Dr. Tamer AKBULUT, Dr.

Tiirk Kareliyol Dem

Arş

2002; 30:36-40

Sol Ventrikül Sistolik Disfonksiyonu Olan Olgularda, Enalapril + Losartan Tedavisinin Kardiyopulmoner Egzersiz Testiyle Değerlendirilmesi

Dr. Tamer AKBULUT, Dr.

Şennur

Ünal DA

Yİ,

Dr. Haldun AKGÖZ, Dr. Ömer DAG,

Dr. Seden Erten

ÇELİK,

Dr.

İbrahim

SARI , Doç. Dr.

Gülşah

TA

YYARECİ,

Dr. Tezer ULUSOY Siyami Ersek

Göğiis

Kalp Dama r Cerrahisi Merkezi, Kardiyo/oji

Kliniği, İstanbul

ÖZET

Amaç: Bu

çalışmada,

sol ventrikül sisto /ik disfonksiyonu olan olgularda ena/april + losartan tedavisinin sonuçlan- m kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ile

değerlendir­

meyi amaç/adtk.

Mate1 yel-metod:

Ça!tşmaya

sol ventrikü/ sisto/ik fonks i- yon

bowklu,~u

olan ( ejeksiyon fraksiyonu :0: %40) hastalar dahil edildi.

Çalişma grubıtmt

18 'i erkek, 2'si

kadın

20 ol- gu, kontrol grubunu ise 8'i erkek, 2'si kadtn 10 olgu

o/uş­

turdtt.

Çaltşma

grubunun

yaş ortalanıasi

62,4±6,5 ytl iken, kontrol g rubunun

yaş ortalanıasi

59,3±Il ,9 ytl idi.

Çalışma

grubunda ki tüm olgu/ara, 20

nıglgiin

enalapril tedavisi altll7dayken 50 mgr/gün losartan ilave edildi. Ol- gu/ara losartan ilavesinden önce ve 6-8 hafta sonra; kont- rol grubundaki hastalara da teda vi

değiştiri/nıeden

6-8 hafta arayla "b reat!t by breath" KPET uygulandi.

Bulgular:

Çalışma

grubunda tedaviden önce 361 ±192 sn olan

yürüyüş

zamam, teda vi

sonrası

454±205 saniyeye

çıktı

(p=O,OOJ); pik

VOı değerinde

ve anaerolJik

eşiktekt VOı de,~erinde

1209±366 ml/dk'dan, 1284 ±398

nı!ldk'ya

ve 788±187

nılldk'dan,

855±217 milcik'ya

artış

oldu (p=

0,01); pik kalp htzt ( HR ) 141±28

/dk;

143 ±22/dk (p=0,35), pik

VOıiHR

9,02±3.1 ml/dk; 9,31±3,04 ml/dk (p=0,4) /m/undu. Kontrol grubun da ise yürüme zama m 556±250 ve 528±251 saniye (p=0,8); pik

VOı

1502±537 ml/dk; 1450±501 ml/dk ve anaerolJik

eşikteki VOı

1005±3 38 ml/dk; 975±319 ml/dk idi (p=0,2; p

=0,7). H

er iki test için

karşt!aştmlabilir

en y iiksek efor seviyesindeki

VEIVOı değerinde çaltşma

g ru b unda tedaviy le 35,1 1±6 ,29'dan, 32,44±5,6'ya (p=0,07), VE

de,~erinde

de 37,52±10,86 lt'den, 33,99±10,14 lt'ye (p=0,02), dakika kalp

htwıda

da 140±27 /dk'dan, 132±21 !dk'ya (p=0,02)

düştlş

göriildii. Kontrol grubunda bu

değerlerde

an/amlt fark gözlenmedi

.

