AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI
Her yıl 170/100.000 erişkin Gastrointestinal sistem (GİS) kanama tanısı alıp yoğun bakıma kabul edilmektedir. GİS kanamalı hastaların yaklaşık yarısı 60 yaş üzerindedir. GİS kanamalarında ölüm oranı % 5-12 Tekrarlayan ve inatçı kanamalarda mortalite oranı % 40 civarı Kanamaların % 85’i konservatif yaklaşımla spontan dururken % 15’i agresif yaklaşım gerektirir. Akut GİS kanamalarının
% 85’ini üst GİS kanamaları oluşturur.
Üst GİS: Traitz ligamanının proksimali
Hematemez Kanlı veya mide muhtevası içeren kanlı kusma. % 90 üst GİS kaynaklı Nadiren nazal ve faringeal kaynaklı taze kanın büyük miktarda yutulmasıyla da oluşabilir. Kırmızı ise akut, kahve telvesi ve çok miktarda kustuysa beklemiş kan
Melena: Rektumdan koyu katran rengi pasaj veya kestane rengi dışkı En az 50 ml kanama Üst GİS kanamasını düşündürür. Gastrik asit, hemoglobini hematine dönüştürür Sindirim enzimleri ve barsak bakterilerinin de etkisiyle dışkı bu rengi alır. Melena ayrıca ince barsak ve sağ kolon kanamalarında da görülebilir.
Hematokezya: Rektumdan açık renkli kanama Kolon kaynaklı kanamanın karakteristik belirtisidir.
Masif üst GİS kanamaların % 10’unda hematokezya görülebilir.
Akut Gastrointestinal Kanamalı Hastalarda Başlangıç Değerlendirmesi ve Tedavisi
Başlangıç tedavisinde izlenecek 4 hedef vardır: Detaylı hasta değerlendirmesi ile hemodinamik durum ve yandaş hastalıkların belirlenmesi, Uygun resüsitasyon ve monitörizasyon, Kanama nedeninin belirlenmesi, Kanamayı durdurma ve kontrolüne yönelik özellikli müdahaleler
1. Hastanın İlk Değerlendirilmesi Öykü ve fizik muayene
Kanamanın başlangıcı ve devamı, ilişkili belirtiler, kullanılan tedaviler ve daha önceki tıbbi durum, özellikle karaciğer hastalığı sorgulanmalıdır
Kanamanın Özellikleri
Hematemez, melena, hematokezya sorgulanmalı
Yavaş ve aralıklı kanaması olan hastalarda bunlar gözlenmeyip anemi ve halsizlik belirtileri oluşabilir
Tıbbi tedaviler
NSAİİ, warfarin, DMAH; ayrıca antihipertansif ilaçlar sorgulanmalıdır Özgeçmiş
Önceki kanama atakları, peptik ülser, KC hastalığı, alkol, İBH, intestinal polipler, divertikülozis, malignite öyküsü kanama odağı hakkında fikir verebilir
Kardiyovasküler hastalıklar, kronik respiratuar hastalık, KC hastalığı, SSS hastalığı Fizik Muayene
Hipotansiyon, taşikardi ve soğuk ekstremiteli, soluk hastada en az % 40 oranında kan kaybı olduğu tahmin edilir
Yalnızca ayaktayken hipotansiyon olan hastalarda % 20-40 oranında kan kaybı vardır
Nemli, soğuk, soluk ekstremite varlığı en az % 20’lik kaybı düşündürür Yaşlı hastalarda ve
