1
GEBELİĞİ ETKİLEYEN SAĞLIK DURUMLARI
GEBELİKTE HİPERTANSİF DURUMLAR
GEBELİK VE KALP HASTALIĞI
GEBELİK VE DİYABET
Rh UYUŞMAZLIĞI
GEBELİK VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI
GEBELİK VE ANEMİ
GEBELİK VE ANNE YAŞI
2
I. GEBELİKTE HİPERTANSİF DURUMLAR Hipertansif hastalıklar tüm gebeliklerin %
10’unda görülen, morbidite ve mortaliteye yol açan önemli hastalıklardır.
Bu hastalıkların önemi erken tanı ve tedavi yolu ile komplikasyonların önlenmesinde yatar.
Bu yolla anne ve bebek hastalığın olumsuz
etkilerinden korunabilirler.
3
Gestasyonel hipertansiyon, daha önce normotansif olan ve proteinürisi olmayan kadınlarda gebelik
esnasında, doğum ya da erken postpartum dönmede gelişen bir bozukluktur .
Gebeliğin genellikle 20. haftasından sonra ya da
doğumdan sonra bir hafta içinde hipertansiyon ya da proteinüri ile ortaya çıkan bir tablodur.
Kronik hipertansif hastalıklar ise, gebelikten önce var olan kronik hipertansiyon ve kronik renal
hastalık ile ilgilidir.
Preeklemsi ve eklemsi, gestasyonel hipertansif
hastalıklardır
4
Preeklemsinin Risk Faktörleri
İlk gebelik
Genetik faktörler
Önceki gebeliklerde preeklemsi ya da eklemsi
Daha önce var olan diyabet veya kronik HT
Çoğul gebelikler
Polihidroamnioz
Rh uyuşmazlığı
Genç nulliparlarda ve 35 yaş üzerinde
Aşırı doğurganlık, özellikle dördüncü gebelikten sonra
Malnutrisyon
5
Vazopressör ve Vazodilatatör Denge
Gebelikte normotansif durumu korumak için, vazodilatatör ve vazopressör aktivite arasındaki hassas dengenin sürdürülmesi gerekir.
Plasentadan salgılanan prostosiklin, damar duvarı boyunca uzanan endotelin bütünlüğünü ve ayrıca, sıvı
dengesini sağlamada rolü olan renin-anjiotensin- aldosteron siklusunu uyarmaktadır.
Prostosiklin, anjiotensin II’nin kasma özelliğine karşı direnç oluşturduğu için vazodilatatör etkiye
sahiptir.
6
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
* Prostosiklin ve Nitrik Oksit vazodilatatör;
Tromboksan, Endotelin 1 ve Lipit Peroksidaz vazokonstrüktör etki göstermektedir.
Tromboksan, vazokonstrüktördür ve trombosit
kümelenmesi ve uterin prostoglandin stimülanıdır.
Tromboksan, plasentadan ve daha az miktarda
trombositlerden üretilir.
7
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
* Preeklemside, plasentanın trofoblastik dokusunun maternal spiral arterlere doğru normal olarak
ilerleyemediği ve bu arterlerin muskuloelastik
yapılarını zaptettiği görülür. Bu nedenle bu arterler
plasental perfüzyonu artıracak kadar genişleyemezler.
8
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
* Endotelyal hasar ile birlikte, prostosiklin ve nitrik oksit gibi vazodilatatörler daha az üretilirken tromboksan,
endotelin 1 ve lipit peroksitlerin üretimi artar, sonuçta bir vazokonstrüktör ve trombosit kümelenmesi stimülanı olan tromboksan düzeyi yedi kat artarak prostosiklin düzeyinin üzerine çıkar ve bu durum anjiyotensine karşı vasküler
duyarlılığın artmasına neden olur.
9
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
* Artan tromboksan ile birlikte trombositler,
trofoblastların üzerine yapışırlar. Bu durum sonuçta
fetüse giden kan miktarının azalmasına neden olacak
intervillöz trombinlerin oluşmasına yol açar.
10
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
*Daha sonra birden fazla organda endotelyal hücre hasarı birbirini takip eder. Yaygın vazospazm sonucu doku perfüzyonu azalır, artan total
periferal rezistans daha sonra kan basıncının yükselmesine ve endotelyal hücrelerde
permiabilitenin artmasına neden olur ki sonuçta
intravasküler protein ve sıvı kaybı gelişir.
11
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
* Vasküler endotelyal hücre hasarı aynı zamanda koagülasyon sürecini de başlatır. Mayinin damar dışına akmasından dolayı kan koyulaşır.
İntravasküler koagülasyon, tüm organlara kan
akımını azaltır. Plasenta, uterus ve fetusa olan
kan akımı da azalır.
12
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
* Kan akımındaki azalmaya bağlı periferal rezistans artar. Bunları kompanse etmek için kalp daha çok çalışır. Kan akımının azalması ile ortaya çıkan kalbin iş yükündeki artma, kalp yetmezliğine neden olur.
* Dolaşımda azalan kan, böbrek bütünlüğünü bozar
ve proteinin idrara dökülmesine ve oligüriye yol
açar.
13
Preeklemsinin Fizyopatolojisi
* Serebral vazokonstrüksiyon, serebral ve retinal ödeme, hipoksi ve serebral korteksin irritabilitesine neden olur.
* Başağrısı, görmede bozukluk gibi serebral belirtiler hastalığın ilerlediğine işaret eder.
Serebral hemoraji en büyük ölüm
nedenlerinden biridir.
14
Preeklemsi Belirtileri
Hafif Preeklemsi Belirtileri
*Dinlenmekle geçmeyen ödem
*140/90’ın üzerinde kan basıncı
*İdrarla protein kaybı (proteinüri) Şiddetli Preeklemsi Belirtileri
*160/110’un üzerinde kan basıncı
*24 saatlik idrarda 5 gr. üzerinde protein kaybı
*Serebral belirtiler (başağrısı, görme bozukluğu, endişe, hiperaktif refleksler)
*Hemokonsantrasyon
*24 saatlik idrarın 400 ml ya da daha az olması
15
Ödem:
• Patolojik ödem, tüm gebeliklerin yaklaşık %80’inde görülen fizyolojik ödemden ayırt edilmelidir.
• Patolojik ödem yüzde, ellerde ya da karında 12 saatlik yatak istirahatine cevap vermeyen ya da bir haftada yaklaşık 1 kg dan fazla kilo kazanmaya neden olan ödemdir.
16
Ödemin izlenmesi:
Günlük kilo takibinin yapılması
Hematokritin değerlendirilmesi
Aldığı-çıkardığının kayıt edilmesi
Yatak istirahatinin sağlanması (Yan yatış)
Sabah yataktan kalkmadan bacaklardaki
ödemin değerlendirilmesi
17
Proteinüri:
24 saatlik idrarda litrede 300 mgr üzerinde olan protein ve
En az altı saat aralarla iki ya da daha fazla
rastgele toplanmış idrar örneğinde en az iki
kez litrede 100 mg dan fazla protein
bulunması anormal kabul edilir.
