Miyokard performans indeksi

Miyokard performans indeksi

Myocardial performance index

Abdullah Uluçay, Ersan Tatl›*

Sar›kam›fl Asker Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Kars

*Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye

Ö

Miyokard performans indeksi (MP‹), kardiyak zaman aral›klar› kullan›larak elde edilen say›sal bir de¤erdir. Bu say›sal de¤er izovolemik kas›lma za-man› (‹KZ) ve izovolemik gevfleme zaza-man› (‹GZ) toplam›n›n, ejeksiyon zaza-man›na (EZ) bölünmesi ile elde edilir ve her iki ventrikül için ayr› ayr› he-saplanabilir. Miyokard performans indeksi, primer miyokardiyal sistolik disfonksiyonu olan hastalarda sistolik ve diyastolik miyokard performans›-n› birlikte de¤erlendirebilen bir Doppler indeksi olarak keflfedilmifltir. Kalp h›z› de¤iflikliklerinden ba¤›ms›z gibi gözüken MP‹, farkl› klinik durumlar-da prognostik de¤ere sahiptir. Bu derlemede MP‹’nin klinikteki uygulama alanlar› gözden geçirilmifltir. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 143-8)

Anahtar kelimeler: Miyokard performans indeksi, ekokardiyografi, Doppler ekokardiyografi

A

Girifl

Transtorasik ekokardiyografi kardiyak yap›, fonksiyon ve pato-fizyolojinin de¤erlendirilmesinde güvenilir, çok yönlü bir araçt›r. ‹lerleyen y›llarla birlikte yeni ekokardiyografik inceleme teknikleri gelifltirilmekte ve klinik kullan›ma sunulmaktad›r. Tei indeksi (Doppler total ejeksiyon izovolüm indeksi) olarak da adland›r›lan miyokard performans indeksi (MP‹) Chuwa Tei taraf›ndan 1995 y›-l›nda primer miyokardiyal sistolik disfonksiyonu olan hastalarda, sol ventrikül (LV) sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n› birlikte de-¤erlendirebilen bir Doppler indeksi olarak keflfedilmifltir (1). Miyo-kard performans indeksi, birçok kalp hastal›¤›nda prognostik de-¤eri olan, sistolik ve diyastolik performans›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilecek nispeten yeni bir indekstir.

``Pulsed`` dalga Doppler ekokardiyografi (PDDE) teknikleri kullan›larak kardiyak zaman aral›klar› elde edilebilmektedir. Mi-yokard performans indeksi, kardiyak zaman aral›klar› kullan›la-rak elde edilen say›sal bir de¤erdir. Bu say›sal de¤er izovolemik kas›lma zaman› (‹KZ) ve izovolemik gevfleme zaman› (‹GZ) topla-m›n›n, ejeksiyon zaman›na (EZ) bölünmesi ile elde edilir.

Miyo-kard performans indeksi, her iki ventrikül için ayr› ayr› hesapla-nabilir. Apikal dört boflluk görüntülerden PDDE kullan›larak mit-ral kapakç›klar›n uç noktalar›na örneklem hacim yerlefltirildi¤in-de mitral ak›m›n sonu ve bafllang›c› aras›ndaki zaman aral›¤› (a) elde edilir (fiekil 1). Apikal befl boflluk görüntülere geçilip örnek-lem hacim LV ç›k›m yoluna, aort kapakç›klar›n hemen alt›na yer-lefltirildi¤inde ise LV EZ (b) elde edilir. Sol ventrikül izovolemik zamanlar›n›n toplam› (‹KZ+‹GZ), mitral ak›m›n sonu ve bafllang›-c› aras›ndaki zaman aral›¤›ndan LV EZ ç›kart›larak hesaplanabi-lir (a-b). Böylece MP‹ (a-b/b) kolayl›kla elde edilebihesaplanabi-lir. Sa¤ ven-trikül (RV) için de benzer flekilde PDDE teknikleriyle apikal dört boflluk görüntülerden triküspit kapakç›klar›n uç noktalar›na ve parasternal k›sa eksende RV ç›k›m yoluna, pulmoner kapakç›k-lar›n hemen alt›na yerlefltirilecek örneklem hacimden elde edile-cek de¤erlerle RV MP‹ hesaplanabilir. Mitral ve triküspit kapak-lar›n doku Doppler M-mode görüntüleme teknikleri kullan›larak da kardiyak zaman aral›klar›, LV ve RV MP‹ do¤ru bir flekilde he-saplanabilir (2, 3). ‘Pulsed’ dalga Doppler ekokardiyografi ve do-ku Doppler ekokardiyografiden elde edilen de¤erler sa¤l›kl› ve hasta örneklerde birbirleri ile uyumludur (4).

Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Ersan Tatl›, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal› 22030 Edirne, Türkiye

Tel: 0284 235 76 41/2150 Faks: 0284 235 23 05 E-posta: ersantatli@hotmail.com

Myocardial performance index (MPI) is a numeric value, which could be obtained by using cardiac time intervals. This numeric value is defined as the sum of isovolumetric contraction time (ICT) and isovolumetric relaxation time (IRT) divided by ejection time (ET) and could be calculated for each ventricle individually. Myocardial performance index has been invented as a Doppler index of combined systolic and diastolic myocardial performance in patients with primary myocardial systolic dysfunction. Myocardial performance index has prognostic value in various clinical settings seems to be independent of heart rate. In this review, clinical applications of MPI are scrutinized. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 143-8)

Yafl ve MP‹

Yaflla MP‹’deki de¤iflikliklerin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada çocuklarda LV MP‹’de 3 yafla kadar azalma oldu¤u, ard›ndan de-¤erlerin de¤ifliklik göstermedi¤i bildirilmifltir. Yaflla MP‹’deki flikliklerin infantlarda LV özelliklerindeki yap›sal ve geliflimsel de¤i-fliklikleri yans›tabilece¤i bildirilmifltir (5). Sa¤l›kl› çocuklarda yaflla RV MP‹ de¤erlerindeki de¤iflikliklerin de¤erlendirildi¤i bir baflka çal›flmada ise yafla ba¤l› de¤ifliklik olmad›¤› bildirilmifltir (6). Erifl-kinlerde yafllanma ile MP‹’de önemli de¤ifliklikler oldu¤u, MP‹ kul-lan›larak miyokard performans›n›n de¤erlendirilmesinde yafla gö-re düzeltilmifl de¤erlerin kullan›lmas› gegö-rekti¤i öne sürülmüfltür (7).

Önyük, ardyük ve MP‹

Önyük de¤iflikliklerinin LV ve RV MP‹ de¤erleri üzerine etkileri ile iliflkili olarak çeliflkili veriler mevcuttur. Sa¤l›kl› örnekler ve da-ha önce miyokard infarktüsü (M‹) geçirmifl olgularda yap›lan bir çal›flma sa¤l›kl› örneklerde valsalva manevras› (önyük azalmas›), pasif alt ekstremite elevasyonu (önyük art›fl›) ve dilalt› nitrogliserin uygulamas› (önyük azalmas›) ile LV MP‹’nin belirgin artt›¤›n› gös-termifltir. Daha önce M‹ geçirmifl olgularda ise ayn› manevralar MP‹’de önemli de¤iflime neden olmam›flt›r (8). Kronik böbrek yet-mezli¤i olan hastalarda hemodiyaliz öncesi ve sonras› LV ve RV MP‹’nin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, hemodiyaliz ile önyük azal-t›lmas›n›n her iki parametreyi etkilemedi¤i bildirilmifltir (9). Sol ven-trikül fonksiyonu azalm›fl olan deney hayvanlar›nda önyük art›fl› ile MP‹ azalma yönünde etkilenmifltir. Kalp h›z› art›fl› ise s›ras›yla nor-mal ve LV fonksiyonu azalm›fl deney hayvanlar›nda MP‹ üzerine et-ki etmemifltir (10). Normal ve LV fonksiyonu azalm›fl deney hayvan-lar›nda ise MP‹’nin ardyük ba¤›ml› oldu¤u gösterilmifltir (11).

Hemodinamik indeksler ve MP‹

Miyokard performans indeksi LV diyastol sonu bas›nc› ile ilifl-kilidir. Normal mitral ak›m örneklerinden yalanc› normal/restriktif ak›m örneklerinin non-invaziv ayr›m›nda MP‹ kullan›labilir. Sol kalp kateterizasyonu ve geleneksel Doppler tekniklerinin birlikte kullan›ld›¤› çal›flmalarda MP‹’nin 0.65 ve üzerindeki de¤erlerde yalanc› normal/restriktif ak›m için % 82 duyarl›l›k ve % 96 özgüllü-¤e (12), 0.47 ve üzerindeki deözgüllü-¤erlerde konjestif kalp yetersizli¤i (KKY) için % 86 duyarl›l›k ve %82 özgüllü¤e sahip oldu¤u bildiril-mifltir (13). Bir çal›flmada akut anteroseptal M‹’li, mitral erken di-yastolik ak›m h›z›n›n (E) geç didi-yastolik ak›m h›z›na (A) oran›n›n 1 ve üzerinde oldu¤u hastalarda yalanc› normal/restriktif ak›m örnek-lerini, normal ak›m örneklerinden ay›rt etmek için MP‹’nin de¤eri incelenmifltir. Sonuçta pulmoner kapiller kama bas›nçlar› ile en iyi uyumu sol LV hacimleri, E deselerasyon zaman›, E ve A, MP‹ ara-s›nda MP‹ göstermifltir. Bu çal›flmada yalanc› normal/restriktif mitral ak›m örnekleri için MP‹’n›n 0.55 ve üzerindeki de¤erleri ka-bul edildi¤inde, MP‹’n›n bu dolufl örnekleri için %84 duyarl›l›k ve %100 özgüllü¤e sahip oldu¤u bildirilmifltir (14). Kateterizasyon s›-ras›nda elde edilen bas›nç kay›tlar›ndan elde edilen MP‹ ise dar-l›k derecesi ne olursa olsun koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤› ile iliflkili bulunmufltur (15).