Sonuç: Bulgulamııtz

sol ven trikii/ sisto /ik fonksiyon bo-

wkluğu

olan hastalarda standart tedaviye losartan ilave- sinin efor kapasitesini

arttırdığuıt,

ayru efor seviyesinde daha ekonomik ven tilasyon ve kalp hiZI

gerekliliğine

ne- den

olduğunu

göstermektedir. Türk Kardiyol Dem

Arş

2002;

30:36-40

A

nahtar kelim

eler: Enalapril, /osartan , sol ventrikiil sis- tolik disfonksiyonu, egzersiz testi.

Alındığı tarih: 8 Haziran, revizyon 20 Kasım 200 I

Yazışm_a adresi: Dr. Tamer Akbulut, Tekel cad. Bayındır sok.

Feriha Ozyuva sit. 1/A-37, Kanal-Istanbul Tlf.: (0216) 387 2412

Günümüzde kalp

yetersizliği,

önemli bir

sağlık

soru- nu olmaya devarn e tm ekte ve tedavid ek i tüm

geliş­

melere

rağmen,

bu klinik tabloya giren

hastaların yaklaşık yarısı

5

yıl

içinde kaybedilmektedir Ol. Son 15

yıl

içinde, sol kalp

yetersizliği bulguları

olan has- talarda angiatensin converting enzim (ACE) inhibi- törlerinin

kullanımının, semptomların

geriletilmesi n- de ve prognozun oluml u yönde

etkilennıesindeki

ro- lü

çeşitli çalışınalarda kanıtlanmıştır (2-6).

Ancak ACE inhibitörlerinin angiatensin I'den angiatensin Il ' ye

dönüşümünü

% I 00

engelleyemediği,

angiaten- s in I'den angiatensin II 'ye

dönüşte nonenzimatİk

yol -

ların bulunduğu

ve özelli kle dokularda angiatensin II üretiminin devam ederek olumsuz etki lerini sür-

dürdüğü

de bilinmektedir

(7-10).

Bu olumsuz etkileri

azattması

umuduy la angiatens in II reseptör blokerle-

rinin tedav ide

kullanınıları düşünülmektedir.

Losar - tan, ang iatens in II reseptörlerinden, vazokonstri ktör, sodyum, su tutucu ve hipertrofi

uyarıcı

rolü olan an- giotensin II

(I)

ATL alt grup reseptör blokeridir ve hipertans iyon tedav isinde

etkinliği

ve

güvenilirliği kanıtlanmıştır (ı

o,

^II).

Kalp

yetersizliği kullanımıyla

ilgili

çalışmalar

da etkinlik ve güvenil irlik lerinin ACE inhibitörlerine benzer

olduğunu

göstermektedir

(10,12).

B iz de

çalışmariıızda

sol ventrikü l sistolik disfonksiyonu olan, 20 mgr/gi.in enalapril ku llanan hastalara 50 mgr/gün losartan ilavesinin kl inik bul- gulara etkisini

araştırınayı amaçladık.

Bu nedenle de, sol ventrikül sistolik di sfonksiyonu olan hastala r- da fonks iyonel kapasite tayi ninde kabu l

edilmiş

bir metod olan kardiyopulmoner egzers iz testini (KPET)

kullandık.

MA TERYEL ve METOD

Çalışınaya sol kalp yetersizliği bulguları olan veya daha önce sol kalp yetmezliği bulguları göstermiş olup, halen

diğer tedavileriyle birlikte 20 ıngı/gün enalapril kullanan, klinik olarak sıabil kabul edilerek takip edilen, çalışmadan

en fazla iki hafta önce yapılan ekokardiyografik inceleme- de ejeksiyon fraksiyonu (EF)::; %40 bulunan, sistolik arte-

T. Akhulur ve ark.: Sol V emrikül Sisro/ik Disfonksiyon/u Olgularda, Enalapril + LosarTan Tedavisinin KPET ile Değerlendirilmesi

ri yel kan

basınçları

1

OOınınHg

veya daha fazla olarak ölçü-

len, ortastatik hipotansiyon bulguları

göstermeyen, kalp ka- pak

hastalığı

olmayan, efor

yapmasına

engel olacak kronik obstruktif

akciğer hastalığı,

vasküler, ortopedik veya nöro- lojik

hastalık bulguları saptanınayan,

serum kreatinin

değe­

ri 2 mgr/dl den, serum potasyum

değeri

de S

ınEq/lt

den

düşük

olan 22 hasta

alındı.

