9
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2003; 4(2) : 9 - 12 Klinik Araþtýrma
YEDÝ OLGUDA NÖROVASKULER PUDENDAL UYLUK FLEBÝ ÝLE VAJÝNA REKONSTRÜKSÝYONU
Eray COPCU , Yücel ÖZTAN1 2
ÖZET Amaç:
Yöntem:
Bulgular:
Sonuç:
Anahtar sözcükler:
Vaginal Reconstruction with Neurovascular Pudendal Thigh Flap in Seven Cases SUMMARY
Background:
Material and methods:
Results:
Conclusions:
Keywords:
Vulva, vajina ve perine rekonstrüksiyonu plastik cerrahlar, jinekologlar, çocuk cerrahlarý, ürologlar ve genel cerrahlar için yönetimi en güç klinik durumlardan biridir. Sýklýkla vajinal agenezi nedeniyle olsa da bu alandaki onkolojik problemlerden sonra da rekonstrüksiyon gereksinimi doðar. Bu bölgenin rekonstrüksiyonunda pek çok yöntem tanýmlanmýþtýr. Nörovasküler pudendal uyluk flebi ile vajina rekonstrüksiyonu yapýlabilmektedir.
Biz çalýþmamýzda primer amenore nedeniyle baþvuran ve doðumsal vajina agenezisi tanýsý alan toplam yedi bayan olguda uyguladýðýmýz nörovaskuler pudendal uyluk flebi sonuçlarýmýzý sunduk.
Hiç bir olgumuzda erken yada geç dönemde bir komplikasyon geliþmedi. 3 olguda yeni oluþturulan vajina içinde kýl geliþimi gözlense de bu durum olgularda hiç bir þikayete yol açmadý. Tüm olgularýn post-operatif 6. ayýndaki kontrollerde duyusal ve seksüel fonksiyonu tam olan yeni vajina oluþturulduðu görüldü.
Bu flep; uygulamasýndaki kolaylýk, donör alanda kabul edilebilir ve gizlenebilir iz yaratmasý, post- operatif dönemde stent kullanma gerekliliði olmamasý, dayanýklý, güvenilir bir flep olmasý ve hem kozmetik hem de fonksiyonel olarak istenilen sonuçlarýn elde edilmesinden dolayý vajina rekonstrüksiyonundaki en ideal yöntemlerden biri olduðu sonucuna vardýk.
Vajen, rekonstrüksiyon, nörovaskuler, pudendal, flep
Reconstruction of the vulva, vagina and perineum is still a challenge for the plastic and reconstructive surgeons, gynecologists, pediatric surgeons, urologists and general surgeons. The major indications for the reconstruction of the vagina are vaginal agenesis and post-oncological surgery. Many techniques have been described for the reconstruction of this anatomical region. The neurovascular pudendal thigh flap is one of these.
In this report we presented the results of the neurovascular pudendal thigh flap in seven female patients with primary amenorrhea secondary to congenital vaginal agenesis.
There were no early or late complications in our series. Only hair growth was observed in three patients but this caused no complaints. Satisfactory functional, sensory and cosmetical results were achieved in all patients within the post-operative six months.
We concluded that neurovascular pudendal thigh flap is one of the most ideal techniques in reconstruction of the vagina due to its relatively simple technique, acceptable scar formation in donor area, lack of need for a stent in post-operative period, durable and reliable characteristics of the flap and successful functional and cosmetical results
Vagina, reconstruction, neurovascular, pudendal, flap
1 2
Adnan Menderes Üniversitesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý, Týp Fakültesi, AYDIN Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, ÝZMÝR
Vu l v a , v a j i n a v e p e r i n e a l a l a n l a r ý n rekonstrüksiyonu oldukça güçlük yaratan cerrahi durumlardan biri olup sýklýkla Mayer-Rokitansky sendromunda, ekstirpatif pelvik cerrahi sonrasýnda ve erkekten kadýna transseksüel ameliyatlarýnda uygulanmaktadýr . Konjenital vajina yokluðu 4000 - 5000 bayan doðumunda bir görülen nadir bir durumdur . Vajina rekonstrüksiyonunda temel amaç normal fonksiyonu ve görünümü olan baþarýlý yeni bir vajina oluþturulmasýdýr . Günümüze kadar pek çok yöntem tanýmlanmýþtýr. Ancak uygulanacak tekniðin ideal olabilmesi için: tek aþamalý, kolay uygulanabilir, duyulu, en az donör alan problemi yaratan, güvenilir, dayanýklý ve en az komplikasyona sahip olmasý gerekmektedir. Bu amaçlarý en fazla yerine getiren yöntem olarak sunulan pudendal uyluk flebi aksiyel
paternli bir flep olup yüzeysel perineal arterin terminal dallarý üzerinden kaldýrýlan duyulu bir fasya-deri flebidir . Vajina rekonstrüksiyonunda ilk olarak deri greftleri ve lokal deri flepleri kullanýlmýþtýr. Bilateral pudendal uyluk flebi ilk defa 1989 yýlýnda Wee ve Joseph Tarafýndan sunulmuþtur . Biz çalýþmamýzda özellikle duyusal olmasý ve normal vajina fonksiyonunu ve görünümünü en fazla saðlamasýndan dolayý vajina rekonstrüksiyonunda pudendal uyluk flebi uyguladýk.