Kalp yetersizli¤i ve MP‹

Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ise MP‹ artmaktad›r. Miyokard performans indeksi de¤erleri kalp yetmezli¤i olan hastalar›n taki-binde faydal› bir parametre gibi gözükmektedir. ‹diyopatik dilate

kardiyomiyopati hastalar› ve normal örneklerin incelendi¤i bir ça-l›flmada hasta grubunda MP‹ belirgin yüksek bulunmufltur (p<0.001). Ayn› çal›flmada 5 y›ll›k takipte kardiyak transplantasyon, kardiyak veya kardiyak olmayan/nedeni bilinmeyen ölümden olu-flan sonlan›m noktalar›n›n en önemli belirleyicileri MP‹ ve LV ejek-siyon frakejek-siyonu (EF) olarak bildirilmifltir (16). A¤›r dilate kardiyomi-yopati (transplantasyon bekleyen, New York Kalp Cemiyeti (NYHA) s›n›f III ve IV), orta derecede dilate kardiyomiyopati (NYHA s›n›f II, LV EF % 30-50) ve normal örneklerin dahil edildi¤i bir baflka çal›fl-mada MP‹’nin ortalama de¤erleri gruplar aras›nda belirgin bir fle-kilde birbirinden farkl› bulunmufltur (s›ras›yla; 1.06 0.24, 0.59 +/-0.10 ve 0.39 +/- 0.05, p < 0.001) (1). ‹skemik veya dilate kardiyomiyo-pati kökenli KKY hastalar›nda kardiyak ölüm, dekompanse KKY ne-deni ile acil kardiyak transplantasyon veya hastaneye yat›fltan olu-flan birleflik sonlan›m noktas›n›n ba¤›ms›z belirleyicilerinden biri MP‹ olarak bildirilmifltir (17). A¤›r LV sistolik disfonksiyonu (LV EF< % 30) olan hastalarda MP‹’si daha yüksek olanlarda herhangi bir nedenden ölüm ve acil kalp transplantasyonu ihtiyac› gibi klinik durumlar›n toplam insidans› daha fazlad›r (18). Ayr›ca yafll› erkek-lerde yüksek MP‹ de¤erlerinin ilerleyen y›llarda KKY gelifliminde önemli bir belirleyici oldu¤u bildirilmifltir (19). Kalp yetmezli¤i teda-visinde kullan›lan beta-blokör, anjiotensin dönüfltürücü enzim inhi-bitörleri ve anjiotensin reseptör blokörleri MP‹ de¤erlerini iyilefltir-mektedir. Optimal tedavi alan, NYHA s›n›f I, II, ve III kalp yetmezlik-li 22 hastada carvedilol’un tedaviye eklenmesi sonras›nda takipte LV EF, E/A oran› ve atriyal katk›da iyileflme gözlenirken MP‹ belir-gin bir flekilde azalm›flt›r (p<0.03) (20). Akut M‹ sonras› kalp yetmez-li¤i ve/veya sol ventrikül disfonksiyonu olanlarda bölgesel sistolik, diyastolik ve tüm LV fonksiyonlar›n›n üzerine kaptopril ve losar-tan’›n etkilerinin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada MP‹, kaptopril gru-bunda daha fazla olmak üzere her iki grupta önemli derecede azal-m›flt›r (21). Tüm LV fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi için MP‹’nin kullan›ld›¤› normal örnekler, diyastolik ve sistolik kalp yetmezli¤i olan gruplar›n karfl›laflt›r›ld›¤› baflka bir çal›flmada MP‹, sistolik kalp yetmezli¤i olan grupta en yüksek, diyastolik kalp yetmezli¤i olan grupta da kontrol grubuna göre yüksek bulunmufltur. Bu ça-l›flmada 0.43 ve üzerindeki MP‹ de¤erlerinin diyastolik kalp yet-mezli¤i olan hastalar› kontrol örneklerinden ay›rmada %79 duyarl›-l›k ve %72 özgüllü¤e sahip oldu¤u bildirilmifltir (22). Belli s›n›r de-¤erlerde kalp yetmezli¤i için özgüllü¤ü oldukça yüksek olan, LV di-yastolik disfonksiyonunda da artabilen beyin natriüretik peptid (BNP) güncel bir nörohormondur (23). Çeflitli kalp hastal›klar›nda BNP seviyeleri MP‹ ile karfl›laflt›r›lm›fl ve LV disfonksiyonu olan hastalarda (LV EF < % 50) BNP seviyeleri ve MP‹, LV fonksiyonlar› normal olanlara göre önemli derecede artm›fl bulunmufltur. Ayn› çal›flmada LV sistolik disfonksiyonuna bak›lmaks›z›n MP‹ de¤eri 0.45 ve üzerinde olan hastalarda, 0.45 alt›nda olanlara göre belirgin artm›fl BNP sevileri gösterilmifltir (24).