18
Hipertansiyon:
Sistolik kan basıncının 140 mm Hg ya da üzerinde olması
Diastolik kan basıncının 90 mm Hg ya da
üzerinde olması
19
Preeklemsinin Etyolojisi
Beslenme bozukluğu;
Genetik yatkınlık
Uterusun Gerilme Refleksi
20
Preeklemside Tehlike Belirtileri
Kan basıncında hızlı yükselme
Kiloda hızlı artma
Generalize ödem
Proteinüride artma
Epigastrik ağrı
Reflekslerde artma
Şiddetli baş ağrısı
Görme değişiklikleri
Oligüri (Dört saatte 120 ml den daha az idrar)
İrritabilite, geçici mental değişiklikler
Şiddetli bulantı, kusma
21
HEMŞİRELİK BAKIMI
Doğum Öncesi İzlem
Doğum Eyleminde İzlem
22
Doğum Öncesi İzlem
1. Evde İzlem
Proteinürisi olmayan hafif hipertansif hastalara ev bakımı önerilir.
Hastalık ve hastalığın anne ve bebek üzerine olan etkisi konusunda eğitim verilir.
Kadının, hastalığın ciddileştiğini gösteren belirtileri
tanıması, fatal hareketleri doğru olarak sayabilmesi ve ne zaman doktora başvuracağını bilmesi gerekir.
Annenin evde idrarda proteine bakması ve ağırlığını günlük olarak ölçmesi istenir.
Günlük olarak tansiyonun ölçülmesi, haftalık olarak da NST’nin yapılması gerektiği anneye açıklanır.
Laboratuvar testlerinden trombosit sayımı, ürik asit ve
BUN, karaciğer enzimleri ve 24 saatlik idrarda total
protein değerlerine bakılır.
23
Doğum Öncesi İzlem
2. Hastanede İzlem
Eğer ev bakımı ile ilgili hizmetler yeterince organize değil ise anne hastaneye yatırılır.
Tedavide esas amaç, preeklemsinin anne ve bebek
üzerinde yarattığı olumsuz etkileri azaltmak olmalıdır.
İlk ve temel tedavi anneyi sol yan pozisyonda yatak istirahatine almaktır. Çünkü anne ve fetüsün ihtiyacı olan oksijenin temini tehlikeye girmiştir. Bu nedenle enerjinin korunması, metabolik hızın düşürülmesi,
böylece vücudun oksijene olan ihtiyacının azaltılması
önemlidir.
24
Doğum Öncesi İzlem
2. Hastanede İzlem
Sol yan pozisyon
Sekiz saatlik bir şiftte kan basıncı en az iki kez alınmalıdır.
Kilo takibi sıvı retansiyonunu tespit etmek için önemlidir.
Gebeliğin erken dönemlerinde elde edilen hemoglobin değerleri ile hospitalizasyon sırasındaki değerler karşılaştırılmalıdır
Sıvı alımı ve çıkarılan sıvı miktarı sekiz saatte bir
izlenmelidir. Preeklemsinin kötüye gittiği
durumlarda oligüri gelişebilir.
25
Doğum Öncesi İzlem
2. Hastanede İzlem
Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için haftada bir kez kreatinin klirensine bakılmalıdır.
Anne hastanede yatarken derin tendon refleksi ve vital bulgular 4-8 saatte bir takip edilmelidir.
Reflekslerde artma önemli bir bulgudur
Ödemin özellikle elde ve yüzde olması, epigastrik
veya sağ üst kadranda ağrı, baş ağrısı, görme
bozukluğu, bilinç bulanıklığı gibi tehlike
belirtileri değerlendirilmelidir.
26
Doğum Öncesi İzlem
2. Hastanede İzlem
Fetal akciğer maturitesini sağlamak için glikokortikoidler verilebilir.
Annenin durumunun düzeldiği, fetoplasental
fonksiyonların yeterli olduğu ve fetüsün akciğerlerinin gelişmediği durumlarda gebelik devam edebilir.
Klinik bulguların kötüye gittiği durumlarda fetal maturiteye bakılmaksızın önleyici tedbirler alınır.
Fetal sağlık non-stres testle değerlendirilmelidir.
Nonreaktif nonstres testin ve pozitif kontraksiyon
testinin varlığında veya fetüsün genel durumunun kötü
olduğu durumlarda sezeryan yapılabilir.
27
MgSO4 tedavisinde İzlem
Kan basıncı, nabız ve solunum ilaç uygulanmadan önce ve sonra bakılır. Tedaviden sonra 15 dakikada bir ölçülür. Kan basıncında düşme ve solunumun 14’ün altında olması toksisite belirtisidir.
Patella refleksine bakılır, refleksin olmaması yine toksisite belirtisidir.
İdrar miktarı saatte 30 ml altında ise yapılmamalıdır.
Çünkü MgSO4 idrarla atılır.
Toksik etkileri görüldüğünde, MgSO4 antidotu olan kalsiyum glukonat kullanılır. (%10’luk solüsyonda 20 ml). İntravenöz uygulamanın yavaş olması önemlidir.
Başlangıç dozu belirtiler kayboluncaya kadar
tekrarlanabilir. (24 saatte maksimum 8 doz)
28
Doğum Eyleminde İzlem
Doğum eylemi IV oksitosinle fetüs dış ortamda yaşayabilecek olgunluğa eriştiğinde başlatılır.
Şiddetli vakalarda fetal maturiteye bakılmaksızın sezeryan yapılabilir.
Eylemde anne IV oksitosinle birlikte MgSO4
alabilir. MgSO4 düz kasları gevşetir, bu nedenle uterus kaslarının kasılma gücünü azaltır.
Gereksinim duyulduğunda anneye oksijen verilmelidir.
Preeklemsili hastalar doğumdan sonra 24 saat
dikkatlice gözlenmelidirler, çünkü hastaların %10-
25’i ilk 24 saatte nöbet geçirmektedirler
29
Doğum Eyleminde İzlem
Nöbetler genellikle ilk 24-48 saat içinde görülmektedir.
Bu nedenle MgSO4’ün ilk 24-48 saat veya kan basıncı ve refleksler normale dönene kadar verilmesi gerekir.
Preeklemsi ve eklemsili hastalar intravasküler perfüzyon azaldığı için kan kaybına yatkındırlar.
Eylemde kaybedilen kan miktarı (fazla olmasa da) ciddi hipovolemiye yol açabilir. Hipovolemi sonucunda oligüri gelişebilr.
Annenin çıkardığı sıvı miktarı vücuttaki sıvı miktarının bir göstergesidir. Bu nedenle saatlik sıvı alımı ve atılımı MgSO4 tedavisi sırasında dikkatlice izlenmelidir.
Annenin bir saatte çıkardığı idrar miktarı 30 ml’nin
altına düştüğünde durum ciddidir .
30
PREEKLEMSİNİN İLERLEMESİ-EKLEMSİ
Preeklemsinin ilerlediğini gösteren belirtiler,
merkezi sinir sistemi ile ilişkilidir. Bunlar; baş ağrısı, baş dönmesi, genel huzursuzluk ve endişe hissi,
bulantı, kusma, görme bozukluklarıdır
Bu belirtilerin temel nedeni, vazokonstrüksiyona bağlı gelişen beyin ödeminin ve hipoksinin serebral irritabiliteye neden olmasıdır.
Ayrıca, mainin damar içinden damar dışına çıkmasına bağlı olarak ortaya çıkan
hemokonsantrasyon, artan periferal vasküler rezistans ile birlikte kalbin yükünü artırır. Bu
nedenle preeklemsinin ilerlediği durumlarda kalp
yetmezliği gelişebilir.
31
PREEKLEMSİNİN İLERLEMESİ-EKLEMSİ
Eklemside ağır preeklemsi bulguları ile
beraber konvüzyon ve koma görülür.
