İSKELETSEL SINIF III ANOMALİLERİN TEDAVİSİNDE SİMÜLTANE BİMAKSİLLER GİRİŞİMLER
Nejat Bora SAYAN, H aluk İŞERİ**, Zekai YAMAN, Cahit ÜÇOK
Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dah, Ortodonti Anabilim D alı**, ANKARA
ÖZET
Osteotomi operasyonlarının temel hedefi, dentofasiyal kompleksdeki uyumsuzluğa bağlı gerileyen fonksiyonların iadesi ve estetiğin düzeltilmesidir. B u amaçla ciddi deformiteye sahip belirli hasta gruplarında kısa sürede optimal sonuçlara ulaşmak amacıyla, ali ve üst çeneye aynı seansta uygulanan cerrahi müdahaleler gündeme gelmiştir. B u makalede, aşırı rrmndibüler prognatizm ve m aksiller retrognatizm li üç has laya aynı seansta uyguladığımız LeFort 1 ve sagittal split ramus osteotomisi operasyonları sunulm uştun Operasyonlarda ilk olarak üst çene LeFort I seviyesinden !'d.own - fracture” tekniğime göre mobilize edilerek ilerletme ve gereken durum larda
"impaction" uygulanmıştır. Takiben alt çenede DalPont modifikasyonuna uygun olarak bilateral sagittal split ramus osteotomisi ya p ıla ra k m andibuler "set-back"
gerçekleştirilmiştir. Osteotomiler sonrasında fiksasyon m iniplak ve vidalarla sağlanmış, postoperatif dönemde intraoral bimaksiUer tespit kullanılmamıştır. Postoperatif dönemde yapılan 6-12 aylık takipler sonucunda oklüzyon stabil olduğu, fonksiyonel ve estetik açılardan tatm inkar düzelmelerin sağlandığı saptanmıştır.
A n a h ta r Kelim eler: M andibuler prognatizm, maksiller retrognatizm, simültane LeFort I sagittal split osteotomi.
GİRİŞ
B üyüm e-gelişim s ü re sin d e yüz isk e le tin in a n o r m a l b ü y ü m e s i ile ilişk ili o la ra k yüz e s te tiğ in in o lu m s u z y ö n d e e tk ile n d iğ i dentofasiyal d efo rm iteli bireylerde, son yıllarda s ı k l ı k l a o s t e o t o m i o p e r a s y o n l a r ı n a b a ş v u r u l m a k t a d ır b O s te o to m i o p e ra s y o n ların ın tem el h ed efi dentofasiyal kom pleksdeki u y u m s u z l u ğ a b a ğ l ı o l a r a k b o z u l a n fo n k s iy o n la rın ia d e si ve e ste tik s o ru n la r ın g id e rilm e s id ir. İs k e le ts e l b o z u k lu ğ u n aşırı
SVM M ARY
The majör aims o f the combined orthodontİç and surgical procedures are the correclion offacial, skeletal and occlusal deformiti.es and improve oesthelics. Lately, progress in oral and maxillofacial surgery made it possible to reposîtion both jaws and improve severe dentofacial problem o f any lype. İn this clinical study, our surgical approach fo r the treatm ent o f severe m an d ib u la r prognathism. with m axillary retrognaihism by m eans o f m axillary advancem,ent and m andibular set-back procedures are presented. Surgical procedures consist of LeFort I osteotomy o f the maxilla and m andibular bilateral sagittal split ramus osteotomies. Maxillary and m andibular segments are immobilized with miniplate and stabilizatİon screws, and thus postoperative interm axillary fix a tio n was avoided,. Shart-term follow-up observations about 6 to 12 monihs o f ali cases have indİcated that malocclusion and facial esthetics were markedly improved.
Key Words : M a n d ib u la r prognathism , m axillary retrognaihism, simultaneous LeFort I sagittal splitting osteotomy.
o lm adığı vakalard a, yalnızca m aksillaya veya m an d ib u lay a u y g u lan an c e rra h i g irişim ler ile arzu e d ile n s o n u ç la ra u la ş ıla b ilirk e n , aşırı iskeletsel sapm aya sahip b irey le rd e ise h e r iki ç e n e n in aynı s e a n s ta m o b iliz e e d ilm e s i gerekeb ilm ek te dir. E p k er ve ark. 2 kısa sü red e o p tim a l s o n u ç la r a u la ş m a d a s im ü lta n e bim aksiU er o p erasy o n lara ihtiyaç g ö ste re n b u h a s ta g r u p la r ın ı b aşlıca ; A ş ırı S ın ıf III d e fo rm ite li, S ın ıf III d e fo rm ite İle b irlik te vertikal m ak siller fazlalığın veya yetersizliğ in
Dergiye Geliş Tarihi: 05.02.1995 Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: 29.05.1995
ISKELETSEL SINIF III ANOMALİLERİ
b u lu n d u ğ u b ire y le r; S ın ıf II d e fo rm ite ile b irlik te v ertik a l m ak sille r fazlalığın izlendiği, açık kapanış veya uzun yüz özellikleri gösteren b ire y le r ve b im ak sille r p ro trü z y o n g ö ste re n b ire y le r o lara k sıralam ışlard ır. A yrıca fasiyal a s i m e t r i l e r d e , k o n d i î l e r h i p o v e y a h ip e rp la z ile rd e ve hem ifasiyal h ip e rtro fıle rd e d e b im a k s ille r g ir iş im le r u y g u la m a a la n ı b u lm a k ta d ır 3,4.