Koroner arter hastal›¤› ve MP‹

MP‹N’nin istatistiksel olarak önemli derecede artt›¤› tespit edil-mifltir. Bu çal›flmada MP‹ için s›n›r de¤er olarak 0.49 ve üzerinde-ki de¤erler belirlendi¤inde sistolik ve diyastolik disfonksiyonun bir arada oldu¤u kardiyak disfonksiyon %96 duyarl›l›k ve %86 özgül-lükle tespit edilmifltir (25).

Miyokard infarktüsü ve MP‹

Akut M‹’li hastalarda erken ve geç dönemlerde MP‹ artmakta-d›r. Ancak akut M‹ sonras› hastanede ve hastane sonras› dönem-de KKY ve baflka komplikasyonlar geliflen hastalardaki MP‹ dönem- de¤er-leri ile iliflkili veriler çeliflkilidir. Bir çal›flmada akut M‹ sonras› has-taneye kabulün 1. günü ve 1. y›ldaki MP‹ de¤erleri hasta grubunda kontrol grubundan yüksek, KKY geliflen veya ölen hastalarda ise KKY geliflmeyen veya hayatta kalan hastalara göre daha yüksek bulunmufltur (26). Akut M‹ sonras› hastanede KKY geliflen hastalar, KKY geliflmeyen hastalar ile k›yasland›klar›nda ilk grupta MP‹ be-lirgin bir flekilde yüksek bulunmufltur. Bu çal›flmadaki çok de¤ifl-kenli regresyon analizi 0.45 ve üzerindeki indeks de¤erlerinin akut M‹ sonras› hastanede KKY geliflimi için en güçlü ba¤›ms›z belirle-yici oldu¤unu göstermifltir (27). Bir baflka çal›flmada anteroseptal M‹’l› hastalar›n kabuldeki MP‹ de¤erlerinin 30 günlük dönemde KKY ve baflka komplikasyonlar› tahmin etmede kullan›labilece¤i, komplikasyon geliflen hastalarda MP‹’nin belirgin bir flekilde yük-sek oldu¤u bildirilmifltir (28). Hipertansiyon hikayesi, diyabetes mellitus, hiperkolesterolemi, diyastolik disfonksiyonun konvansi-yonel parametreleri, infarktüs alan›/büyüklü¤ü aras›nda fark olma-yan hastalarda komplikasyonlar›n (ölüm, kalp yetmezli¤i, aritmi ve-ya M‹ sonras› angina) belirlenmesinde MP‹’n›n 0.47 ve üzerindeki de¤erlerde % 90 duyarl›l›k ve % 68 özgüllü¤e sahip oldu¤u bildiril-mifltir (29). Akut M‹’l› hastalar›n 2 y›l takip edildi¤i gözlemsel bir ça-l›flmada bafllang›ç MP‹ de¤erlerinin sonradan kalp yetmezli¤i geli-flen hastalarda yüksek oldu¤u; ancak, ölüm veya kalp yetmezli¤i geliflimi için ba¤›ms›z belirleyici güce sahip olmad›¤› bulunmufltur (30). Akut M‹ sonras› 24 saat içinde bak›lan MP‹’nin 30 günlük dö-nemde ölüm, KKY, tekrarlayan M‹’den oluflan sonlan›m noktalar› ile iliflkisinin de¤erlendirildi¤i 417 hastan›n dahil oldu¤u bir baflka çal›flmada ise çok de¤iflkenli analizleri sadece yafl, LV EF ve mitral E dalgas› deselerasyon zaman›n›n sonlan›m noktalar›n›n ba¤›ms›z belirleyicileri oldu¤unu ortaya koymufltur (31). Miyokard infarktüsü sonras›ndaki ilk 15 günde KKY gelifliminde düflük LV EF (en güçlü belirleyici), k›sa mitral E deselerasyon zaman› ve artm›fl MP‹’nin belirleyici oldu¤u ancak, sonradan geliflen kalp yetmezli¤inde dü-flük LV EF, yüksek mitral E/A oranlar›n›n ve k›sa mitral E deseleras-yon zamanlar›n›n de¤erli oldu¤u bildirilmifltir (32). Akut RV M‹’de RV MP‹ de¤erleri art›fl göstermektedir. Akut inferior M‹’ne RV M‹ efllik etti¤inde RV MP‹ de¤erleri belirgin artmaktad›r (33). Akut M‹ sonras› EF hesaplanmas›nda MP‹ kullan›labilir. Akut M‹ sonras› 2. ve 7. günler aras›nda, sinus ritminde, aflikar kalp yetmezli¤i olma-yan hastalarda MP‹’den elde edilen EF (EF=0.60 - (0.34 x MP‹), bip-lan Simpson ve radyonüklit anjiografiden elde edilen EF ile uyumlu bulunmufltur (34).