32
PREEKLEMSİNİN İLERLEMESİ-EKLEMSİ
Hiperaktif refleksler, hareketliliğin artması, nabız ve solunumun düşmesi beyin ödemine bağlı gelişen
serebral belirtilerdir.
Hiperaktif refleksleri takiben konvüzyon ortaya çıkar.
Kasılmanın başlangıcında yüz kaslarına seyirme, el ve ayaklarda titreme, pupillerde genişleme görülür.
Daha sonra da güçlü kasılmalar başlar. Eller yumruk şeklinde sıkılır, dişler kenetlenir, solunum durur ve siyanoz görülür. Bu sırada plasental dolaşım durur ve fetüs kaybedilebilir.
Daha sonra kas hareketleri hafifler, hasta hareketsiz
kalır ve bir süre sonra solunum başlar.
33
Eklemsili Annenin İzlemi
Amaçlar:
Başka konvüzyonları önleme
Yeterli ventilasyonu sağlama
Kan basıncını kontrol altına alma
Kardiak yetmezliği önleme
Fetüsü sürekli değerlendirmedir.
34
Eklemsili Annenin İzlemi
Yan yatış pozisyon kalp debisini artıracağı gibi, kusma ortaya çktığında aspirasyonu da önler.
Konvüzyon sırasında düşmemesi için annenin yatağının kenarları yükseltilir.
Hava yolu açık tutulmaya çalışılır. Ağızda biriken sekresyonlar aspirasyonla uzaklaştırılır. Dilin ısırılmasını önlemek için dil basacağı kullanılır.
Anne, duygusal ve fiziksel uyaranlardan uzak tutulmalıdır.
Konvüzyondan sonra anne ve fetüsün durumu çıkarılan idrar miktarı, kan basıncı, fetal kalp sesleri, nabız, solunum ve ateş ile takip edilir.
Konvüzyon atlatıldıktan sonra, koruyucu olarak gebeliğin
sonlandırılması tercih edilir.
35
HELLP SENDROMU
H Hemoliz
EL Karaciğer enzimlerinde artma
LP Düşük trombosit sayısı olarak
tanımlanmaktadır.
36
HELLP SENDROMU
Hellp tanısı konan bir kadının trombosit sayısı 100 000’in altındadır.
Trombosit sayısının azalmasının nedeni DIC’tir.
Karaciğer enzimlerinden ALT ve AST artar.
Bazen intravasküler hemoliz görülebilir
37
HELLP Sendromunun Belirtileri
Ödem
Hızlı kilo alma
Omuz ağrısı
Halsizlik
Abdominal ağrı (özellikle epigastrik bölgede)
Karaciğer enzimlerinde artma
Bulantı-kusma
Trombosit sayısında azalma
Hematüri
Dişeti kanaması
38
HELLP Sendromunun Tedavisi
HELLP sendromlu bir hastanın tedavisi şiddetli preeklemsi ve eklemsili hastanın tedavisine
benzer. Hastaya MgSO4 verilir.
Değerlendirmede trombosit sayımı, karaciğer enzim düzeyi ve diğer laboratuvar testleri
önemlidir.
Trombositopeninin anormal bulguları olan anormal kanama, hematüri, peteşi, ekimoz izlenmelidir.
Alınan ve çıkarılan sıvıların saatlik izlenmesi
önemlidir.
39
HELLP Sendromunun Tedavisi
Sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
Saatte çıkarılan idrar miktarının 30 ml den az
olmamasına dikkat edilmelidir.
40
YAYGIN DAMAR İÇİ PIHTILAŞMA (DISSEMINE INTRAVASCULAR COAGULOPATHY) DIC
DIC, gebelik hipertansiyonu ile birlikte görülen bir sorundur. Koagülasyon ve pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonundaki problemlere bağlı olarak gelişir.
Trombosit sayısının azalması DIC için bir risk oluşturmaktadır.
Mikro dolaşımdaki pıhtılaşmaya bağlı olarak küçük damarlarda fibrin depolanır fibrinolitik süreç başlar.
Fibrinolitik süreç sonunda fibrin pıhtıları erir. Fibrin pıhtılarının erimesi antikoagülan etki gösterir.
Sonuçta kanama, doku iskemisi ve anemi gelişir.
41
YAYGIN DAMAR İÇİ PIHTILAŞMA (DISSEMINE INTRAVASCULAR COAGULOPATHY) DIC
Kanama genellikle müköz membranlarda, intravenöz iğne bölgesinde, enjeksiyon alanlarında ve cerrahi alanlarda görülür.
Deride morarma, ekimoz, peteşi ve purpuraya da rastlanabilir.
Şiddetli vakalarda gaitada gizli kan, hematüri, hematemez ve vajinal kanama görülebilir.
Kanama ve anemiye bağlı olarak oluşan iskemi de önemli bir bulgudur.
Tanı koymada hemoglobin, hematokrit,
trombosit sayımı, fibrinojen seviyesi, protrombin
zamanı önemlidir.
42
YAYGIN DAMAR İÇİ PIHTILAŞMA (DISSEMINE INTRAVASCULAR COAGULOPATHY) DIC
Tedavi
DIC’in tedavisinde öncelikle altında yatan nedenin belirlenmesi önemlidir.
Hastanın vital bulguları yakından izlenmeli, yeterli üriner out-put sağlanmalıdır.
Gebelik en kısa sürede sonlandırılmalıdır.
Üriner out-put’u takip edebilmek için bir katater takılabilir.
DIC tedavisinde Heparin kullanılmaktadır. Heparin
alan hastada kanama gelişebilir. Kanama nedeni ile
hastanın yakından izlenmesi gerekir.
43
GEBELİK VE KALP HASTALIĞI
Gebelikte kalp hastalığı anne sağlığı açısından potansiyel bir tehlikedir.
Gebelik kalbin iş yükünü artırmaktadır
Plazma hacmi gebelikte %40-50 artmaktadır. Bu artış gebeliğin 10. Haftasında başlar, 32.
Haftasında en yüksekte ve 36. Haftadan itibaren uterus venöz sisteminde tutulan kandan dolayı düşmeye başlar
Plazma volümündeki artış ile birlikte kalp atım hacmi de artmaktadır.
Normal bir kalp bu yükü kompanse edebilir. Kalp hastası olan gebelerde ise, gebeliğin 6.-7.
aylarından sonra kalp yetmezliği gelişebilir.
44
Gebeliğe Kalp Hastalığının Etkisi
Fetüsün sağlıklı gelişebilmesi için plasental kan akımının yeterli olması gerekir.
Kalp hastalıklarında yetmezlik gelişirse uterusa olan kan akımı azalır, fetüsün hayatı tehlikeye girer
Annenin fonksiyonel kapasite olarak hangi grupta
olduğu da önemlidir.
45
Gebeliğe Kalp Hastalığının Etkisi
Kalp Hastaları İçin Sınıflandırma
I. Sınıf; Normal aktivite sırasında yetmezlik belirtisi göstermeyenler. Genelde
gebelik sorun yaratmaz
II.Sınıf; Normal aktivite sırasında geçici yetmezlik belirtisi gösterenler. Aktivite kısmen
sınırlandırılır.Genelde gebelik sorun yaratmaz
III.Sınıf; İstirahat sırasında rahat, aktivite sırasında
yetmezlik belirtisi gösterenler. Gebelik
önerilmez. Ancak gebelik seçilmişse
hastanede yatak istirahatine alınır
46
Kalp Hastaları İçin Sınıflandırma
IV.Sınıf; İstirahat sırasında bile yetmezlik belirtisi gösterenler, rahatsızlık duymadan hiçbir fizik aktivite
yapamayanlar. Maternal mortalite yüksektir, gebelik önerilmez.
