Dr. Dr. Ç Ç a a ğ ğ atay atay G G ö ö ğ ğ ü ü ş ş Dr. B
Dr. B ü ü lent G lent Gü ünl nlü üsoy soy Dr. Hakan
Dr. Hakan Gemalmaz Gemalmaz Dr. Emre T
Dr. Emre T ü ü zel zel Dr. Dr. Ş Ş eref eref Ba Ba ş ş al al
Prostat Kanseri
Prostat Kanseri
Olgu Sunusu
Olgu Sunusu
• • 65 y erkek hasta 65 y erkek hasta
• • PSA PSA : : 1 1 1.2 1.2 ng ng /ml /ml
• • Gleason Gleason Skoru: Skoru: 3+4=7 3+4=7
• • 3/12 odakta, korlar 3/12 odakta, korlar ı ı n %15 n %15 - - 35 35 ’ ’ inde inde
• • TRUS Vol TRUS Vol ü ü m: 55 m: 55 cc cc
• • Klinik Evre: Klinik Evre: her iki lobda sertlik (c her iki lobda sertlik (c T2b T2b ) )
Olgu Olgu
Dr. Dr. Ç Ç a a ğ ğ atay atay G G ö ö ğ ğ ü ü ş ş Hastal
Hastal ığı ığı n ger n ger ç ç ek boyutu i ek boyutu i ç ç in in ne s ne s ö ö ylenebilir? ylenebilir?
İ İ lave tetkik lave tetkik istermisiniz istermisiniz ? ?
Olgu Olgu
Partin Table Lookup
Organ Confined: 14(11-17)
Extraprostatic Extension: 47(40-53) Seminal Vesicle Invasion: 17(12-24)
Lymph Node Invasion: 22(15-30)
All numbers represent predictive probabilities with a 95 percent confidence interval; ellipses indicate lack of sufficient data to calculate probability.
Kattan
Kattan Nomogram Nomogram
Ya Ya ş ş : : 65 65 PSA:
PSA: 11.2 11.2 ng ng /ml /ml Gleason
Gleason Skoru: Skoru: 3+4=7 3+4=7 Klinik evre:
Klinik evre: T2b (UICC 1997) T2b (UICC 1997) T2c (UICC 1992) T2c (UICC 1992) Pozitif odak:
Pozitif odak: 3/12 3/12
Extent of Disease Probability
Organ Confined Disease 34%
Extracapsular Extension 49%
Seminal Vesicle Invasion 19%
Lymph Node Involvement 6%
http://www.
http://www.mskcc mskcc.org/ .org/applications applications/ /nomograms nomograms/ /prostate prostate/ /PreTreatment PreTreatment. .aspx aspx
4789 hasta 4789 hasta
Belirgin
Belirgin “ “upgrading upgrading ” ”
≤ ≤ 6 to 6 to ≥ ≥ 7 7 7 to 7 to ≥8 ≥ 8
T T üm grup: 28.2% ü m grup: 28.2%
≥ ≥ 10 odak: 28.7% 10 odak: 28.7%
Literat
Literat ürde %40 ü rde %40’ ’a kadar a kadar
Chun FKH et al. BJU Int: 98: 329, 2006 20 20
• • Kemik sintigrafisi Kemik sintigrafisi
• • MRI MRI
• • CT CT
• • PET PET
• • Di Di ğ ğ er er
Tetkikler
Tetkikler
Kemik sintigrafisi Kemik sintigrafisi
• Metastaz yok
• LAP yok
• sağ tarafta olası kapsül dışı yayılım
Bilgisayal
Bilgisayal ı ı Tomografi Tomografi
MRI
Capsular extension Seminal vesicles
Sensitivit
y Specificity Accuracy
Abdominal 50% 72% 63%
Endorectal 57% 96% 80%
Sensitivity Specificity Accuracy
Abdominal 45% 80% 76%
Endorectal 91% 99% 98%
Dr. B.
Dr. B. G G ü ü nl nl ü ü soy soy
En uygun Tedavi nedir?