Kardiyopulmoner egzersiz testi ve MP‹

Kardiyopulmoner egzersiz performans› MP‹ de¤erleri ile ilifl-kili gözükmektedir. Kardiyopulmoner egzersiz testindeki LV

per-formans› ile MP‹ ters uyum göstermektedir. Egzersiz kapasitesi ve LV EF aras›ndaki uyum zay›fken MP‹, maksimal egzersiz testin-de ulafl›lan metabolik efltestin-de¤er (METs) ile uyumludur (35). Ayr›ca, MP‹ kalp yetmezli¤i olan hastalar›n risk derecelendirmesini iyi-lefltirebilecek bir parametredir.

Yeniden senkronizasyon ve MP‹

‹ntraventriküler ileti gecikmesi olan kalp yetmezlikli hastalar-da kardiyak yeniden senkronizasyon (resenkronizasyon) tehastalar-davisi hemodinamik performans› art›rmaktad›r. Miyokard performans in-deksi, pacing parametrelerinin ayarlanmas›nda ve invaziv olma-yan takipte yararl› bir parametredir. Uzun dönem yeniden senkro-nizasyon tedavisinin atriyal ve ventriküler tersine yeniden flekil-lenme, hemodinamik parametrelerde art›fl, LV EF’de art›fl, LV ha-cimlerinde azalma, fonksiyonel mitral yetmezli¤inde azalma, NYHA s›n›f›nda iyileflme ve de MP‹’de azalma ile iliflkili oldu¤u bil-dirilmifltir (36-38). Orta-a¤›r kalp yetmezli¤i ve ventriküler senkro-nizasyonu bozulmufl olan hastalarda kardiyak yeniden senkroni-zasyonun LV boyutlar› ve fonksiyonlar› üzerine etkisinin de¤erlen-dirildi¤i bir çal›flmada kontrol grubuna göre kardiyak yeniden senkronizasyon uygulanan hastalarda 6. ay sonunda MP‹’nin azald›¤› gösterilmifltir (37).

Dobutamin stres ekokardiyografi

Birkaç çal›flmada MP‹’nin dobutamin stres ekokardiyografi ile birlikte kullan›labilirli¤i de¤erlendirilmifltir. Düflük doz dobutamin ekokardiyografi s›ras›nda MP‹’deki art›fl›n azalm›fl sistolik ve

di-fiekil 1. Miyokard performans indeksinin elde ediliflinin flematik göster-imi. a- Mitral ak›m›n sonu ve bafllang›c› aras›ndaki zaman aral›¤›, b- Sol ventrikül ejeksiyon zaman›, ‹KT- ‹zovolemik kontrakisyon zaman›, ‹RT-‹zovolemik relaksasyon zaman›, c- Elektrokardiyografideki R dalgas›n›n tepesinden mitral ak›m›n bafllang›c›na kadar geçen zaman aral›¤›, d-Elektrokardiyografideki R dalgas›n›n tepesinden ejeksiyon zaman›n›n sonu aras›ndaki zaman aral›¤›(1. kaynaktan uyarlanm›flt›r)

yastolik LV rezervini birlikte yans›tt›¤›ndan yola ç›k›lm›fl, MP‹’deki art›fl›n tüm nedenlerden ölüm ve kardiyak olaylar›n bir belirleyici-si oldu¤u gösterilmifltir (39). Miyokard performans indekbelirleyici-si, dobu-tamin stres ekokardiyografideki iskemik olmayan cevaplardan is-kemik cevaplar› ay›rt etmekte de faydal› olabilir (40).

Kapak hastal›klar› ve MP‹

Kapak hastal›klar›nda etkilenen kapa¤a, kapa¤›n ve miyokar-d›n etkilenme derecesine göre MP‹ de¤iflim göstermektedir. Sol ventrikül sistolik fonksiyonu azalm›fl olan kapak hastalar›nda MP‹’nin art›fl göstermesi beklenir. Farkl› kapak hastal›klar›nda, farkl› aflamalarda MP‹’nin nas›l etkilendi¤i ile ilgili veriler ise s›n›r-l›d›r. A¤›r aort darl›¤› olan sistolik fonksiyonlar› azalm›fl hastalarda MP‹ artma, sistolik fonksiyonlar› korunmufl hastalarda ise normal örneklere göre MP‹ azalma göstermektedir (k›sa ‹GZ ve uzam›fl EZ nedeniyle) (41). Aort yetmezlikli hastalarda ise LV EF azalmad›kça MP‹ de¤iflim göstermemektedir (42).

Diyabet ve MP‹

Diyabetik hastalarda da MP‹ yararl› bir parametredir. Tip II di-yabeti olup bulgusu, hipertansiyon, koroner veya kapak hastal›¤› öyküsü olmayan hastalar ve kontrol örneklerinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada kontrol grubuna göre hasta grubunda MP‹ belirgin bir flekilde artm›fl bulunmufltur (43). Belirgin kalp yetmezli¤i ve ko-roner arter hastal›¤› olmayan diyabetik hastalarda yap›lan bir ça-l›flmada MP‹ ve albüminüri derecesi aras›nda kuvvetli iliflki tespit edilmifltir. Bu çal›flma sonucunda araflt›rmac›lar MP‹’nin diyabet-li hastalarda LV disfonksiyonu tan›s› için hassas bir bediyabet-lirleyici ola-bilece¤i öne sürmüfllerdir (44).

