Akciğer Kanseri Cerrahisinde Profilaktik Antibiyotik Kullanımı

(1)

Profilaktik Antibiyotik Kullanımı

Ufuk ÇAĞIRICI*, Hakan POSACIOĞLU**, Mustafa ÇIKIRIKÇIOĞLU**, Ayşın ZEYTİNOĞLU***, Tanzer ÇALKAVUR**, Kutsal TURHAN*, Önol BİLKAY*

* Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,

** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,

*** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR

ÖZET

Bronş karsinomu nedeniyle yapılan akciğer rezeksiyonlarında antibiyotik profilaksisi, çoğu göğüs cerrahisi kliniğinde ru- tin hale gelmiştir. Ancak uygulamanın ne kadar sürdürüleceği konusu tartışmalıdır. Bu çalışma, üç farklı şekilde uygula- nan sefepim profilaksisinin klinik etkinliğini araştırmak üzere planlandı.

Primer bronş kanseri tanısı ile akciğer rezeksiyonu uygulanan 112 hasta çalışmaya alınarak 3 gruba ayrıldı: 1. gruba da- hil edilen 54 hastaya 48 saat süreyle 12 saatte bir intravenöz sefepim, 2. gruptaki 34 hastaya 5 gün süreyle 12 saatte bir intravenöz sefepim verildi; 3. grupta yer alan 24 hastaya ise sadece anestezi indüksiyonu sırasında tek doz intravenöz se- fepim uygulandı. Postoperatif dönemde her grup içinde infeksiyon delili saptanan hastalar kaydedildi ve istatistiksel ola- rak incelendi.

Birinci grupta altı, 2. grupta dört ve 3. grupta ise dokuz hastada infeksiyon bulgusu gözlendi. Birinci grup ile 3. grup ara- sında, 2. grup ile 3. grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlendi (her ikisi için p< 0.05). Diğer yandan 1. grup ve 2. grup kıyaslandığında, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamsızdı (p= 0.59).

Sonuç olarak, akciğer rezeksiyonlarında, sefepim ile 48 saat ya da 5 gün uygulanan antibiyotik profilaksisinin, tek doz se- fepim ile yapılan profilaksiye göre daha etkili olduğu görüldü. Ayrıca, 48 saat uygulamanın yeterli olduğu, profilaksiyi da- ha uzun sürdürmenin ilave yarar sağlamadığı sonucuna varıldı.

Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, akciğer rezeksiyonu, antibiyotik profilaksisi, sefepim.

SUMMARY

The Use of Prophylactic Antibiotics in Lung Cancer Surgery

Antibiotic prophylaxis in pulmonary resections for bronchogenic carcinoma has become routine practice in most of the tho- racic surgery departments. But the duration of prophylaxis remains controversial. This study was planned to determine the clinical efficiency of sefepime prophylaxis applied in three different regimens.

One hundred and twelve patients who underwent pulmonary resections for bronchogenic carcinoma were divided into three groups: Group 1 patients (n= 54) were given cefepime intravenously every 12 hour for 48 hours, group 2 patients (n= 34) were given cefepime intravenously every 12 hour for five days and group 3 patients (n= 24) were given a single-dose cefe- pime intravenously at the time of the anesthetic induction. Any evidence for infection were recorded in each group postope- ratively.

Infection findings were noted in six patients in group 1, four in group 2 and nine in group 3. Statistically significant diffe- rences were seen in between group 1 and 3, and between group 2 and 3 (p< 0.05 for both). Meanwhile, comparison of the groups 1 and 2 revealed statistically insignificant difference (p= 0.59).

(2)

Burke, cerrahi girişimlerde proflaktik antibiyotik kullanımının deneysel olarak yararını ilk göste- ren araştırmacıdır (1). Çalışmasının 1973 yılın- da yayınlanmasından sonra, birçok cerrahi dal- da proflaktik antibiyotik kullanımına başlanmış- tır. Göğüs ameliyatları, preoperatif olarak herhangi bir infeksiyon bulgusu olmamasına rağ- men, cerrahi girişim sırasında bronşun açılması sözkonusu olduğu için, temiz fakat kontamine operasyonlar olarak kabul edilir.