Tedaviye losartan

ilavesinden

sonra semptomatik hipotansiyon belirtileri gösteren iki has- ta

çalışınadan çıkarıldı,

söz konusu hastalarda

ilacın

kesil- mesinden sonra bulgular geriledi.

Çalışma

grubuna l8'i er- kek, 2'si bayan toplam 20 hasta (EF=%30,9±6,72) dahil edildi.

Hastaların yaş ortalaınaları

62,4±6,5

yıl

idi. Etyolo- jilerine göre de 1 l 'i

iskemik dilale kardiyomiyopatili, 9'u da

iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili

hastalardı. Has-

talar enalapril

dışında,

IS'i digoxin, 1

6'sı

diüretik, 1

S' i nit-

rat,

1

7'si asetilsalisilik asit, 2'si betabloker, 2'si de warfarin

kullanınaktaydı. Hastaların 1

S' i sinüs ritminde; 2' si de atri- al fibrilasyon ritmindeydi. 3 hastada diabetes

ınellitüs

mev- cuttu. Newyork Heart Association (NYHA)

sınıflamasına

göre

hastaların dağılımı şu şekildeydi:

NYHA I bir olan 1 hasta, NYHA II olan

10

hasta, NYHA III olan 9 hasta. Ay-

rıca

EF:::;%40 olan 8'i erkek, 2'si

kadın

toplam 1 O olgu kont-

rol grubuna (EF=%32, 1±5,46) dahil edildi; kontrol grubu-

nun yaş ortalaması

59,3±1 1,9

yıl,

S'i iskemik dilate kardi- yomiyopatili, S'i de iskemik olmayan dilale kardiyomiyopa- tili hastalar olup, 9'u ACE inhibitörü veya AT( 1) reseptör blokeri, 7'si digoxin, 7'si diüretik, S'i nitrat, 7'si asetilsalisi-

lik

as

it, 1

'i betabloker, 3'ü de warfarin

kullanmaktaydı.

Kontrol grubundaki 7

hasta sinüs

ritmindeyken, 3

hastanın

ritmi atrial fibrilasyondu, 2 hastada diabetes mellitüs mev-

cuttu. NYHA

sınıflamasına

göre kontrol g

rubundaki

hasta-

ların dağılımı:

NYHA I olan 2 hasta; NYHA ll olan 4 has- ta, NYHA III olan 4 hasta

şeklindeydi. Çalışma

grubundaki

olguların

tedavilerine ilk hafta 25 mgr/gün, ikinci

haftadan

itibaren de 50 mgr/gün losartan ilave edildi.

Hastalara lo-

sanan ilavesinden önce ve 6-8 hafta sonra kardiyopulmoner egzersiz testi

uygulandı, ayrıca biyokimyasal ve hematalo- jik

parametreleri

takip

edildi. Kardiyopulmoner egzersiz testi, Quinton 5000

treadınili

egzersiz

cihazı

ve Cortex Me- talyzer 3B

cihazıyla

"breath by breath",

Oı kullanımı (VOı)

ve

COı

üretimi

(VCOı)

ölçülerek

ugulandı. Her test öncesi

vol üm ve gaz

kalibrasyonları yapıldı.

Kardiyopulmoner eg- zersiz testi sonucu,

yürüyüş zamanı,

pik

VOı

(test

esnasın­

da ölçülen en yüksek oksijen tüketim

değeri),

V-slope me-

toduyla anaerobik eşikdeki VOı,

dakika ventilasyon hacmi (VE) ve

VE/VOı değerleri saptandı (ı9>. Egzersiz protokolü

olarak

Wassernıan'ın önerdiği şekilele

bir dakika step (2,7

km/saat hızda

dakikada 2 derece

eğim artışı)

metodu seçildi

(ıJı. Bu

tür protokolde özellikle anaerobik

eşik değerlerinin

daha

sağlıklı

olarak

değerlendirildiği bildirilmiştir (13J.