Kan kaybı % 20’nin üzerinde olan hastalarda hızlı ve agresif resüsitasyon gerekir Orofarenks ve burun kanamaları gözden kaçırılmamalı
Epigastrik hassasiyet, sarılık, distansiyon, asit, palmar eritem, kaput meduza gibi bulgular kaydedilir
Başlangıç Laboratuar Değerlendirmesi
Hemoglobin, hemotokrit, koagülasyon parametreleri, serum elektrolit düzeyleri, renal fonksiyon testleri,kan grubu çalışılmalıdır
Başlangıçta hemokonsantrasyon nedeniyle hemoglobin yüksektir 2. Resüsitasyon
En az iki geniş damaryolu açılmalıdır
Hızlı kristaloid sıvı -genellikle ringer laktat (RL)- infüzyonu
Şoktaki hastada iv sıvı replasmanına hızlı yanıt oluşmazsa hızlı eritrosit süspansiyonu (ES) replasmanı yapılmalıdır
Bazı hastalara santral arter kateterizasyonu gerekebilir Majör kanamalı,
Yaşlı hastalar
Kardiyak, pulmoner, hepatik, renal yetmezlik gibi ek problemi olan hastalar
Devam eden kanamalarda RL veya serum fizyolojik (SF) ve ES replasmanına devam edilir Koagülasyon bozuklukları taze donmuş plazma (TDP), trombosit süspansiyonu veya faktör tedavisi ile düzeltilmeye çalışılır
3. Kanama Odağının Belirlenmesi
Nazogastrik tüpün (NG) tanı amaçlı takılması tartışmalıdır
NG’de kanla karışık sekresyon veya kahve telvesi gelirse acil endoskopi yapılır NG’de kansız safra gelmesi mide kanamasını ekarte eder
Ancak kansız ve safrasız içerikte pilor stenozunun ekarte edilmesi gerekir NG endoskopi öncesi midenin yıkanması amacıyla gerekebilir
Hasta hemodinamik açıdan stabil ise endoskopi 12-24 saat içerisinde yapılmak üzere ertelenebilir ancak hasta dikkatlice gözlenmelidir
Endoskopisi negatif olan hastalarda alt GİS kanaması araştırılmalıdır Mezenterik anjiografi, kolonoskopi, işaretli eritrosit sintigrafisi Hastanın kliniğine göre bu testlerden birisi öncelikli olarak yapılır 4. Spesifik Tedavinin Başlaması
Devam eden kanaması olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda müdahaleye kadar olan zaman aralığı 2 saatten az olmalıdır. Kanamanın kaynağı belirlendikten sonra spesifik müdahaleler yapılabilir. (Konu içinde anlatılacaktır)
AKUT ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI
Üst GİS: Traitz ligamanının proksimali, Akut üst GİS kanamaları, gastrointestinal kanama nedeniyle hastaneye kabul edilen hastaların yaklaşık % 85’ini oluşturur. Gastroduodenal ülserler, kanama ataklarının yarısından sorumludur. Gastrit ve duodenitler % 15-30 oranı ile ikinci sıklıkta sorumludur.
Özofagus ve gastrik varisler % 10-20 sıklıkta kanama nedenidir
Ayırıcı Tanı
Klinik Görünüm
Hamatemez ve melena en sık görülen bulgulardır Hastalar soluk, halsiz ve taşikardiktirler
Bazen masif üst GİS kanamasında hematokezya da görülebilir NG’de safralı kansız lavaj Üst GİS kanamayı ekarte eder.
