ŞEBNEM ÇALKAVUR

Yüksek Riskli Preterm Yenidoğan ve Postnatal Müdahaleler

Dr. Şebnem ÇALKAVUR

Yüksek Riskli Preterm Grubu Gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı

< 1000 g ve / veya < 29 GH

Perinatal Medicine 2017 Izmir 1 Türk Neonatoloji Derneği Tanı ve Tedavi Protokolleri ‘’ Yüksek Riskli Bebek

İzlem Rehberi ‘’ 2014

Doğum odasında stabilizasyon

Oksijen desteği ve izlemi

Doğum odasında non- invaziv solunum desteği

Surfaktan tedavisi

Hipotermi

Anemi NEK

ROP

BPD RDS

PVL… İVH

2

 Perinatal mortalite ↓ RR=0,72

 Neonatal mortalite ↓ RR=0,69

 Orta/Şiddetli RDS ↓ RR=0.59

 MV gereksinimi ↓ RR=0,68

 İlk 48 hr sistemik enf ↓ RR=0,60

 İVH ↓ RR= 0.55

 NEK ↓ RR= 0.50

Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm

birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. No.: CD004454

NRP 2017 Rehberi Akış şeması

Perinatal Medicine 2017 Izmir 3

Malzeme

Eğitim Ekip

Doğum odasında yaklaşım

Yüksek riskli preterm bebek beklendiğinde

 Doğum öncesinde ebeveynlerle görüşme

 Doğum salonunda canlandırma gereksinimi ve olası mortalite ve morbiditeler hakkında bilgi

 Birden fazla ekip elemanının aktif olmasını gerektiren zor bir durum…

 Ekip lideri / Doğum öncesi roller

 Canlandırmanın uyum içinde olması sağlanmalı

 NRP Sertifikası

 Canlandırmada gerekli olabilecek malzemelerin

 yazılı olduğu ve kontrol edildiği bir liste…

Var Yok Kullanıma hazır Etkin çalışmıyor Var Yok Kullanıma hazır Etkin çalışmıyor

Genel Entübasyon

Eldiven Laringoskop

Maske/Bone/Önlük Laringoskop

bıçağı 00

Steteskop 0

Saat/Kronometre 1

Nabız oksimetre Laringoskop yedek lamba

Nabız oksimetre probu Laringoskop yedek pil

Canlandırma Akış Posteri Endotrakeal tüp 2.5 numara

EKG monitörü Endotrakeal tüp 3 numara

EKG elektrodu Endotrakeal tüp 3.5 numara

Mezura Stile

Isıtma Makas

Ortam sıcaklığı > 250C Flaster

Radyant ısıtıcı Karbondioksit saptayıcı

Isı probu Orofarengeal kanül küçük

Isıtılmış kurulama malzemesi Orofarengeal kanül büyük

Plastik polietilen torba/örtü(<32hft) Laringeal maske 0

Şapka Laringeal maske 1

Aspirasyon İlaçlar

Puar Adrenalin

Mekanik aspiratör Serum fizyolojik

Aspirasyon torbası %10 Dekstroz

Aspirasyon kateteri 6F (açık mavi) Enjektör 1 ml

Aspirasyon kateteri 8F (mavi) Enjektör 5 ml

Aspirasyon kateteri 10F (siyah) Enjektör 10 ml

Beslenme sondası 8F Enjektör 20 ml

Mekonyum aspirator adaptörü Enjektör 50 ml

Ventilasyon-Oksijen Surfaktan*

Oksijen kaynağı Damaryolu erişimi

Basınçlı hava kaynağı IV kanül/Branül mor (26G)

Oksijen –hava karıştırıcı IV kanül/Branül sarı (26G)

Karıştırıcı hortumları İntraosseos iğne(pembe/sarı)

PBV aleti (T-parça canlandırıcı, Kendi şişen balon, Anestezi balonu)

Umbilikal kateter 3.5F Umbilikal kateter 5 F Üçlü musluk

Maske Büyük Forceps

Orta Klorhekzidin/povidon iyot

Küçük Bisturi

CPAP kanülü

Term Sütür

Preterm Steril gazlı bez

Akış ölçer (10 L/dak) Steril şeffaf örtü (tegaderm®)

KONTROLÜ YAPAN KİŞİ:

CANLANDIRMA ÖNCESI DEĞERLENDIRME Anne-bebek hakkında ön bilgi alınması Beklenen gestasyonel yaş kaç haftadır?