Vajinal agenezi nedeniyle Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniðine baþvuran toplam 7 olgu
1
2
3
4-7
8 9
10
GEREÇ VE YÖNTEM
Pudendal Uyluk Flebi
10
çalýþmamýza alýndý. Olgularýn hepsinin baþvurduktan sonra ayrýntýlý anamnezleri alýnýp genitoüriner ve tüm sistem bakýlarý yapýldý. Olgularýn hepsi ultrason ile deðerlendirildi. Olgularýn hepsinde hormon profili çýkarýldý.
15-18 cm boyunda 6-8 cm eninde flepler, introitusun posterior sýnýrýna komþu olacak þekilde planlandý. Flepler temel olarak boynuz þeklinde çizildi (Resim1). Flebin merkezi inguinal oluk olacak þekilde flep yerleþtirildi. Flebin tabaný introitus'un posterior sýnýrýna paralel idi. Flebin tepe noktasý ise femoral üçgende olacak þekilde idi ( Resim 2 ).
Olgular genel anestezi altýnda ameliyat edildi.
Olgulara pre-operatif lavman ameliyattan bir önceki günün akþamý uygulandý. Olgular litotomi pozisyonunda ameliyat masasýna yatýrýldý. Mesaneye F o l e y s o n d a k o n d u . Ö n c e l i k l e f l e p l e r i n yerleþtirileceði vajinal boþluk hazýrlandý. Bu amaçla anüsün üst kýsmýndaki perineuma V þeklinde insizyon yapýldý. Boþluk künt disseksiyonla oluþturuldu. Üst kýsýmda üretranýn, altta ise rektumun zarar görmemesi saðlandý. Dikkatli hemostaz yapýlýp bu alanda hematom olmamasýna özen gösterildi.
Ýnsizyon flebin tepe noktasýndan baþladý ve deri, derialtý geçilip derin fasyaya ulaþýldý. Derin fasya 4/0 kromik katgut ile flebe dahil edildi. Flep uç noktasýndan posterior sýnýrýna kadar diseke edildi.
Posterior sýnýr subkutan dokuya kadar 1,0-1,5 cm.
insize edildi. Bu insizyondan 4 cm daha posteriora undermine edildi. Ada flebi haline getirilen flebin 70- 90 derecelik orta hatta gelebilmesi için hareket geniþliði saðlandý. Her iki taraftaki flepler labiada oluþturulan tüneller ile vajinada oluþturulan boþluða getirildi ( Resim 3). Flepler önce posteriorlarý sütüre Flep Dizayný:
Cerrahi Teknik:
Resim 1: Pudendal uyluk flebinin çizimi
Resim 2: Pre-op olgunun görünüþü.
Resim 3: Kaldýrýlan fleplerin tünelizasyonu.
Resim 4: Yeni vajen oluþturulmasý ( Mevcut stent sadece oluþturulan vajinayý göstermek için kullanýlmýþtýr)
Resim 5: Ayný olgunun post-operatif 6. aydaki görüntüsü.