Özellikle doğum sonrası dönem
çok tehlikelidir.
47
HEMŞİRELİK BAKIMI
Doğum Öncesi Dönemde İzlem
Doğum Eyleminde İzlem
Doğum Sonu Dönemde İzlem
48
Doğum Öncesi Dönemde İzlem
Temel amaç, gebelikte meydana gelen
fizyolojik değişikliklerin kalbe getirdiği
yükü azaltmak ve kalbin yükünü artıran
faktörleri önlemektir .
49
Doğum Öncesi Dönemde İzlem
Kalbin Yükünü Artıran Faktörler
*Kilo alımı
*Anemi
*Aktivite
*Enfeksiyon
*Anksiyete
*Çevresel faktörler(Isı ve nem artışı kalp yetmezliğini
ağırlaştıran faktörlerdir)
50
Doğum Öncesi Dönemde İzlem
Hem gebelik hem kalp hastalığı, tromboembolizm riskini artıran faktörlerdir.
Ayakta uzun süre hareketsiz duruşlardan kaçınılması, devamlı sırt üstü yatılmaması, otururken bacakların uzatılması ve destekleyici çorapların giyilmesi
tromboembolizmi önlemek için önerilir.
51
Doğum Eyleminde İzlem
Doğum eyleminde her kontraksiyonda kardiak out-put artar. Bu nedenle anne semifowler ve yan pozisyonda tutulursa dolaşım düzeni sağlanır.
Anne, yetmezlik belirtilerine karşı gözlenir (dispne, siyanoz gibi), nabız ve solunum sık kontrol edilir.
Annede anksiyete ve ağrı mümkün olduğu kadar kontrol altına alınmalıdır.
Gerekirse dijital ve sedatifler istemlenebilir
İndikasyon yoksa oksitosin kullanılmamalıdır. Çünkü yetmezlik riskini artırabilir.
Doğumun 2. devresinde ıkınma önlenmelidir. Bunun için
Forseps veya vakumla doğumun 2.devresi kısaltılır
52
Doğum Sonu Dönemde İzlem
Anne dokularında gebelik sırasında tutulan mainin dolaşıma dönmesi nedeniyle, doğumu izleyen ilk iki gün kritiktir.
Anne, ilk 48 saat yetmezlik belirtilerine karşı yakından gözlenir. 3.-4. günlerde diürezin artması ile yetmezlik riski de kalkmış olur.
Annenin ambulasyonu yavaş olmalıdır
Hastanede kalış süresi yeterince uzun olmalıdır.
Yetmezlik varsa laktasyon sınırlanmalıdır
53
GEBELİK VE DİYABET Diyabetin Fizyopatolojisi
Diyabet, glikoz metabolizması için insülin kullanımı ya da üretimindeki yetersizlikle karakterize bir
hastalıktır.
Glikoz metabolizmasındaki bu yetersizlik metabolizmada değişikliğe yol açmaktadır.
İnsülinin yetersiz salgılanması, glikozun hücre içine girmesini önler ve kan glikoz düzeyi yükselir
Vücut enerji ihtiyacını protein ve yağlardan karşılar
Proteinlerin yıkılması ile negatif nitrojen dengesi,
yağların yıkılması ile ketosis ortaya çıkar.
54
Diyabetin Fizyopatolojisi
Kanda glikoz konsantrasyonundaki artış ozmotik güç oluşturarak suyun hücrelerden kana çekilmesine
neden olur. Bu durum sellüler dehidratasyonla sonuçlanır.
Kanda yüksek konsantrasyonda olan glikoz, idrara da geçerek glikozüri ortaya çıkar.
İdrardaki glikozun ozmotik etkisi, suyun böbrek tübüllerinden reabsorbsiyonunu önler ve
ekstrasellüler dehidratasyon görülür.
55
GESTASYONEL DİYABET (Gebelik Diyabeti)
Gestasyonel diyabetes mellitus, ilk kez gebelik
sırasında ortaya çıkan karbonhidrat intoleransı olarak tanımlanmaktadır.
Gestasyonel Diyabet Belirtileri
iki kez arka arkaya glikozürinin saptanması Tekrarlayan vajinit
Ultrasonda fetal makrozomi tespit edilmesi
Polihidroamnios
56
GESTASYONEL DİYABET (Gebelik Diyabeti)
Diyet tedavisi gebelik diyabeti için en önemli müdahaledir.
Diyet tedavisi yetersiz olduğunda insülin
uygulanır.
57
Gebelikte Karbonhidrat Metabolizması
Gebeliğin erken dönemlerinde salgılanan estrojen, progesteron ve diğer hormonların etkisiyle anne pankreasından insülin salgılanması uyarılır. Bu nedenle gebeliğin ilk yarısında anabolik durum mevcuttur. (Kc ve diğer dokularda glikojenin depolanması ile)
Gebeliğin ikinci yarısı, başta HPL’nin etkisi nedeniyle insüline duyarsızlığın arttığı bir dönemdir.
İnsülinin etkisindeki bu azalma, açlık periyodları sırasında katabolik bir durumla sonuçlanır.
Bu durumda, anne yağları metabolize olmaktadır.
Keton cisimleri idrarda bulunabilir
58
Gebelikte Karbonhidrat Metabolizması
Glikoz üretimi ve kullanımı arasındaki bu hassas denge, büyüyen fetüsün metabolizma üzerinde yarattığı baskı nedeniyle kolayca bozulur
Pankreas, gebeliğin ek talebini karşılayamaz
Bu baskı, Gebeliğin Diyabetojenik Etkisi”dir.
59
Diyabetin Gebeliğe Etkisi
Hipoglisemi genellikle gebeliğin ilk yarısında
görülür. Gebeliğin başlangıcında kadında bulantı- kusma ve iştahsızlık ortaya çıkar. Bu durumda
kalori alımı azalır. Kadın eğer insülin dozunu sabit tutmaya devam ederse hipoglisemiye eğilim oluşur.
Hiperglisemiye daha çok gebeliğin ikinci yarısında rastlanır. Gebeliğin anti insülin etkisi, insülin
enjeksiyonlarının etkisinin azalmasına yol açar.
Günlük insülin enjeksiyonlarının dozu artırılmaz ise
hiperglisemiye yatkınlık artar.
60
Diyabetin Gebeliğe Etkisi
Diyabetik gebeliklerde polihidroamnios %10-20
oranında görülür. Fetal hiperglisemi nedeniyle, artmış fetal ürinasyon sonucu ortaya çıkabileceği
düşünülmektedir.
Hipertansif komplikasyonlara daha sık rastlanır.
İnsülin yetmezliği sonucu ketoasidozis ortaya çıkar.
Fetal makrosemi varsa, fetopelvik uyumsuzluğa bağlı olarak doğum eylemi zor olabilir (Distosya)
Vajinitis ve üriner sistem enfeksiyon riski fazladır
61
Diyabetin Fetüs-Yenidoğana Etkisi
Diyabetik gebeliklerde konjenital anomali riski normal populasyona göre 3-4 kez daha yüksektir.