Akciğer ameliyatı geçiren hastaların %12-40’ın- da postoperatif dönemde infeksiyon gelişmekte- dir (2,3). Bunlar arasında bronkopnömoni, yara yeri infeksiyonu ve ampiyem sayılabilir. İnfek- siyon oranları arasındaki büyük farklılıkların ana nedeni, araştırmacıların infeksiyon kriterlerinde kullandığı farklı tanımlamalardır. Birçok faktör ameliyat sonrası infeksiyon görülme riskini art- tırmaktadır. Bunlardan başlıcaları; sigara alış- kanlığı, diyabet, kronik obstüriktif akciğer hasta- lığı, (KOAH) alkolizm ve malnütrisyondur. Kan- sere bağlı olarak zayıflamış immün cevap ve uygulanan anestezi tarafından bu cevabın daha da zayıflatılması, operasyon esnasında infeksiyon gelişme riskini arttıran ilave faktörler arasında sayılır (4,5).

Komplikasyonların oluşmasını önlemek için, farklı gruplarda değişik antibiyotik ve değişik uygulama şemaları kullanılmıştır. Ameliyat süre- since bakteri inokülasyonunun engellenmesi, dokularda yüksek antibiyotik konsantrasyonunu gerektirmektedir. Akciğer florasına uygun olma- yan antibiyotiklerin kullanılması, dirençli bakteri suşlarının oluşmasına neden olarak, tedavisi daha komplike postoperatif komplikasyonların ge- lişmesine yol açabilmektedir.

Çalışmamızda preoperatif infeksiyon bulgusu ol- mayan, akciğer kanseri nedeniyle pulmoner rezeksiyon uygulanan hastalarda, tek doz, 48 saat ve 5 gün süreyle olmak üzere 3 farklı şekilde uygulanan antibiyotik profilaksisinin postoperatif infeksiyon gelişimini nasıl etkilediği araştırılmıştır.

MATERYAL ve METOD

1997-1999 yılları arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı’na primer bronş karsinomu tanısı ile yatırılarak akci- ğer parankim rezeksiyonu uygulanan hastalar arasından 112’si çalışmaya alındı. Preoperatif infeksiyon bulgusu olan hastalar ile operasyon sırasında irrezektabl olarak değerlendirilenler ve operasyon sırasında “wedge” gibi nonanatomik rezeksiyon uygulananlar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalarla ilgili genel özellikler ve yapılan cerrahi girişimler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Üç gruba ayrılan hastalardan 1. grupta yer alan 54 hastaya, beta-laktam sınıfı, 4. kuşak sefalosporin grubu bir antibiyotik olan sefepim, intrave- nöz yoldan 12 saat arayla 1 g dozda verildi. İlk doz, ameliyathanede anestezi indüksiyonu sıra- sında uygulandı. Profilaksinin 48 saat sürdürül- düğü bu grupta hastalar toplam 4 g dozda sefepim aldı. İkinci gruptaki 34 hastaya aynı günlük doz ve aynı uygulama yöntemi ile 5 gün sürey- le, toplam doz 10 g olacak şekilde sefepim verildi. Üçüncü gruba dahil edilen 24 hastaya, sadece anestezi indüksiyonu sırasında tek doz 1 g sefepim uygulandı.

Postoperatif dönemde, aşağıda belirtilen bulgu- lardan en az bir tanesinin saptanması, infeksiyon kriteri olarak kabul edildi:

1. Operasyondan 24 saat sonra ortaya çıkan, 38°C ve üstü aksiller ateş,

2. Operasyondan 24 saat sonra alınan hemo- gramlarda lökosit sayısının 10.000/mm³ve üstü olması,

3. Plevra drenaj mayii ve balgam kültürlerinde flora bakterileri dışında bakteri üretilmesi, 4. Yara yeri infeksiyonu.

İnfeksiyon bulgusu saptanan olgulardan ateş ve lökosit sayısı yüksek olanlarda, bu durum nor- mal düzeye gelene kadar, fakat toplam 7 günü As a result, 48-hour or five-day antibiotic prophylaxis regimen with cefepime were found to be more efficient than a sing- le-dose prophylaxis in pulmonary resections. In addition, a 48-hour administrationn suffices, and long term administration fails to offer any further advantages.

Key Words: Lung cancer, pulmonary resection, antibiotic prophylaxis, cefepime.

(3)

aşmamak koşuluyla profilaksi sürdürüldü. Kül- türlerde üreme saptananlarda ise, kültür sonucuna uygun olan antibiyotik verilerek, kültür so- nuçları 24 saat üst üste iki kez negatif olana dek devam edildi. Ameliyat sırasında yerleştirilen toraks drenleri, hava ve sıvı drenajı kesildikten 24 saat sonra çekildi.