En uygun Tedavi nedir?
Tedavi alternatifleri nelerdir?
Tedavi alternatifleri nelerdir?
Olgu Olgu
Tedavi Se
Tedavi Se ç ç enekleri enekleri
• • Tek başı Tek ba şına Radikal na Radikal Retropubik Retropubik Prostatektomi Prostatektomi
• • Tek başı Tek ba şına Radyoterapi (RT) na Radyoterapi (RT)
• • Tek Başı Tek Ba şına na Hormonoterapi Hormonoterapi (HT) (HT)
• • HT+RT HT+RT
• • HT+RRP (Neoadjuvant HT+RRP ( Neoadjuvant veya Adjuvant veya Adjuvant) )
• • HT+RRP+RT HT+RRP+RT
• • İzlem ? İ zlem ?
Tek Ba
Tek Ba şı şı na RT na RT
10 yıl içinde biyokimyasal başarısızlık görülme oranı: %70-90
Zietman AL 1995
Kuban DA 1995
Tek ba
Tek ba şı şı na RT Ya na RT Ya ş ş am S am S ü ü releri releri
Evre 10 Yıl (%)
15 Yıl (%) Stanford
Üniversitesi
T3 35 18
M.D.
Anderson
T3 45 31
Washington Üniversitesi
T3 42 -
Tek Ba
Tek Ba şı şı na RT Sonu na RT Sonu ç ç lar lar ı ı
• Düşük lokal kontrol
• Düşük hastalıksız sağ kalım
• Uzak relapslar halen problem
• Sistemik yaklaşım gerekliliği
Coen JJ. et al. JCO, 20: 3199, 2002
Lokal Kontrol ve Uzak Metastaz Geli
Lokal Kontrol ve Uzak Metastaz Geliş şme Riski me Riski
RT+ RT+ Neoadjuvan Neoadjuvan HT Beklenen HT Beklenen Kazan
Kazan ç ç lar lar
• Işınlanan alanın küçülmesi ve dozun arttırılabilmesi:
• HT ile prostat volümünde %37 azalma dolayısıyla verilecek ışında %15-20 azalma.
• Çevre dokuların (rektum, mesane) alacağı ışında %15-30 azalma
• Evre düşürme (Down Staging): sistemik yayılım azalacak (?), uzak relaps problemi azalacak
• Radyasyonun etkileyeceği koloniler azalacak:TCD50
• Apopitoziste artış ve süperaditif hücre öldürme etkisi
RTOG 8531 ve RTOG 8610 RTOG 8531 ve RTOG 8610
• RT vs. NHT+RT birlikte
• RT:65-70Gy
• Daha iyi/uzun
• lokal kontrol
• uzak metastaz olmaksızın yaşam süresi
• hastalıksız sağkalım
• biyokimyasal rekürrensiz yaşam
• 5 yıllık genel yaşam süreleri: %75 vs. %71 (p=0.5)
• Alt grup analizi: Gleason 2-7 en fazla fayda gören hastalar
Pilepich MV 1997 ve 1998
Faz III EORTC
Faz III EORTC Ç Ç al al ış ış mas mas ı ı
• Uzun süreli HT+RT vs. tek başına RT
• Goserelin Asetat ilk günden itibaren 3 yıl süre ile devamlı+ 70 Gy Radyasyon vs. 70 Gy Radyasyon tek başına
• 412 değerlendirilebilir hasta
Bolla M ,The Lancet, 2002
Genel Ya
Genel Ya ş ş am S am S ü ü resi resi
N: 415 N: 415 5 y OS:
5 y OS: %78 %78 vs %62; p= 0.0002 vs %62; p= 0.0002
5 y cDFS 5 y cDFS : %74 : %74 vs %40; p< 0.0001 vs %40; p< 0.0001 Bolla M et al. Lancet, 360: 103, 2002
Biyokimyasal Olarak Hastal
Biyokimyasal Olarak Hastal ı ı ks ks ı ı z Ya z Ya ş ş am am S S ü ü resi resi
Bolla M et al. Lancet, 360: 103, 2002 N: 415
N: 415 5 y OS:
5 y OS: %78 %78 vs %62; p= 0.0002 vs %62; p= 0.0002
5 y cDFS 5 y cDFS : %74 : %74 vs %40; p< 0.0001 vs %40; p< 0.0001
Risk kategorilerine g
Risk kategorilerine g ö ö re klinik re klinik hastal
hastal ı ı ks ks ı ı z ya z ya ş ş am am
Radyoterapi ile T3 Hastal
Radyoterapi ile T3 Hastal ı ı kta Tedavi Sonu kta Tedavi Sonu ç ç lar lar ı ı
Dr. Hakan
Dr. Hakan Gemalmaz Gemalmaz
B B ö ö yle bir olguda Radikal yle bir olguda Radikal prostatektominin
prostatektominin yeri nedir? yeri nedir?