Diyabetik annelerin bebeklerinde iri bebek, sık
görülen bir durumdur. Annenin yüksek kan glikoz düzeyi plasenta aracılığıyla fetüse geçerek, fetal pankreasın uyarılmasına ve fazla insülin
salgılanmasına neden olur. Bu durum
karbonhidratların daha çok kullanılması ve yağların depolanması ile sonuçlanır. Aynı zamanda fazla
salgılanan insülin büyüme hormonu gibi etki yaparak
fetüsün vücut ağırlığını artırmaktadır.
62
Diyabetin Fetüs-Yenidoğana Etkisi
İri fetüsler vajinal yoldan doğacak olurlarsa klavikula kırığı gibi doğum travması riski ile
karşılaşırlar. Bu riski önlemek amacıyla sezeryan doğum tercih edilir.
Doğumdan sonra yenidoğanın pankreası yüksek
düzeyde insülin salgılamaya devam eder. Bu durum yenidoğanda hipoglisemi gelişimine yol açar.
Hipoglisemi belirtileri; titreme, kayıtsızlık, siyanoz,
tiz ağlama, apne, beslenme zayıflığı, vücut ısısında
değişme ve kas tonüsünde azalmadır.
63
Diyabetin Fetüs-Yenidoğana Etkisi
Hipogliseminin önlenmesi için bebeğin erken beslenmesi önem taşır.
İntrauterin gelişme geriliği görülebilir. Diyabetik annede vasküler değişiklikler sonucu plasental perfüzyonun azalması ile ilgili bir durumdur.
Yenidoğanda vücut yağlarının artışına bağlı olarak total vücut yüzeyi artar ve bu durum yenidoğanda vücut ısı kontrolünü güçleştirir.
Yağ dokusunun fazla olması yenidoğanda
dehidratasyona eğilimi artırır. Çünkü yağ dokusu
diğer dokulara göre daha az su tutar.
64
Diyabetin Fetüs-Yenidoğana Etkisi
Sürfektan üretimi için gerekli olan bazı fetal
enzimlerin yüksek düzeydeki fetal insülin tarafından baskılanması sonucu yenidoğanda solunum sıkıntısı sendromu görülebilir. Yenidoğanın solunumu
yakından izlenmelidir.
Bu yenidoğanlarda polisitemi veya prematuriteye
bağlı hiperbilirubinemi riski artmıştır.
65
GESTASYONEL DİYABETİN TANILANMASI
Diyetle kontrol edilemeyen kan glikozu için insülin tedavisi gerekir.
Bu gebeler haftada bir kan glikozu yönündan izlenir.
36.haftadan itibaren her hafta NST yapılmalıdır.
Gebelikte diyabetin tanılanması için en çok kullanılan iki test;
İdrar testi
100 gr. Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT)
66
GESTASYONEL DİYABETİN TANILANMASI
Gebelikte glikoz için idrar testi ilk prenatal kontrolde yapılmalı ve her kontrolde tekrarlanmalıdır.
Glikozüri diyabet için kesin bir bulgu değildir. Ancak aksi ispat edilene kadar kadın diyabetli kabul edilmeli, açlık kan şekeri ve glikoz tolerans testi ile kesin
teşhis konulmalıdır.
Gebe olmayan kişilerde glikoz, kan şeker düzeyi
180mg/dl ve üzerine çıkıncaya kadar idrarla atılmaz.
Gebelikte renal eşik düştüğü için kan glikoz düzeyi
130 mg/dl olduğunda da glikoz idrarla atılabilir.
67
GESTASYONEL DİYABETİN TANILANMASI
100 G. Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT) Üst sınır değerleri
Açlık 105 mg/dl
1 saat sonra 190 mg/dl 2 saat sonra 165 mg/dl 3 saat sonra 145 mg/dl
* Açlık kan örneği alındıktan sonra 100 gr ağızdan glikoz yüklenir.
* Venöz plazma glikozu 1.2. ve 3. saatlerde ölçülür
* Değerlerin tümü üst sınırların altında ise test normaldir.İki
ya da daha fazlasında yükseliş varsa kadın diyabetiktir
68
Diyabetin Prenatal Kontrolü
Diyet
Glikoz İzlemi
Fetüsün Değerlendirilmesi
Nonstres Testi (NST)
69
Diyabetin Prenatal Kontrolü
Glikozun İzlemi
* Genellikle açlık ve bir ya da iki postprandial kan glikoz düzeyinin değerlendirilmesi için haftalık
kontrollerin yapılması önerilir.
* Evde kan glikoz düzeyinin izlemi ilk ziyarette hastaya öğretilmelidir:
Kahvaltıdan önce açlık kan şekeri
Her öğünden iki saat sonra postprandial kan testi
*Açlık : 60-100 mg/dl
Postprandial : 100-140 mg/dl
70
Diyabetin Prenatal Kontrolü
Fetüsün Değerlendirilmesi
*Diyabet nöral tüp defekti riskini artırdığı için 16.- 18.’ci gebelik haftalarında anne kanında serum alfa- fetaprotein taraması yapılmalıdır.
*28. gebelik haftasından sonra annenin günlük fetal aktiviteleri değerlendirmesi önemlidir. Hergün aynı saatte fetal hareketler izlenmelidir. Anneye bu
konuda eğitim verilir:
Fetal hareketin 3 saat içinde 10 kezden daha az
olması halinde gebenin doktoru ile iletişim kurması
gerekir.
71
Doğum Eyleminde Diyabetin Kontrolü
Kontraindikasyon yoksa vajinal doğum tercih edilir
İri bebek ise sezeryanla doğum olabilir
Annenin kan glikoz düzeyinin normal sürdürülmesi, yenidoğanda hipogliseminin önlenmesi açısından önemlidir.
Kan glikoz düzeyi saatte bir izlenmelidir
Yaşam bulguları 1-2 saatte, Fetal Kalp Hızı (FKH) 15- 20 dakikada bir kontrol edilir
Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtileri gözlenir
Vajinal akıntı, fazla kanama ve mekonyum yönünden gözlenir
Sıvı ve elektrolit dengesi korunmalıdır
72
Doğum Sonu Dönemde Diyabetin Kontrolü
Annenin insülin ihtiyacı doğumdan sonra azalır,
çünkü plasentanın ayrılması ile HPL’nin anti insülin etkisi ortadan kalkar. Annenin kan glikoz düzeyi
belirlenerek insüline olan gereksinimi saptanır
Anne, bebeğini emzirmesi yönünde desteklenir. Eğer bebek özel bakımda ise göğüslerin el ile ya da
pompa ile nasıl boşaltılacağı anneye öğretilir
73
GEBELİK VE ANEMİ
Hemoglobin düzeyinin birinci ve üçüncü trimestrlerde 11 gr/dl’den , ikinci trimestrde 10.5 g/dl den daha az olması, gebelikte anemi olarak tanımlanır.
Gebelikte en sık görülen anemi;
*Demir eksikliği anemisi
*Folik asit eksikliği anemisi
*Sickle cell anemi
*Talasemi
74
Demir Eksikliği Anemisi
Gebeliğin II. trimestrinde plazma volümü %40-50 oranında artar, eritrositlerdeki artış ise % 18
kadardır. Bu artış plazma volümündeki artış kadar olmadığı için eritrositlerde, dolayısıyla hemoglobin düzeyinde görünüşte bir azalmaya neden olur.Buna gebeliğin Fizyolojik Anemisi adı verilir.
Gebeliğin ikinci yarısında demir ihtiyacı artar. Eğer bu dönemde demir ihtiyacı karşılanmazsa
hemoglobin değeri 11g/dl’nin altına düşer.