Duodenum kanamasında pilor spazmı varsa NG’de kan olmayabilir Endoskopiye hazırlama dışında NG’in tanı amaçlı kullanılması tartışmalı İlk 24 saat içerisinde erken endoskopi yapılmalıdır
Önceki kanama öyküsü sorgulanmalı Hastaların % 60’ı önceki lezyondan kanar
Endoskopi, hasta hemodinamik olarak stabil hale getirildikten sonra yapılmalı
Endoskopi negatifse sağ kolon yaralanmasını ekarte etmek için kolonoskopi yapılmalı. (% 5 oranında görülür)
Endoskopi ile kanama yeri gösterilemiyorsa anjiografi yardımcı olabilir
Kanama miktarı çok fazla değilse sintigrafi faydalı olmaz. Sintigrafi alt GİS kanamalarda daha yararlı Baryumlu grafi kontrendike çünkü endoskopi ve diğer işlemleri engeller
Peptik Ülser Kanaması
Gastrik ve duodenal peptik ülserlerin herbiri akut GİS kanamalarının % 25’inden sorumludur Peptik ülserli hastaların % 20’sinde en az bir kez kanama oluşur
Yaşlı hastalarda ülser ölümlerinin % 80’i bir akut kanama atağı sonucunda gelişir Patogenez
Ülser kanaması, peptik asidin submukozal veya ekstralüminal damarlarda yaptığı erozyon sonucu oluşur
Duodenal ülserlerde kanama en sık posterior duvar ülserlerinde görülür Kanamanın en sık sebebi olarak NSAİİ ve H.Pylori suçlanmıştır Kanayan peptik ülserli hastaların % 40-60’ında H.Pylori bulunmuştur
NSAİİ kullanan hastalarda kanama riski H.Pylori (+) hastalardan % 15-20 daha yüksektir Klinik Prognostik Özellikler
Yüksek mortalite riski 60 yaş üzeri
Hastanede yatarken kanama geçiren Aktif kanama olan
Başarısız endoskopi Şok varlığı
Belirgin koagülopatisi olan
24 saatte 4-6 Ü üzerinde ES verilen hastalar
Ek hastalık varlığı (Renal, pulmoner, kardiyak ve KC hastalıkları)
BLEED risk değerlendirme şeması da risk tahmininde kullanılabilir Endoskopide Prognostik Bulgular
Ülserin endoskopik görünümü tekrar kanamanın tahmininde en önemli bulgudur
Forrest sınıflama sistemi kullanılmaktadır FI: Aktif kanama gösterir
FIIa: Damarlı veya pigmente kabarık olan ülserler mevcuttur FIIb: Yapışkan pıhtılı ülser
FIIc: Pigmente lekeli ülser
FIII: Kanama işareti taşımayan temiz ülser tabanınıgösterir
Tekrar kanama riski, ülser boyutuyla orantılıdır
Transendoskopik doppler ülser altındaki kan damarını gösterebilir (rutin kullanımda değil) Tedavi Yönetimi
Medikal Tedavi:
Minimal kanaması olan, temiz ülser yüzeyi olan hastalarda tekrarlayan kanama riski düşük olup;
NSAİİ’ların kesilmesi
Antisekretuar ajanlar (PPİ, H2 reseptör antagonisti)
H.Pylori (+) ise eradikasyon tedavisi ile yatışsız taburcu edilebilir Ancak yaşlı hastalar kısa süreli hospitalize edilmelidir.
Gastrik ülserli hastalarda 6 hafta sonra maligniteyi ekarte etmek ve iyileşmeyi görmek için kontrol endoskopi yapılmalıdır
Daha belirgin kanaması olan ve endoskopide tekrar kanama riski yüksek hastalar yatırılmalıdır Endoskopik tedaviye antisekretuar tedavinin eklenmesi tekrar kanama riskini azaltır
Endoskopik tedavi
Endoskopik tedavi, aktif ülser kanamalarını durdurmak ve tekrar kanama riski yüksek (FI, FIIa ve FIIb)
Endoskopide koagülasyon için kullanılar termal (bipolar, laser) enerji kanamaların % 50’den fazlasını durdurur
İnjeksiyon tedavisi (saf alkol, epinefrin, fibrin glue, polidocanol) de güvenilir hemostaz sağlamada etkilidir. Endoskopi kanamaların % 95’inde etkilidir.
Ancak hastaların %20’sinde kanama tekrarlar (% 97’si ilk 4 gün). Bu hastalara tekrar endoskopi önerilir.