Olgu Olgu
Y Y ü ü ksek Risk ksek Risk - - Lokal Lokal İ İ leri Evre leri Evre Hastal
Hastal ı ı kta RRP kta RRP
Bianco FJ, Jr., et al. Urology;66:83, 2005
RRP Sonras
RRP Sonras ı ı Biyokimyasal Hastal Biyokimyasal Hastal ı ı ks ks ı ı z z Sa Sa ğ ğ kal kal ı ı m m
pT2 pT2 (n:223) (n:223)
Klinik T3 Hastal
Klinik T3 Hastal ı ı kta RRP Sonras kta RRP Sonras ı ı Hastal Hastal ığ ığ a a Ö Ö zg zg ü ü Sa Sa ğ ğ kal kal ı ı m m
pT3 pT3 - - 4 4 (n:391) (n:391)
N+ N+ (n:227) (n:227)
Ward JF., et al.
BJU Int;95:751, 2005
N: 841 N: 841
Ort Ort izlem: 10.2 y izlem: 10.2 y ı ı l l
Hast Hast . . Ö Ö zg zg ü ü Sa Sa ğ ğ kal kal ı ı m m : : 5y: %95
5y: %95
10y: %90
10y: %90
15y: %79
15y: %79
RRP RRP
cT3a cT3a 5 y 5 y ıl ı l 10 yı 10 y ıl l 235 hasta
235 hasta OS OS %95.9 %95.9 %77 %77
median
median izlem: 70.6 ay izlem: 70.6 ay CSS CSS %98.7 %98.7 %91.6 %91.6 pT2: %23.5
pT2: %23.5 bPFS bPFS %59.5 %59.5 %51.1 %51.1 LN+: %8.5
LN+: %8.5 cPFS cPFS %95.9 %95.9 %85.4 %85.4 CS+: %33.5
CS+: %33.5
Hsu CY et al. Eur
Urol, 2006
• Prostat dokusu + seminal veziküller: 50 gr
• Prostatik adenokarsinoma
• Gleason 3+4=7 (tersiyer grade yoktur)
• Kapsül ve periprostatik invazyon
• Bilat SV invazyonu
• Cerrahi sınırlar intakt
• LN negatif
• pT3bN0
RRP patolojisi
RRP patolojisi
RRP patolojisi
Dr. Hakan
Dr. Hakan Gemalmaz Gemalmaz
B B ö ö yle bir olguda RT+ yle bir olguda RT+ HT HT ’ ’ nin nin
RRP RRP ’ ’ ye ye daha daha ü ü st st ü ü n oldu n oldu ğ ğ una una dair bilimsel bir veri var m
dair bilimsel bir veri var m ı ı ? ?
Bu a Bu a ş ş amada hastal amada hastal ığı ığı n olas n olas ı ı seyri nas
seyri nas ı ı ld ld ı ı r? r?