(Normal vajen görüntüsü ve kozmetik sýkýntý yaratmayan donor alan görüntüsü)
edildi ( Resim 4). Tipe kadar sütüre edildikten sonra flep introitus'a tamamen oturtuldu. Flebin uç noktasý posteriora 2/0 prolen ile sütüre edildi. Vajinanýn giriþ noktasýnda oluþturulmuþ tüneller ile labia minoranýn muko-kutanöz hattýna sütüre edildi. Flep donör alanlarýna birer adet hemovak dren kondu. Ýdrar sondasý post-operatif beþinci gün alýndý. Olgulara stent uygulanmadý. Olgular en az 6 ay süreyle takip edildi (resim 5).
Çalýþmamýza alýnan toplam 7 bayan olgunun yaþlarý 14 ile 22 arasýnda deðiþmekte olup ortalamasý 18 ± 2 idi. Tüm olgular primer amenore nedeniyle baþvurmuþlardý. Olgularýn yapýlan jinekolojik bakýlarýnda tüm olgularda vajinanýn olmadýðý ve vajina bölgesinde 3 ile 30 mm arasýnda kör bir boþluk olduðu görüldü. Olgularýn tümüne ultrason yapýlýp, uterus, overler ve vajina deðerlendirildi. Olgularýn hepsinde rudimente uterus rapor edildi. Pre-operatif iki olguda tanýsal laporoskopi yapýlýp uterus ve overler deðerlendirildi. Olgularýn hiç birinde hormon tetkiklerinde bir anomaliye rastlanýlmadý. Olgularýn hepsinde sekonder seks karakterleri geliþmiþti.
Olgularýn hiç birinde hermafroditizmi düþündürecek genital bir anomali yoktu.
Olgularýn hiç birinde uyguladýðýmýz flebe ait erken ve geç dönemde komplikasyon gözlenmedi.
Flep donör alanlarýnda hiç bir problem yaþanmadý.
Olgular en az 6 ay en fazla 2 yýl boyunca takip edildiler. Tüm olgular takip edildikleri süre içerisinde seksüel fonksiyonlarý açýsýndan sorgulandý. Olgularýn hepsinde yeni oluþturduðumuz vajinanýn hem fonksiyon hem de duyusal açýdan istenilen sonucu verdikleri gözlendi. Olgularda vajinanýn görünüþü tüm hastalar için kabul edilebilir idi. Hiç bir olguda kozmetik yakýnma yeni oluþturulan vajina ya da donör alandan rapor edilmedi. Ýki olguda post-operatif 1.yýlýn sonunda vajina boyutunun 11 cm olduðu flep boyutunda 1 yýlýn sonunda % 25 lik bir kýsalma olduðu görüldü. Ancak bu olgularda seksüel fonksiyonda herhangi bir þikayet olmadý. Üç olguda post-operatif dönemde yeni oluþturulan vajina içinde kýl geliþimi rapor edildi. Ancak bu durum herhangi bir komplikasyona yol açmadýðý gibi kiþinin seksüel f o n k s i y o n l a r ý a ç ý s ý n d a n d a b i r p r o b l e m yaratmamaktaydý. Tüm olgular post-operatif 6 ayda duyu açýsýndan deðerlendirildi. Hem seksüel fonksiyon sorgulanmasýnda hem de fiziksel bakýda olgularda duyusal herhangi bir problem olmadýðý görüldü.
Va j i n a , v u l v a v e p e r i n e a l a l a n ý n rekonstrüksiyonu sadece plastik cerrahlar için deðil ayný zamanda kadýn hastalýklarý, üroloji, çocuk cerrahisi ve genel cerrahi için önemli ve
uygulamasýnda sýklýkla güçlükler olan bir alandýr.
Vajina rekonstrüksiyonunda pek çok teknik tanýmlanmýþtýr. Bunlar: mevcut vajinal çukurun progresif dilatasyonu mevcut lokal derinin doku ekspansiyonuyla uygulanmasý , periton , amnion , kas-deri flebi , fasya deri flebi , kýsmi kalýnlýkta deri grefti , tam kalýnlýkta deri grefti ve son olarak da barsak segmentleri kullanýlmasý. Abbe deri grefti kullanýlarak vajina rekonstrüksiyonunu ilk defa 1898 yýlýnda rapor etmiþtir . 1938de Mc Indoe ise bir stent üzerine koyduðu kýsmi kalýnlýktaki deri greftini vajina rekonstrüksiyonunda kullanmýþtýr . Mc Indoe nun tanýmladýðý teknik uygulamasýndaki kolaylýktan dolayý oldukça sýk kullanýlmýþtýr. Ancak bu teknikteki en önemli dezavantaj deri greftinin kontraksiyonun önlenmesi için uzun süreli stent kullanýlmasýdýr.
