ASLI GÖKER

(1)

(2)

Doğuştan şişman olan kimseler zayıflara nazaran ani ölüm olayları ile daha fazla karşılaşırlar

Hippocrates

(3)

TANIM VKİ (kg/m2) SINIF

ZAYIF <18.5

NORMAL 18.5-24.9

KİLOLU 25.0-29.9

OBEZ 30.0-34.9 I

35.0-39.9 II

AŞIRI OBEZ >40 III

(4)

KİLOLU OBEZ TOPLAM (%)

Filipinler 18.9 4.4 23.3

Venezuela 23 6.8 29.8

İtalya 25.8 8.7 34.5

TÜRKİYE 28.6 29.4 58

ABD 28.6 33.2 61.8

Meksika 36.2 29 65.2

İran 45 30 75

S.Arabistan 31.8 44 75.8

International Obesity Task Force 2009

(5)



Takipte güçlük



İntrapartum komplikasyonlar



Postpartum komplikasyonlar



Fetal etkiler

(6)

 Spontan abortus

 İntrauterin ölüm

 Preterm-surterm doğum

 İndüksiyon başarısızlığı

 Uzamış travay

 Makrozomik bebek

 Konjenital malformasyon

 Yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı

(7)

Obezite - kontrol Sınıf III Obezite - kontrol

Odds ratio p Odds ratio p

Gestasyonel Diyabet 2.6 <.0001 4.0 <.01

Gestasyonel Hipertansiyon 2.5 <.0001 3.2 <.01

Preeklampsi 1.6 .007 3.3 <.01

Doğum ağırlığı >4500 g 2.0 .0006 2.4 <.01

Preterm doğum 1.1 .4 1.5 .01

Operatif doğum 1.0 .9 1.7 <.01

Sezaryen doğum 1.7 <.01 3.0 <.01

Gunatilake RP, Perlow JH.Obesity and pregnancy: Clinical management of the obese gravida. Am Obstet Gynecol Feb 2011

(8)

 Artmış myokardiyal oksijen ihtiyacı

 Anestezi ilişkili zorluklar

 Hasta transferinde zorluklar

 Uzamış sezaryen süresi

 Postpartum kanama

 Tromboemboli

 İnfeksiyon

 Omuz distosisi

(9)

 Obezite mekanik, metabolik, inflamatuvar süreçtir

 Metabolik-immunolojik disfonksiyon

 Normoglisemik VKİ tek başına risk faktörü

 Erken geb: artmış insülin duyarlılığı

 İlerleyen geb: artmış açlık kan şekeri

artmış postprandial kan şekeri

 3.trimester insülin duyarlılığında %50-70 düşme

(10)

 Artmış lipid turnover, yağ asidi oksidasyonu

insülin R

hiperinsülinemi

Obezite hiperglisemi

Gestasyonel diabet

hiperlipidemi (VLDL, TG)

(11)

Endotel disfonksiyonu: Vasküler komplikasyonlar Artmış proinflamatuvar sitokinler

Preterm doğum, VTE, RDS

Vit D yetmezliği

PE, GDM, ins R

(12)

 1 199 328 tekil gebelik

 VKİ > 25 kg/m2

 Mortalite riski Kilolu: %20

Obez: %40

İleri obez: %110 artıyor

 VKİ

1

ünite arttıkça neonatal mortalite %

5

artıyor

Nohr EA et al. Mortality in infants of obese mothers: is risk modified by mode of delivery? Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:363–371.

(13)

Kilolu Obez

Odds ratio p Odds ratio p

Nöral tüp defektleri 1.2 .01 1.87 <.001

Kardiovasküler anomaliler 1.17 .02 1.3 .03

Yarık damak dudak 1.0 .99 1.2 .02

Anorektal atrezi 1.19 .2 1.48 .006

Hidrosefali 1.28 .13 1.68 .003

Ekstremite redüksiyonu 1.22 .09 1.34 .03

Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J.Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA

2009;301:636-50.

(14)

İnsülin

Trigliserit Teratojen ??