Akci¤er hastal›klar› ve MP‹

Kronik akci¤er hastal›¤› olanlarda Doppler ekokardiyografinin anatomik faktörler, atriyal fibrilasyon, taflikardi gibi dezavantajlar› olsa da bu ve primer pulmoner hipertansiyonlu hastalarda RV MP‹ de¤erli bir parametredir. Primer pulmomer hipertansiyonlu hasta-lar›n geriye do¤ru de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada RV MP‹’nin kar-diyak ölüm ve akci¤er transplantasyonundan oluflan sonlan›m noktalar›n›n belirlenmesinde faydal› oldu¤una iflaret edilmifltir (45). Geçirilmifl pulmoner tüberküloz nedeniyle evde oksijen teda-visi alanlarda, kontrol örneklerine göre RV MP‹ daha yüksek bu-lunmufltur. Sa¤ ventrikül disfonksiyonunun de¤erlendirildi¤i bir baflka çal›flmada RV bozuklu¤unun de¤erlendirilmesinde RV MP‹, triküspit A/E oran› ve pre-ejeksiyon periyodu/ejeksiyon zaman› oran›na (PEP/EZ) göre daha de¤erli bulunmufltur (46, 47). Kronik obstruktif akci¤er hastal›¤›nda, özellikle pulmoner hipertansiyon geliflmiflse LV sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› bozulmaktad›r ve bu bozulma RV MP‹ ile iliflkilidir (3).

Çeflitli klinik durumlar ve MP‹

Kardiyak amiloidozlu hastalarda RV MP‹ de¤erlendirilmifl ve RV disfonksiyonunun de¤erlendirilmesinde kullan›labilece¤i gös-terilmifltir (48). Amloidozlu hastalarda LV MP‹ normal örneklere göre artmaktad›r. Miyokard performans indeksi ve NYHA s›n›f› bu hasta grubunda hayatta kal›m›n en önemli belirleyicileri olarak bil-dirilmifltir (49). Orta a¤›r düzeydeki obstrüktif uyku apnesi olan gularda RV MP‹, a¤›r düzeydeki olgularda ise hafif derecedeki

ol-gulara göre LV MP‹ önemli derecede artmaktad›r. Hipertansiyon-lu hastalarda LV geometrisindeki de¤iflikliklerle MP‹ art›fl göster-mektedir (50). Ebstein anomalisi gibi karmafl›k ventriküler geomet-risi olan hastalarda MP‹, ventrikül performans›n› nicel olarak yan-s›t›r. Ebstein anomalisi olan çocuklarda RV disfonksiyonu artt›kça RV MP‹ de¤erlerinin art›fl gösterdi¤i bildirilmifltir. Romatolojik has-tal›klar›n, kemoterapotik ajanlara ba¤l› kardiyotoksisitenin de¤er-lendirilmesinde, kalp transplantasyonu sonras› takipte de bu in-deks faydal› olabilir.

Sonuç

Sonuç olarak; ekokardiyografik inceleme süresini çok uzat-madan kolayl›kla elde edilebilecek bir indeks olan MP‹, birçok kli-nik durumda prognostik de¤ere sahip gibi gözükmektedir. ‹ndeks kalp h›z› de¤iflikliklerinden ba¤›ms›zd›r. Yaflla indeks de¤erlerinin de¤iflebilmesi yönünde veriler yayg›n klinik kullan›m için k›s›tlay›-c› bir nokta olabilir. Sol ventrikül ve RV önyük, ardyük de¤ifliklikle-rinin indeks üzerine etkisiyle ilgili çeliflkili verilerin olmas› bir bafl-ka k›s›tlay›c› noktad›r. Kapak hastal›klar›nda indeksin kullan›m› ile ilgili veriler s›n›rl›d›r, kapak hastal›klar›nda indeks dikkatle kullan›l-mal›d›r. Atriyal fibrilasyon, s›k ektopik vuru ve transtorasik ekokar-diyografideki görüntü kalitesinin yetersiz olabildi¤i ileri evre akci-¤er hastal›¤› gibi efllik eden klinik durumlar›n varl›¤›nda indeksin kesin de¤erlerinin elde edilememesi dezavantajlard›r. Kalp yet-mezli¤i hastalar›n›n takibinde faydal› bir parametre gibi gözüken MP‹ ilaç tedavisine yan›t›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilir an-cak bu konudaki çal›flma say›lar› k›s›tl›d›r. Farkl› klinik durumlarda-ki miyokardiyal disfonksiyonu kolay bir fledurumlarda-kilde ortaya koyabilece-¤i yönünde birçok veri olan MP‹’nin klinik de¤eri, genifl hasta gruplar›nda yap›lacak çal›flmalarla daha da netlik kazanacakt›r.

Kaynaklar

1. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995; 26: 357-66.

2. Kjaergaard J, Hassager C, Oh JK, Kristensen JH, Berning J, Sogaard P. Measurement of cardiac time intervals by Doppler tissue M-mode imaging of the anterior mitral leaflet. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1058-65.

