EPİLEPSİ VE ANKSİYETE Dr. Demet Gülpek İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

EPİLEPSİ VE ANKSİYETE 

Dr. Demet Gülpek 

İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

EPİLEPSİ VE ANKSİYETE 

Dr. Demet Gülpek 

İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Prevalans Çalışmaları 

•  Temporal lob epilepsili olgularda 

anksiyete bozuklukları nokta prevalansı %19  depresif bozukluk nokta prevalansı        %11 

•  Epilepsili olgularda (her tip) 

anksiyete bozuklukları 1 yıllık prevalansı %25  duygudurum bozuklukları 1 yıllık prevalansı %19  Temporal lob epilepsili olgularda 

anksiyete bozuklukları nokta prevalansı %19  depresif bozukluk nokta prevalansı        %11 

Currie ve ark. 1971 

anksiyete bozuklukları 1 yıllık prevalansı %25  duygudurum bozuklukları 1 yıllık prevalansı %19 

Swinkels ve ark. 2001

•  Toplum kökenli bir çalışmada epilepsili olgularda yaşam  boyu duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları  prevalansları benzer olarak bulunmuştur 

(%24.4 / %22.8) 

Toplum kökenli bir çalışmada epilepsili olgularda yaşam  boyu duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları  prevalansları benzer olarak bulunmuştur 

Tellez­Zenteno ve ark. 2007

•  Refrakter fokal epilepsili olgular (n=97)  prospektif bir çalışma (SCID 

anksiyete bzk. nokta prevalansı %19.6 

(%7.2 sosyal fobi, %6.2 özgül fobi, %5.1 panik bzk, %3.1 YAB, %2.1  BTA anksiyete bzk, %1 OKB, %1 PTSB) 

oranlar genel populasyondan yüksek ! 

yeni vakalarda ve genç hastalarda anksiyete bzk oranı  Refrakter fokal epilepsili olgular (n=97) 

prospektif bir çalışma (SCID­I ile tanı)  anksiyete bzk. nokta prevalansı %19.6 

(%7.2 sosyal fobi, %6.2 özgül fobi, %5.1 panik bzk, %3.1 YAB, %2.1  BTA anksiyete bzk, %1 OKB, %1 PTSB) 

oranlar genel populasyondan yüksek ! 

yeni vakalarda ve genç hastalarda anksiyete bzk oranı  ^ 

Brandt ve ark. 2010

Anksiyete için risk faktörleri 

•  Nöbet sıklığı (Jacoby ve ark. 1996) 

•  Geç başlangıç yaşı (Baker ve ark. 2001) 

•  Fokal epilepsiler (öz. TLE) (Goldstein ve Harden 2000, 

•  Dirençli kronik nöbetler (Hermann ve ark. 2000, 

Vazquez ve Devinsky 2003,  Kanner ve ark. 2004) 

•  Stigma algısı (Baker ve ark. 2000, Adewuya ve Ola 2005) 

•  Epilepsi cerrahisi 

Anksiyete için risk faktörleri 

(Jacoby ve ark. 1996) 

(Baker ve ark. 2001) 

(Goldstein ve Harden 2000,  Piazzini ve ark. 2001, 

Marsh ve Rao 2002, 

Vazquez ve Devinsky 2003)  (Hermann ve ark. 2000, 

Vazquez ve Devinsky 2003,  Kanner ve ark. 2004) 

(Baker ve ark. 2000, Adewuya ve Ola 2005)

epilepsi 

ortak 

patofizyolojik mekanizmalar 

anksiyete 

ortak 

patofizyolojik mekanizmalar

•  Beyinde  bazı  bölgelerdeki 

olarak  paroksismal  anksiyeteye  formunda bir anksiyeteye yol 

Chapouthier  Kalynchuk  Trimble 

bölgelerdeki  epileptik  aktivitelerin  direkt  anksiyeteye  sıklıkla  da  panik 

yol açtığı bildirilmiştir 

Chapouthier ve Venault 2001, Charney 2003  Kalynchuk 2000, Satischandra ve ark. 2003  Trimble ve Van Elst 2003, Sah ve ark. 2003