M a k s ille r v e m a n d ib u le r k e m ik le r d e u y g u la n a c a k s im ü lta n e o p e ra s y o n la r g e re k te d a v i p la n la m a sı, g e re k c e rra h i işlem ve g erek se p re -p o s to p e ra tif d ö n em uygulam aları b a k ım ın d a n d a h a k o m p lik e b ir yaklaşım g e r e k t i r m e k t e d i r 5. K lin ik ç a lışm a m ız d a , m a n d ib u le r p ro g n a tiz m ile b irlik te m aksiller re tr o g n a tiz m a n o m a lisin e sahip üç h a s ta d a p r e o p e r a ti f o r to d o n tik te d a v i s o n ra s ın d a sim ültane olarak uygulanan L eF ort I ve sagittal s p lit ra m u s o s te o to m is i o p e r a s y o n la r ın ın so n u ç la n sunulm uştur.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışm a grubum uzu Ekim 1993 ile Ekim 1994 ta rih le ri arasında, d işlerin in tam kapanm adığı, ta m o la ra k çiğ n ey e m ed iğ i, bazı sesleri tam o la r a k ç ı k a r t a m a d ı ğ ı g ib i f o n k s iy o n e l ş ik a y e tle rin y a n ıs ıra e s te tik şik a y e tle r ile kliniğim ize b aşv u ran , m a n d ib u le r p ro g n a ü z m ve m a k s ille r r e tr o g n a tiz m e sa h ip 3 h a s ta o lu ş tu r d u . H a s ta la r O r t o d o n ti k lin iğ i ile k o o rd in e o la ra k u y g u la n a n p ro to k o le g ö re tedaviye alındı. K linik, rad y o g rafik m uayene, d en tal m o d el analizleri ve hazırlık sefalom etrik Ö ngörü çizim lerini tak ib en h e r ü ç vakada da p re o p e ra tif o rto d o n tik tedavi gerekli görüldü ve p r e o p e r a ti f te d a v ile ri ta m a m la n d ı. H e m e n operasy o n öncesi d ö n e m d e kesin sefalom etrik ç iz im le r ve a n a liz le r y a p ıla ra k , ç iz im le r üzerinde iskeletsel h a re k e ü e rin yönü, m iktarı ve tü m yüz p ro filin e o la n e tk ile ri ö n g ö rü ld ü . T a k ib e n s e f a lo m e tr ik o la r a k p la n la n a n operasyonlar fac.e-bow yardım ıyla yarı anatom ik a r tik ü la tö r le r e a k ta rılm ış d e n ta l m o d e lle r ü z e rin d e iki aşam alı o larak uygulandı. B irinci a ş a m a d a m a k silla d a ö n g ö r ü le n h a r e k e tle r yapılarak 1. r e h b e r plak, ikinci aşam ada ö p ere m a k silla ile ilişk ili o la ra k m a n d ib u la iç in ö n g ö rü le n değişiklikler yapılarak 2. re h b e r plak akrilikten hazırlandı.
O p e ra s y o n la r n a z o tr a k e a l e n tü b a s y o n la
verilen genel anestezi altın d a yapıldı. Ö ncelikle B ell 6 ta ra fın d a n ta n ım la n a n şekilde L e F o rt I s e v iy e s in d e n m a k s ille r " d o w n f r a c t u r e "
o ste o to m isi u y g u la n a ra k m a k sille r ile rle tm e s a ğ la n d ı. T a k ib e n a lt ç e n e d e , D a lP o n t 7 m odifikasyonuna uygun olarak bilateral sagittal sp lit ra m u s o s te o to m ile ri (BSSO ) y a p ıla ra k m and ib u ler "set-back" gerçekleştirildi.
M a k sille r v e s tib ü le r s u lk u s b ö lg e s in e 1 /1 0 0 .0 0 0 'lik E p in e frin iç e re n A rtik a in H G I solüsyonundan (U tracain DS, am pul, H o e sc h t) 4 mİ. enjekte edildi. H e r iki tarafta birinci m o lar d işler seviyesine k a d a r u za n an , m uko g in g iv al h a ttın yak laşık 7 m m . a ltın d a n s e y r e d e n lıorizontal insizyonlar yapılarak m u k o p erio stea l fle p le r r e tr a k te e d ild i. B u r u n a lt k e n a r ı hizasında, a p e r tu r a p rifo rm is le ri ve a n te r io r n a z a l s p in a y ı ö r t e n p e r i o s t e u m k ü n t diseksiyonla eleve edildi. D iseksiyonlara k o n k a nazalis i n f e r io r h iz a s ın a k a d a r s u p e r io r a , m e d ia le ve la te r a le d o ğ ru d e v a m e d ild i.
M a k s i l l a ö n d u v a r ı n d a h a z ı r l a n a n m ukoperiosteal birleşim h attı tam olarak ortaya k o n u ld u . K an in d işler h iz a sın d a ve p o s te rio r b ö lg e d e r e h b e r ç iz g ile rin o lu ş tu r u lm a s ın ı ta k ib e n o s te o to m ile r e g e ç ild i. L e F o r t I seviyesinden, dişlerin kök ap ek slerin in yaklaşık 4-5 mm ü z e rin d e n geçecek şekilde te ste re ile a p e r t u r a p r i f o r m i s i n a lt ü ç l ü s ü n d e n , p te ry g o m a k s ille r b irle ş im h a t t ı n a u z a n a n m aksilla Ön duvarı k esileri yapıldı (Şekil 1).