Amniyon sıvısı temiz mi?

Kaç bebek bekleniyor?

Başka risk faktörü var mı?

Perinatal Medicine 2017 Izmir

Perinatal Medicine 2017 Izmir 5

Kordonun Geç Klemplenmesi

Bebeğin en az 30 sn (180 saniyeye kadar olabilir) anne seviyesinde veya altında tutularak plasento-fetal transfüzyona izin verilmesi

RDS riski olan bir prematüre bebekte resusitasyonun ilk basamağı

Prematüre bebeklerde kord klemplemesinin en az 30 sn geciktirilmesi ile;

• Hb ve Hct değerlerinde artış,

• Sistemik kan basıncı, idrar çıkışı ve kalp fonksiyonlarında düzelme,

• Vazopressör gereksinimi, transfüzyon, İVK ve NEK sıklığında azalma

 Bebeğin resusitasyonu gibi acil durumlarda;

 Kord Milking / Kordun sağılması

 Kordun göbek hizasından 20 cm uzaklıktan 2- 4 kez sağılması da benzer etki

Postpartum hemoraji ve kan Tx gereksiniminde artış yok.

Postpartum Hb değerlerinde fark yok

‘’Delayed Umbilical cord clamping after birth. ACOG Committee Opinion 2017.

Plasentofetal transfüzyonu sağlamak için eğer mümkünse, kordun klemplenmesi 60 sn’ye kadar geciktirilmeli (B1)

Eğer bu mümkün değil ise kordun sağılması alternatif olabilir (B2)

European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update Neonatology 2017;111:107-125.

Textbook of Neonatal Resusitation 7th edition, American American Heart Associaton , Academy of Pediatrics -2016

Türk Neonatoloji Derneği Tanı ve Tedavi Protokolleri ‘’Doğum Odası

Yönetimi Rehberi

6

Hipotermi

 Vücut tartısına oranla vücut yüzey alanı fazla

 Verniks kazeoza az

 Deri altı yağ dokusu az

 Kahverengi yağ dokusu ve glikojen depoları az

 Vazokonstrüksiyon yeteneği sınırlı

 Epidermis immatür,

transepidermal sıvı

kaybı yüksek

Perinatal Medicine 2017 Izmir ⁷

Vücut sıcaklığı 36.5-37.5°C (C1)

Doğum odası sıcaklığı > 25° C

Önceden ısıtılmış radyan ısıtıcı altında başlık giydirilip, kurulanmadan

polietilen torbaya konulmuş olarak

Üniteye nakiller transport küvözü ile ısı kontrolü uygulanarak

Stabilizasyon sonrası sıvı kaybını azaltmak için, %60-80 oranında nemlendirilmiş servo-kontrol küvöz

Kullanılacak gazlar ısıtılıp ve

nemlendirilerek

8

 Uygulanacak O ₂ içeriği

 Oksijenizasyonun değerlendirilmesi

 Seçilecek solunum destek yöntemi

Doğum Odasında Oksijen Kullanımı

 Nabız oksimetre kullanımı

 Yüksek oksijenle başlayıp / ↓

 Oksidatif hasar …

 Düşük oksijenle başlayıp / ↑

 < 1000 g bebeklerde;

 % 30 FiO ₂ X % 21 FiO ₂

Resusitasyon için verilecek oksijen blender ile kontrol

edilmeli

< 28 GH başlangıç O ₂ konsantrasyonu % 30

 28-31 GH için ise % 21-30

 İzlem doğumdan itibaren

nabız oksimetre ile yapılmalı

(B2)

 4911 bebek: SUPPORT / BOOST II / COT çalışmalarının sonuçları

Oksijen satürasyonu %85-89 aralığında tutulan < 28 GH bebeklerde

 ROP daha az

 Mortalite ve nekrotizan enterokolit daha sık

 BPD, beyin hasarı ve PDA görülme sıklığı benzer

Perinatal Medicine 2017 Izmir 9

Satürasyon Hedefleri

Oksijen alan preterm bebeklerde, hedef satürasyon % 90-94 olmalıdır (B2)

Alarm limitleri % 89-95 olmalıdır (D2)

10

 28.GH % 80 RDS (+)

 24.GH % 95 RDS (+)

(Vermont Oxford Network-2015)

 26-29 GH arasında doğan bebeklere erken CPAP

uygulaması ile;

 Entübasyon ve/veya surfaktan gereksinimi %50 ↓

 Doğum odasında RDS’li bebekler resusitasyondan çok, stabilizasyon desteğine gereksinim duyarlar.

