğinde arkadaşlık ilişkilerinde sorunları yaşaması ile benzer problemleri tekrar başlıyor.
Depresif ve öfke problemleri şikayetleri ile okulu yarıda bırakarak Türkiye’ye dönüyor. Türkiye’de bir devlet üniversitesinde okumaya devam ediyor.
İlk intihar girişimi 20 yaşında ası girişimi, 21 yaşında ilaç içme ve bileklerini kesme
ŞİKAYET
(Şimdiki + geleceğe yönelik şikayetler)
Keyif alamama, yaşama isteğinin olmayışı, mutsuzluk, aşırı uyuma, anhedoni, öz bakım düşüklüğü, “ölsemde kurtulsam” düşünceleri, yalnız kalamama, sinirlilik, umutsuzluk, kendine zarar verme ve öfke nöbetleri şikayetleri
PREDİSPOZAN FAKTÖRLER (HAZIRLAYICI ETKENLER (şemaların oluşumundaki etkenler/
travmalar) /ŞEMALAR
2 yaşında iken anne ve babanın boşanması
Annenin iş-başarı odaklı olması ve duygu ifadesi konusunda zayıf olması Babanın çalışmaması ve ilgisiz tavrı-tutumu
Ergenlik döneminde akran zorbalığı
13 yaşında iken annenin nişanlanması ve yatılı fen lisesine vermesi PRESİPİTE EDİCİ
FAKTÖRLER(hangi durumlarla karşı karşıya kaldığında olay şiddetleniyor)
(YAŞAM OLAYI)
(örnek: kalabalık önünde yemek yemek performans gerektiren durumlar)
Biri (erkek) beni sevdiğini söylediğinde
Biri (erkek veya kadın) benimle buluşmak yerine başka bir şey yapmak istediğinde
Annem bana müdahale ettiğinde Diğerleri zarar verir, istismar eder Çaresizim, benim için bir gelecek yok Hayatim geri dönülmez biçimde değişti
SÜRDÜREN FAKTÖRLER
Duygusal küntlük (ilgi kaybı, olumlu duyguları sürdürememe) Anne ve babanın tutarsız tutumları ve olumsuz iletişim stratejileri Kendine zarar verici baş etme stratejilerini kullanması
Neredeyse her gün yaşadığı olaylarda “Değersizim, Sevilmiyorum, Dünya tehlikeli’ gibi temel inançlarının aktive olması.
Düşük benlik saygısı (çirkinim, başarısızım)
SORUNLA İLGİLİ BAŞA ÇIKMA STRATEJİLERİ
Çevresindeki kişilerle iletişimi kesme Günlük yaşam aktivitelerini yapmamak kendine zarar verici davranışlarda bulunması Romantik ilişkilerini bitirme
Aldatma davranışında bulunma Alkol kullanımı
Esrar ve steroid kullanımı ŞEMALAR
Dış dünya tehlikelidir Yetersizim
Sevilmiyorum Değersizim
OTOMATİK DÜŞÜNCELER
Hislerimi nasıl bitirebilirim?
Bundan nasıl kurtulabilirim?
Nasıl kaçabilirim?
Beni manipule edip değiştirmek istiyor Bu kadar yanlızken napıcam ?
Güçlü insanlar başarılı olur
ARA İNANÇLAR (if/then)
Her zaman kabul edilmeliyim, değilse değersizim.
Diğerlerine güvenmemeliyim Erkekler güvenilmez beni kırabilir
İlişkiye devam edersem, incinirim, kırılırım, güçsüz olurum Birine bağlanmak ona beni inciticek gücü vermektir Güçlü olmalıyım
3. Seans Yapılanması: Zamanın iyi kullanımı, hedefe yönelik çalışma ve profesyonel iliş- ki (iki uzman) açısından seans yapılanması önemlidir.
4. Eğitim: KDT’nin temel amacı uyumsuz dü- şünceler, inançlar ve davranışlarda eğitim yo- luyla değişimini kolaylaştırabilmektir.