Olgu Olgu
Tewari, Urology 2006
FU 20 yrs - 3159 pts cT1-2 - 1980-1997
PT RT WW High risk
Intermediate risk
Low risk All
RT vs RP : 20 yrs-survival outcomes
Surgery WW RT
P. Albertsen, J Urol 2007
15-yrs overall survival outcomes
RP vs RT vs WW
RRP ile T3 Hastal
RRP ile T3 Hastal ı ı kta Tedavi Sonu kta Tedavi Sonu ç ç lar lar ı ı
EAU Guidelines EAU Guidelines 2009 2009
Reference
Reference Treatment Treatment 5y OS 5y OS 10y OS 10y OS 5y CSS 5y CSS 10y 10y CSS CSS
5y 5y cPFS cPFS
10y 10y cPFS cPFS
5y 5y bPFS bPFS
10y 10y bPFS bPFS
Roach*
Group 2
RT 82% 50% 94% 75% - - - -
Roach Group 3
RT 68% 32% 83% 62% - - - -
Roach#
Group 2
RT + HT 76% 62%
(8y)
93% 89%
(8y) Roach
Group 3
RT + HT 79% 61%
(8y)
93% 88%
(8y)
Bolla 2002 RT 62% - 79% - 40%
Bolla RT + HT 78% - 94% - 74%
Hsu RRP 95.9% 77% 98.7% 91.6% 95.9% 85.4% 59.5 % 51.1
%*1557 pts, IJROBP 2000
# 364 pts
Farkl
Farkl ı ı Serilerde Tedavi Sonu Serilerde Tedavi Sonu ç ç lar lar ı ı : RT/RRP : RT/RRP
Adjuvan
Adjuvan - - Salvage Salvage Tedavi Tedavi
Dr. Emre Tüzel
•Gerek var mı?
• Varsa Hangisi?
• Ne zaman?
Bolla M et al. Lancet 366:572, 2005
EORTC 22911: RRP
EORTC 22911: RRP- -Adjuvan Adjuvan RT vs RT vs İzlem İ zlem
5 y 5 yı ıll llı ık k
Biyokimyasal
Biyokimyasal progresyonsuz progresyonsuz sağ sa ğkal kalı ım m: %74 vs %52.6 : %74 vs %52.6 Klinik
Klinik progresyonsuz progresyonsuz sağ sa ğkal kalı ım m: %91.2 vs %81 : %91.2 vs %81
EORTC 22911: RRP
EORTC 22911: RRP- -Adjuvan Adjuvan RT vs RT vs İzlem İ zlem
Colette L et al., Eur J Cancer 41: 2662, 2005
N: 972
SWOG 8794
SWOG 8794 Adjuvant Adjuvant RT RT
• N= 425
• Postop ART (60-64 Gy) vs observation
• Median f-u 10.6 years
Treatment Metastasis or death
Median metastasis- free survival
P
ART % 36 14.7 y 0.06
Obs % 43 13.2 y
Thompson et al: JAMA, 296: 2329, 2006
RRP+ RRP+ Adjuvant Adjuvant Hormonal Hormonal Therapy Therapy in pT3b in pT3b PCa PCa
Zincke
Zincke H., et al, J Urol H., et al, J Urol, 166: 2208, 2001 , 166: 2208, 2001
Siddiqui
Siddiqui SA et al. J Urol SA et al. J Urol, 179:1830, 2008 , 179:1830, 2008
6401 hasta / 953 pT3
6401 hasta / 953 pT3- -4 hasta 4 hasta
10y sistmk 10y sistmk progresyonsuz progresyonsuz sağ sa ğkal kalı ım m: : %95 vs %90; p< 0.001 %95 vs %90; p< 0.001 10y hastal
10y hastalığ ığa a ö özg zgü ü sağ sa ğkal kalı ım m: : %98 vs %95; p= 0.009 %98 vs %95; p= 0.009 10y genel
10y genel sa sağ ğkal kalı ım m: : %84 vs %83; p= 0.427 %84 vs %83; p= 0.427 HT ba
HT ba ş ş lama zaman lama zaman ı ı PSA > 0.4 PSA > 0.4 ng ng /ml ise fayda yok /ml ise fayda yok
McLeod DG et al. BJU, 97:247, 2005
“ “ Early Early Prostate Prostate Cancer” Cancer ” Ç Ç alış al ışmas mas ı ı
N: 8113 N: 8113 Median
Median izlem: 7.4 yı izlem: 7.4 y ıl l
PFS PFS OS OS
p=0.0041
HR : 0.51 (0.32- 0.81)
p=0.92
HR : 1.04 (0.53- 2.02)
Adjuvant Flutamide after RP
Wirth M, Eur Urol 2004
RRP +
RRP + Adjuvan Adjuvan Hormonal
Hormonal Tedavi Tedavi
Messing EM et al.