Ürik asit Östrojen

Kronik hipoksi

Kronik hiperkapni

Eşlik eden diyabet

(15)

 Anomalilerin %12 – 20’si atlanabilmekte

 Anomali taraması 20-22 hf’da tekrarlanabilir

 Aileye usg’nin kısıtlı olduğu bilgisi

 Aydınlatılmış onam formuna obezite ile ilgili bilgi

 Hasta dosyasına VKİ bilgisi

(16)

 12-14.haftada erken anatomik değerlendirme?

 Kalp için color doppler

 Periumbilikal, suprapubik, iliak fossa yaklaşımı

 Transvaginal yaklaşım (kafa içi yapılar)

 Düşük USG frekans emisyonu

 Harmonik görüntüleme

 Birleşik görüntüleme

 Filtreler

(17)

Paladini D. Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical, medicolegal and technical issuesUltrasound Obstet Gynecol 2009; 33:

720–729

(18)

(19)

 VKİ

23 25

^kg/m2

Gestasyonel diyabet riski 2

^{kat artış}

Gestasyonel diyabetin tüm komplikasyonları

(20)

 20 haftadan önce OGTT, normal ise 28. haftada tekrar

 Masraflı, uyum az, fetal sonuç?

 O’Dwyer V et al. Timing of screening for gestational diabetes mellitus in women with moderate and severe obesity. Acta Obstet Gynecol Scand

 2012; 91:447–451.

(21)

 Kan basıncı, hemokonsantrasyon, kardiyak fonksiyonlarda değişiklik

 Kronik hipertansiyonda 10 kat artış

 VKİ>30: Preeklampsi riskinde 3 kat artış

(22)

 Almanya’da 8379 gebe

 Ortalama travay süresi 9,5 saat

 VKİ arttıkça sekonder C/S oranı artıyor

 VKİ arttıkça fetal ağırlık artıyor

 Doğum yaralanmasında fark yok

 Beye r DA et al. Obesity decreases the chance to deliver spontaneously Arch Gynecol Obstet (2011) 283:981–988

(23)

 Postpartum hemoraji

 Genital yol, üriner, yara yeri infeksiyonu

 Uzamış 1. ve 2. evre

 Operatif doğum

 3.derece perine yaralanması

 Uzun hastanede kalış süresi

 Tsoi E et al. Obesity in pregnancy: a major healthcare issuePostgrad Med J 2010;86:617e623

(24)

 Obez gebelerde sürmatürasyon % 30

 Doğum indüksiyonu gerekli

 Başarısız doğum indüksiyonu fazla

 1. evre 4 saat 2. evre 1 saat

Kabul edilebilir sürelerdir

 Multiparda indüksiyona yanıt daha iyi

Arrowsmith S et al. Maternal obesity and labour complications following induction of labour in prolonged pregnancy. BJOG 2011;118:578–588.

(25)

 Artan kolesterol uterin kontraktiliteyi azaltır

 Obezite arttıkça indüksiyon başarısızlığı artar İndüksiyon süresi

Oksitosin miktarı Sezaryen olasılığı

Pevzner L, Powers BL, Rayburn WF, Rumney P, Wing DA. Effects of maternal obesity on duration and outcomes of prostaglandin cervical ripening and labor induction. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1315-21.

(26)

 Doğum indüksiyonu C/S riski

 Spontan doğumu bekle IUMF riski

 VBAC: ???????????

 Elektif Sezaryen???

(27)

 Sezaryen olasılığı

Kilolu: 1.53 obez: 2.26 aşırı obez: 3.38

 Uzun ameliyat süresi

 Uzun hastanede kalış

 Artmış kanama

 Artmış infeksiyon

Tsoi E et al. Obesity in pregnancy: a major healthcare issuePostgrad Med J 2010;86:617e623 Leth RA et al. Obesity, diabetes, and the risk of infections diagnosed in hospital and post-

discharge infections after cesareansection: a prospective cohort studyActa Obstetricia et Gynecologica Scandinavica C 2011 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology 90 (2011) 501–509

(28)

www.ajog.org

(29)

www.ajog.org

(30)

 Normal populasyon: % 14.4

 Sınıf I Obezite : % 18.8

 Sınıf II Obezite : % 32.4

 Sınıf III Obezite : % 40

Gebelik öncesi obezite postpartum depresyon için bağımsız risk faktörüdür

EPDS

LaCoursiere D, et al. The association between prepregnancy obesity and screening positive for postpartum depression. BJOG 2010;117:1011–1018.