Acil Cerrahi Tedavi
Kanayan ülserli hastaların yaklaşık % 10’unda cerrahi gerekir. 60 yaş üzeri, komorbiditesi olan, Tekrarlayan masif kanaması olan, 24 saatte 6 üniteden fazla ES gereken Hemodinamik olarak instabil hasta Endoskopik tedavide başarısızlık durumunda Yaşlı ve tekrar kanama riski yüksek ülser (FI,FIIa, ve FIIb) hastalarda erken cerrahi önerilir. Operasyon Seçimi Acil cerrahide amaç kanamayı kontrol etmektir. Son zamanlarda hiperasidite için vagotomi yerine medikal tedavi önerilmekte
Duodenal Ülser Kanaması
Duodenotomi yoluyla ülserin nonabsorbable bir sütürle ligasyonu Kanama durmazsa ülserin çevresi boyunca 4 kadrana sütür geçilir. Nadiren gastroduodenal arterin proksimal ve distalden bağlanması gerekir. Trunkal vagotomi veya parietal hücre vagotomisi (nadiren) eklenir. Hastaların % 90’ında kombine yöntemle başarı sağlanır.
Gastrik Ülser Kanaması
Cerrahi işlem ülser eksizyonunu içermelidir. Çünkü; Gastrik ülserin % 10’u malignite nedeniyledir Ayrıca basit ligasyonda %30 oranında tekrar kanama görülür. İncissura, antrum ve distal corpus ülserlerinde distal gastrektomi ve bilroth I ve Bilroth II rekonstküksiyonu uygulanır. Ülser eksizyonu yapılamıyorsa primer sütür +biyopsi yapılır. Asit hipersekresyonu için trunkal vagotomi eklenir Peptik ülser definitif cerrahisi;
Ek hastalığı olmayan, hemodinamisi stabil, genç hastalarda, Medikal tedaviye yanıt alınamamış, Uzun süreli peptik ülser öyküsü olan, Mevcut risk faktörleri ortadan kaldırılamayan hastalarda düşünülebilir.
Ülser Tipi Yerleşim Yeri Asit hipersekresyonu Cerrahi Tedavi Planı
Tip 1 Küçük kurvatur, incissura Yok Vagotomi gerekmez (mümkünse ülser eksize edilir)
Tip 2 Gövde, incissura, berabrinde duodenal ülser mevcut
Var Parsiyel gastrektomi/Antrektomi + Vagotomi + Piloroplasti
Tip 3 Prepilorik yerleşimli Var Parsiyel gastrektomi/Antrektomi + Vagotomi + Piloroplasti
Tip 4 Küçük kurvatur-yukarı yerleşimli, gastroözofageal bileşke
Yok Parsiyel/subtotal gastrektomi +Vagotomi (neden)
Tip 5 Midenin herhangi bir yerinde (NSAİD kullanımı) Yok Parsiyel/subtotal gastrektomi +Vagotomi
Akut Varis Kanamalarının Tedavisi Hızlı resüsitasyon
Acil endoskopi:
Daha önce varis kanaması olanların %70’inde kanama varislerdendir Skleroterapi, band ligasyonu %8090 durdurur
Splenik kan akımının medikal yolla azaltılması;
Okreotit (somatostatin analoğu) devamlı infüzyonu
Vazopressin veya vazopressin +nitroglisserin devamlı infüzyonu
Skleroterapi etkisiz olursa sengstekan Blakemore tüpü takılır
Kanama devam ederse transjuguler transhepatik şant veya portal basıncın dekompresyonu düşünülmelidir
Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar (AGML)
Stres gastriti, akut mukozal iskemi, eroziv gastrit veya stres ülseri olarak da bilinir
Günümüzde PPI kullanımıyla birlikte oldukça nadirdir
Yoğun bakımda yatan, Yanık,
Major cerrahi geçiren hastalarda görülebilir
Bu hastalara PH nötralizasyonu için profilaksi (PPİ, H2 res. antagonistleri) uygulanmalıdır
Cerrahi tedavi;
primer sütür ile kontrol edilemezse;
Gastrik devaskülarizasyon Total gastrektomi
Tümör kanamalarında endoskopi genellikle başarılı değildir
Rezeksiyon kararı hastanın klinik durumuna ve tümörün yerleşim yerine göre verilir
Benign lezyonlarda (GİST, lipom vs) wedge rezeksiyon yeterlidir
Malign ülser kanamalarında 5 cm sağlam sınır bırakılmalı