Nazal sep tu n ı ile m aksilla üst d u v an , palatinal k em iğe k a d a r o lan m esafe a şılm a d a n n asa l sep tu m o s te o to m u ile kesildi. T ak ib e n lateral n az al d u v a rla r k o ru y u c u lu T e s s ie r -R e u th e r o s te o to m la r ı k u lla n ıla r a k a y r ıld ı. T ü b e r m aksilla ile sfe n o id k em iğ in b ü y ü k k a n a tla rı a r a s ı n d a k i p t e r y g o m a k s i l l e r su t u r a pterygom aksiller o steo to m ile ayrılarak m aksilla tü m b a ğ l a n t ı l a r ı n d a n k u r t a r ı l d ı . K e m ik k e sile rin i ta k ib e n m aksillaya in f e r io r y ö n d e kuvvet uygulanarak hareketli hale getirildi (Şekil 2). Tam h arek et sağlanam ayan d u ru m la rd a keşi h atları y e n id e n k o n tro l e d ilerek , b a ğ la n tıla r g id erild i ve T essier re tr o m a k s ille r le v e rs 'la r kullanılarak m aksillaya a n te rio r y ö n d e h a re k e t sağ lan d ı. M aksillaya p r e o p e r a t i f d ö n e m d e p lan lan a n m ik ta rlard a a n te r io r y ö n d e, gerekli o lan d u ru m la rd a ise la te ra l veya s u p e r io r yönlerde h a re k e tle r verilerek 1. re h b e r plak alt çeneye y erle ştirild i ve sp lin te u y g u n tam b ir 1 0 2
Türk Plast Cer Derg (1Ö95) Cilt: 3, LSayı: 2
oklüzyon elde edilerek ark b a rla rd a n ince teller geçirm ek suretiyle in tra o ra l bim aksiller tesp it (İO BT) yapıldı. M aksilla yeni k o n u m u n d a d ö rt a d e t L şekilli tita n y u m m ini p lak ve v id alar k u lla n ıla ra k (M edicon EG, A lm anya) te s p it ed ild i (Şekil 3). V e stib ü le r m u k o p e rio s te a l flepler p o ste rio rd a n başlanılarak ve a n te rio rd a V-Y p re n sib in e uygun olarak, 3 /0 ipek iplik ile p rim e r kap atıld ı. T ak ib e n İO B T açılarak alt ç e n e d e u y g u la n a c a k BSSO o p e r a s y o n u n a geçildi.
Şekil 1: Mukoperiosteal Heplerin kaldırılmasını takiben maksilla ön duvarında LeFort I seviyesinden yapılan kemik kesileri
Şekil 2: Maksillanın "down-fracture" tekniğine uygun olarak hareketli hale getirilmesi.
O p e ra sy o n sah asın a 2 mİ. lokal anestezik so lü sy o n e n je k s iy o n u n u ta k ib e n D al P o n t m o difikasyonuna uygun olarak m u koperiosteal in siz y o n y a p ıld ı. A lt ik in c i m o la r d iş in d istalin d e n , ram us ö n k e n a rı boyunca, yukarı y ö n d e 3 cm. u z a n a n vertikal insizyon, ö n d e b irin c i m o la r diş h iz a sın d a y apılan v ertikal g e v ş e t i c i i n s i z y o n i l e b i r l e ş t i r i l d i . M u k o p e rio ste a l fle p le r eleve edilerek , ram u s
Şekil 3: Maksillanın yeni konumunda miniplaklar yardımıyla tikse edilmesi.
r e tr a k t ö r ü y a rd ım ıy la ra m u s Ön y ü zü ve k o ro n o id p ro ç e s iz le n d i. D u m b a e h k a n a l r e t r a k t ö r ü ile ra m u s iç y ü zü fo r a m en m a n d ib u la re tam o la ra k o rta y a k o n u ld u . A n te rio rd a diseksiyonîar altı yaş dişine k a d a r ilerletilerek m an d ib u ler kanal e k a rtö rleri ile alt k en a r serbestleştirildi. R am us m edial yüzeyinde, L in d em an n frezİ ile fo ram en m ad ib u lan ın 4-5 m m . y u k arısın d an olacak şek ild e h o riz o n ta l k em ik k e şişi y a p ıld ı (Ş ekil 4). T a k ib e n a n te r io rd a v e rtik a l k em ik keşişi y ap ılarak , ekst.ernal o b lik s ırt b o y u n c a d e n ta l fre z le r y a rd ım ıy la b ir le ş tir ild i. O b w e g e s e r s p lit o ste o to ırd a rı k u lla n ıla ra k m a n d ib u la sagital yönde ayrıldı (Şekil 5). Aynı işlem karşıt tarafta da te k ra rla n d ı. P o s te rio r fra g m a n la rın , fo ssa a rtik ü la ris iç e r is in d e k i k o n u m la n m a n u e l p o zisy o n lan d ırm a ile sağlandı. D işleri taşıyan a n te r io r fr a g m a n a p la n la n a n m ik ta r la r d a p o s te rio r y ö n d e h a r e k e tle r y a p tırıld ı ve 2.
re h b er plak kullanılarak İO B T uygulandı (Şekil 6 a-b). M and ib u lan ın g erid e k o n u m la n d ırılm a s ın a bağ lı, p o s te r io r f r a g m a n ın ö n k ısm ın d a b u lu n a n k em ik fazlalığı, ta m b ir adaptasyon sağlanacak m ik ta rla rd a çıkartıldı.