Horton'un popülarize ettiði tam kalýnlýktaki deri grefti ile vajina rekonstrüksiyonunda; daha az kontraksiyon olmasý, daha az süreli stent uygulanmasý, donör alandaki izin daha kabul edilebilir olmasý avantajlarý olarak sýralanmýþtýr . Her iki teknik de kolay uygulanabilir olsa da en büyük dezavantajý duyusal olmayýþlarýdýr. Normal fonksiyonda vajina yaratýlýrken duyusal özelliðin göz ardý edilmemesi kabul edilemez. Pudendal uyluk flebi vajina rekonstrüksiyonundaki en iyi seçeneklerden biridir çünkü bizim olgularýmýzda olduðu gibi normal görünüm ve fonksiyondaki vajina büyük bir komplikasyon olmaksýzýn elde edilmektedir.
Velidedeoðlu ve arkadaþlarý vajinal agenezisli olgularda uyguladýklarý pudendal uyluk flebini vajina rekonstrüksiyonundaki en ideal yöntemlerden biri olarak nitelemektedirler . Bu teknik görece olarak kolay uygulanabilir, 2-2,5 saat gibi kýsa süreli ve kan kaybýna yol açmayan bir yöntemdir. Mc Indoe yada Horton'un tanýmladýðý yöntemlerde olduðu gibi olgularýn kullanmakta zorluk çektikleri stent'e ihtiyaç duyulmamakta ve post-operatif dönem olgular için çok daha rahat geçmektedir. Pudendal uyluk flebinin en önemli özelliklerinden biri iyi bir kanlanmaya sahip olan güvenilir bir flep olmasýdýr ki bizim hiç bir o l g u m u z d a f l e p d e h e r h a n g i b i r i s k e m i y i düþündürecek problem yaþanmamýþtýr. Oysaki vajina rekonstrüksiyonundaki bir diðer alternatif olan grasilis flebinde yüksek komplikasyon oranlarý rapor edilmiþtir . Ayrýca grasilis flebi çok daha kalýn ve skarlý sonuçlar doðurmaktadýr. Ayný þekilde rektus abdominus kas deri flebinde de kalýn, skarlý ve daha yüksek komplikasyonlu sonuçlar rapor edilmiþtir . Pudendal uyluk flebinin bilateral en sýk kullaným alanýn vajinal agenezi oluþturmaktadýr. Vajinal agenezinin en sýk karþýlaþýldýðý durum Mayer- Rokitansky sendromudur . Bu sendromda vajinal agenezi yaný sýra deðiþik müllerien kanal anomalileri de rapor edilmiþtir. Olgular sýklýkla bizim olgularýmýzda olduðu gibi primer amenore nedeniyle baþvurmaktadýrlar. Pudendal uyluk flep vajina rekonstrüksiyonu dýþýnda skrotal rekonstrüksiyonda , BULGULAR
TARTIÞMA
1 ,
11 12 13
14 10
1 1
15
1
1
15
16
17
18
2
19
Copcu ve Ark.
11
perineal rekonstrüksiyonda , vesiko-vajinorektal fistül tamirinde , rekto-vajinal fistül tamrinde de de baþarýlý olarak kullanýlmýþtýr. Bu flebin özellikle vajina rekonstrüksiyonunda kullanýmýnda olabilecek tek komplikasyonu kýl geliþimidir ki bu durumda kiþilerin seksüel fonksiyonunu etkilememektedir.
Vajina rekonstrüksiyonunda karþýlaþýlan güçlükler göz önüne alýndýðýnda her ne kadar tanýmlanmýþ pek çok grefti yada flep alternatifi olsa bile elde edilen fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar aç ýsýndan ve karþýlaþýlabilecek komplikasyonlasýn en az olmasýndan dolayý nörovaskuler pudendal uyluk flebinin en iyi alternatif olacaðý kanýsýndayýz.
YAZIÞMAADRESÝ
20
21 22
KAYNAKLAR
1. Horton CE Jr., Horton CE. Vaginal reonstruction. In Ehrlich RM, Alter GJ (eds) Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia, 1st ed.
Philadelphia:W.B. Saunders, 1999: 233-235.
