Laboratuvar Özellikleri #
Güliz ATAÇ*, Tülin SEVİM*, İpek ÖZMEN*, Nilüfer KAPAKLI*, Emine AKSOY*, Aylin ÖNGEN*, Kemal TAHAOĞLU*
* SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
ÖZET
1993-1999 yılları arasında kliniğimizde bakteriyolojik veya histopatolojik olarak tüberküloz tanısı konulan 60 yaş ve üze- rinde 46 (grup 1), 60 yaş altında 35 (grup 2) hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. İki grup semptomlar, radyo- loji ve laboratuvar bulguları, kullanılan tanı yöntemleri, tanı konma süresi, ön tanıda tüberküloz düşünülüp düşünülme- mesi, eski tüberküloz öyküsü, ilaç yan etkileri, ek hastalık bulunması, bakteriyolojik konversiyon hızı açısından karşılaş- tırıldı. Grup 1’de öksürük (%73.9; %94.3, p= 0.016), gece terlemesi (%30.4; %57.1, p= 0.01), anemi (%6.5; %82.9, p= 0.0001) grup 2’den azken; nefes darlığı (%43.5; %20, p= 0.026) daha sık bulundu. Radyolojik olarak yaygın hastalık yaşlılarda (%35.6; %3.2, p= 0.0001) daha fazla görüldü. Eski hastalar, yaşlı grupta (%30.4; %11.4, p= 0.04) daha fazla saptanırken, ta- nı süresi daha uzun (5.1 ± 7.2; 2.1 ± 1.6, p= 0.02) bulundu. Ön tanıda tüberküloz düşünülmeyen olgular yaşlı grupta (%19.6; %2.9, p= 0.01) daha fazla görüldü. Sonuç olarak, yaşlılık tüberkülozunun öksürük, gece terlemesi, nefes darlığı, anemi, radyolojik yaygınlık ve özellikle tanı süresinin uzun olması ve ayırıcı tanıda güçlük göstermesi açısından genç tü- berkülozuna göre farklılıklar gösterdiği saptandı.
Anahtar Kelimeler: Yaşlı, tüberküloz.
SUMMARY
The Clinic and Laboratory Features of Tuberculosis in Elderly Patients
46 patients (≥ 60 years) as group 1 and 35 patients (< 60 years) as group 2 who had diagnoses as tuberculosis bacteriologi- cally and histopathologically between 1993-1999 in our clinic were reviewed retrospectively. Symptoms, radiology, labora- tory findings, diagnostic procedures, time of diagnosis, consider of tuberculosis as primary diagnosis, drug side effects, co- existing disease, sputum conversion time were compared between the two groups. In group 1 while cough (%73.9; %94.3, p= 0.016), night sweats (%30.4; %57.1, p= 0.01), anemia (%6.5; %82.9, p= 0.0001) were less than group 2, dyspne, radiolo- gical extensive disease (%35.6; %3.2, p= 0.0001) were common in elderly group. Old cases were more common in elderly gro- up (%30.4; %11.4, p= 0.04) and time of diagnosis (5.1 ± 7.2; %2.1 ± 1.6 days, p= 0.02) was longer than group 2. The cases whose primary diagnosis were not as tuberculosis (%19.6; %2.9, p= 0.01) were significantly higher in group 1. As a result it is established that elderly patients with tuberculosis had disparity in cough, night sweat, dyspne, anemia, radiological ex- tent of the disease, consideration of tuberculosis as primary diagnosis and especially long time period for diagnosis.
Key Words: Elderly, tuberculosis.
# Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (Nisan 2000)’nde tartışmalı poster olarak sunulmuştur.
Tüberküloz hastalarında ileri yaşın klinik özellik- ler üzerindeki etkileriyle ilgili araştırmalar deği- şik sonuçlar bildirmektedir. Bazı araştırmacılar yaşlılık tüberkülozunu ayrı bir hastalık olarak de- ğerlendirecek kadar belirgin farklılıklar saptar- ken, bazıları da anlamlı farklar bulmamıştır. Son yayınlanan meta-analizde ise tüm bu çalışma sonuçlarına göre yaşlı hastalardaki tüberküloz hastalığının gençlerdekine göre belirli farklılıklar gösterdiği ve bu durumun tanısal değerlendir- mede dikkate alınması gerektiği kanısına varıl- mıştır (1).