BSSO sonrasında tespitte, 13-15 m m .’lik, iki adet m an d ib u la ü st k e n a rın a b ir ad et alt k en arın a, b u k k a l y a k la ş ım la y e r l e ş t i r i l e n v id a la r k u lla n ıld ı. V id alar m in im a l b a s ın ç a ltın d a k o m p re s y o n o lu ş tu rm a y a c a k ve ta m b ir stab iliz asy o n sağ lay acak şe k ild e ü ç n o k ta fiksasyonu kuralların a uygun olarak uygulandı (Şekil 7 a-b). Fiksasyonu takiben İO B T açılarak oklüzyon k o n tro l edildi ve iki a d e t 50 m l.’lik m inivakum d re n yerleştirilerek m u k o p erio stea l flepler p rim e r kapatıldı.
103
İSKKLKTSEL SINIF III ANOMALİLERİ
Seki! Sa: Operasyonun hemen başlangıcında denta! oklüzyon. ip: Maksiller ve mandibuler osieotomiyi takiben, 2. rehber plağın yerleştirilmesi ve hemen operasyonu takiben elde edilen oklüzyon.
Şekil 7a: Cerrahi öncesi alınan lateral sefalometrik radyografi, b: Aynı hastanın postoperatif grafisi, Maksillada miniplaklar, mandibulada vidalar yardımıyla sağlanan îlksasyon izlenmekte.
Türk Flast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
H astalara operasyon başlangıcında 40 mg. ve s o n u n d a y in e 40 m g. olm ak ü z e re iki doz M etilp ren d n iso lo n (P red n o l L, am pul, 40 mg, M ustafa-Nevzat) verildi. In tra o p e ra tif başlanılan geniş sp ek tru m lu enjektable p en isilin tedavisi beş g ü n b o y u n c a s ü rd ü rü ld ü . P o s to p e ra tif d ö n e m d e ÎO B T u y g u la n m a y a ra k , b e ş in c i g ü n d e ağız açılım ına izin veren ince alıştırm a lastikleri takıldı. H astalar yedinci günde şifa ile ta b u rc u ed ilerek haftalık k o n tro l ra n d ev u ları düzenlendi.
BULGULAR
Operasyon bulguları
S im ü lta n e b im a k sille r c e rra h i u y g u lan an hastalarım ızd a o p erasy o n lar sırasıyla 6,6 ve 7 sa a t iç e r is in d e ta m a m la n d ı. I n t r a o p e r a ti f kanam a m iktarı, iki h a sta d a voluınetrik olarak 810 cc., 960 cc. o larak ö lçü ld ü ve yaklaşık olarak 500-1000 cc. %5’lik Dekstroz, 500-1500 cc.
% 0.9' luk N aC l .Tzotonik ile y a p ıla n m ayi rep lasm an m a ilaveten, 1 ü n ite tam kan verildi.
Ü ç ü n c ü h a s t a m ı z d a is e , ı n a n d i b u l e r osteo to m iler esnasında, in ferio r alveoler arterin p o z is y o n u n d a k i a n a to m ik d eğ işik liğ e b ağ lı olarak, 1400 cc. kan kaybıyla sonuçlanan diffüz k an a m a ile karşılaşıldı ve k an am a k o n tro lü n ü tak ib en 3 ü n ite tam k an re p la sm a n ı yapıldı.
E rk e n p o s to p e r a tif d o n e m d e h e rh a n g i b ir k o m p lik a s y o n o lu ş m a d ı, i n t r a o p e r a t i f u y g u la n a n k o rtik o s te ro id p ro fla k s isin in de yardım ıyla m inim al öd em o luşum u izlendi ve hastalar 2- gü n d e m obilize edildi.
Klinik bulgular
- B ir i n c i h a s t a d a (S ,K .), p r e o p e r a t i f planlam aya uygun olarak üst çenede uygulanan L eF o rt 1 os te otom iyi tak ib en m ak s ili a 3 m m . a n te r io r d a , a lt ç e n e d e ise BSSO ile tü m m aııdibula 9 m m . p o s te ıio rd a konum landırıldı.
P r e o p e r a t i f d ö n e m d e y a p ıla n a ç ıs a l sefalo m e trik ö lçü m lerd e , SNA: 82, SNB: 87, ANB:-5 derece iken, ce rrah i sonrası ölçüm lerde bu d e ğ e rle rin , SNA: 84.5, SNB:81, ANB: 3.5 derece olduğu tespit edildi. P o sto p e raü f 1. ayda yapılan klinik d eğ erlendirm ede, cephe ve profil yüz g ö r ü n ü m ü n d e b e lir g in b ir d ü z e lm e sağlandığı ve p o sto p e ra tif 6. ayda iskeletsel ve d en tal so n u çların stabil o ld u ğ u tesp it edildi (Şekil 8 a-b-c-d, 9 a-b).