Eg- zersiz testi tüm hastalarda, nefes

darlığı, göğüste sıkıntı

ve yorgunluk nedeniyle

sonlandırıldı. İstatistiki değerlendir­

mede Wilcoxon testi

kullanıldı. Değerler

ortalama ± stan- dart sapma

şeklinde

belirtildi. p<O,OS

değerleri

istatistiki

açıdan anlamlı

kabul edildi.

BULGULAR

Çalışma

grubunda tedaviden önce 361±192 sn olan

yürüyüş zamanı,

tedavi

sonrası

454±205 saniyeye

çıktı

(p=O,OO I). Kontrol grubundaysa iki

ayrı

ölçüm- deki

değerler

556±250 ve 528±251 saniye (p=0,8)

olarak bulundu.

Çalışma

grubundaki

hastaların

teda- vi öncesi I 25± 15 mmHg olan sistolik kan

basıncı değerleri

tedavi

sonrası

120± 16mmHg, diastolik kan

basınçları

da 73±5 mmHg ve 71±8 mmHg olarak öl- çüldü (p=0,1 ve p=0,6). Kontrol grubundaki hastala-

rın çalışmanın başında

ve sonundaki sistolik kan ba-

sınçları ı24±ı4

mmHg,

ı23±ı3

mmHg, diasto lik kan

basınçlanysa

7

ı±7

mmHg, 71 ±8 mmHg olarak tespit edildi (p=0,2 ve p=0,9).

Çalışma

grubunda öl- çülen pik

VOı değerinde

ve anaerobik

eşikteki

(AE)

Vüı değerinde ı

209±366 ml/dk'd an, 1284±398

ıni/dk'ya

ve 788± I 87 ml/dk'dan,

855±2ı

7

ıni/dk'ya artış

oldu (her iki

değer

için p=O,O

ı).

B u

şekilde

pik

VOı/kg değeri

de I 6,14±5,02 ml/dk/kg' dan, 17,09±5,34 ml/dk/kg'a yükseldi (p=O,Ol).

Aynı

de-

ğerlerin

kontrol grubundaki

karşılıklan şu şekildey­

di; pik Yüz için: 1502±537 ml/dk; 1450±501 ml/dk ve anaerobik

eşikteki VOı

için:

ı

005±338 ml/dk;

975±319 ml/dk

(sırasıyla

p=0,2 ve p=0,7).

Çalışına

grubunda daha önce fonksiyonel kapasiteleri NYHA III olan 4 hasta, tedavi

sonrası

NYHA II'ye ve NYHA II olan bir hasta da NYHA I'e yükseldi. Ça-

lışma

grubundaki

diğer

hastalar ve kontrol grubun- daki

hastaların

fonksiy onel kapasitelerinde

çalışma

sonunda fark görülmedi.

Çalışma

grubunda tedav i öncesi ve

sonrası

egsersiz testindeki pik kalp

hızı

141±28/dk; 143±22/dk (p=0,35), pik

VOı/HR

9,02±3,1 ml/dk; 9,31±3,04 ml/d k (p=0,4) bulundu.

Kontrol grubunda da her iki ölçümde

anlamlı

fark

bulunmadı.

Her iki test içi n

karşılaştırılabilir

en yük- sek efor seviyesindeki

VE/VOı değerinde çalışma

grubunda tedaviyle 35,1

ı±6,29'dan,

32,44±5,6'ya (p=0,007), VE

değerinde

de 37,52±10,86 lt'den, 33,99± I O, 14 lt' ye (p=0 ,02), ka lp

hızında

da 140±27 /dk' dan,

ı

32±21 /dk'ya (p=0,02)

düşüş

gö rül- dü (Tablo 1). Bu

değerler arasında

kontrol grubunda istatistiksel

açıdan anlamlı

fark

bulunmadı

(Tablo 2).