Lancet, 7: 472, 2006 ECOG
ECOG çal ç alış ışmas ması ı Median
Median izlem: 11.9 y izlem: 11.9 yı ıl l Median
Median progresyonsuz progresyonsuz
sağ sa ğkal kalı ım m: : 13.9 y 13.9 yı ıl l vs vs 2.4 yı 2.4 y ıl l Median
Median Hastalığ Hastal ığa a ö özg zgü ü
sağ sa ğkal kal ım ı m : hen : henü üz eri z eriş şilmedi ilmedi vs vs 12.3 yı 12.3 y ıl l
Salvage
Salvage Radiotherapy Radiotherapy
• N=1540 , Median dosage: 64.8 Gy
Salvage RT 6 y progression-free rate
Overall % 32
PSA ≤ 0.5 % 48
PSA : 0.51-1.0 % 40
PSA: 1.01-1.5 %28
PSA > 1.5 %18
Stephenson et al: JCO, 25: 2035, 2007
28
28
PSA < 0.5 PSA < 0.5 PSA: 0.51
PSA: 0.51 -1.0 - 1.0 PSA. 1.01
PSA. 1.01- -1.5 1.5 PSA> 1.5
PSA> 1.5
Salvage
Salvage Radiotherapy Radiotherapy
Stephenson et al: JCO, 25: 2035, 2007
KILAVUZLAR NE D
KILAVUZLAR NE D İ İ YOR ? YOR ?
• EAU kılavuzu
• NCCN
Dr. Şeref Başal
GATA Üroloji AD
EAU K
EAU K ı ı lavuzu lavuzu - - 2009 2009
Radikal prostatektomi (RP)
Endikasyonları Kanıt seviyesi
Düşük ve orta riskli lokalize prostat kanserli hastalar (cT1b-T2 ve Gleason skoru 2-7 arasıve
PSA<20) ve yaşam beklentisi 10 yıldan fazla 1b
Rölatif endikasyonları
T1a hastalığıolanlar ve yaşam beklentisi 15 yıldan fazla olanlar veya Gleason skoru 7 olanlar 3
Düşük hacimli yüksek riskli lokalize prostat kanserli seçilmişhastalarda (cT3a veya Gleason
skoru 8-10 veya PSA>20) 3
Multimodal tedavide bir seçenek olarak iyi seçilmişyüksek riskli lokalize prostat kanseri olan
hastalar (cT3b-T4 N0 veya herhangi bir T N1) 3
Öneriler
T1-T2 hastalık tedavisinde kısa süreli (3 ay) GNRH analoglarıyla neoadjuvan tedavi önerilmekte 1a
Preoperatif potensi olan düşük riskli ekstrakapsüler hastalığıolanlarda (T1c, Gleason skoru<7
ve PSA<10 ng/ml veya partin tablolarına bakın) sinir koruyucu cerrahi uygulanabilir 3 T2a hastalığıolanlarda tek taraflı sinir koruyucu yöntemler bir seçenek olabilir 4
EAU K
EAU Kı ılavuzu lavuzu - - 2009 2009
Yüksek riskli lokalize hastalıkta RP
cT3a PCa, Gleason skoru 8-10 veya PSA>20 ng/ml olan seçilmişhastalarda uygun bir tedavi seçeneği Lenf nodu tutulumu sık olduğundan şayet RP yapılırsa genişletilmiş pelvik lenfadenektomi de yapılmalıdır.