(31)

 VKİ arttıkça emzirmeyi başlatma niyeti ve emzirmeyi sürdürme azalıyor

 Gecikmiş laktogenez

 Postpartum depresyon

 Obezlerin sağlığa bakış açısında farklılık

(ABD, Avusturya, Danimarka, Fransa, Kanada, Rusya, Yunanistan)

Wojcicki JM. Maternal Prepregnancy Body Mass Indexand Initiation and Duration of Breastfeeding:A Review of the Literature Journal of women’s health Volume 20, Number 3, 2011

Amir LH, Donath S. A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and durationBMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7:9

(32)

 Hipertansiyon

 Bozuk glukoz toleransı

 Obezite, metabolik sendrom, kardiovasküler hst

 Emosyonel bozukluklar

 Nöral gelişim bozuklukları

 Şizofreni

 Khandaker GM, Dibben CR, Jones PB.Does maternal body mass index during pregnancy influence risk of schizophrenia in the adult offspring ? Obes Rev. 2011 Dec 22.

(33)

 9 1 1 2 tekil gebelik : normal, kilolu, obez

Gestasyonel diyabet Makrozomi

Preeklampsi Sezaryen

Preterm doğum, plasenta previa, IUMF, SGA

Aydin C, Baloglu A, Yavuzcan A, İnci A. The effect of body mass index value during labor on pregnancy outcomes in Turkish population (obesity and pregnancy outcomes. Arch Gynecol Obstet 2010 Jan;281(1):49-54

(34)

 Kardiyoloji konsültasyonu

 Miada yakın anestezi konsültasyonu

 Antibiyotik profilaksisi

 Kompresyon çorapları

 Bol hidrasyon

ACOG Committee Opinion number 315, September 2005. Obesity in pregnancy.

American College of Obstetricians and GynecologistsObstet Gynecol. 2005 Sep;106(3):671-5.

(35)

 Gebelik öncesi kilo verilmesi

 Bariatrik cerrahi (vitamin replasmanı)

 35 kg/m2 < folik asit 5 mg/gün

 Erken mobilizasyon

 Kan hazırlığı

 Subkutan tabakanın sütüre edilmesi

ACOG Committee Opinion number 315, September 2005. Obesity in pregnancy.

American College of Obstetricians and GynecologistsObstet Gynecol. 2005 Sep;106(3):671-5.

(36)

 Tüm gebelerde VKİ ölçülmesi

 VKİ>35 kg/m2 YÜT uygulanmamalı

 Diyet, egzersiz programları ve psikolojik destek sağlanmalı

 12.hf.dan sonra 75 mg/gün aspirin

 5 mg/gün folik asit

 CMACE/RCOG Joint Guideline. Management of women with obesity in pregnancy 2010.

(37)

 Ayrıntılı anomali taraması

 Aşırı obezlerin antenatal hospitalizasyonu

 Vajinal doğum sonrası 3 – 5 gün LMWH (>35 yaş, VKİ>30kg/m2 geb öncesi veya >90 kg)

 Sezaryen sonrası 3 – 5 gün LMWH (VKİ>30kg/m2 geb öncesi veya >80 kg)

 Emzirmenin özendirilmesi

 CMACE/RCOG Joint Guideline. Management of women with obesity in pregnancy 2010.

(38)

 Ülkemiz obezite açısından risk altında

 Obez gebeler tersiyer merkezlere refere edilmeli

 Diyabet ve preeklampsi açısından yakın takip

 İndüksiyon başarısızlığı ve C/S komplikasyonları

 Anestezi uzmanı eşliğinde doğum

 Postpartum depresyona dikkat

 Ayrıntılı bilgilendirme

 Ayrıntılı onam formları

(39)

TEŞEKKÜRLER