anksiyete 

affektif      endokrin  kognitif       otonomik 

amygdala  anksiyete 

affektif      endokrin  kognitif       otonomik 

amygdala

•  İnsanda amygdalanın elektriksel uyarımı sonrasında  anksiyete 

déjà vu 

halüsinasyonlar 

otonomik fonksiyonlarda bozulma bildirilmiştir 

•  “İktal korku” sadece amygdala ile ilişkili temporal lob  nöbetlerine eşlik etmez, anterior singulat, orbitofrontal  korteks veya diğer limbik yapılardan kaynaklanan 

nöbetlere de eşlik edebilir 

İnsanda amygdalanın elektriksel uyarımı sonrasında 

otonomik fonksiyonlarda bozulma bildirilmiştir 

Halgren ve ark. 1978 

“İktal korku” sadece amygdala ile ilişkili temporal lob  nöbetlerine eşlik etmez, anterior singulat, orbitofrontal  korteks veya diğer limbik yapılardan kaynaklanan 

Adolphs ve ark. 1994

•  Nöbet  fokusu  ile  aynı  tarafta  olguların yarısından fazlasında 

•  TLE  ve  iktal  anksiyete  semptomları  amygdalar volume ↓ 

tarafta  amydalar  atrofisi  olan  fazlasında “iktal korku” gözlenmiştir 

Paesschen ve ark. 2001 

semptomları  olan  hastalarda 

Cendes ve ark. 1994

•  GABA­A  reseptörlerinin 

sistemlerin  (serotonin,  noradrenalin  epilepsi,  hem  de  anksiyetedeki 

arasındaki bir diğer patofizyolojik 

Charney 2003, Kalynchuk 

•  GABA­A  reseptörlerinin  fonksiyonlarındaki  hem  epilepsi  hem  de 

patofizyolojisinde önemli rol 

Chapouthier 

ve  diğer  nörotransmitter  noradrenalin  ve  dopamin)  hem  anksiyetedeki  santral  rolü  iki  hastalık 

patofizyolojik benzerliktir 

Kalynchuk 2000, Satichandra ve ark. 2003 

fonksiyonlarındaki  anormallikler  anksiyete  bozukluklarının  rol oynar 

Chapouthier ve Venault 2001, Lydiard 2003

•  GABAerjik ilaçlar      antiepileptik etki 

•  Bu farmakolojik özellikler, 

GABA­A reseptörleri ile etkileşim 

GABA bağlanma bölgelerine bağlanma  endojen GABA’nın artması 

gibi yollarla gerçekleşebilir... 

GABAerjik ilaçlar      antiepileptik etki  anksiyolitik etki 

A reseptörleri ile etkileşim 

GABA bağlanma bölgelerine bağlanma  endojen GABA’nın artması 

gibi yollarla gerçekleşebilir...

“Korku, ne olup bittiğine dair bir reaksiyondan çok bizzat  nöbetin bir parçasıdır” 

“Korku, ne olup bittiğine dair bir reaksiyondan çok bizzat 

Hughlings Jackson, 1931

Klinik özellikler 

•  Preiktal 

•  İktal 

•  Postiktal 

•  İnteriktal anksiyete semptomları 

•  Komorbid anksiyete bozuklukları  İnteriktal anksiyete semptomları  Komorbid anksiyete bozuklukları