İkinci trimestrden itibaren demir preparatları
almayan kadınların %80’inde gebeliğin sonunda
demir eksikliği görülür.
75
Aneminin Anne İçin Getireceği Riskler
Enfeksiyona yatkınlık artar
Gebelikte hipertansiyon riski artar
Doğumdan sonra insizyonun iyileşmesi gecikebilir.
Anemi ciddi ise kardiyak yetmezlik ortaya çıkabilir.
76
Aneminin Fetüs ve Yenidoğana Getireceği Riskler
Düşük doğum ağırlığı
Prematürite
Perinatal ve neonatal ölümler
Bu bebeklerde demir depoları yetersiz olduğu
için yenidoğan periyodunda demir eksikliği
anemisinin gelişme riski yüksektir.
77
Folik Asit Eksikliği Anemisi
*Gebelik, hücre bölünmesinin arttığı bir süreçtir ve bu nedenle folik asitin yeterli alınması önemlidir
*Folik asit, DNA ve RNA sentezi için gereklidir Folik asit yokluğunda eritrositlerin bölünmesi zayıflar
Folik asit yönünden en zengin kaynaklar;
Yeşil, büyük yapraklı sebzeler Kırmızı et, balık, tavuk
Baklagiller
78
Sickle Cell Anemi
Resesif, otozomal bir hastalıktır
Eritrositler “hemoglobin S” olarak isimlendirilen hemoglobin tipi içerirler
Anemi, akut, tekrarlayan ve ağrılı periyodlar ile karakterizedir
Hemoglobin S, kırmızı kan hücrelerinin şeklini bozarak orak şeklini almalarına neden olur. Bu hücrelerin oksijen saturasyonları düşüktür
Bu eritrositler kapilleri tıkarlar. Bu tıkanma özellikle
dalak, kemik iliği ve plasenta gibi organlarda görülür
79
Sickle Cell Anemi
Bu gebeler, immün fonksiyonların bozulmasına bağlı olarak enfeksiyona yatkındırlar
Anemiye bağlı olarak konjestif kalp hastalığı akut renal yetmezlik gelişebilir
İntrauterin gelişme geriliği ve prematurite gelişebilir
80
Sickle Cell Anemi Tedavi
Hb A kırmızı kan hücresi transferi çok önemlidir.
Eritrositoporez ile kan alınır Hb S ayrılarak
plazma ve diğer kan faktörleri diğer venden geri verilir
IV mayi ile hidrasyon sağlanır
FKH takip edilir.
Bu hastaların tedavi ve bakımında anemiyi ve
enfeksiyonu önlemek temel amaç olmalıdır.
81
GEBELİK VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI
Üriner Sistem Enfeksiyonları
Korioamnionitis
Teratojenik Enfeksiyonlar
82
Üriner Sistem Enfeksiyonları
Gebelikte Üriner Sistem Enf. Hazırlayıcı Faktörler
Gebelikte artan progesteron üreter, barsak ve uterus adelelerinde peristaltizmin yavaşlamasına neden olur.
Büyüyen uterusun yaptığı baskı da peristaltizmi yavaşlatan bir diğer faktördür
Barsaklarda ortaya çıkan gevşeme, konstipasyona ve koli bakterilerinin aşırı üremesine neden olur
Üreter peristaltizminin yavaşlaması ise idrar stazına neden olur
Bu durumların sonucunda, gebelikte üriner sistem
enfeksiyonlarına yatkınlık artmaktadır
83
Üriner Sistem Enfeksiyonları
Alt Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Belirtileri Dizüri
Sık idrara çıkma
Suprapubik bölgede ağrı ve hassasiyet Üşüme ve orta derecede ateş
Üst Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Belirtileri Alt ürine sistem enf. belirtilerine ek olarak;
Yüksek ateş
Lumbar bölgede ağrı ve hassasiyet
Bulantı, kusma veya diare
84
Üriner Sistem Enfeksiyonları
Gebelikte üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık
%20’sinde prematüre eylem görülür
Konjenital malformasyon, amniotik mayi
enfeksiyonu ve fetüste büyüme geriliği riskleri de
artmaktadır
85
Üriner Sistem Enfeksiyonları
Üriner sistem enfeksiyonu olan gebeler, gebelikleri boyunca aylık olarak, doğumdan sonra ise bir yıl izlenirler. Çünkü enfeksiyonun tekrarlama olasılığı vardır
Gebelik süresince aylık idrar kültürü
Doğumdan sonra ise bir yıl kültür ve pyelogram
86
Teratojenik Enfeksiyonlar
Embriyoyu olumsuz etkileme potansiyeli olan fiziksel, kimyasal ve çevresel faktörler teratojen olarak isimlendirilmektedir
Gebeliğin ilk 12 haftası içinde embriyo ile temas eden teratojen, gebeliğin daha sonraki dönemlerine göre
daha kötü sonuçlar yaratır
Gebeliğin ilk 3 ayı organogenezis periyodudur. Bu
periyodda teratojenik ajanlardan gebeyi korumak
önemlidir
87
Teratojenik Enfeksiyonlar
Teratojen olarak bilinen önemli organizmalar TORCH adı altında toplanır:
T Toxoplazma
O Other-sifiliz
R Rubella
C Cytomegalovirüs
H Herpes simplex
88
Toksoplazmozis
Enfeksiyon, pişmemiş etlerin yenmesi ve kedi feçesi ile temas yolu ile geçer
Protozoolar kedi feçesinde bulunur
Anne, enfeksiyonu ilk trimestrde almışsa fetal enfeksiyon oranı %20’dir
Genelde asemptomatik bir hastalıktır
Tekrarlayan düşükler, erken doğum ve perinatal ölümlere neden olabilmektedir
Fetüsün santral sinir sistemi etkilendiğinde belirtiler;
anormal serebrospinal mayi, konvüzyon, hidrosefali,
mikrosefali ,anemi ve sarılık
89
Sifiliz
Sifiliz, cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır
Gebelikte ilk trimestrde hastalığa yakalanma, prematüre doğuma ve fetal ölüme neden olabilir
İlk ayda anne enfekte ise enfeksiyon %100 fetüse geçer ve bebek konjenital sifilizli doğar
Enfeksiyon son aylarda geçirildiğinde fetüs korunmuş olur, ancak doğum sırasında doğum kanalındaki lezyonlar ile temas sonucu fetüs kontamine olabilir
Erken tanı ve tedavi önemlidir, gecikildiğinde fetüs ve annede kalıcı hasarlar yapar
Peniciline ile tedavi edilir
90
Rubella-Kızamıkcık
Gebeliğin ilk trimestrinde annenin kızamıkcık
geçirmesinin fetüse önemli ölçüde teratojenik etkisi vardır
Virüs, plasenta yolu ile fetüse geçer
Bebek konjenital rubella sendromu ile doğar
Bu sendromda bebekte;
Konjenital katarakt mikrosefali
İşitme bozukluğu Kardiak anomali
Hepatosplenomegali
Tombositopeni ve lösemiye eğilim vardır
91
Rubella-Kızamıkcık
Gebeliğin son zamanlarında geçirilmiş ise intrauterin büyüme geriliğine ve prematüre doğuma neden olur
Kızamıkcıktan korunmada aşılanma önemlidir, ancak rubella aşısı canlı olduğundan teratojeniktir.
