MART - NİSAN - MAYIS 2009 2009 İLKBAHAR SA YI 10
ISSN: 1307-2358 ME Dİ PO Lİ TAN EĞİTİM VE SAĞLIK VAKFI ADI NA SA Hİ Bİ Fah ret tin Ko ca SO RUM LU YA ZI İŞ LE Rİ MÜ DÜ RÜ Doç. Dr. Na ci Ka ra ca oğlan YA YIN KU RU LU Dr. Lüt fü Ha noğ lu Doç. Dr. Na ci Ka ra ca oğ lan
Prof. Dr. Fah ri Ova lı Doç. Dr. Mus ta fa Öz türk
Prof. Dr. Re cep Öz türk BÖ LÜM EDİ TÖR LE Rİ Prof. Dr. Yük sel Al tun taş Prof. Dr. M. Yü cel Ağar gün Dr. Meh met De mir Prof. Dr. Teo man Du ra lı Prof. Dr. Hay ret tin Ka ra İl ker Kö se Prof. Dr. Ha kan Leb le bi ci oğ lu Dr. Bü lent Özal tay Prof. Dr. İz zet Öz genç Doç. Dr. Gür kan Öz türk Prof. Dr. Hay dar Sur Doç. Dr. Akif Tan Yrd. Doç. Dr. Mus ta fa Taş de mir YA YIN KO OR DİNA TÖ RÜ Ömer Çak kal GÖR SEL YÖ NET MEN A. Se lim Tun cer GRA FİK TASARIM Erol Al tun YA PIM Me di com BAS KI Forart Basımevi Davutpaşa Cad. Davutpaşa Emintaş San. Sitesi No: 180 Topkapı
İstanbul Tel: 0212 501 82 20 YÖ NE TİM AD RE Sİ Ko şu yo lu Mah. Ali de de Sk. De mir li Si te si A
Blok No: 7 / 3 Ka dı köy - İs tan bul Tel: 0 216 545 45 26 YA YIN TÜ RÜ Ulu sal Sü re li Ya yın Ya zı la rın içe ri ğin den ya zar la rı so rum lu dur.
Ta nı tım için ya pı la cak kı sa alın tı lar dı şın da, ya yım cı nın ya zı lı iz ni ol mak sı zın
hiç bir yol la ço ğal tı la maz.
WEB www.sdplat form.com
Önce Francis Fukuyama “Tarihin Sonu” adlı, çok tepki alan makalesinde Batı medeniyeti ile diğer medeniyetlerin çatışmasından bahsetti. Onu 90’lı yılların popüler sosyal bilimcilerinden Huntington izledi, 1993 yılında “Medeni- yetler Çatışması” ( The Clash of civilizations) kitabı ile dün- yayı meşgul etti.
Fukuyama “Tarihin Sonu” ile insanlığın moderniteye doğru yıllar süren ilerlemesinin, soğuk savaşın bitmesi ve liberal demokrasi ve serbest pazar ekonomisinin kazanması ile sona erdiğini söylüyordu. Huntington ise açıkça savaştan bahsetmese de, dünya tarihi boyunca var olan kamplaş- maların bundan böyle politik ve ideolojik değil, kimlikler doğrultusunda gerçekleşeceğini söyledi. Bu konsept, kü- reselleşme ideolojisini oluşturuyordu. Yani Huntington’a göre; küreselleşme aşamasında uluslar arasındaki çatış- ma sebepleri ideolojiler veya ekonomiler değil,
“medeniyetler”di.
21. yüzyılın bu gergin sosyal ortamını yumuşatan ise Tür- kiye ve İspanya’nın başlattığı “Medeniyetler İttifakı” (Alli- ance of Civilizations) projesi olmuştur. Bilindiği gibi bu proje Başbakan R. T. Erdoğan ve İspanya Başbakanı J.L.R. Zapatero tarafından önerilen, Birleşmiş Milletler (BM) Genel Sekreteri tarafından benimsenen ve BM’nin 2005 zirvesinde devlet ve hükümet başkanları tarafından desteklenen bir projedir. 2005 yılında iki Başbakanın gay- reti ile başlayan girişim, 2008 yılı Ocak ayında, Madrid’ de ilk forumunu yapmış, ikinci büyük toplantısını ise Nisan 2009’da İstanbul’da gerçekleştirmiştir. Yakın zamandaki
İnsanlığın
barış umudu
SD
Sekreteri ile 50’ye yakın ülkeden temsilciler de forumda yerlerini almışlardır.