Preiktal anksiyete 

•  Anksiyete semptomları nöbet  içinde görülebilir 

•  Bu  semptomlar  stereotipik 

geleceğinin bir habercisi olabilirler 

nöbet öncesi saatler ya da günler 

stereotipik  bir  hal  alırlarsa  nöbetin  olabilirler 

Hughes ve ark. 1993

İktal anksiyete 

•  Sıklıkla  temporal  orijinli  hastalarda görülürler 

Marsh ve 

•  İzole korku veya panik şeklinde 

•  Déjà vu, depersonalizasyon, 

psişik,  otonomik  ve  basit  parsiyel  eşlik edebilir 

basit  fokal  nöbetleri  olan 

ve Rao 2002, Vazquez ve Devinsky 2003 

şeklinde karakteristik olabilir 

depersonalizasyon, halüsinasyonlar ya da diğer  parsiyel  nöbet  semptomları  da 

Devinsky 2003, Weiser 1991

•  TLE  hastalarında  lateral  fokuslularda  fokuslularda % 15­20 oranında 

Devinsky 

•  Nöbet  kompleks  parsiyel nöbet  ve el otomatizmaları da sıklıkla 

•  İktal  korku  anterior  singulat,  diğer  limbik  bölgelerinden  gelişebilir 

fokuslularda  %  10­15,  medial  oranında bildirilmiştir 

Devinsky ve Vazquez 1993, Devinsky 2003 

nöbet  şeklinde olursa  tipik oral  sıklıkla eşlik eder 

Scicutella 2001 

singulat,  orbitofrontal  ve  korteksin  bölgelerinden  orijin  alan  nöbetlerde  de 

Devinsky ve D’esposito 2003

•  İktal  korkunun  eşlik  ettiği  psikiyatrik hospitalizasyon ve  riski yüksektir 

Hermann 

•  İktal  epileptik  uyarılar  ile  belirtileri, basit parsiyel nöbet  hızlı, tekrarlayıcı ve kısa (dakika 

ettiği  parsiyel  nöbetli  olgularda  ve interiktal anksiyete gelişimi 

Hermann ve ark. 1982, Devinsky ve ark.1991 

ile  meydana  gelen  anksiyete  nöbet veya aurayı andırır tarzda, 

(dakika ve saniyelerle) sürelidir 

Hermann ve ark.2000

İnteriktal anksiyete 

•  Keder duygusu ya da klinik 

tanımlanabilir (Panik bzk, OKB, 

Nickell 

•  Bağımsız bir anksiyete bozukluğundan 

•  Anormal  elektriksel  uyarılar 

limbik epilepsili hastalarda daha 

Devinsky ve 

•  Hastalık  ile  ilgili  endişeler  sonucunda ortaya çıkabilir 

klinik bir anksiyete bzk. tablosuyla  OKB, YAB...) 

Nickell ve Uhde 1999, Weilberg ve ark. 1987 

bozukluğundan ayırımı güçtür 

uyarılar  ile  ilişkisi  net  değil,  ancak  daha yaygın 

ve Vazquez 1993, Altshuler ve ark. 1990 

endişeler  ve  komplikasyonların

•  Sıklıkla  endişeler,  nöbetle  riski,  bellek  bozuklukları, 

çalışma hayatıyla ilgili konular 

Gilliam 

•  %  20­30  oranında  nöbet  mevcut 

•  Kaçınma  davranışları  sorgulandığında  korkusu ve beklenti anksiyetesi 

fazla 

ilişkili  kazalar,  beyin  hasarı  hastalığın  prognozu,  iş  ve  konular üzerine odaklanmıştır 

Gilliam ve ark. 2003, Moore ve Baker 2002 

nöbet  fobisi  tanımlanan  hastalar 

Newsom­Davis ve ark. 1998 

sorgulandığında  evinden  ayrılma  anksiyetesi bildiren hasta oranı daha 

Mittan 1986

Postiktal anksiyete 

•  Nöbetten hemen kısa bir süre  epileptik  bir  uyarının  etkisi  sıklıkla postiktal disfori ya da 

Kanner 

•  Prospektif  bir  çalışmada  hastaların  bulgulara eşlik eden anksiyete 

süre sonra görülür ve beyindeki  etkisi  gibi  düşünülmez.  Anksiyete 

da depresyon ile ilişkilidir 

Kanner ve Palac 2000, Kanner ve ark. 2004 

hastaların  %45’inde  depresif  anksiyete bulguları bildirilmiştir 

Kanner ve ark. 2004

•  Postiktal  depresyon  ve  diğer  dirençli ve uzamış nöbetlerden 

Vazquez ve 

diğer  psikiyatrik  semptomlar  nöbetlerden sonra daha sık 

Kanner 2003, Hermann ve ark. 2000  ve Devinsky 2003, Kanner ve ark. 2004

Epilepsi cerrahisi ve anksiyete 

•  Cerrahi  adaylarında  anksiyete  arasında bildirilmiştir 

Scicutella 

•  Başarılı  cerrahi  sonrasında 

paralel olarak anksiyete bulgularında  ancak bazı postop. yeni başlayan  da bildirilmiştir 