Bu çalışmada, kliniğimizde izlediğimiz tüberkü- loz olgularının ileri yaş grubunda bulunanlar kli- nik ve radyolojik özellikler açısından incelenmiş, diğer yaş grubundaki hastaların özellikleriyle karşılaştırılmıştır.
MATERYAL ve METOD
Çalışmaya, kliniğimizde 1993-1999 yılları ara- sında bakteriyolojik veya histopatolojik olarak tüberküloz tanısı konulan, 60 yaş ve üzerinde 46 (grup 1), 60 yaş altında 35 (grup 2) erkek has- ta alındı.
Tüm hastalarda semptomlar, radyolojik bulgu- lar, kliniğe yatış sırasındaki ön tanı, kliniğimizde tanı konulana kadar geçen süre, eski tüberküloz tedavi öyküsü, kullanılan tanı yöntemleri, labo- ratuvar bulguları, ilaç yan etkileri, ek hastalık, bakteriyolojik konversiyon hızı ile ilgili bilgiler retrospektif olarak incelendi.
Akciğer tüberkülozu tanısı için balgam yayma- sında asit ve alkole dirençli basil tespit edilmesi ve/veya balgam kültüründe Mycobacterium tu- berculosis üremesi şartı arandı. Akciğer dışı or- gan tüberkülozu tanısı için ise histopatolojik ola- rak nekrozlu granülomatöz iltihap görülmesi ve/veya doku örneklerinde M. tuberculosis üre- tilmesi koşulu arandı. Akciğer parankim tutulu- mu olmaksızın mediastinal veya hiler lenfadeno- pati veya plörezi akciğer dışı organ tüberkülozu olarak tanımlandı. Akciğer tüberkülozu ile akci- ğer dışı organ tüberkülozunun birlikte bulunduğu olgular akciğer tüberkülozu olarak kabul edildi (2). Akciğer tüberkülozu olguları bakteriyolojik olarak her ay yayma ve kültür ile izlendi. İnisiyal balgam örneğinde absolu konsantrasyon yönte- mi ile ilaçlara karşı duyarlılık testleri yapıldı.
Radyolojik bulgular açısından hastalar 5 katego- ride değerlendirildi; kavite varlığı, unilateral veya bilateral tutulum, hastalığın radyolojik olarak yaygınlığı, atipik lokalizasyon, akciğer parankim tutulumu ile birlikte plevra tutulumu. PA akciğer grafisinde toplam akciğer alanlarının %75 veya daha fazlasında lezyon varlığı ve/veya toplam kavite çapının 15 cm veya üzerinde olması yay- gın hastalık olarak tanımlandı (3). Üst lob apikal ve posterior, alt lob süperior segmentler dışında yerleşen lezyonlar atipik lokalizasyon olarak ka- bul edildi (4). Belirtilen segmentlerden en az bi- rinde lezyon görülen olgular atipik lokalizasyon tanımlaması içinde yer almadı.
Tüm hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), hemoglobin, lökosit, trombosit değerleri, serum albumin, bilirubin ve aspartat transferaz (AST), alanin transferaz (ALT) düzeyleri ölçüldü.
Laboratuvar ölçümlerinde laboratuvarımızın alt ve üst değerleri referans alındı. Anemi için hemoglo- bin <14 g/dL, lökositoz için lökosit > 11.000/mm3, trombositoz için trombosit > 400.000/mm3, hipo- albuminemi için albumin < 3.5 mg/dL, transami- naz yüksekliği için serum AST ve/veya ALT > 40 IU/L kriter olarak kabul edildi. ESH yüksekliği için 50 yaş altında 15 mm/saat, 50 yaş üzerinde 20 mm/saat sınır olarak alındı (5).
Veri analizleri bilgisayarda SPSS programı ile ya- pıldı. Hasta sayısı ve değerlerin dağılımı gözönü- ne alınarak grup ortalamaları student’s t-testi ve- ya Mann-Whitney U testi ile, grup oranları ise Ki- kare veya Fischer’s exact test ile karşılaştırıldı.