21. yüzyıl gibi çatışmaların, bölgesel güç kullanımlarının, toplumlar arası ön yargı ve yanlış anlamaların arttığı, fark- lılıkların çatışmaya dönüşeceği tezlerinin ağırlık kazandığı bir çağda, insanlar ve toplumlar arasında uyum ve doğru bilgilenmeyi sağlayan, iletişimi attıran, dolayısıyla farklılık- ları çatışmadan zenginliğe doğru götüren girişimlerin ol- ması tüm insanlık için büyük bir şanstır. Mevlana’sıyla, Yunus’uyla, Hacı Bektaş’ıyla yüzyıllardır bu topraklarda sevgiyi ve barışı yaşamış Anadolu insanının, tüm insanlığa bundan güzel bir mesajı olur mu? İşte biz de SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi olarak; insanlığın gele- ceğinde kalıcı toplumsal barışın önemini bilerek bu girişi- mi ilgiyle takip etmekteyiz ve siz değerli okuyucularımızın dikkatini bu konuya bir kere daha çekmek istedik.
İnsanlığın teknoloji ile değil de insani yönüyle gelişimin- den bahsetmek istiyorsak, hırsa, öfkeye, şiddete dayalı motivasyon yerine, araştırmayı, sabretmeyi, adil olmayı, öz eleştiri yapabilmeyi motivasyon olarak kabul etmek zo- runda değil miyiz? Bir düşünür; “İnsanlık tarihindeki sa- vaşlar, benliğini öldüremeyen insanın bir gaye uğrunda ölmeyi öğrenmesi için aldığı derslere benzer” diyor. Ger- çekten de barışı sağlamak ve sürekli kılabilmek ancak kendi egolarını yenebilen insanlarla mümkün olabilir.
İnsanların kendilerine ego ideali olarak somut zevkler seç- meleri yerine, soyut zevkleri tercih etmeleri ancak birey- sel, toplumsal ve evrensel barışın yolunu açar. Bağlılık, sözünde durma, paylaşabilme, şefkatli ve alçak gönüllü
olabilme gibi erdemler, empati yapabilme gibi soyut de- ğerlerden zevk almayı öğrenen insan, kalıcı ve gerçek doyuma ulaşır. Bu özelliklerdeki insanda düşmanlık, agre- siflik ve şiddet eğilimi azalır.
Günümüzde somut ve maddesel değerlerin doyum ve mutluluk getirdiğine inanan insanların çoğunlukta olduğu bir dünyada yaşıyoruz. Bu farkındalık bizi, insanlık tarihi kadar eski olan insanın kendi kendisi ile mücadelesi için tekrar ve yeniden bir şeyler söyleme noktasına getiriyor.
Ne var ki, bu tür büyük anlamlar yüklü sözlerdense günü- müzdeki zor ve zahmetli çalışmalarla oluşturulan insanlık için barış projelerini desteklemek ve tanıtmak şu anda daha önemli gibi duruyor.
Giderek artan bir ilgiyle dünya çapında destek bulmaya başlayan, “ Medeniyetler İttifakı” hareketi, gelecekte küresel siyasi aktörlerin değişmesi ile toplumların birbirini anlamayı ve birlikte yaşamayı aramasının ağırlık kazandığı bir süreçle desteklenerek daha da güçlenecek gibi görünüyor.
Toplumlar arası yakınlaşmada, bilim insanlarının sanatçı- ların, fikir adamlarının, toplumların tanıdığı, sevdiği istisnai kişilerin ağırlıklı rolü yadsınamaz. Toplumlar arası ilişkiler- de siyaset, ticaret, sanat, bilim ve spor gibi alanlarda or- tak faaliyetlerin, zengin barış ve dostluk alanları olarak görülmesi toplumsal ve evrensel barışa giden yolu sağ- lamlaştıracaktır. Dünyayı sadece kendimiz için yaratılmış bir alan olarak görmek yerine paylaşmayı öğrendikçe, bir- birimizin refahını, sağlığını, mutluluğunu dert edindikçe daha sağlıklı, daha müreffeh ve daha huzur dolu bir dün- ya inşa edeceğiz.
8
KONGRELERDE HEKİMLERE İLAÇ FİRMALARI SPONSORLUĞU ENGİN GÜNER12
PERFORMANSA GÖRE EK ÖDEMENİN AMAÇLARI VE TARTIŞILANLAR DR. MUHTEREM ERCAN16
İSTANBUL 112 İL AMBULANS SERVİSİ DR. METİN ARSLAN20
İŞLETMEYİ KİME TESLİM ETMELİYİM?YÖNETİCİYE Mİ YOKSA LİDERE Mİ?