Şekil 8a: 1. hastanın (S.K.) preoperatif yüz cephe görünümü, b: Aynı hastanın postopertif erken dönem cephe görünümü.
105
İSKELETSE!, SINTF EH ANOMALÎ LERİ
Şekil 8c: Preoperatif yüz profil görünümü, d: Postoperatif yüz profil görünümü.
Şekil 9a: 1. hastanın (S.K.) preoperatif dental oklüzyonu. b: Postoperatif dental oklüzyonu.
ik in c i h a s ta d a (O .M .), m ak silla 6 m m . a n te rio rd a ve 2 m m . yukarıda, m andibula ise .10 m m . p o s te rio rd a k o n u m lan d ırıld ı. P re o p e ra tif d ö n e m d e y a p ı l a n a ç ıs a l s e f a lo m e tr i k ölçüm lerde, SNA:78, SNB:86.5, ANB:-8.5 derece iken, ce rrah i sonrası ölçüm lerde b u değerlerin,
SNA:83, SNB: 80, ANB:3 d erece o ld u ğ u tesp it edildi. P o s to p e ra tif, 12. ayda y a p ıla n klinik m uayenede, cephe ve profil yüz g ö rü n ü m ü n d e ö n em li d ü z e y d e o lu m lu d e ğ iş ik lik le r e ld e edildiği izlenildi. (Şekil lOa-b-c-d).
106
Türk Flast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
Şekil 10a: 2. hastanın (O.M.) preoperatif yüz cephe görünümü, b: Aynı hastanın postoperatif 12 ayda cephe görünümü, c; Preoperatif yüz profil görünümü, d: Postoperatif yüz profil görünümü.
ISKELETSEL SINIF İH ANOMALİLERİ
Şekil 11a: 3. hastanın (S.Y.) preoperatif yüz cephe görünümü, b: Aynı hastanın postoperatif 12 ayda cephe görünümü, c: Preoperatif yüz profil görünümü, d: Postoperatif yüz profil görünümü.
Türk Plast Cer Ders* (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
Ü çü n cü h a sta d a (S.Y.), m aksili a 5.5 m m . an terio rd a, m an d ib u la ise 5.5 m m . p o ste rio rd a konum lan d ırıld ı. P re o p e ra tif d ö n e m d e yapılan a ç ısa l s e f a lo m e trik ö lç ü m le r d e , S N A :79, SNB:83.5, ANB>4.5 derece iken, cerrahi sonrası ö lç ü m le rd e bu d e ğ e rle rin , SNA:81, SNB:80, ANB: 1 derece olduğu tespit edildi. P o sto p e ratif .12. ayda y a p ıla n k linik m u a y e n e d e , d e n ta l oklüzvoııa ilaveten yüz estetiğ in d e de b elirg in b ir düzelm e sağlandığı izlendi (Şekil 11 a-b-c-d).
TARTIŞMA
A şırı m an d ib ü ler prognatizm , m andibulam n a n te ro p o ste rio r yönde 12 m m .'d en fazla o ra n d a isk eletsel sap m a g ö ste rd iğ i d u ru m la r o lara k ta n ım la n a b ilir 2. A ngle S ın ıf III d eform iteye sahip b u b irey lerd e, m ak sillan m n ispi olarak g e rid e k o n u m la n m a sı n e d e n iy le b u ru n aşırı b elirg in ve b u ru n u cu desteksizdi. P aranazal sa h a la rd a k linik olarak izlenebilecek konkav fo r m a ila v e te n se fe lo m e trik in c e le m e le rd e fasiyal konkavitenin arttığı tespit edilir. B elirgin b ir e s te tik b o z u k lu ğ a yol açan p ro g n a tik m a n d ib u la y a a it d iş le r d e d e a n o m a liy i g iz le m e y e y ö n e lik a ş ırı b i r k o p a n s a s y o n gözlenir. Kesici dişlerde özellikle içe doğru olan k o m p a n s a s y o n u ıı o r t a d a n k a ld ı r ı l m a s ı a n o m a l i y i d a h a d a b e l i r g i n h a le g e tire b ilm e k te d ir. Bu h a sta la rd a uygulanacak izole ın a n d ib u le r set-back o p erasy o n ları çene u c u n u n aşırı re trü z if hal alm asına, boyuıı-çene a ç ıs ın ın d a ra lm a s ın a ve b u r n u n d a h a d a b e lirg e n le şm e sin e yol açab ilm ek ted ir. B enzer ş e k ild e y a ln ız c a ü s t ç e n e n i n i l e r i d e -konum landırılm ası, tek n ik s o ru n la ra ilaveten aşırı p ro trü z if ve desteksiz b ir o rta yüz oluşum u ile so ııu ç la n a b ilm e k te d ir. Bu olu m su zlu k ları g id e rm e k am acıyla m a n d ib ü le r setb ac k ve m a k s ille r ile r le tm e o s te o to m ile r in in aynı seansta uygulanm ası Ö nerilm ektedir 2.
H c n d e r s o n 8, n o rm a ld e n b e lirg in sap m a g ö stere n iskeletsel anom alilerin tedavisinde tek ç e n e y e v e r il e c e k a ş ı r ı h a r e k e t l e r i n , n ö ro m u s k ü le r a d a p ta s y o n u ö n ley ec eğ in i ve n ü k s ü n kaçınılm az o ld u ğ u n u b ild irm e k te d ir.