Bu nedenle gebelikte uygulanmaz, aşı yapıldıktan
sonrada kadının 2 ay gebe kalmaması önerilir
92
Sitomegalovirüs (CMV)
Solunum ya da cinsel temas yolu ile geçmektedir
Bulaşma sonrası tükrük, göz yaşı, idrar, servikal
salgı ve anne sütü dahil bir çok vücut sıvısında virüs bulunabilir
Fetüse plasenta yolu ile geçer ve fetüste gelişme geriliği, mikrosefali, sağırlık ve körlük yapar
20.gebelik haftasından önce primer enfeksiyonun saptandığı hallerde, gebeliğin sonlandırılması
düşünülebilir
Annede belirti vermez, nadiren lökositoz, lenfositoz,
titremeler ve halsizlik görülebilir
93
Herpes Simpleks
Tip I, bel üstü bölgeleri; Tip II ise bel altındaki bölgeleri etkilemektedir
Lezyonlarla karakterizedir ve bu lezyonlar labia,
vajinal ve üretral açıklık çevresinde ve anüste küçük veziküler kabarcıklardır
Lezyonların aktif döneminde sezeryanla doğum tercih edilir
Oturma banyoları, rahatlatıcı kremler ve analjezikler
gibi semptomatik tedavi yapılır
94
Diğer Enfeksiyonlar
Gonore ve klamidya, teratojenik değildir fakat anneden bebeğe doğum sırasında geçerler
Her ikisi de yenidoğanda göz enfeksiyonuna neden olurlar
Kabakulak, suçiçeği ve kızamık teratojen değildir, ancak prematüre doğum ve fetal ölümlerin
artmasından sorumludurlar
95
Rh UYUŞMAZLIĞI
Anne Rh negatif, baba Rh pozitif olduğunda Rh uyuşmazlığından sözedilir
Rh negatif anneler, Rh faktörü taşımazlar. Anne
sistemine giren fetal kan Rh pozitif ise, anne sistemi kendine gelen bu yabancı maddeyi antijen kabul
eder ve ona karşı antikor yapar
Yapılan bu anti-Rh antikorları, plasenta aracılığıyla fetüse de geçerek Rh faktörünün ve eritrositlerin
yıkımına neden olurlar
Anne kanı ile fetüs kanı birbirine karışmadığı için, normal olarak fetüsün Rh pozitif faktörü anne
dolaşımına girmez. Böylece Rh negatif anneden
doğan ilk Rh pozitif bebek korunmuş olur
96
Rh UYUŞMAZLIĞI
Fetal kan, doğum veya düşük sırasında anne dolaşımına girer
Annenin immün sisteminde Anti-Rh antikorları gelişmeye başlar.
Rh negatif anne, Rh pozitif bir bebeğe tekrar gebe kaldığında, anne sistemindeki bu antikorlar
plasentadan fetüse geçerek onun kırmızı kan
hücrelerini sarar ve yıkımlarına neden olur
97
Rh UYUŞMAZLIĞI
Fetüsteki eritrositlerin yıkımı sonucu ilk olarak anemi gelişir
Fetüs, bu yıkımı kompanse etmek için daha çok kırmızı kan hücresi üretir ve olgunlaşmamış
eritrositler (eritroblast) fetal dolaşıma geçer (Eritroblastozis Fetalis)
Fetal kalp, anemi sonucu azalan oksijeni karşılamak için daha çok çalışır ve kalp yetmezliği ortaya çıkar
Fertüste kalp yetmezliği ve anemi sonucunda ödem
gelişir (Hidrops Fetalis)
98
Rh UYUŞMAZLIĞI
Doğum Öncesi Dönemde İzlem
* Rh negatif annelerin izleminde Anti Rh
antikorlarının düzeyi çeşitli testlerle değerlendirilir
* Bu testler negatif olduğunda ayda bir kez tekrarlanır
* Bu testlerde antikor titrajı yüksek çıkarsa amniotik maideki bilirubin düzeyi belirlenir
*Amniotik maideki bilirubin düzeyi “optikal dansite”
olarak gösterilir ve fetüsün durumunu yansıtır
* Eğer optikal dansite kritik düzeyde ise, ya erken
doğum yoluna gidilir ya da fetüse intrauterin kan
transfüzyonu yapılır
99
Rh UYUŞMAZLIĞI
Etkilenmenin Önlenmesi
* Fetüsün Rh pozitif faktörünü yıkan antikorlar dışardan verildiğinde (RhoGAM) anne vücudu antikor üretmeyecektir. Dışardan verilecek olan antikorlar pasif immünizasyonda olduğu gibi kısa ömürlüdürler.
* Böylece anne sisteminde antikor bulunmaz ve bir sonraki gebeliği güvenli olur
* RhoGAM doğumdan ve düşükten sonra 72
saat içinde yapılmalıdır.
100
GEBELİK VE ANNE YAŞI
101
Biolojik, psikolojik ve sosyolojik
açıdan bakıldığında kadının en sağlıklı çocuk doğurma yaşı 20-30 yaş arasıdır.
Bu yaşlar kadının fertilitesinin en
yüksek olduğu devredir.
102
Bu dönemden daha önce veya daha
sonraki gebeliklerde hem anne hem de fetus için morbidite ve mortalite hızlarının yükseldiğini
istatistikler göstermektedir.
Bu nedenle 35 yaş üzerindeki gebelikler 19 yaşın altındaki adolesan gebelikler özel olarak
izlenmeye ihtiyaç gösterirler
103
35 YAŞ ÜZERİ GEBELİKLER
35 hatta 40 yaştan sonra bile anneler için sağlıklı çocuk doğurma olasılığı vardır. Ancak bu gebeliklerde bir sorunun ortaya çıkma olasılığı artmaktadır.
Bu yaşlarda üreme siklusunda bozulmalar
görülür. Over hormonları yeterli ve düzenli
salgılanmaz, ovulasyon şansı azalmıştır,
dolayısı ile kadının fertilitesi düşmüştür
104
35 YAŞ ÜZERİ GEBELİKLER
Bunun yanında ovarial siklustaki düzensizliğe bağlı aynı anda birden fazla ovulasyon
görülebilir. Sonuçta ikiz gebelikler ortaya çıkar.
Ovumun kendisindeki defektler fetusta konjenital
anomaliye neden olabilir.
105
35 YAŞ ÜZERİ GEBELİKLER
Anne yaşı arttıkça en çok görülen kromozom anomalisi, down sendromudur.
35 yaş sonrası yapılan amniyosentezlerde
Down sendromu riskinin arttığı görülmüştür.
106
35 YAŞ ÜZERİ GEBELİKLER
35 yaş üzerinde trofoblastik hastalıklara daha sık rastlanmaktadır.
Diyabet ve hipertansiyon insidansı artmıştır.
Gebelik toksemisi ve gebelikte kanamalı
durumlar (Plasenta Previa-Ablasyo Plasenta) bu yaş grubunda risk oluşturan diğer
faktörlerdir
107
35 YAŞ ÜZERİ GEBELİKLER
Annenin yaşlı olması, fetuse da çeşitli yönlerden zarar verir.
Fetal anomaliler, perinatal mortalite, gelişme
geriliği yaşla ilgili olarak artma gösterir.
108
35 YAŞ ÜZERİ GEBELİKLER
35 yaş üzerindeki anneler yaşa bağlı riskin farkındadırlar.
Çoğu anneler doğacak çocuklarının normal olup olmayacağı konusunda endişelidirler.