Mümkünse elektif cerrahi tercih edilmeli
Mide ülserlerinde rutin biyopsi alınmalıdır Vasküler Lezyonlar
Dieulafoy lezyonu
Nadiren gastrik mukozada bulunan büyük submukozal veya mukozal damarlardır Ancak kanama olursa lezyon saptanabilir
Endoskopi ile saptanamaz Primer sütür yeterlidir
Anjioektaziler
Geniş alanda tutulum varsa parsiyel gastrektomi yapılabilir
AKUT ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Traitz ligamanının distali
Vakaların %95’inde kanama kolon kaynaklıdır
Kalan %3-5 ince barsak kaynaklı
Major GİS kanamalarının %15’ini oluşturur
Yaş artışıyla insidansı artar Klinik Görünüm
Hematokezya görülür
Kanama yavaş ve az miktarda olursa melena da görülebilir
Klinik olarak:
Hemoglobin ve hemotokritte düşme; hemodinamik instabilite; vakaların yarısında, Ortostatik değişiklikler % 30’unda,
Senkop %10’unda, Şok %19’unda görülür
Üst GİS kanamalarına göre hayatı daha az tehdit eder, kanamanın spontan durma ihtimali daha fazla ve transfüzyon ihtiyacı daha azdır
Alt GİS Kanamalarında Ayırıcı Tanı
Kolon kaynaklı kanama nedenlerinin ortaya konması üst GİS kanamalarından daha zordur;
Alt GİS kanamaları aralıklı kanama ataklarıyla karakterizedir, kanama tanısal işlemler esnasında durabilir
Hastaların %42’sinde tanısal işlemler sırasında multiple potansiyel kanama nedenleri bulunur
Kanama odağının kesin belirlenmesi, özellikle cerrahi düşünülen hastalarda çok önemlidir Kolonik Divertikülozis
Kolonik divertikülozis, alt GİS kanamalarının en sık sebebidir Vakaların %40-55’inden sorumludur
Yaşamın 5.dekadında insidansı %40; 9.dekadında %80
Divertikülozisli hastaların %3-5’inde kanama meydana gelir
Hastaların %90’ında kanama spontan olarak durur Nadiren 4 üniteden fazla transfüzyon gerekir
Sol kolon divertikülleri daha sıktır. Ancak sağ kolon divertiküllerinin kanama eğilimi ve volümü daha fazladır
Tekrar kanama riski 4 yılda %25’tir Anjiodisplazi
Akut alt GİS kanamalarının %3-5’inden sorumludur
Arteriovenöz malformason olarak da bilinir
Yaşla beraber sıklığı artar
50 yaş üzerindeki ince barsak kanamalarının en sık nedenidir
Kolonoskopi en sensitif metottur
Yarısından fazlası sağ kolonda yerleşir Kolon Neoplazileri
Adenomatöz polipler, juvenil polipler ve karsinomları içerir
Kanama tipik olarak yavaştır
Genellikle gizli kanama ve sekonder anemiyle karakterizedir
Nadiren hızlı kanama görülür
Akut alt GİS kanamalarının %20’sinden sorumludur İnflamatuar Hastalıklar
Akut alt GİS kanamalı hastaların %10-20’sinde inflamatuar barsak hastalığı vardır Ülseratif kolit hastalarının %15’inde kanama görülür
ÜK hastalarında acil cerrahi kolektomilerin %6-10’u inatçı kanama nedeniyledir
Crohn hastalarında masif kanama daha nadirdir (%1)
Diğer inflamatuar hastalık nedenleri;
İnfeksiyöz nedenler: E.Coli, Tifo, CMV, Clostrodium Difficile Radyasyon hasarı; Kanama tedaviden 1 yıl sonra sık
Kaposi sarkomu, histoplazmozis, perianal fistül ve fissürler Vasküler Nedenler
PAN, Wegener granulomatozis, RA
Kolon ve ince barsağın noktasal ülserasyonları
Hemoroidler
Hemoroidlerde kanama sıklığı daha fazla olsa da, akut alt GİS kanamalarının % 2’sinden sorumludurlar
Çoğunda fizik muayene ile farkedilirler Nadir nedenler
Soliter rektal ülser, kolonun Dieulafoy lezyonu, portal koagülopati, NSAİİ, intussepsiyon, kolon biyopsileri.