Hasta moltimodal yaklaşımlar konusunda da bilgilendirilmelidir. Olumsuz tümör özelliği varlığında (pozitif cerrahi sınır, ektrakapsüler yayılım, seminal vezikül invazyonu), iyileşme dönemininden sonra adjuvan RT uygun olabilir.
Kanıt seviyesi
Patolojik evresi T3 N0 M0 olan hastalarda radikal prostatektomi sonrasıhemen eksternal radyasyon
uygulanmasıbiyokimyasal ve klinik hastalıksız sağkalımı arttırır. 1
Bir alternatif seçenek de biyokimyasal başarısızlık olduğunda (fakat PSA 1 ng/ml üzerine çıkmadan)
radyasyon uygulamasıdır. 3
T3-4 N0 M0 lokal ilerlemiş prostat kanserinde WHO 0-1 performans statüsüne sahip hastalara 3 yıllık
ardışık ve adjuvan hormonal tedaviyle eksternal radyoterapi genel olarak sağkalımı arttırmaktadır 1
T2c-T3 N0-x ve Gleason skoru 2-6 olan hasta grubunda radyoterapi öncesi ve esnasında kısa süreli ADT
uygulamasının hastalıksız sağkalım üzerine olumlu etkisi olabilir 1b
Çok yüksek riskli prostat kanserinde, ciddi komorbiditenin eşlik etmediği c-pN1 M0 hastalarda eksternal pelvik radyasyon ve hemen akabinde uygulanan uzun dönem adjuvan hormonal tedavinin hastalıksız sağkalıma, hastalığa spesifik başarısızlığa metastatik başarısızlığa ve biyokimyasal kontrolüne olumlu etkisi vardır
2b
EAU K
EAU K ı ı lavuzu- lavuzu - 2009 2009
Definitif radyoterapi
Kanıt seviyesi Lokalize prostat kanserinde , T1c-T2c N0 M0, hatta cerrahiyi reddeden genç hastalarda da
olmak üzere IMRT ile birlikte veya tek olarak 3D-CRT önerilmektedir. Bu uygulamadan düşük- orta ve yüksek riskli hastaların fayda gördüğüne dair kuvvetli kanıt vardır.
2
Yüksek riskli hastalarda radyoterapi öncesi ve sırasında kısa süreli ADT sağ kalımıolumlu
etkilemektedir. 2a
cT1-T2a, Gleason <7 (veya 3+4), PSA< 10 ng/ml, prostat hacmi < 50 ml, TUR-P hikayesi olmayan ve IPSS iyi olan hastalarda bir seçenekte kalıcıimplantlarla transperineal interstisyel braki terapidir.
2b
Patolojik evresi T3 N0 M0 olan hastalarda radikal prostatektomi sonrasıhemen eksternal
radyasyon uygulanmasıbiyokimyasal ve klinik hastalıksız sağkalımı arttırır. 1
Bir alternatif seçenek de biyokimyasal başarısızlık olduğunda (fakat PSA 1 ng/ml) üzerine
çıkmadan) radyasyon uygulamasıdır. 3
T3-4 N0 M0 lokal ilerlemiş prostat kanserinde WHO 0-1 performans statüsüne sahip hastalara 3 yıllık ardışık ve adjuvan hormonal tedaviyle eksternal radyoterapi genel olarak sağkalımı arttırmaktadır
1
T2c-T3 N0-x ve Gleason skoru 2-6 olan hasta grubunda radyoterapi öncesi ve esnasında kısa
süreli ADT uygulamasının hastalıksız sağ kalım üzerine olumlu etkisi olabilir 1b
Çok yüksek riskli prostat kanserinde, ciddi komorbiditenin eşlik etmediği c-pN1 M0 hastalarda eksternal pelvik radyasyon ve hemen akabinde uygulanan uzun dönem adjuvan hormonal tedavinin hastalıksız sağkalıma, hastalığa spesifik başarısızlığa metastatik başarısızlığa ve biyokimyasal kontrolüne olumlu etkisi vardır
2b