Bu anneler için hemşirelik bakımının temel
amacı; Yaşla ilgili problemleri önleme veya
erken tanılama, problem ortaya çıktığında ise
uygun bir yaklaşım planlamak olmalıdır
109
ADOLESAN GEBELİK
110
Adolesan, çocuklukla-erişkinlik arasında gençlik çağı adı verilen uzun bir dönemdir.
12-20 yaş arasında olan bu çağ, ruhsal, fiziksel ve sosyal alanda önemli değişikliklerin ortaya çıktığı hızlı bir büyüme ve olgunlaşma çağıdır.
Fiziksel, sosyal ve psikolojik değişikliklerin
olduğu bir diğer dönem de gebelik dönemidir.
111
Bu iki dönemin üst üste gelmesi organizmayı riske sokar. Bu nedenle gebe olan bütün
adölesanlar tıbbi açıdan riskli grup olarak ele
alınırlar.
112
Kadınlarda evlenme yaşının küçük olduğu toplumumuzda, adolesan gebeliklere de sık
rastlanmaktadır.
Bu nedenle adolesan gebeliklerin sağlık
sorunlarının üzerinde durulması ülkemizde ana-
çocuk sağlığının korunması açısından önem taşır.
113
Adolesanın yaşı (12-16 yaş daha risklidir), gelişimi, sosyo-ekonomik durumu, doğum
öncesi bakım alıp almaması adölesan gebeliğin risk düzeyini belirler.
Ayrıca beslenme tüm gebelerde önemli
iken bu grupta özellikle önemlidir.
114
Yıla 20 milyon sağlıksız düşük
(1/4’i 15-19 yaş geç kızlar)
115
Dünyada Adolesanların / Gençlerin Durumu
Erken evlilik: gelişmekte olan ülkelerde, yaklaşık 82 milyon genç kız, bu nedenle eğitimlerini
yarıda bırakmakta
Küçük yaşta gebelik: 15-19 yaş arasındaki genç
kadınların doğum sırasında yaşamlarını kaybetme
riski, yirmili yaşlardaki kadınlara oranla iki kat iki kat
daha fazla
116
Dünyada Adolesanların / Gençlerin Durumu
Her yıl doğum yapan 14 milyon adolesanın
birçoğu gebeliğe bağlı ciddi sağlık sorunlarıyla karşılaşmakta,
en az 5 milyonu ise güvenli koşullarda gerçekleştirilmeyen isteyerek düşüklere başvurmakta
Yeni HIV vakalarının yaklaşık %50’si, 15-24
yaşları arasındaki gençler
117
ADÖLESAN GEBELİĞE YOL AÇAN ETMENLER
Eğitim azlığı
Bilgisizlik
Kontraseptiflere ulaşamama
Gelenekler,görenekler,örf adetler
Düşük sosyo- ekonomik durum
118
ADOLESAN GEBELİĞE YOL AÇAN ETMENLER
2003 TNSA’dan elde edilen sonuçlara göre 15-19 yaş grubundaki kadınların %8inin doğurganlık
davranışına başladığı görülmektedir.
Eğitimle adölesan gebelik arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır.
ilköğretimin birinci basamağından daha az eğitim
almış 15-19 yaş grubundaki kadınların %15i anne
olmuştur.
119
ADOLESAN GEBELİĞE YOL AÇAN ETMENLER
Araştırmalar erken evlenmelerin sosyo ekonomik açıdan düşük düzeydeki ailelere daha çok
olduğunu göstermektedir.
yapılan çalışmalar 15-19 yaş grubunda yoksul aileden gelen kızların diğerlerinden daha çok cinsel ilişkide bulundukları ve gebelik
risklerini,sosyo-ekonomik düzeyi yüksek
olanlardan daha az bildikleri,dolayısıyla da daha
çok gebe kaldıkları bildirilmektedir
120
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Gebeliğin neden olduğu hipertansiyon
Anemi ve malnutrisyon
Baş-pelvis uyuşmazlığı
Perinatal mortalite
Preeklemsi
Uzamış ve zor doğum
Abortuslar
Pretem doğum
Gelişme geriliği
Bebekte nörolojik defekt
121
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Mortalite oranı gençlerde oldukça düşük olmakla birlikte,gebelikle ilgili olan
mortalite ve morbidite oranı,adölesan
kızlarda büyük bir sorundur.20-29 yaş arası kadınlarla karşılaştırıldığında,18 yaş
altındaki kadınlarda maternal mortalite ve morbitide riski daha büyüktür.15 yaş altı gebelerde mortalite oranı %60 tır.
(UNESCO1991)
122
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Adölesanlarda hem antenatal bakım
eksikliği,hem doğum ve ebeveynlik için iyi hazırlık yapılmamasından dolayı,doğum ve doğum sonrası komplikasyon oranı
yüksektir.
123
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Adölesan kadınlarda diğerlerine göre 1-3 kez daha fazla olarak gebelik
hipertansiyonu ve anemi
görülmektedir.Nijerya’da yapılan bir
çalışmada gebelik hipertansiyonu 16 yaş üstündekilerde %7,20-24 yaş grubunda %3 iken 14-15 yaştakilerde %17 olarak
bulunmuştur.
124
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
15 yaş altındaki kadınlar 3,5 kez daha fazla gebelik hipertansiyonundan
ölmektedir.Tacikistan’daki bir çalışmada da,18 yaş altı adölesanlarda toksemi
insidansı %4,5 olarak tespit edilmiştir
125
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Adölesanlarda pelvis gelişimi devam ettiğinden yetişkin ölçülerine tamamen ulaşmamıştır.Bu yüzden zor doğum
meydana gelir.Zor doğuma bağlı olarak fistül,idrar ve gaita inkontinansı ve
bunların bir sonucu olarak da sosyal
izolasyon görülmektedir.
126
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
15 yaş altındaki kadınlardan doğan bebeklerdeki ölüm oranı 20 yaş
altındakilere göre 2,4 kez daha fazladır.Bu grupda intrauterin büyüme geriliği ve
prematüre doğum 2 kat daha fazla
görülür.Düşük doğum ağırlığı adölesan
anne bebeklerinde perinatal ve bebek ölüm
oranını artıran önemli bir sorundur
127
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Aynı zamanda bebeklerde daha fazla nörolojik defekt görülebilir.bu
durum,ileriki yaşamlarında mental
retardasyon,serabral palsi,epilepsi ve diğer nörolojik bozukluklara neden
olabilir.Bütün bu sorunlar anne yaşı 15
yaşın altında ise daha da ciddi olabilir.
128
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Adolesan gebelikte ortaya çıkabilecek en büyük risk faktörü preeklemsidir.
Bu riski artıran diğer faktörler adolesanların düşük sosyo ekonomik gruptan olması, doğum öncesi bakım almaması ve yetersiz beslenmeleridir
Baş-pelvis uyuşmazlığı
Zor doğum eylemi
Kemik yapıları tam gelişmediği için baş-pelvis uyuşmazlığı
129
Adolesan Gebeliklerde Ortaya Çıkabilecek Riskler
Adolesanın kendi büyüme ve gelişmesi için yeterli ve dengeli beslenmesi şarttır. Bu duruma gebelikte eklenince beslenme daha da önem taşır.
![TORBALI NAHİYESİ NÜFUS DEFTERLERİNDE RUMELİ GÖÇLERİ [R(UMİ).1323-1338 - M(İLADİ).1907-1922)]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)