İlk Değerlendirme
NSAİİ ve antikoagülan kullanımı sorgulanmalı
Çoğu vakada anjiodisplazi ve divertikülozis belirlenir
Abdominal ağrı, diyare ve ateş varlığında iskemik kolit düşünülmeli
Aort cerrahisi yapılmış hastalarda aortoenterik fistül olabileceği unutulmamalaıdır
İnflamatuar hastalık, radyoterapi, kolonik biyopsi öyküsü sorgulanmalıdır
Fizik muayenede kanama nedenleriyle ilişkili olabilecek bulgular kaydedilmelidir Rektal muayene ve anoskopi yapılmalıdır (hemoroid,rektal kitle)
Tanı
Hasta resüsite ve stabilize edildikten sonra tanısal testlere başlanır
Üst GİS kanamayı ekarte etmek için NG sonda takılır
Üç temel tanı seçeneği vardır
Kolonoskopi, selektif visseral anjiografi, teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi Kolonoskopi:
Çoğu kanamanın ataklara seyretmesi nedeniyle kolonoskopi erken yapılmaya çalışılmalı
Acil kolonoskopi kanama şiddeti daha düşük hastalarda, hasta kabul edildikten sonra 12 saat içinde, devam eden bariz kanaması olup kesilen hastalarda yararlıdır
Üst GİS endoskopi negatifken kolonoskopide sadece terminal ileumda taze kanın bulunması ince barsak kanamasını teyit eder
Masif alt GİS kanamalı hastalarda acil kolonoskopi güçtür
Selektif Visseral Anjiografi:
Kolonoskopinin yararlı olmadığı çoğu durumda yararlıdır
Kontrast maddenin superior veya inferior mezenterik arter içine selektif enjeksiyonu uygulanır Kanama miktarı 0,5 ml/dk ve üzeri kanamarda yararlıdır
Aktif kanama varsa hastaların %45-75’inde doğru tanı konur
Hastaların %10’unda komplikasyon gelişmesi nedeniyle anjiografi, kanaması devam eden kolonoskopide tespit edilememiş hastalarda yapılmalıdır
Teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi Noninvaziv, başarılı bir testtir
0,1 ml/dk kadar kanamalar da tespit edilebilir Aktif kanama varsa %80 doğru odak tespit eder Çekim sırasında aktif kanama yoksa başarı düşer Tedavi
Endoskopik tedavi
Termal ısıtıcı problar, elektrokoagülasyon, skleroterapi Divertikül kanamasında tartışmalıdır
Anjiodisplazilerde %80 başarı sağlanır, %15’inde tekrar kanama olur
Anjiografik Tedavi
Kanama bölgesine giden dama selektif kateterize edilir Vazopressinle %80 başarı sağlanır
Tedavi devam edilmezse kanama tekrarı sıktırKomplikasyonlar sık ve ciddidir Cerrahisi yüksek riskli hastalarda uygulanabilir
Transkateter embolizasyon uygulanabilir Cerrahi Tedavi
Diğer tedavilerle sonuç alınayan, 6 Ü’den fazla ES,
Devam eden kanama ve transfüzyon ihtiyacı, Tedaviye cevap vermeyen hemodinamik instabilite
Kanama kaynağı tespit edilememişse kör total kolektomi uygulanabilir ancak morbiditesi yüksektir Körlemesine segmental rezeksiyon yapılmaz