Epilepsi cerrahisi ve anksiyete 

anksiyete  bzk  prevalansı  %10­30 

Scicutella 2001, Manchanda ve ark. 1996 

sonrasında  yaşam  kalitesi  artar,  buna  bulgularında bir düzelme görülür  başlayan anksiyete bzk. olguları 

Birbeck ve ark. 2002, Ring ve ark. 1998  Kulaksızoğlu ve ark. 2004

•  Anksiyete  semptomları  cerrahi  uzayabilir 

Wrench 

•  Nöbetlerin  kontrol  altına  alınması  düzeylerinde azalmayla sonuçlanır 

cerrahi  sonrası  1  yıla  kadar 

Wrench ve ark. 2004, Reuber ve ark. 2004 

alınması  genellikle  anksiyete  sonuçlanır 

Mattson ve ark. 2005

OKB ve Epilepsi 

•  Limbik  sistem  temporal 

içerdiğinden,  beynin  temporal  epilepsilerde psikiyatrik bozukluk 

•  Limbik sistem, OKB patofizyolojisinde  TLE ve OKB birlikteliği→olgu 

Kanner ve ark. 1993, Kroll ve 

lobların  medial  kısımlarını  temporal  bölgesinden  odaklanan 

bozukluk görülme olasılığı ↑ 

Swinkels ve ark. 2005 

patofizyolojisinde önemli rol oynar !  birlikteliği→olgu bildirimleri 

klinik çalışmalar 

ve Drummond 1993, Kwon ve ark. 2003

•  İlaca  refrakter  olgularda 

görülme prevalansı % 22 olarak 

•  TLE’li olgularda OKB prevalansı 

•  Sağ  orijinli  TLE’li  olguların  orijinlilere göre daha ↑ (fark 

obsesif­kompulsif  semptom  olarak bildirilmiş 

Isaacs ve ark. 2004 

prevalansı (SCID ile tanı) %14.5 

Monaco ve ark. 2005 

obs­komp  ölçek  puanları  sol  (fark anlamlı değil) 

Isaacs ve ark. 2004

•  TLE’li olgularda obsesif­kompulsif semptomlar idyopatik  jeneralize epilepsili olgulara göre anlamlı düzeyde daha ↑ 

•  Obsesif­kompulsif semptomlar sol orijinli TLE’li olgularda  sağ orijinlilere göre daha belirgin 

kompulsif semptomlar idyopatik  jeneralize epilepsili olgulara göre anlamlı düzeyde daha ↑ 

kompulsif semptomlar sol orijinli TLE’li olgularda  sağ orijinlilere göre daha belirgin 

Ertekin ve ark. 2009

Panik bozukluğu ve Epilepsi 

•  TLE  nöbetlerine  sık olarak 

bulgular (deri renginde değişiklik,  atımında değişiklikler...) eşlik 

•  Panik  bozukluğu  ve  epilepsi  tanı alabildikleri gibi, her iki  da bulunabilir 

Vazquez 

Panik bozukluğu ve Epilepsi 

afektif  semptomlar,  otonomik  değişiklik, kan basıncında ve kalp 

eşlik eder 

Duncan ve ark. 1995 

epilepsi  birbirlerinin  yerine  yanlış  iki klinik durum komorbid olarak 

Weilberg ve ark. 1987, Spitz 1991  ve Devinsky 2003, Sazgar ve ark. 2003

Panik bozukluğu       Epilepsi  örtüşen semptomlar 

komorbidite 

ortak nörofizyolojik yapılar  limbik disfonksiyon 

Panik bozukluğu       Epilepsi  örtüşen semptomlar 

komorbidite 

ortak nörofizyolojik yapılar  limbik disfonksiyon 

Toni ve ark. 1996  Vythilingam ve ark. 2000 

Massana ve ark. 2003

Panik atak ve kompleks parsiyel nöbet arasındaki  klinik farklar 

panik bzk 

Bilinç      açık      (kompleks parsiyelde) bozulma  Agorafobi      sıktır       nadir 