Bu v ak a la rd a eşlik e d e n estetik s o ru n la rın d a d ü z e ltilm e sin d e h e r iki çeneye uygulan acak g i r iş i m l e r i n g e r e k li o ld u ğ u n u , bÖ ylece a n o m a lin in paylaşım ı sağ lan arak sta b ilite n in arttırılabileceğini vurgulam aktadır.
L eF ort I seviyesinden yapılacak o steo to m iler ile m ak sillay a, b e n z e r ş e k ild e BSSO ile m an d ib u lay a, vertik al, h o riz o n ta l ve sag ittal y ö n le rd e h a re k e t v e rile b ilm e k te d ir ve en sık u y g u l a n a n b i m a k s i l l e r c e r r a h i k o m b i n a s y o n l a r ı d ı r 9. S im ü lta n e işle m le rin sırasını belirlem ed e ilk klinik çalışm alar 1970'li yıllarda ra p o r edilerek, L eF o rt I osteotom iyi ta k ib e n BSSO u y g u la n m a sı h e m e n h e m e n s ta n d a rt y ö n tem o larak g ü n ü m ü z d e k i yerin i alm ıştır 10>11Ü2_
Al o s e r ve F re ih o fe r 13, aşırı m a n d ib ü le r prog n atizm neden iy le, sim ü ltan e L eF o rt I ve BSSO ile ted av i e ttik le ri 25 h a s ta n ın uzun d ö n em ta k ip le rin d e m in im al k o m p lik asy o n la karşılaştıklarını ve estetik sonuçlanıl son derece ta tm in k a r o ld u ğ u n u b ild ir e r e k s im ü lta n e o p erasy o n ların b u h a sta la r için seçkin tedavi yöntem i old u ğ u n u vurgulam ışlardır.
Buckley ve ark. ise, a lte rn a tif bir yöntem olarak, işlem le rin sırasın ı d e ğ iştire re k BSSO tak ib en L eF o rt I o steotom iyi uygulam ışlardır.
Bu yaklaşım , m ak sillan m stab ilizasy o n u n d ak i m u h te m e l p ro b le m le ri o r ta d a n k a ld ırm a y a y ö n e lik o la ra k g e liş tir ile re k , r e o p e ra s y o ıı g e r e k e n v a k a la r d a , m a k s i l le r d e f e k t İ n b u lu n d u ğ u d u ru m la rd a ve m u lti se g m en ta l osteotom iler de tercih edilm ektedir.
M aksilla ve m a n d ib u la m n aynı s e a n sta m obilize edilmesi, kısa sü red e optirııal sonuçlar sağlam ası aç ısın d a n ta tm in k a r b i r yaklaşım olm asının yanısıra b elirg in olum suz y ö n le r de ta ş ıy a b ilm e k te d ir. K a rş ıla ş ıla n e n ö n e m li s o r u n la r d a n b iris i, p la n la m a a ş a m a s ın d a y a p ıla n h a t a l a r ı n t ü m ü n ü n o p e r a s y o n a y a n s ım a sıd ır5. Tüm ortogııatik o p erasy o n lard a o ld u ğ u gibi, o r to d o n tis t ve c e rra h ın tü m hazırlık a ş a m a la rın d a k o o rd in e ça lışm aları, özellikle kesin sefalom etrik ö n g ö rü çizimi erin in ve m o d el ce rra h isin in b irlik te yapılm ası özel ö n em e sahiptir. O p e rasy o n so n ra sın d a te s p it edilen 1-2 m m 'lik sapm aların tolere edilebilm esi m ü m k ü n iken 3 m m 'yi aşan h a ta la rd a yeniden o p e r a s y o n g e r e k e b ilm e k te d ir . F a k ü lte m iz O r to d o n ti k lin iğ i ile b ir lik te d e n to fa s iy a l d efo rm ite li h a sta la r için, b ir teşhis ve tedavi p ro to k o lü olu ştu ru lm u ş ve 1987 yılın d an b e ri g eliştirilerek ru tin olarak u y g u lan m ak tad ır lfî.
Böylece, teşh is ve ted av i p la n la m a sın a d a ir k o m p lik a sy o n la rın azaltılm ası h ed e fi enm ek-
10 9
İSKELETSEL SINTF i n ANOMALİLERİ
Ledir.
Sim ültane girişim ler, gerek LeFort I, gerekse BSSO o p erasy o n u esnasından, karşılaşılabilecek tüm kom plikasyonları içereb ilın ek ted ir 16. Özel olarak, o p erasy o n süresi uzam akta, kan kaybı m ik ta rı a rtm a k ta ve h a s ta n e d e kalış sü re si u za m a k tad ır. S unu lan vakalarda o p erasy o n lar yaklaşık 6 ile 7 saat a ra sın d a tam am lanm ış, kaybedilen kan m iktarı iki hastad a 810 cc ile 960 cc, b ir h astad a ise 1400 cc olarak ölçülm üştür, lite r a tü r d e ise ortalam a operasyon zamanı 5.15 saat, k a n a m a m ik ta rı ise 705 cc o la ra k b ild irilm e k te d ir 1>7.