BULGULAR
Altmış yaş ve üzerinde 46 (grup 1), 60 yaş altın- da 35 (grup 2) olmak üzere toplam 81 tüberkü- loz olgusunun 76 (%86.4)’sında akciğer, 5 (%13.6)’inde akciğer dışı organ tüberkülozu var- dı. Tüm olguların yaş ortalaması 51.0 ± 17.4 (15-75) iken; yaş ortalaması grup 1’de 64.3 ± 4.7 (60-75), grup 2’de 33.5 ± 11.9 (15-56) olarak belirlenmiştir.
Semptomlar açısından değerlendirildiğinde, ök- sürük ve gece terlemesi genç yaş grubunda da- ha sık görülürken, yaşlı hastalarda balgam ve nefes darlığı daha fazla görülmektedir (Tablo 1).
Klinik özellikler içinde eski tüberküloz tedavi öy- küsü yaşlı hastalarda daha sıktır. Ek hastalık, si- gara kullanımı, alkolizm ve semptom süresi açı- sından 2 grup arasında istatistiksel olarak an- lamlı bir fark tespit edilmemiştir (Tablo 2).
Laboratuvar bulguları açısından karşılaştırıldığın- da ise sadece anemi genç hastalarda daha sık görülen bir bulgu olarak saptanmıştır (Tablo 3).
Radyolojik yaygın hastalık yaşlı hasta grubunda daha sık (%35.6; %3.2) görülen bir bulgudur. Ak- ciğer parankimi ve plevranın birlikte tutulumu da yaşlı hastalarda daha sıktır. Tablo 4’te olguların radyolojik özellikleri toplu olarak gösterilmiştir.
Kliniğimizde tanı konulana kadar geçen süre yaşlı hastalarda ortalama 5.1 ± 7.2 (1-40) gün,
genç hastalarda ise 2.1 ± 1.6 (1-30) gündür. Yaşlı hastalarda tanı daha geç konulmuştur (p= 0.02).
Grup 1’de 9 (%19.6), grup 2’de ise 1 (%2.9) has- tada tüberküloz ön tanılar arasında yoktur ve fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p= 0.01).
Yaşlı grupta bakteriyolojik tanı içinde, balgam kültürü genç gruptan daha fazla oranda (%13.3;
%2.9) yer almaktadır. Akciğer dışı organ tüber- külozu olgularını (4; %11.4) daha fazla içeren genç grupta ise histopatolojik (3 olguda plevra biyopsisi, 1 olguda mediastinoskopi ile) tanı oranı (%11.4; %2.2) 1 plevra tüberkülozu olgusu içeren yaşlı gruptan daha yüksektir. Ancak tanı yöntemleri içindeki bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 5).
Tablo 1. Semptomların gruplara göre dağılımı.
Semptomlar Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35)
n % n % p
Öksürük 34 73.9 33 94.3 0.016
Balgam 46 100 30 85.1 0.012
Hemoptizi 11 23.9 10 28.6 AD
Ateş 4 8.7 7 20 AD
Gece terlemesi 14 30.4 20 57.1 0.01
Nefes darlığı 20 43.5 7 20 0.026
Göğüs ağrısı 12 26.1 9 25.7 AD
Halsizlik 15 32.6 14 40 AD
Kilo kaybı 15 67.4 12 34.3 AD
AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05).
Tablo 2. Hastalarda klinik özelliklerin gruplara göre dağılımı.
Klinik özellikler Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35) p
Eski tüberküloz öyküsü 14 (%30.4) 4 (%11.4) 0.04
Akciğer dışı organ tüberkülozu 1 (%2.2) 4 (%11.4) AD
Ek hastalık 12 (%26.1) 7 (%20) AD
KOAH 3 (%6.5) 1 (%2.9) AD
Diabetes mellitus 5 (%10.9) 3 (%8.6) AD
KVSH 2 (%4.3) - AD
Diğer 5 (%10.9) 3 (%8.6) AD
Sigara kullanımı 35 (%76.4) 27 (%77.1) AD
Alkolizm 5 (%10.9) 3 (%8.6) AD
Semptom süresi (gün) 103.8 ± 150.7 71.1 ± 66.3 AD
AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05), KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KVSH: Kardiyovasküler sistem hastalıkları.