Süre  > 5 dk 

PB aile öyküsü       sık      nadir 

Antiepileptikler      nadiren faydalı      sıklıkla faydalı  Antidepresanlar       faydalı       nadiren kötüleşme  EEG       normal       sıklıkla anormal  MRI/anormal temp.lob   nadir,nonspesifik       muhtemel  Déjà vu, koku hal.       çok nadir 

Beklenti anksiyetesi      sık      nadir 

Otomatizmalar      nadir       kompleks parsiyelde sık  Yaş      20­30 yaş      her yaşta 

Panik atak ve kompleks parsiyel nöbet arasındaki  klinik farklar 

Panik atak ve kompleks parsiyel nöbet arasındaki  klinik farklar 

parsiyel nöbet 

Bilinç      açık      (kompleks parsiyelde) bozulma  Agorafobi      sıktır       nadir 

5 dk  < 120 sn 

PB aile öyküsü       sık      nadir 

Antiepileptikler      nadiren faydalı      sıklıkla faydalı  Antidepresanlar       faydalı       nadiren kötüleşme  EEG       normal       sıklıkla anormal  MRI/anormal temp.lob   nadir,nonspesifik       muhtemel 

vu, koku hal.       çok nadir  > % 5 

Beklenti anksiyetesi      sık      nadir 

Otomatizmalar      nadir       kompleks parsiyelde sık  30 yaş      her yaşta 

Handal ve ark. 1995 

Panik atak ve kompleks parsiyel nöbet arasındaki  klinik farklar

Tedavi 

•  Antidepresanlar 

SSRI’lar, SNRI’lar, TCA’lar, MAOI 

•  Buspiron ve Anksiyolitikler 

SSRI’lar, SNRI’lar, TCA’lar, MAOI

•  SSRI → nöbet eşiği üzerinde anlamlı etki yok 

•  TCA  → (öz. maprotilin...) nöbet   

•  MAOI → myoklonik jerkler ! 

karbamazepin ile kombinasyonda hipertansif kriz ! 

•  SNRI → SSRI’ya nisbeten görece nöbet riski daha   

•  Buspirone → hayvanlarda nöbet eşiğini ↓  insanlarda güvenilirliği 

SSRI → nöbet eşiği üzerinde anlamlı etki yok  TCA  → (öz. maprotilin...) nöbet   

MAOI → myoklonik jerkler ! 

karbamazepin ile kombinasyonda hipertansif kriz !  SNRI → SSRI’ya nisbeten görece nöbet riski daha   

Buspirone → hayvanlarda nöbet eşiğini ↓  insanlarda güvenilirliği ?

Antiepileptikler 

•  GABAerjik ilaçlar → anksiyolitik  (Gabapentin, pregabalin, 

valproat,karbamazepin,okskarbazepin,  benzodiazepin, barbitüratlar 

Blanco ve ark. 2003  Lauria 

anksiyolitik etki ! 

pregabalin, vigabatrin, tiagabin,  valproat,karbamazepin,okskarbazepin, 

barbitüratlar...) 

2003, Carta ve ark. 2003, Kinrys ve ark. 2003  Lauria­Horner ve Pohl 2003, Pande ve ark. 2003  Rosenthal 2003, Pande ve ark. 2000

İlaç etkileşimleri ! 

•  Enzim  indüksiyonu  yapan  phenytoin,  phenobarbital)  konsantrasyonu  ↓ 

•  Enzim  inhibisyonu  yapan 

antidepresan kan konsantrasyonunda 

Spine 

•  Gabapentin, pregabalin, levetiracetam  farmakokinetik etkileşim yok 

yapan  ilaçlar  (karbamazepin,  phenobarbital)  →  antidepresan  kan 

yapan  ilaçlar  (valproat)  →  konsantrasyonunda   

Spine ve Perucca 2002, Mula ve Trimble 2003 

levetiracetam  → klinik düzeyde  yok 

Beyenburg ve ark. 2004