Her hasta grubu için ayrı ayrı belirlenen infeksiyon oranlarının kıyaslanmasında, Windows or- tamında SPSS bilgisayar programı kullanılarak

“Fischer’s Exact Test-Two Tailed” uygulandı.

0.05’ten küçük p değerleri anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Yukarıda tanımlanan infeksiyon kriterlerine göre, 1. grupta altı, 2. grupta dört, 3. grupta ise dokuz hastada infeksiyon bulgusu saptandı (Tablo 2).

Kırksekiz saat ve 5 gün antibiyotik profilaksisi uygulanan 1 ve 2. gruplar ile, tek doz profilaksi-

nin yapıldığı 3. grup arasında ayrı ayrı istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (her ikisi için, p<

0.05) (Tablo 3). Diğer yandan 48 saat profilaksinin yapıldığı 1. grup ile profilaksinin 5 gün sür- dürüldüğü 2. grup hastaların infeksiyon oranları arasındaki fark anlamlı değildi (p= 0.59).

TARTIŞMA

Bronş karsinomu nedeniyle yapılan akciğer rezeksiyonu uygulanan hastaların çoğunda sigara öyküsü vardır ve bunun sonucu gelişen siliyer aktivite bozukluğu, bronş mukoza değişiklikleri- ne yol açmaktadır. Dolayısıyla, bu grup hastala- rın infeksiyon gelişimine daha yatkın oldukları ileri sürülmektedir (6). Bazı araştırıcıların yararı- nı tartışmalı bulmalarına karşın, pratik uygula- mada profilaktik antibiyotik kullanımı oldukça yaygındır (7). Ancak hangi antibiyotiklerin, ne kadar süre ile kullanılacağı konusunda tam bir görüş birliği bulunmamaktadır.

Tablo 1. Hasta profili.

1. grup 2. grup 3. grup Toplam

Hasta sayısı 54 34 24 112

Yaş

Aralık 45-76 49-74 44-71 44-76

Ortalama 62.20 61.85 59.54 61.20

Cinsiyet (kadın/erkek) 11/43 6/28 4/20 21/91

Yapılan rezeksiyon

Pnömonektomi 7 2 3 12

Bilobektomi 3 - 3 6

Lobektomi 41 28 16 85

Segmentektomi 3 4 2 9

Tablo 2. Gruplarda saptanan infeksiyon bulguları.

İnfeksiyon bulgusu 1. grup (n= 54) 2. grup (n= 34) 3. grup (n= 24)

38°C ve üstü aksiller ateş 2 2 2

10.000/mm³ve üstü lökositoz 3 2 2

Patojen bakteri üremesi* - - 2

Yara yeri infeksiyonu 1 - 1

Ampiyem - - 1

Bronkopnömoni - - 1

Toplam (n,%) 6 (10.06) 4 (11.76) 9 (37.50)

* Plevra drenaj mayii ve balgam kültürlerinde.

(4)

Birçok organizma akciğer cerrahisinde potansi- yel olarak patojen kabul edilmektedir: Staphylo- coccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Haemophilus influen- zae postoperatif infeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan patojenler arasındadır (8). Frimodt-Mol- ler ve arkadaşlarının, prospektif ve çift kör olarak yaptığı çalışmada penisilin profilaksisi uygulanan grupta, yara yeri infeksiyon görülme sıklığı, postoperatif antibiyotik kullanımı ve hastanede kalış süresi plasebo gruba göre azalırken, ampiyem ve aşağı solunum yolu infeksiyonları görülme insi- dansına herhangi bir değişiklik olmamıştır (9).

Birinci kuşak sefalosporinlerin kullanıldığı bir ça- lışmada ise, bunların gram-negatif bakterilere ve S. aureus’a karşı yetersiz etkisi olduğu gösteril- miştir (10). Bir kısım araştırmacılar, 2. kuşak se- folasporinlerin spekturumunun akciğer ameliyat- ları sırasında infeksiyonlardan sorumlu bakterilere daha uygun olduğunu öne sürmüşlerdir. Tark- ka ve arkadaşları, pulmoner rezeksiyon uygulanan 120 hastada deoksitetrasiklin ile sefuroksimi karşılaştırmışlar, ampiyem ve pnömoni görülme sıklığında bir farklılık izlememişler, ancak sefu- roksimin uzamış ateş gibi minör infeksiyon bul- gularını belirgin derecede azalttığını saptamışlar- dır (2). Kalaycı ve arkadaşları, torakotomi uygulanan 60 olguda profilaktik olarak sefoperazon ve sulbaktam kullanmışlar ve bunun güvenli bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir (11). Genç ve arkadaşları da, herbiri 67 olguyu kapsayan iki ayrı torakotomi serilerinden birinde seftriakson diğerinde sefoksitin profilaksisinin yararlarını vurgulamışlar, anestezi indüksiyonu ile başladık- ları profilaksiyi göğüs drenlerinin çekilmesine kadar sürdürmüşlerdir (12,13). Balkan’da, 20 olguda operasyondan 12 saat önce başlayıp 2-5 gün sürdürdüğü sefotaksim profilaksisinin etkinliğine değinmiştir (14).