B im a k s ille r s im ü lta n e g iriş im le r in geç k o m p lik a s y o n la rı a ra s ın d a , fra g m a n la rd a k i h a re k e tliliğ e bağ lı o rtay a çıkan iskeletsel ve o k lu z a l u y u m s u z lu k la r e n ö n e m li y e ri k ap lam ak tad ır ıs. LaBanc ve ark. 17 p o sto p eratif stabiliteyi; tam stabilite, tip 1 erken nüks, tip 2 erk en n ü k s ve geç d ö n em nüks olarak d ö rt g r u b a a y ı r a r a k m u h te m e l n e d e n le r i n i v u rg u lam ışlard ır. S unulan vakalarda, ıııiniplak ve v id alar ile sem i-rijid fiksasyon uygulanm ası ve p la n la n a n a uygun b ir dental oklüzyon elde e d ileb ilm esi, fra g m a n la rd a tam b ir stab ilite sağlam am ıza n e d e n o lm uştur. P o sto p e ratif kısa d ö n e m d e h a sta la rım ız d a nüks izlen m em iştir.
A yrıca klasik olarak kullanılm ası ö n e rile n 5-7 h a fta lık İO B T , tam am ıyla elim in e ed ilerek , e rk en a şa m a d a ağız açılım ına izin verilm iştir
19,2 0_ jsjüksü b elirley e n fa k tö rle rd e n birisi de k o n d i l in f o s s a a r ti k ü l a r is iç e r is in d e k i k o n u m u d u r. O rto g n a tık c e rra h i g irişim lerd e özellikle sagital split ram u s o steo to m île rin d e, se ğ m e n tle rd e k i h a r e k e tle r i ve fik sasy o n u tak ib en k o n di 11 er frag m an ların belirg in olarak yer değişikliği g ö stere b ile ceğ i d ü şü n c e sin d e n harek etle, kondili operasy o n öncesi b elirlen en p o z is y o n d a fik se e tm e k a m ac ıy la k o n d il p o z i s y o n l a n d ır ıc ı a p a r e y le r in k u lla n ım ı ö n e r ilm e k te d ir A. O rto g n a tik o p erasy o n ların h e m e n h e p s in in k o n d il p o zisy o n u ü z e rin d e etkili olduğu, ancak b u etk ilerin kas to n u su , h asta pozisyonu ve seg m en tlerin h a re k e t yönü b a ş t a o lm a k ü z e r e b ir ç o k f a k tö r d e n etkilenebileceği d üşünülerek, plak ve vidalar ile d ah a az rijid fiksasyon tek n ik lerin in seçilm esi g e r e k t i ğ i b i l d i r i l m e k t e d i r 22. K o n d il p o zisy o n u n u n te sp itin d e u z u n s ü re d ir devam ed en sentrik ilişki-seııtrik oklüzyon tartışm ası bu
a la n d a d a g eç erlid ir. T e o rik o lara k , k o n d il p o z isy o n la n d ırıc ı a p a re y le rin k u lla n ım ı so n derece hassas b ir yaklaşım olm asına ra ğ m e n b u konudaki tartışm aların asıl kaynağı, belkide b u a p a r e y l e r i g e l i ş t i r e n y a z a r l a r d a n k a y n a k la n m a k ta d ır. T e k n iğ in g e liş m e s in i sağlayan ve b u k o n u d a yayınlanm ış çalışm aları b u lu n a n 11 yazara b ir a n k e t g ö n d e rilm iş ve cevap veren 9 yazardan 6'sı artık b u aygıtları k u lla n m a d ık la rın ı b ild ir m iş le r d ir 23. K o n d il pozisyonlandıcı aparey lerin , b u tek n iğ i o rtaya k o y a n ve g e liş tir e n y a z a rla r t a r a f ı n d a n kullanılm am a n e d e n le ri arasın d a, aşırı zam an kaybına yol açm ası, k u llan ım ın ın zo r olm ası, m anuel teknik ile arasında belirgin farklılıkların bulunm am ası sayılm aktadır. Diğer tara ftan L u h r 24 ise h e r osteo to m i h astasın d a k u llanılm asını ö nerm ektedir. Anavi 25, b u k o n u d a m an d ib u ler k o n d il k ırık la rın ı ö rn e k v e re re k , a n a to m ik re d ü k siy o n u n h e r zam an m ü m k ü n o lm ad ığ ın ı ve fonksiyonel ad a p ta sy o n u n en ö n e m li yeri tu ttu ğ u n u b ild irm e k te d ir. S u n u la n v ak alarda, o p e ra sy o n e s n a s ın d a k o n d ile r fra g m a n la rın p o z is y o n la rı m a n u e l o la ra k s a ğ la n m ış tır . M a n u e l k o n u m l a n d ı r m a d a , p r e o p e r a t i f d ö n e m d e s e n trik ilişk i k o n u m u n d a yarı anato m ik a rtik ü la tö re alınan m o d el ü z e rin d e imal ed ilen re h b e r p laklar d ikkate alınm ış ve k o n d i l p o z i s y o n l a n d ı r ı c ı a p a r e y l e r k u lla n ılm a m ış tır . P o s t o p e r a t i f d ö n e m d e h a s t a l a r d a , h a t a l ı k o n d il p o z i s y o n u n a rastlanılm am ış ve ayrıca te m p o ro m a n d ib u le r eklem disfonksiyonu gözlenm em iştir.