Balgam yayma ve kültür konversiyon süreleri incelendiğinde yayma konversiyon süresi grup 1 olgularda 1.39 ± 0.7 ay, grup 2 olgularda ise 1.23 ± 0.4 ay olarak bulunmuştur. Bu süreler kültür konversiyonu için sırasıyla 1.39 ± 0.6 ay ve 1.23 ± 0.4 aydır. İki grup arasında balgam konversiyonu süresi açısından istatistiksel ola- rak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p= 0.2).
En az bir ilaca karşı direnç yaşlı hastalarda %8.7 (n= 4), genç hastalarda ise %19.4 (n= 6) olarak saptanmıştır. İki grup arasında ilaca karşı direnç açısından fark bulunmamıştır (p= 0.1).
İlaç kesmeyi gerektirecek yan etkiler 7 (%8.6) hastada görülmüştür. Yaşlı hasta grubunda 3 hastada hepatotoksisite, 1 hastada rifampisine (R) bağlı purpura nedeniyle toplam 4 (%8.7) hastada ilaç kesilmiştir. Genç hasta grubunda ise 1 hastada hepatotoksisite, 1 hastada strepto- misine (S) bağlı ototoksisite, 1 hastada da R’ye bağlı anaflaktik reaksiyon olmak üzere toplam 3 (%8.6) hastada ilaç kesmeyi gerektiren yan etki gözlenmiştir. Hepatotoksisite durumunda tüm ilaçlar kesilmiş, düzelme olduktan sonra tedavi rejimi 2 HRES/7HR (H= izoniazid, E= etambutol) olarak düzenlenmiştir. Diğer yan etki durum- Tablo 3. Laboratuvar anormalliklerin gruplara göre dağılımı.
Laboratuvar anormallikleri Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35)
n % n % p
Sedimentasyon yüksekliği 44 95.7 35 100 AD
Anemi 3 6.5 29 82.9 0.0001
Lökositoz 13 28.3 11 31.4 AD
Trombositoz 13 28.3 9 25.7 AD
Hipoalbuminemi 5 32.6 30 85.7 AD
Transaminaz yüksekliği 11 23.9 7 20 AD
AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05).
Tablo 4. Pulmoner tüberkülozlu olgularda radyolojik özelliklerin gruplara göre dağılımı.
Radyolojik özellikler Grup 1 (n= 45) Grup 2 (n= 31)
n % n % p
Atipik lokalizasyon 3 6.7 1 3.2 AD
Yaygın hastalık 16 35.6 1 3.2 0.0001
Bilateral tutulum 22 48.9 9 29.0 AD
Kavitasyon 16 35.6 17 54.8 AD
Parankim ve plevra tutulum 12 26.6 1 2.9 0.004
AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05).
Tablo 5. Tanı yöntemlerinin gruplara göre dağılımı.
Tanı yöntemleri Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35)
n % n % p
Bakteriyoloji
Yayma 39 84.8 30 85.7 0.9
Kültür 6 13.3 1 2.9 0.1
Histopatoloji 1 2.2 4 11.4 0.1
larında ise sorumlu ilaç rejimden çıkarılmıştır.
Yan etki açısından da 2 grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0.6).
TARTIŞMA
İleri yaşla birlikte tüberkülozun klinik özelliklerin- de değişiklik ortaya çıkıp çıkmadığı sorusuna farklı araştırmalar farklı yanıtlar getirmektedir (1).
Bazı araştırmacılar nefes darlığının yaşlı hasta- larda daha sık görülen bir semptom olduğunu bildirmektedir (1,6,7). Bizim çalışmamızda da yaşlı hastalarda nefes darlığı daha sık tespit edil- miştir. Yaşlılarda kronik obstrüktif akciğer hasta- lığı (KOAH), kardiyovasküler sistem hastalıkla- rının (KVSH) ve yaygın akciğer hastalığının da- ha sık tespit edilmesinin nefes darlığının daha fazla görülmesine neden olabileceği bildirilmek- tedir. Ayrıca, sigara içmeyen sağlıklı kişilerde bi- le yaşlanmayla birlikte FEV1’in gençlere göre
%32’ye varabilen oranlarda azaldığı da bilinmek- tedir (8). Bizim yaşlı olgularımızda da radyolojik olarak yaygın hastalık anlamlı olarak fazladır.