3. Y›lmaz R, Gencer M, Ceylan E, Demirba¤ R. Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 873-81.

4. Tekten T, Onbafl›l› AO, Ceyhan C, Ünal S, Diflcigil B. Novel approach to measure myocardial performance index: pulsed-wave tissue Doppler echocardiography. Echocardiography 2003; 20: 503-10. 5. Eto G, Ishii M, Tei C, Tsutsumi T, Akagi T, Kato H. Assessment of

global left ventricular function in normal children and in children with dilated cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 1058-64. 6. Ishii M, Eto G, Tei C, Tsutsumi T, Hashino K, Sugahara Y, et al.

Quantitation of the global right ventricular function in children with normal heart and congenital heart disease: a right ventricular myocardial performance index. Pediatr Cardiol 2000; 21: 416-21. 7. Spencer KT, Kirkpatrick JN, Mor-Avi V, Decara JM, Lang RM. Age

8. Moller J, Poulsen S, Egstrup K. Effect of preload alternations on a new Doppler echocardiographic index of combined systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr 1999; 135: 1065-72. 9. Ulucam M, Y›ld›r›r A, Müderriso¤lu H, Yakupo¤lu U, Korkmaz ME,

Özdemir N, et al. Effects of hemodialysis on myocardial performance index. Adv Ther 2004; 21: 96-106.

10. Lavine SJ. Effect of heart rate and preload on index of myocardial performance in the normal and abnormal left ventricle. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 133-41.

11. Lavine SJ. Index of myocardial performance is afterload dependent in the normal and abnormal left ventricle. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 342-50.

12. Zhang H, Otsuji Y, Matsukida K, Hamasaki S, Yoshifuku S, Kumanohoso T, et al. Noninvasive differentiation of normal from pseudonormal/restrictive mitral flow using TEI index combining systolic and diastolic function. Circ J 2002; 66: 831-6.

13. Bruch C, Schmermund A, Marin D Katz M, Bartel T, Schaar J, et al. Tei-index in patients with mild-to-moderate congestive heart failure. Eur Heart J 2000; 21: 1888-95.

14. Abd-El-Rahim AR, Otsuji Y, Yuasa T, Zhang H, Takasaki K, Kumanohoso T, et al. Noninvasive differentiation of pseudonormal/restrictive from normal mitral flow by Tei index: a simultaneous echocardiography-catheterization study in patients with acute anteroseptal myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1231-6.

15. Uzun M, Özkan M, Erinc K, Baysan O, Köz C, Yokuflo¤lu M, et al. The value of augmentation index and myocardial performance index obtained from cardiac catheterization pressure recordings in predicting coronary artery disease. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 121-25.

16. Dujardin KS, Tei C, Yeo TC, Hodge DO, Rossi A, Seward JB. Prognostic value of a Doppler index combining systolic and diastolic performance in idiopathic-dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998; 82: 1071-6. 17. Acil T, Wichter T, Stypmann J, Janssen F, Paul M, Grude M, et al.

Prognostic value of tissue Doppler imaging in patients with chronic congestive heart failure. Int J Cardiol 2005; 103: 175-81.

18. Harjai KJ, Scott L, Vivekananthan K, Nunez E, Edupuganti R. The Tei index: a new prognostic index for patients with symptomatic heart failure. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 864-8.

19. Arnlov J, Ingelsson E, Riserus U, Andren B, Lind L. Myocardial performance index, a Doppler-derived index of global left ventricular function, predicts congestive heart failure in elderly men. Eur Heart J 2004; 25: 2220-5.

20. Palloshi A, Fragasso G, Silipigni C, Locatelli M, Cristell N, Pala MG, et al. Early detection by the Tei index of carvedilol-induced improved left ventricular function in patients with heart failure. Am J Cardiol 2004; 94: 1456-9.

21. Moller JE, Dahlstrom U, Gotzsche O, Lahiri A, Skagen K, Andersen GS, et al. Effects of losartan and captopril on left ventricular systolic and diastolic function after acute myocardial infarction: results of the Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan (OPTIMAAL) echocardiographic substudy. Am Heart J 2004; 147: 494-501.

22. Bruch C, Gradaus R, Gunia S, Breithardt G, Wichter T. Doppler tissue analysis of mitral annular velocities: evidence for systolic abnormalities in patients with diastolic heart failure. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1031-6.

23. Duygu H, Türk U, Zoghi M, Nalbantgil S. The importance of plasma B-type natriuretic peptide levels in cardiovascular diseases. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 305-11.

24. Ono M, Tanabe K, Asanuma T, Yoshitomi H, Shimizu H, Ohta Y, et al. Doppler echocardiography-derived index of myocardial performance (TEI index): comparison with brain natriuretic peptide levels in various heart disease. Jpn Circ J 2001; 65: 637-42.

25. Bruch C, Schmermund A, Dagres N, Katz M, Bartel T, Erbel R. Tei-Index in coronary artery disease-validation in patients with overall cardiac and isolated diastolic dysfunction. Z Kardiol 2002; 91: 472-80.