D entofasiyal d e fo rm ite le rin tedavisi değişik disiplinleri ilgilendiren birçok uzam anın birlikte çalışm asını g e re k tire n k o m b in e b ir tedav id ir.
T e d a v in in a n a h e d e fi o la n fo n k s iy o n la rın y e n id e n k a z a n d ırılm a sı, eşlik e d e n e s te tik s o r u n la r ı d a o r t a d a n k a ld ır a c a k ş e k ild e u y g u la n d ığ ın d a is te n ile n id e a l s o n u ç la r a u la ş ıla b ilm e k te d ir . K lin ik ç a lış m a m ız d a , bim aksiller ce rra h i yaklaşım ile tedavi ed ilen aşırı prognatizm li h e r üç h astada d a fonksiyonel ve e s te tik a ç ıd a n o lu m lu s o n u ç la r e ld e edilm iştir.
Nejat Bora Sayan
Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı AN K ARA
110
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
KAYNAKLAR
1. Moos KF. Assesment of tfıe patient and treatment planning. In: Moore JR (ed). Surgery of the Mouth and Jaws. Lotıdon, Blackwell Publ, Pp.
39.,1985,.
2. Epker BN, Turvey T, Fish T.G. Indications for sinıultaneous nıobilization of the mavili a and mandibîe for the correction of dentofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54:
369, 1982.
3. Obwegeser HL. Correction of the skeletal anonıalies of oto-mandibnlar dysostosis.J Max-Eac Surg. 2:73, 1974.
4. Obwegeser PİL, Makek MS. H em i m a n di b ular hyperpiasia-hemimandibular elongation. J Ora) MaxİIlofac Surg. 14: 183, 1986.
5. Turvey T, Hail DJ, Fişli LW, epker BN.
Surgical-orthodontic treatment. planning for sinıultaneous nıobilization of the maxilla and m andibîe in the correction of dentofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
54:491, 1982.
6. Bell VVH. LeFort I ostoetomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg. 33:412, 1975.
7. DalPont G. Retromolar osteotomy for correction of prognathism. J Oral Surg. 19:42, 1961.
8. Henderson D. A Golour Atlas and Textbook of Orthognathic Surgery. The Surgery of Facial Skeletal Deformity. London, VVolfe Med Publ, 1985, Pp. 324.
9. Connole PW, Small EW. Gombined maxiHary and mandibular osteotomies: Discussion of three cases. J Oral Surg. 29: 572, 1.971.
10. Gross BD, James AB. The surgical sequence of combİııed total maxİllary and m andibular osteotomies. J Oral Surg. 36:513, 1978.
Tl. Oatis GW, VanBelois MJ, Sugg WE. Combined surgical procedures to correct facial deformities.
J AmDentassoc. 97:58, 1978.
12. Turvey TA. Sinıultaneous nıobilization of the maxilla and mandibîe: Surgical technique and results. J Oral Maxillofac Surg. 40:96, 1981.
13. Moser K, Freihofer IIPM. Long-term experience with sinıultaneous movement of the upper and lowerjaw.J Max-Fac Surg. 8:271, 1980.
14. Buckley MJ, Tucker MR, Fredette S A. An alternative approach for staging sinıultaneous maxillary and mandibular osteotomies. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 2:75, 1987.
15. Güven O, Kişnişe i RŞ. Ortognatİk cerrahide korpus osteotom isi. O to rin o la re n g o lo ji Stomatololji Derg. 1:95, 1987.
16. EÎDceb M, Wolford L, Bevis R. Gomplications of orthognatic surgery. Clin Plast Surg. 16:825, 1989.
17. EaBancJP, Turvey T, epker BN. Results following simultaııeous mobilİzatioıı of tbe maxilla and m andibîe for correction of dentofacial deformities: Aııalysis of 100 coıısecutive patients.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 54: 607, 1982.
18. Lindorf HH, Steİnlıauser EJ. Correction of jaw deformities involving simultaııeous osteotomy of the nıandible and maxİlla. J Max-Fac Surg. 6:239, 1978.
19. Epker BN, Wytie GA. C on tro l o f the condyIar-proximaî mandibular segments after sagittal split osteotomies to advanced mandibîe.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 62:613, 1986.
20. Frost. DE, Koutnik AW. Alternative stabilization of th e nıaxilla d u rin g sim u ltan e o u s jaw-mobilization procedures. Ora! Surg Oral Med
Oral Pathol. 56:125, 1983.
21. Leonard M. Preventing rotatİon of the proxinıal fragmeııt in the sagittal ramus split operation. J Oral Surg. 34:942, 1976.
22. Paulus GW. Semirigid bone fixation: A new concept. in orthognatic surgery7. J Craniofac Surg.
2: 146, 1991.
23. Kilis E. Gondylar positioning devices for orthognatic surgery: Are they necessary? J Ora 1 Maxillofac Surg. 52: 536, 1994.
24. Luhr HG, Kubein-Messenburg K. Rigid skeletal fîxation in maxillary osteotomies. Intraoperative control of condyîar position. Clin Plast Surg.
16:157, 1989.
25. Anavi Y. Gondylar positioning devices for orthognatic surgery: Are they necessary?
Discussion. J Oral Maxİllofac Surg. 52: 552, 1994.
111