5. Teknikler:
a. Kognitif Teknikler: Kognitif teknikler ba- ğımlılık davranışlarına sebep olan temel inanış ve otomatik düşüncelere odakla- nır. Temel inançlar, otomatik düşünceler, duygular ve davranışların tanımlanması ve farklılıkların; günlük düşünce günlüğü- nün tutulmasının, alternatif düşünce geliş- tirmenin; sağlıklı karar verebilmek adına avantaj-dezavantaj analizi tekniğinin öğre- tilmesi amaçları arasında yer almaktadır.
b. Davranışçı Teknikler: Davranışçı teknikler sağlıksız davranışı değiştirmeye yönelik yapılandırılmış tekniklerdir. Gevşeme eg- zersizleri, fiziksel aktivite, girişkenlik eğiti- mi ve aktivite günlüğü davranışçı teknikler arasında yer almaktadır.
Diyalektik Davranış Terapisinin 4 temel bile- şeni bulunmaktadır.
1. Mindfulness: Olumsuz duyguları azaltmak, olumlu duyguları artırmak, zihnin kontrolü- nü ele geçirmek ve gerçekliği olduğu gibi de- neyimlemek için mindfulness egzersizlerinin gerçekleştirilmesi
2. Duygu Regülasyonu: Kendi duygularımızı an- lamak, istenmeyen duyguları azaltmak, duy- gusal zihnin kırılganlığını azaltmak ve duy- gusal ıstırabı azaltmak duygu regülasyonun amaçları arasında yer almaktadır.
3. Kişiler Arası Etkililik: Başkaları ile amaçları birleştirmede becerikli olmak, ilişki kurmak veya var olan ilişkileri korumak ve orta yolu yürümek becerilerinin kazandırılması amaç- lanmaktadır.
4. Kriz Toleransı: Kriz durumlarında daha da kötüleşmeden baş edebilme, an’daki gerçekliği olduğu gibi kabul edebilme becerilerinin ka- zandırılması amaçlanmaktadır.
Özetle danışan S.’nin değişimini değerlendi- recek olursak; ilk üç seansın sonrasında yaşadığı
sorunlarını terapiye daha kolaylıkla getirebildiği ve psikoterapi sürecine uyum gösterdiği görül- müştür. Danışanın depresif belirtilerinde, kaygı düzeyinde azalma olduğu, işlevselliğinin arttığı gözlenmiştir. S’nin değersizlik ve yetersizlik şe- malarını tetikleyen durumlar ile karşılaştığında dürtüsel ve kendine zarar verme davranışların- da belirgin azalmanın olduğu izlenmiştir. S’nin düşünce ve duygularını fark ettiği, olumsuz duygular ile kalabilme ve baş edebilme beceri- lerinin geliştiği söylenebilir. Kişilerarası ilişki- lerinde incineceğine veya dış dünyanın tehlikeli olduğuna dair inançlarına yönelik manipülatif davranışlar sergilemek yerine işlevsel davranış- lar sergileyerek sağlıklı iletişim kurma becerisi- nin geliştiği görülmüştür. Yapılan 14 görüşme- nin sonunda bazı ölçekleri tekrarlanmıştır. Elde edilen sonuçlar S’nin gelişimi konusunda somut veriler sunmaktadır. BAÖ puanı 13’e; BDÖ pua- nı 17’ye; Barratt DÖ puanı 52’ye düştüğü tespit edilmiştir.
S. ile gerçekleştirilen KDT ve DDT sonrasın- da gelişimin belirgin olduğu, duygu regülasyonu ve problem çözme becerileri konularında uygun olacağı düşünülmüştür. S. ile işbirliği içerisinde gelecek seanslar için hedefler belirlenmiştir.
TARTIŞMA VE SONUÇ
Genç erişkinlik döneminde başlayan; yo- ğun dürtüsellik, duygu durumda ve kişilerarası ilişkilerde dengesizlik, yoğun öfke, kendine za- rar verme davranışı, intihar davranışı ve benlik karmaşası ile karakterize olan borderline (sınır) kişilik bozukluğunda çevresel koşulların da et- kisiyle şiddet içeren davranışlarda bulunulması muhtemeldir.