Ayrıca sigara içiminin süresi, ek hastalık olarak KOAH ve KVSH varlığı istatistiksel olarak an- lamlı olmamakla birlikte yaşlı hastalarda genç gruptakilerden fazladır.
Bazı çalışmalarda gece terlemesi ve ateş gibi semptomların yaşlı hastalarda daha az görüldü- ğü bildirilmiştir (6,9-11). Bizim serimizde de ge- ce terlemesi yaşlı hasta grubunda daha az bu- lundu. Yaşlılarda terlemenin daha az olmasıyla ateşin daha az görülmesi arasında ilişki kurul- maktadır. Yaşla birlikte hipotalamustaki termo- regülatör sistemin pirojenik cevabının azalması veya doğal antipretiklere aşırı duyarlılık oluşma- sı ateş eşiğinin yükselmesini açıklamak için ileri sürülen mekanizmalardır (1). Anlamlı istatistik- sel fark olmamakla birlikte çalışmamızda da ateş yaşlı hasta grubunda daha az görüldüğün- den gece terlemesinin de daha az sıklıkla görül- mesi bu durumla ilgili olabilir.
Çalışmamızda öksürük yaşlı hasta grubunda da- ha az, balgam ise daha fazla bulunmuştur. Yaşlı- larda daha fazla öksürük görülmesinin, birlikte KOAH varlığı nedeniyle olabileceğini bildiren ça- lışmalar bulunmaktadır (12). Bizim çalışmamız- da ise öksürüğün daha düşük oranda bulunma-
sı, yaşlı hastaların yıllardır sigara içimine bağlı öksürüklerinin bulunması ve bu nedenle de bu semptomları önemsemeyip şikayet olarak be- lirtmemelerine bağlı olabilir.
Sonuç olarak, çalışmamızda semptomlar içinde nefes darlığı, gece terlemesi, öksürük ve balgam açısından yaşlı ve genç hasta grupları arasında fark saptandı. Diğer çalışmalarda da semptom- larla ilgili çeşitli yorumlar yapılmaktadır. Fakat gerek bizim çalışmamızda gerekse diğer retros- pektif çalışmalarda semptomlarla ilgili olarak bildirilen sonuçlar dosya kayıtlarından elde edil- mekte ve yeterince objektif olmamaktadır. Bu nedenle semptomlar için sağlıklı değerlendirme yapmanın güç olduğu görüşündeyiz.
Serimizde radyolojik yaygın hastalık yaşlı hasta- larda daha fazla saptandı. Bu durum yaşlı hasta- larda tanının gecikmesiyle hastalığın ilerlemesi ile ilgili olabilir. Ayrıca, yaşlandıkça immün sis- temin zayıflaması da diğer bir neden olabilir. Ka- vite görülme oranının yaşlı hastalarda daha dü- şük olduğunu bildiren çalışmalarda da doku yı- kımıyla sonuçlanan hücresel immünitenin azal- masının bu durumdan sorumlu olduğu yorumu yapılmaktadır (12). Bizim olgularımızda da ista- tistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte yaşlı hastalarda kavite daha az saptanmıştır. Serimiz- de yaşlı hastalarda akciğer parankim tutulumu ile birlikte plevra tutulumu gençlere göre daha sık görüldü. Bunun nedeni de yaşlı gruptaki ol- gularımızda radyolojik olarak yaygın hastalığın daha fazla olmasına bağlı olabilir. Bazı çalışma- larda atipik lokalizasyon yaşlılarda daha fazla bulunmuştur. Çalışmamızda ise böyle bir fark tespit edilmedi.
Yapılan çalışmaların çoğunda, laboratuvar bul- guları açısından önemli farklar olmadığı bildiril- mektedir, fark bildiren bir çalışmada yaşlılarda anemi daha fazla bulunmuştur (13). Bizim çalış- mamızda ise aneminin gençlerde daha sık görül- düğü bulunmuştur.