Yaş ortalaması yüksek olan akciğer kanserli hastaları kapsayan çalışmamızda, profilaksi için klinik etkinliği yüksek, fakat bunun yanında yan etkileri oldukça az ve direnç gelişimi açısından düşük potansiyele sahip sefalosporin grubu an- tibiyotiklerden sefepim tercih edilmiştir. Akciğer rezeksiyonu sırasında, septik kabul edilen en- dobronşiyal ortamın plevral boşluk ile teması, postoperatif dönemde ampiyem, bronkoplevral fistül gibi komplikasyonların oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Hastayı haftalar hatta aylarca sürecek hospitalizasyona maruz bırakabilecek bu gibi komplikasyonların oluşma riski, etki spekturumu geniş antibiyotiklerin kullanımını rasyonel kılmaktadır.

Profilaksi uygulanması sırasında kullanılan antibiyotiklerin ne kadar süre uygulanacağı hakkın- da da hala bir standart uygulama yoktur. Çoğu araştırıcı “flash” ya da 48 saati aşmayan uygulama önermektedir (15-19). “Flash” uygulama ile antibiyotiğin anestezi indüksiyonu sırasında ve operasyonun bitimine yakın bir zamanda toplam 2 kez uygulanması anlatılmaktadır. Bernard ve arkadaşlarının, sefuroksim ile yaptıkları

“flash” ve 48 saatlik profilaksi uygulanmasında, 48 saatlik antibiyotik uygulamasının, majör infeksiyonlar arasında sayılan ampiyemin görül- me sıklığını azalttığını saptamışlar, “flash” uygu- lamanın sadece yara yeri infeksiyonlarının gö- rülme sıklığında azalma meydana getirdiğini bil- dirmişlerdir (8). Ratto ve arkadaşları tarafından rezeksiyon uygulanacak 200 akciğer kanserli hasta üzerinde daha uzun süreli profilaktik antibiyotik kullanmının, postoperatif ampiyem görülme sıklığına etkisi araştırılmıştır. Bu amaç- la hastalara anestezi indüksiyonunu takiben teikoplanin ve aztreonam başlanmış ve postoperatif dönemde drenlerin çekilmesine kadar devam edilmiş, ampiyem görülme oranının, plasebo gruba göre anlamlı derecede az olduğu vur- gulanmıştır (20).

Sonuç olarak, 48 saatlik 2 veya 3. kuşak sefa- losporinler ile yapılan antibiyotik profilaksisi birçok araştırmacı tarafından kabul edilen ve en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Profilaksi sı- rasında etki spekturumu zayıf olan ve yeterli do- ku konsantrasyonu oluşturacak sıklıkta kullanıl- mayan antibiyotiklerin, ilave antibiyotik kullanı- mına neden olmak suretiyle hastanede kalış sü- Tablo 3. Çalışma gruplarının karşılaştırılması.

Gruplar p değeri

1. grup - 2. grup 0.59*

1. grup - 3. grup 0.011

2. grup - 3. grup 0.020

* Anlamlı değil.

(5)

relerini ve maliyeti önemli derecede arttırmakta- dır. Çalışmamızda, literatürde farklı sürelerde ve- rilmesi önerilen antibiyotik uygulamasından hangi sürenin daha etkili olduğunu belirlemek amacıyla, her üç uygulama şekli birden kullanıl- mıştır. Sefepim ile yapılan 48 saatlik antibiyotik prokfilaksisi, daha uzun süreli (5 gün) profilaksi ile karşılaştırıldığında, infeksiyon oranları açısın- dan aynı etkinliği göstermiştir. Diğer yandan tek doz sefepim, yeterli koruma sağlamamaktadır.