Çalışma grubuınuzda

losartan ilavesinden sonra di- yabetik nefropati

bulguları

olan bir hastada serum potasyum

değeri

6, I mEq/lt düzeyine

çıkmış

ve ça-

lışma

sonunda losartan

kesilmiştir.

Bunun

dışında anlamlı

biyokimyasal ve hemato lojik

değişim

göz-

lenmemiştir.

TARTIŞMA

Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ACE in-

hibitörlerinin

kullanıını

prognozu olumlu yönde e tki-

lemektedir

(2-6).

Ancak ACE inhibisyonunun, özel-

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:36-40

Tablo 1. Çalışma grubundaki 20 hastanın tedavi öncesi ve sonrası kardiyopulmoner egzersiz testi sonuçları

Çalışma Pik Pik AE Efor Pik ED ED ED Pik ED

grubu VOı VOı/kg VOı Süresi HR/dk VE/V O ı VE I-IR/dk V O ıl V O ıl

n=20 ml/dk ml/dk/kg MI/dk sn lt/dk HR HR

Tedavi 1209± 16.14± 788.5± 361± 141±28 35.1 1± 37.52± 140±27 9.02± 7.98±

öncesi 366.41 5.02 187.03 192 6.29 10.86 3.15 2.67

Tedavi 1284± 17.09± 855.5± 454± 143±22 32.44± 33.99± 132±21 9.31± 8.1 1±

sonrası 398.99 5.34 217.38 205 5.63 10.14 3.04 2.43

p değeri p=0.01 p=0.01 p=0.002 p=O.OOI p=0.35 p=0.007 p=0.02 p=0.02 p=0.43 p=0.62 (ED: Eş değer; kryaslanabilir en yiiksek efor seviyesindeki değerler. Diğer krsaltmalar içirı metne bakrr11z.)

Tablo 2. Kontrol grubundaki hastaların 6-8 hafta ara ile uygulanan kardiyopulmoner egzersiz testi sonuçları

Çalışına Pik Pik AE Efor Pik ED ED ED Pik ED

grubu V O ı V O ı/kg V O ı Süresi HR/dk VEIVOı VE I-IR/dk V O ıl V O ıl

n=lO ml/dk ml/dk/kg MI/dk sn lt/dk HR HR

Tedavi 1502± 18.60± 1005± 556± 154± 33.37± 44.04± 151± 9.66± 8.87±

öncesi 537.54 4.90 338.50 250 23 7.5 ı 14.84 24 2.55 2.30

Tedavi 1450± 17.97± 975± 528± 155± 33.1 1± 43.34± 150± 9.58± 8.94±

sonrası 501.19 4.65 319.55 251 24 6.82 13.06 22 2.36 2.70

p değeri p=0.24 p=0.28 p=0.72 p=0.87 p=0.95 p=0.47 p=0.95 p=0.72 p=0.95 p=0.38 (ED: Eş değer; kryaslanabilir en yüksek efor seviyesindeki değerler. Diğer krsaltmalar için metne bakrr11z.)

likle dokul arda ang iatensin II üretimini tam ol arak bloke

edemediği

de bili nen bir gerçektir

(7-9).

Bu ne- denle üretimi tamamen durdurulamayan angiatensin II ni n, vazokonstriktör, renal Na ve su tutucu etkileri ve

hipertrafİ

stimülan etkilerin in

azaltılması amacıy­

la

başka

tedav ilere ihtiyaç

duyulmuştur.

Angiatens in II reseptör blokerieri bu yönde umut vadede n bir te- davi

seçeneğidir.

Ang iatensin II reseptörleri halen bili nen 4 alt gruba

ayrılırlar.