Bu vakanın adli psikoloji açısından önemli olmasını sağlatan unsurlardan biri kişilik bozuk- luklarının suç ve şiddet açısından değerlendiril- mesidir. Kadın tutuklular ile yapılan bir çalışma- da %43 kişilik bozukluğunun ve paranoid (%33), borderline (%26), histerik (%6), antisosyal (%30) ve narsisistik (%12) görüldüğü tespit edilmiştir.
Ek olarak kadınların %71’inin madde kullanım bozukluğu ek tanısı bulunmaktadır (28). Farklı bir çalışmada ciddi şiddet suçlarından tutuklu olan kadınların, daha hafif şiddet suçlarından tu-
tuklu olan kadınlardan dört kat daha fazla oran- da borderline kişilik bozukluğu tanısını aldıkları tespit edilmiştir (29).
Borderline kişilik özelliklerinde önemli bir yeri olan dürtüselliğin kendini yaralama, aile içi şiddet, intihara teşebbüs, mala zarar verme gibi sonuçlarının borderline kişilik bozukluğunda gö- rüldüğü belirtilmektedir (30).
Borderline kişilik özelliklerinden olan duygu- ları düzenlemede yaşanılan güçlük ile başa çıka- bilmek için madde kullanımının kullanılabilece- ği ileri sürülmektedir (31).
KDT’nin bireyin yaşam kalitesini arttıran, bireye problem çözme becerileri kazandıran;
DDT’nin disfonksiyonel davranışlarını azaltan, yaşam doyumunu arttıran destekleyici bir yak- laşım niteliğinde olması; S. vakasının özellikle rastgele cinsel ilişkiler kurması, madde kullanı- mı, intihar girişimi ve kendine zarar verme gibi davranışları üzerinde terapötik sürecin faydalı olabileceğini düşündürtmüştür.
Borderline kişilik bozukluğunda görülen duy- gu düzenleme sorunları, dürtüsellik, alkol-madde kullanımı, kendine zarar verme davranışları, inti- har girişimleri ve kişilerarası ilişkilerde zorluklar olarak kendini göstermesine karşın adli psikoloji ve hukukta cezai ehliyetini ortadan kaldırmadığı düşünülmektedir. Ancak bu tür sıkıntıların şid- det ve suç davranışı olasılığını arttırdığı yapılan az sayıda olan çalışmalarda görülmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarının sınırlı olması ve bu konuda çalışmaların arttırılmasının faydalı olacağı düşünülmektedir.
Bu vakanın tedavi sürecine bakıldığında bor- derline (sınır) kişilik bozukluğu hastalarının te- davisinde KDT ve DDT’nin yararlı yöntemler olduğunu, psikoterapi sürecinde hastanın davra- nışlarının bilhassa şiddet içeren davranışlarının değiştiğini, ancak değişimin uzun sürede ortaya çıktığını göstermektedir. Ayrıca bu çalışma şid- det eğilimli bireylerin suçluya dönüşmesi nokta- sında tedavi yaklaşımlarının önemine de dikkat çekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Grant BF, Chou P, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, et al. Prevalence, correlates, disability, and co- morbidity of DSM-IV borderline personality disorder:
results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2008;69(4):533-45.
2. Türkçapar H, Işık B. Borderline kişilik bozukluğu. Psi- kiyatri Dünyası 4.2, 2000: 44‐49.
3. American Psychiatric Association (2013). Diagnos- tic and statistical manual of mental disorders, 5th ed.
(DSM-V), American Psychiatric Publishing: London, England, 695-700.
4. Aydın BN, Sınır kişilik bozukluğunun suç ve şiddet ile ilişkisi: Bir gözden geçirme. Klinik Psikiyatri Dergisi 19.1, 2016: 37‐44.
5. Şahin D (2009). Kişilik Bozuklukları. Klinik Gelişim, 22 (4): 45-55.
6. Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Lives- ley WJ, Siever LJ. The borderline diagnosis I: psycho- pathology, comorbidity, and personality structure. Biol Psychiatry 2002;51:936–50.