Ancak, postoperatif infeksiyonların önlenmesin- de sadece antibiyotik kullanımının yeterli ola- mayacağı, bunun yanında perioperatuvar dö- nemde asepsi ve antisepsi kurallarına uyulması- nın da son derece önemli olduğunu vurgulamak gerekir.

KAYNAKLAR

1. Burke JF. Preventative antibiotic management in sur- gery. Annu Rev Med 1973; 24: 289-94.

2. Tarkka M, Pokela R, Lepojarvi M, et al. Infection prophy- laxis in pulmonary surgery: A randomized prospective study. Ann Thorac Surg 1987; 44: 508-13.

3. Olak J, Jeyasingham K, Forrester-Wood C, et al. Rando- mized trial of one dose versus six dose cefazolin prophy- laxis in elective general thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1991; 51: 956-8.

4. Bruce DL, Wingard DN. Anesthesia and the immun res- ponse. Anesthesiology 1971; 34: 271-3.

5. Park SK, Brody JI, Wallace H. Immunsupressive effect of surgery. Lancet 1971; 1: 53-5.

6. Elia S, Gentile M, Guggino G, et al. Preoperative antimic- robial prophylaxis with a long acting cephalosporin for thoracic surgery in 192 nonsmall cell lung cancer pati- ents. J Chemother 1998; 10: 58-63.

7. Kiss J, Schnitzer J. Prophylactic application of antibiotics in thoracic surgery. Part III. Acta Chir Acad Sci Hung 1978; 19: 235-43.

8. Bernard A, Pillet M, Goudet P, et al. Antibiotic prophyla- xis in pulmonary surgery. A prospective randomized do- uble-blind trial of flash cefuroxime versus forty-eight-ho- ur cefuroxime. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 896- 900.

9. Frimodt-Moller N, Ostri P, Pedersen IK, et al. Antibiotic prophylaxis in pulmonary surgery: A double-blind study of penicillin versus placebo. Ann Surg 1982; 195:

444-50.

10. Boldt J, Piper S, Uphus D, et al. Preoperative microbiolo- gic screening and antibiotic prophylaxis in pulmonary resection operations. Ann Thorac Surg 1999; 68: 208-11.

11. Kalaycı G, Başer Y, Bozbora A. Torakotomilerde sefopera- zon + sulbaktam profilaksisi. Ankem Dergisi 1993; 7:

141-3.

12. Genç FA, Kalaycı G, Kayabalı M, Başar Y. Torakotomiler- de antibiotik kullanımı. Ankem Dergisi 1991; 5: 206-8.

13. Genç FA, Kalaycı G, Başar Y ve ark. Torakotomilerde se- foksitin profilaksisi. Ankem Dergisi 1992: 6; 205-8.

14. Balkan E. Toraks cerrahisinde sefotaksimin profilaktik uygulanması. Solunum Hastalıkları 1995; 6: 207-13.

15. Boulanger G, Dopff C, Boileau S, et al. Antibioprophyla- xis in pulmonary surgery: A randomized trial with cefa- mandole versus placebo. Ann Fr Anest Reanim 1992; 11:

150-5.

16. Wertzel H, Swoboda L, Joos-Wurtemberger A, et al. Peri- operative antibiotic prophylaxis in general thoracic sur- gery. Thoracic Cardiovasc Surg 1992; 40: 326-9.

17. Rolle A, Thetter O, Hallfeldt K, et al. Perioperative preven- tive use of antibiotics in thoracic surgery-results of a controlled randomized study with optocillin. Pneumolo- gie 1990; 44: 291-2.

18. Krasnik M, Thiis J, Frimodt-Moller N. Antibiotic prophy- laxis in noncardiac thoracic surgery. A double-blind study of penicillin vs. cefuroxime. Scand J Thorac Cardi- ovasc Surg 1991; 25: 73-6.

19. Bantz P. Antibiotic prophylaxis in thoracic surgery, pul- monary endoscopy, thoracic injuries and lung transp- lantation. Ann Fr Anesth reanim 1994; 13: 73-7.

20. Ratto GB, Fantino G, Tassra E, et al. Long-term antimic- robial prophylaxis in lung cancer surgery: Correlation between microbiological findings and empyema deve- lopment. Lung Cancer 1994; 11: 345-52.

Yazışma Adresi:

Dr. Ufuk ÇAĞIRICI

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı 35100, Bornova, İZMİR e-mail: cagirici@med.ege.edu.tr