Hipertansiyon ve kalp

yetersizliği

patogenezinde esas olarak o lumsuz he- modin amik etkilerden sorumlu olan angiatensin II

(1)

ATI reseptörünü bloke eden losartan, valsartan, candesartan, telmisartan hipertansiyon tedavisinde

kullanılınaya başlaınıştır (10-12). İlk

o larak ELITE 1

çalışması,

losartanla, ka ptopri lin 65

yaş

üstü kalp ye- temezlikli olgularda,

karşılaştırılmasında, losartanı

he m risk

azalması

yönünden hem de tolerabilite yö- nünden üstün

bulmuştur (14).

Buna

karşın

candesar- tan, enalapril ve

bunların kombinasyonlarının

kalp yetersizlikli olgularda

karşılaştırıldığı

randamize ça-

lışmada,

mortalite

azalması

yönünden birbirleri ne

karşı

üstünlük

gösterilememiştir (15). Çeşitli

küçük

çalışmalarda

ACE inh ibitö rü kullanan kalp yeters iz- likli olgu larda te daviye, AT l reseptör blokerlerinin ilave edilmesinin, hemodinamik

faydalarına işaret edilmiştir (16-18).

E n son olarak

valsartanın

sol kalp

yetmezliği

olan olgularda, ACE inhibitörü kullanan hastalara ilave edilmesinin, ek prognostik fayda

sağ-

ladığı

da

gösterilmiştir (19).

Halen devam etmekte olan çok merkezli randamize bir

çalışına

da, cande- sartan tedavisinin kalp yetersizlikl i olgularda tek ba-

şına

ve ACE inhibitörleriy le birli kte

kullammının

et- kilerini

araştırmaktadır (20).

Biz de

çalışmamızda

ka lp yetersizlikli ve optimal 20 mgr/gü n enalapril kullanan hastalara 50 mgr/gün losartan ilavesin in, 6- 8 hafta sonra klini k

seınptomlara

etkisini

araştırmak amacıyla

kardiyopul moner egzersiz testi

uyguladık.

Günlük aktivitelerin yerine geti rilebilmesi için, kalp ,

akciğer

ve

dolaşımın

uyumlu biç imde

çalışarak,

kas-

ların

oksijen

(Oı) ihtiyaçlarını karşılamaları

gerekir.

Bu nedenle kardiyopulmone r egsersiz testiyl e

Oı

tü- ketiminin ve

diğer

parametrelerin ö lçülmesi, kalp

yetersizliği başta

olmak üzere birçok klinik duru mda

tanısal

ve prognostik

değer taşımaktadır (21). Çalış­

mamız

az

sayıda

hasta grubunu içermesine

rağmen,

6-8

haftalık

losartan tedavisiyle

yürüyüş zamanında anlamlı

uzama, test

sırasında

ölçülen en yüksek

YOı

ve anaerobik

eşikdeki YOı değerlerinde anlamlı artış

ve

kıyaslanabilir

en yüksek efor seviyesindeki

VE/VOı,

dakika kalp

hızı

ve vent ilasyon hacm i (VE)

değerlerinde anlamlı

azalma tespit ettik . Bu bulgular s tandart tedaviye losartan ilavesinin efor kapasitesini

arttırdığını, aynı

efor seviyes inde daha ekonomik venti lasyon ve kalp

hızı gerekliliğine

ne- de n

olduğunu

göstermektedir. Alveoler ölü

boşluk

ventilasyonu/alveoler

akım

ölçümünün ancak intra-

T. Akbulut ve ark.: Sol Ventrikiil Sisto/ik Disfonksiyon/u Olgularda. Ena/april + Losartan Tedavisinin KPET ile Değer/endiri/nıesi

arteriyel kan

gazı

tayinleriyle mümkün

olabileceğin­

den, noninvazif olarak

değerlendirilebilen VE/VOı

tayininin

faydalı olacağı bildirilmiştir (13). Çalışma­

mızda

da

kı

yaslanabilir en yüksek efor seviyesindeki

VE/VOı

düzeylerinde

anlamlı düşüş

elde edilmesi, losartan

kullanımı sonrası

alveoler ölü

boşluk

venti- lasyonu/alveole r

akım oranında

azalma

olduğunu, dolayısıyla

pulmoner konjes yonda azalma ve/veya alveoler

akımda arımayı düşündürmektedir.