26. Poulsen SH, Jensen SE, Nielsen JC, Moller JE, Egstrup K. Serial changes and prognostic implications of a Doppler-derived index of combined left ventricular systolic and diastolic myocardial performance in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 85: 19-25.

27. Poulsen SH, Jensen SE, Tei C, Seward JB, Egstrup K. J Value of the Doppler index of myocardial performance in the early phase of acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 723-30. 28. Yuasa T, Otsuji Y, Kuwahara E, Takasaki K, Yoshifuku S, Yuge K, et

al. Noninvasive prediction of complications with anteroseptal acute myocardial infarction by left ventricular Tei index. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 20-5.

29. Ascione L, De Michele M, Accadia M, Granata G, Sacra C, D'Andrea A, et al. Myocardial global performance index as a predictor of in-hospital cardiac events in patients with first myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1019-23. 30. Hole T, Skaerpe T. Myocardial performance index (Tei index) does

not reflect long-term changes in left ventricular function after acute myocardial infarction. Echocardiography 2003; 20: 1-7.

31. Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K, Sagie A, Behar S, Hod H, et al. Prognostic value of global myocardial performance indices in acute myocardial infarction: comparison to measures of systolic and diastolic left ventricular function. Chest 2003; 124: 1645-51. 32. Lavine SJ. Prediction of heart failure post myocardial infarction:

comparison of ejection fraction, transmitral filling parameters, and the index of myocardial performance. Echocardiography 2003; 20: 691-701.

33. Yoshifuku S, Otsuji Y, Takasaki K, Yuge K, Kisanuki A, Toyonaga K, et al. Pseudonormalized Doppler total ejection isovolume (Tei) index in patients with right ventricular acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003; 91: 527-31.

34. Hole T, Vegsundvag J, Skjaerpe T. Estimation of left ventricular ejection fraction from Doppler derived myocardial performance index in patients with acute myocardial infarction: agreement with echocardiographic and radionuclide measurements. Echocardiography 2003; 20: 231-6.

35. Skaluba SJ, Bray BE, Litwin SE. Close coupling of systolic and diastolic function: combined assessment provides superior prediction of exercise capacity. Card Fail 2005; 11: 516-22.

36. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002; 105: 438-45.

37. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation 2003; 107: 1985-90.

38. Macioce R, Cappelli F, Demarchi G, Lilli A, Ricciardi G, Pieragnoli P, et al. Resynchronization of mitral valve annular segments reduces functional mitral regurgitation in cardiac resynchronization therapy. Minerva Cardioangiol 2005; 53: 329-33.

39. Norager B, Husic M, Moller JE, Pellikka PA, Appleton CP, Egstrup K. The Doppler myocardial performance index during low-dose dobutamine echocardiography predicts mortality and left ventricular dilation after a first acute myocardial infarction. Am Heart J 2005; 150: 522-9.

41. Bruch C, Schmermund A, Dagres N, Katz M, Bartel T, Erbel R. Severe aortic valve stenosis with preserved and reduced systolic left ventricular function: diagnostic usefulness of the Tei index. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 869-76.

42. Ortiz AA, Lavine SJ. The index of myocardial performance and aortic regurgitation: the influence of a volume overload lesion. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 115-20.

43. Karvounis HI, Papadopoulos CE, Zaglavara TA, Nouskas IG, Gemitzis KD, Parharidis GE, et al. Evidence of left ventricular dysfunction in asymptomatic elderly patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Angiology 2004; 55: 549-55. 44. Örem C, Küçükosmano¤lu M, Hac›hasano¤lu A,Y›lmaz R, Kasap H, Erdo¤an T, et al. Association of Doppler-derived myocardial performance index with albuminuria in patients with diabetes. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 1185-90.

45. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoon MD, Seward JB. Value of a Doppler-derived index combining systolic and diastolic

time intervals in predicting outcome in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1998; 81: 1157-61.

46. Miyahara Y, Ikeda S, Yoshinaga T, Yamaguchi K, Nishimura-Shirono E, Yamasa T, et al. Echocardiographic evaluation of right cardiac function in patients with chronic pulmonary diseases. Jpn Heart J 2001; 42: 483-93. 47. Yamaguchi K, Miyahara Y, Yakabe K, Kiya T, Nakatomi M, Shikuwa

M, et al. Right ventricular impairment in patients with chronic respiratory failure on home oxygen therapy-non-invasive assessment using a new Doppler index. J Int Med Res 1998; 26: 239-47. 48. Kim WH, Otsuji Y, Yuasa T, Minagoe S, Seward JB, Tei C. Evaluation of right ventricular dysfunction in patients with cardiac amyloidosis using Tei index. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 45-9.

49. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Kyle RA, Tajik AJ, Seward JB. Doppler index combining systolic and diastolic myocardial performance: clinical value in cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 658-64. 50. Y›lmaz R, Seydaliyeva T, Ünlü D, Uluçay A. The effect of left