Bu çalışmada elde edilen önemli bir sonuç yaşlı hastalarda tanı için geçen sürenin daha uzun ol- masıdır. Ön tanıda tüberküloz düşünülmeyen ol- gular da bu grupta daha fazla bulunmuştur. Ben- zer sonuçların bildirildiği bir çalışmada da belir- tildiği gibi bu durum, yaşlılarda malignitenin da-
ha sık düşünülmesi, bunlara yönelik tanısal giri- şimlerin daha ön planda yer alması ve ek hasta- lıkların klinik görünümü etkilemesi ile açıklana- bilir (10). Serimizde de ön tanıda tüberkülozun düşünülmediği yaşlı hastalarımızın %55.5’inde akciğer kanseri, %33.3’ünde pnömoni düşünül- müştür. İskemik kalp hastalığı bulunan 1 olgu- muzdaki plevral efüzyon önce kalp yetmezliğine bağlı olarak değerlendirilmiş ve daha sonra plevra biyopsisi ile tüberküloz tanısı konulmuş- tur. Tanıdaki gecikme hastane dışı ve hastane içi infeksiyon riskini arttıran bir faktör olduğu için önemli bir durum olarak değerlendirilmelidir.
Çalışmamıza göre yaşlılık tüberkülozunda klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları genç hasta- lardan daha farklı özellikler gösterebilir. Ülke- mizde tüberküloz daha çok genç yaş grubunun hastalığıdır. Yaşlılarda görülebilen alışılmıştan farklı özellikler tüberküloz tanı ve tedavisinde gecikmelere neden olabilmektedir. Bu özellikle- rinden dolayı, yaşlılık tüberkülozunun klinik yak- laşımda özel dikkat gerektiren bir durum oldu- ğunu düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Peres-Guzman C, Vargas MH, Torres-Cruz A, Villrreal-Ve- larde H. Does aging modify pulmonary tuberculosis?
Chest 1999; 116: 961-7.
2. World Health Organisation. Treatment of Tuberculosis:
Guidelines for national programmes. 2nd ed. Geneva 1997: 32-6.
3. Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et al.Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoni- asid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328: 527-32.
4. Fraser RG, Pare PJA, Pare PD, et al. Infectious disease of the lungs. Diagnosis of Diseases of the Chest. 3rded. Phi- ladelphia: WB Saunders Company, 1989: 910-1.
5. Wilson JD, Braunwald E. Isselbacher KJ, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 12thed. New York: Mc Graw Hill Book Company, 1991:774.
6. Altın S, Morgül M, Koşar F ve ark. Genç ve yaşlılarda tü- berküloz. Solunum 1995; 19: 1071-5.
7. Saygı A, Süngün F, Zor E ve ark. Yaşlılarda tüberküloz.
Heybeliada Tıp Bülteni 1997; 3: 44-7.
8. Snider GL, Faling LJ, Rennard SI. Chronic bronchitis and emphysema. In: Murray, Nadel JF, JA (eds). Textbo- ok of Respiratory Medicine, 1342 Philadelphia: WB Sa- unders PA.
9. Rocha M, Pereira S, Barros H. Does pulmonary tubercu- losis change with aging? Int J Tuberc Lung Dis 1999; 1:
147-51.
10. Alvarez S, Shell C, Berk SL. Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 1987; 82: 602-6.
11. Özbudak Ö, Gözü A, Şipit T ve ark. Genç ve yaşlı hasta- larda akciğer tüberkülozunun karşılaştırılması. Solu- num Hastalıkları 1999; 10: 176-83.
12. Chan CHS, Woo J, Or KKH, et al. The effect of age on the presentation of patients with tuberculosis. Tubercle and Lung Dis 1995; 76: 290-4.
13. Morris CDW. Pulmonary tuberculosis in the elderly: A different disease? Thorax 1990; 45: 912-3.
Yazışma Adresi:
Dr. Güliz ATAÇ
Ethemefendi 1. Çıkmaz Sokak No: 9/14 Erenköy, İSTANBUL e-mail: guliza@ixir.com