Kalp de - bisi (CO) Fick prensibine göre, oks ijen tüketimi/ar- teriyove nöz oksijen

farkı oranı (CO=VOı/A-

V

Oı)

ve

aynı

zamanda,

CO=atıın

hacmi x kalp

hızı

(HR)

olduğuna

göre;

atı

m hacmi x A-V

Oı=VOı/HR

so- nucu

çıkar (13).

Buna göre

atıın

hacm iyle

doğru orantılı

olan

VOı/HR değerinde çalışmamızda

an-

lamlı

bir

artış görülıneınesi,

hasta

sayısı azlığından

olabileceği

gibi, losartan ilavesinin

faydalı

hemodi- namik etk ilerinin,

atım

hacmini

arttırmadan,

sol ventrikül diyastol sonu

basıncını, dolayısıyla

pulmo- ner konjesyonu

azaltmasıyla ilişkili

olabilir.

Çalışma

grubunda tedaviyle elde

ettiğimiz

olumlu

sonuçların,

kontrol grubundaki hastalarda

görülmemiş olması, sonuçların rastlantısal

veya egzers izdek i

öğrenme

ile ilg ili olma ihtimalini en aza indirmekted ir.

Çalışına

grubundaki hastalar genellikle enalapril ve

losartanın

birlikte

kullanılmasını

iyi tolere ettiler, sadece 2 has- tada hipotansif semptomlar nedeniyle, 1 hastada da tedavi

sonrası

hiperpotassem i nede niyle, losarta n te- davi si durduruldu.

Çalışmamız

ACE inhi bitörleri ve AT

(1)

reseptör blokerlerinin birlikte

kullanımının

olumlu klinik sonuçlar

doğuracağını

gösterme kte, bu yöndeki daha önce ki

çalışınaları

desteklemektedir

(16-18).

Ancak uzun süreli

kullanımlardaki

sonuç lara

ilişkin

veriler elde edilmesi ve daha çok

sayıda

hasta içeren randamize

çalışınaların sonuçlarının

dikkate

alınınası

gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1.

Kannet WB, llelanger AJ: Epidemiology of heart fai- lure Am Heart

J

1991; 121:951-54

2. The CONSENSUS Trial Study Group: Effects of ena- lapril on mortality in severe congestive heart failure. New Engl J Med 1987; 316:1429-35

3. The SOL VD lnvestigators: Effects of enalapril on sur- vival in patients w ith reduced left ventricular ejection frac- tions and congestive heart failure. New Engl J Med 1991;

325: 293-302

4. Pfeffer MA, Braunwald E, Myoe LA, Basta L, et al:

The effect of captopril on mortality and nıorbidity in pati-

ents with left ventricular dysfunction following myocardi- al infarcıion: Results of the Survival and Ventricular En- largenıent (SA VE) Trial. New Engl

J

Med 1992; 327: 669- 77

5. The Acuıe Infaretion Ramipril Efficacy (AIRE) Study

Investigaıors: Effect of ranıipril on ıııortality and nıorbi­

dity of survivors of acute ıııyocarelial infaretion with elini- cal evielence of heart failure. Lancet 1993; 342: 82 I -8 6. Massie BM, Armstrong PW, ^eıeıand J, Horowitz JD, et. al: Toleration of high doses of angioıensin canver- ıing enzyme inhibitors in patients with chronic heart failu- re: results from the ATLAS trial. The assesment of treat- ment w ith lisinopril anel Survival. Arch lnterıı Med 2001;