 <30 GH

 Doğum odasında stabilizasyon için entübasyon gerektirmeyen

 Spontan solunumu olan tüm bebeklerde

CPAP; doğum odasında başlanmalıdır (A1)

Erken CPAP

Perinatal Medicine 2017 Izmir 11

nCPAP Uygulaması

Maske veya nazal prong ile

En az 6 cm H ₂ O destek sağlayacak şekilde uygulanmalı (A1)

Apne veya bradikardi varlığında,

20-25cm H ₂ O pik basıncı oluşturacak şekilde nazik pozitif basınç ile akciğer inflasyonu sağlanmalıdır (B1)

Maske ile PBV’a yanıt vermeyen bebeklerde, entübasyon düşünülmeli (A1)

Stabilizasyon için

entübasyon gerekmiş

bebeklere surfaktan

verilmelidir (B1)

 Gestasyon yaşı ne olursa olsun solunum çabası zayıf ya da

olmayan prematürelere doğumdan itibaren PIP ve PEEP’in birlikte uygulandığı bir PBV yapılmalıdır.

 Balon-maske / Sadece PIP(+) ve PEEP ø

 Bu nedenle PBV için T-parçalı canlandırıcı tercih edilmelidir.

 PBV’da

 PIP 20-25 cmH ₂ 0,

 PEEP 5 cmH ₂ O

 İlk 1-2 basının 5 saniyeyi geçmeyecek şekilde uzun tutulması

 Alveol içi sıvının lenfatiklere geçmesi ve fonksiyonel rezidüel kapasitenin arttırılması açısından yararlı…

 Standart solutma X Uzamış solutma (Sustained inflation)

 Hastanede yatış sırasında mortalite

 İlk üç günde entübasyon ya da BPD oranları farklı değil

 Tedavi gerektiren PDA oranları sustained inflasyonda daha fazla.

 ‘’Sustained inflation’’ uygulamasının, aralıklı pozitif basınçlı ventilasyona göre belirgin bir avantajı yoktur.

Cochrane Database of SystematicReviews 2015, Issue 7. Art. No:CD004953. DOI: 10.1002/14651858.CD004953.pub2

Perinatal Medicine 2017 Izmir 12

 RDS riski olan bebeklere doğum odasından itibaren CPAP desteği verilmeli ve mümkün olduğu sürece entübe etmeden CPAP ile devam edilmelidir

 Profilaktik surfaktanın doğum odasında tek başına CPAP başlanmasına göre bir avantajı yoktur (A1)

RDS belirtileri gösteren

bebeklerde, CPAP ile başlama stratejisinin yanı sıra erken selektif surfaktan tedavisi önerilmektedir

 < 26GH FiO ₂ gereksinimi > % 30

>26GH FiO ₂ gereksinimi > % 40 INSURE yöntemi ile surfaktan (B2)

RDS’li bebeklere doğal surfaktan preparatları verilmelidir (A1)

Perinatal Medicine 2017 Izmir 13

Sonuç olarak

yüksek riskli preterm bebeklerde

 Kordun geç klemplenmesi ve sağılması uygulamaları düşünülmeli

 Hipotermiden koruyucu önlemler alınmalı

 Liberal oksijen uygulamaları terkedilmeli

 Nabız oksimetri ile hedef satürasyon değerleri amaçlanmalı

 Doğum odasında uygun bebekler için CPAP uygulamaları yaygınlaştırılmalı

 PBV için T parçalı canlandırıcı kullanılmalı

 Profilaktik surfaktan yerine erken kurtarma tedavisi tercih edilmeli

Perinatal Medicine 2017 Izmir 14

Perinatal Medicine 2017 Izmir 15