2. Ghirardini G, Segre A. Vaginal agenesis (mayer - rokitansky - kuster - hauser syndrome): recent etiopathogenetical and anatomical views. Clin Exp Obstet Gynecol 1982; 9:98-102.
3. Karim RB, Hage JJ, Dekker JJ, Schoot CM. Evolution of the methods of neovaginoplasty for vaginal aplasia.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58:19-27.
4. Gurlek A, Monstrey S Prof S. The versatility of the pudendal thigh fasciocutaneous flap used as an island flap. Plast Reconstr Surg 2002; 109:402-3.
5. Joseph VT. Pudendal-thigh flap vaginoplasty in the reconstruction of genital anomalies. J Pediatr Surg 1997; 32:62-5.
6. Oosterlinck W, Monstrey S. The pudendal thigh fasciocutaneous flap to cover deep perineal defects, combined with reconstruction of the posterior urethra.
BJU Int 2002; 89:133-5.
7. Monstrey S, Blondeel P, Van Landuyt K, Verpaele A, Tonnard P, Matton G. The versatility of the pudendal thigh fasciocutaneous flap used as an island flap. Plast Reconstr Surg 2001; 107(3):719-25.
8. Buss JG, Lee RA. McIndoe procedure for vaginal agenesis: results and complications. Mayo Clin Proc 1989; 64:758-61.
9. Hagerty RC, Vaughn TR, Lutz MH. The perineal artery axial flap in reconstruction of the vagina. Plast Reconstr Surg 1988; 82:344-5.
10. Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal- thigh flaps: a preliminary report. Plast Reconstr Surg 1989;
83:701-9.
11. Ralston DR, Tunney P, Orton CI, Elstein M. The use of a tissue expander as a vaginal stent in vaginal reconstruction. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:62-3.
12. Tamaya T, Imai A. The use of peritoneum for vaginoplasty in 24 patients with congenital absence of the vagina. Arch Gynecol Obstet 1991; 249:15-7.
13. Ashworth MF, Morton KE, Dewhurst J, Lilford RJ, Bates RG. Vaginoplasty using amnion. Obstet Gynecol 1986; 67:443-6.
14. Copeland LJ, Hancock KC, Gershenson DM, Stringer C A , A t k i n s o n E N , E d w a r d s C L . G r a c i l i s myocutaneous vaginal reconstruction concurrent with total pelvic exenteration. Am J Obstet Gynecol 1989;
160:1095-101.
15. Sadove RC, Horton CE. Utilizing full-thickness skin grafts for vaginal reconstruction. Clin Plast Surg 1988;
15:443-8.
16. Velidedeoðlu H, Karacaoðlan N, Bozdoðan N, Þahin Ü, Aksoylar A, Kurtay A, Türkgüven Y. 41 Vajinal A g e n e z i s O l g u s u n u n N ö r o v a s k ü ler Pudental Thigh Flep ile Rekonstrüksiyonundan Alýnan Sonuçlar. Yeni Týp Dergisi 1995; 12: 35-38 17. McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE.
Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1976;58: 176-78 Ê
18. Lilford RJ, Johnson N, Batchelor A. A new operation for vaginal agenesis: Construction of a neo-vagina from a rectus abdominis musculocutaneous flap. Br. J Obstet Gynaecol 1989; 96: 1089-90
19. Levy JB, Darson MF, Bite U, Kramer SA. Modified pudendal-thigh flap for correction of penoscrotal transposition. Urology 1997; 50:597-600.
20. Monstrey S, Blondeel P, Van Landuyt K, Verpaele A, Tonnard P, Matton G. The versatility of the pudendal thigh fasciocutaneous flap used as an island flap. Plast Reconstr Surg 2001; 107:719-25.
21. Kelemen Z, Lehoczky G. Closure of severe vesico- vagino-rectal fistulas using Lehoczky´s island flap. Br J Urol 1987; 59: 153
22. Gürlek A, Gherardini G, Görgü M, Erdogan B, Coban YK, Evans GRD. The repair of multiple recto-vaginal fistulas with the neurovascular flap (Singapore flap): A case report. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 2071
pudendal thigh
Dr. Eray COPCU
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD.
09100 Aydýn
Faks : (256) 212 01 46 E-Posta : [email protected] Geliþ Tarihi : 08.03.2003 Kabul Tarihi : 30.05.2003
12
Pudendal Uyluk Flebi