22: 165-7ı

7. Urata H, Healy B, Stewart RW, Bumpus FM, et al:

Angiatensin II forming pathways in normal anel failing hu- man lıearts. ei re Res ı 990; 66: 883-90

8. Balcells E, Meng Qe, Johnson WH, Oparil S, et al:

Angiatensin II formatian from ACE anel chymase in hu- man anel animal hearts: nıethocls anel species consiclerati- ons. Am J Physiol ı 997; 273: 769-74

9. Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, Suryadevara V, et al: Maximally recommeneleel eleses of angiotensin-conver- ting enzyme (ACE) inhibitors do not completely prevent ACE-ıııecliatecl formatian of angiatensin II in chronic hcarı failure. Circulation 2000; 1

O

1:844-6

10. Gottlieb SS, Dieckstein K, Fleck E, Kostis J, et al:

Hemoclynamic anel ncurohornıonal effects of the angieten- sin II antagonist losartan in patienıs with congestive hcart failure. Circulation 1993; 88: 1602-9

ll.

Birkenhager BH, de Leeuw PW: Non pepticle angio- tensin type 1 recepter antagonists in the treatment of hypertension. J Hypertens 1999; 17:873-81

12. Crozier I, Ikram H, Awa N, eıeıand J, et al: Losar- tan in heart failure: hemoclynamic effects anel tolerabiliıy.

Circulation 1995; 91:691-7

13. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ and easaburi R: Principles of exercise testing and interpreta- tion. Lea & Febiger 1994; 53-11 1

14. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, et al:

Ranclomizecl ırial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elclerly Study, ELITE). Lancet 1997; 349:747-52 15. The RES OL VD Pilot Study Investigators: Comparison of canclesartan, enalapril andıheir combination in conges- tive heart failure. Circulaıion ı 999; 100: ı 056-64

16. Tonkon M, Awan N, Niazi I, Hanley P, et al: lrbe- sartan combineel wiılı conventional therapy, inciueling an- giotensin converting enzyme inhibitors, in heart failure. 1 Anı Coll Carcliol 1998; 188A:841

17. Tocchi M, Rosanio S, Anzuini A, Sposi A, et al:

Angiatensin Il recepter bloekaele combineel to ACE-inhi- bition improves left ventricular clilation anel exercise ejec- tion fraction in congestive heaı·t failure. J Am Coll Carcliol

ı 998; 188A:842

Tiirk Kareliyol Dem Arş 2002; 30:36-40

18.

Hamroff G

,

Blaufarb

I, Man cini D,

Katz S,

et a

l:

Clinical benefits of lo ng-te rm

angioıensin II recepıor

bloe- kade in patients with severe

sympıoms

of congestive

hearı

failure despite full angiote

nsin canverıing

enzyme inhibiti- on. J Am Coll C ardiol 1998;

188A:843

19. Cohn J N, Togno

ni

G for

the Vai-H

eFT lnvestiga-

tors:

Effect of the angiote

nsin receptür bloeke

r V alsarta n on

ınorbidity

and m orral it y in

heaı·t

fa ilure : the

Valsarıan

Heart Fa

ilure Trial ( Val -Hc FT). Circ ulation 2000; 102:

2672 B

20. Swed

ber g K,

Pfeffer M,

G

r

a

nger

C , He

ld I, et al:

Candesartan in

hearı

fail ure-

assesnıent

of reduction in

nıortality

and

nıorbidity

(CHARM): rat

io

na lc and design.

Charnı-Prograınnıe

lnvestigators. J Card Fa il 1

999;

5:

276-82

21. Fleg JL, Pina IL, Balad y GJ,

Chaitınan

BR, e t a

l:

Assesınent

o f

funcıional

capacity in el inical and

rcscarclı applicaıions.

An advisory from the

comıniııee 011 cxcrcisc,

relıabilitaıion,

and preventi on, council

011

el

in

ical cardio-

logy, American I·fearı

Association. Circ ulation 2000;

10 2:1 59

1-7