7. Öğünç NE, Eren N, Şahin D, Temiz E, Saydam MB.
Borderline kişilik bozukluğunun MMPI profil özellik- leri. J Psychiatric Nurs 2018;9:161–9.
8. Edwards DW, Scott CL, Yarvis RM, Paizis CL, Panizzon MS (2003). Impulsiveness, impulsive aggression, persona- lity disorder and spousal violence. Violence Vict, 18: 3-14.
9. Fonagy P, Target M, Gergley G, Allen JG, Bateman AW.
(2003). The developmental roots of borderline persona- lity disorder in early attachment relationships: A theory and some evidence. Psychoanalytic Inquiry, 23, 412-459.
10. Bowlby J (1973). Attachment and loss. Separation:
Anxiety and anger. NY: Penguin, s. 211-237.
11. Dutton DG (2010). The abusive personality, 2nd ed.
New York: Guilford Press, s. 178-190.
12. Sakarya D, Çevik A. Sınırda (Borderline) kişilik bozuk- luğu. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3:40-6.
13. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford.
14. Sungur MZ. Bilişsel-davramşçı terapilerin gelişim öy- küsü. Psikoterapiler El Kitabı. Tangör A (Ed). Ege Psi- kiyatri Sürekli Yayınlan. Kitap 1997;4: 50-66
15. Sungur MZ. Bilişsel-davranışçı terapilerin temel ilke ve özellikleri ve entegre yaklaşımın yararları, 3P DERGİSİ HAZİRAN 2003:11 :(Ek.2);31-38
16. Sungur MZ. Davranış tedavileri. Psikiyatri Bülteni 1993; 2 (3): 109-115
17. Dimeff LA, Koerner K. Overview of dialectical behavi- or therapy. dialectical behavior therapy in clinical prac- tice. Applications Across Disorders and Settings. 1st ed.
New York. The Guilford Press; 2007. p.1-18.
18. Linehan MM. Rationale for dialectical behavior the- rapy skills training. Skills Training Manual for treating Borderline Personality Disorder. 2nd ed. New York:
Guilford Press; 2014. p.3-13.
19. Rosenthal MZ, Lynch TR. Dialectical behavior therapy.
In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Comprehensive Textbo- ok of Psychiatry. 8th ed. Philadelphia USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p.2619-27.
20. Oldham JM, Gabbard GO, Goin MK, Gunderson J, So- loff P, Spiegel D, et al. Practice Guideline for the Treat- ment of Patients with Borderline Personality Disorder.
2010. p.7-82.http://psychiatryonline.org/pb/assets/
raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/bpd.pdf.
21. Beck, A. T., & Steer, R. A. (1990). Manual for the Beck Anxiety Inventory. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
22. Beck, A.T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., &
Erbaugh, J. (1961) An inventory for measuring depres- sion. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
23. Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., & Trexler, L.
(1974). The measurement of pessimism: the hopeless- ness scale. Journal of Consulting and Clinical Psycho- logy, 42(6), 861–865.
24. Barratt ES. Anxiety and ımpulsiveness related to ps- ychomotor efficiency. Perceptual and Motor Skilss 9:191-198, 1959.
25. Hathaway, S. R., & McKinley, J. C. (1940). A multipha- sic personality schedule(Minnesota): I. Construction of the schedule. Journal of Psychology, 10, 249-254.
26. Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy basics and beyon- ds. New York: Guilford Press.
27. Tye, C.S., & Mullen, P.E. (2006). Mental disorders in female prisoners. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2006, 40:266-271. DOI:10.1080/j.1440- 1614.2006.01784.x
28. Logan C, Blackburn R (2009). Mental disorder in vi- olent women in secure settings: Potential relevance to risk for future violence. Int J Law Psychiatry, 32: 31-38.
29. Goodman M, New A (2000). Impulsive Agression in Borderline Personality Disorder. Curr Psychiatry Rep, 2: 56-61.
30. Chapman AL, Cellucci T (2007). The role of antisocial and borderline personality features in substance depen- dence among in carcerated females. Addict Behav, 32:
1131-1145.