OSMAN ALKAN-DR. A. ŞEFİK KÖPRÜLÜ
26
TUS DERSHANELERİ DR. BAHRİ TEKER28
YÜCEL ÇAKMAKLI: MELODRAM GELENEĞİMİZDE TIP BELLİ BİR YER TEŞKİL EDERÖMER ÇAKKAL
34
HASTA İLE SAĞLIK ÇALIŞANLARININ HAKLARI VE GÜVENLİĞİ ARASINDA DENGE MÜMKÜN MÜ?DOÇ. DR. MEDAİM YANIK
36
HEPATİT-B VE HIV TAŞIYICISI SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ÇALIŞMA ÖZGÜRLÜĞÜ NASIL OLMALI?DUYGU ÇÖLGEÇEN
40
KÜRESEL EKONOMİK KRİZİN SAĞLIĞI TEHDİDİ PROF. DR. SABAHATTİN AYDIN44
İçindekiler
48
EVDE BAKIM HİZMETLERİNE BAKIŞ DR. ETEM ALNIGENİŞ52
İYİSİYLE KÖTÜSÜYLE GENETİĞİ DEĞİŞTİRİLMİŞ ORGANİZMALAR DOÇ. DR. GÜRKAN ÖZTÜRK56
KAFA KARIŞTIRAN HASTALIKLAR (1): GUATR, NODÜL VE KANSER PROF. DR. YÜKSEL ALTUNTAŞ58
TÜRKİYE’DE ZAYIFLAMA SEKTÖRÜ DYT. ESRA BAŞ62
LİDER HEKİM OLABİLMEK DOÇ. DR. FAİK ÇELİK66
SAĞLIK İLETİŞİMİNDE İNTERNET DOÇ. DR. AYLA OKAY72
MEDYA, ‘SAĞLIĞINA’ DİKKAT ETME YOLUNDA ÖMER ÇAKKAL76
BİLGİ BİRİKİMİNİ GENÇ KUŞAKLARA AKTARMANIN EN DOĞRU YOLU...ERSAL BİNGÖL
78
DÜŞÜNCENİN EVRİMİ DOÇ. DR. AKİF TAN82
KÖK HÜCRE ÇALIŞMALARI, KLONLAMA VE YENİ KLİNİK ARAŞTIRMALAR HAKKINDA YÖNETMELİKPROF. DR. HAKAN HAKERİ
90
150 YIL ÖNCESİNDEN BİR ÖĞRENCİ HAREKETİ VEBİR TÜRKÇE TIP SÖZLÜĞÜ ÖYKÜSÜ DR. LÜTFÜ HANOĞLU
94
CUMHURİYETİN İLK YILLARINDA SAĞLIK ALANINDAKİ FAALİYETLER PROF. DR. FAHRİ OVALI98
HASTA GÜVENLİĞİNİ SAĞLAMADA HASTANIN ROLÜSELMA ALTINDİŞ
102
HEKİMBAŞI ABDÜLAZİZ EFENDİ (1736-1783)DR. MURAT SÂLİM TOKAÇ
104
KARİKATÜR ORHAN DOĞANMedipolitan’a ödül
Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı, Hasta Güvenliği İçin İnovasyon Ödülü’ne layık gö- rüldü. Hasta Güvenliği Derneği’nce düzenlenen Hasta Güvenliği İçin İnovas- yon Paneli’nin ardından yapı- lan ödül töreni TÜYAP’ta ger- çekleştirildi. Törende hasta güvenliğine katkılarından ötü- rü çeşitli kişi ve kurumlara pla- ket verildi. Koç Holding Yöne- tim Kurulu Üyesi Semahat Ar- sel ile Show TV’de yayınlanan Doktorlar dizisinin yapımcı ve oyuncularına da plaket sunu- lan törende hasta güvenliğine yönelik hazırlanan ilk kitap olan ‘Hasta Güvenliği Yakla- şımları’ kitabının yayımcısı Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı’na da plaket sunuldu.
Plaketi, vakıf adına Medipoli- tan Eğitim ve Sağlık Vakfı Yö- netim Kurulu Başkanı Doç. Dr.
Naci Karacaoğlan aldı.
Antidepresanlar diabet riskini artırıyor
2 yıldan uzun süreli orta ya da yüksek dozda antidepre- san ilaç kullanmanın diabet riskini yüzde 84 artırdığı bildi- rildi. Risk özellikle serotonin gerialım inbitörü paroksetin ve trisiklik antidepresan amit- riptilin ile ilişkili bulundu.
Çalışma, İngiliz Pratisyen Hekimlik Araştırma Veritaba- nı kullanılarak yapıldı. Tüm ülkede 450 pratisyen heki- min izlediği 6.4 milyon has- tanın verileri incelendi. Kay- dedilen veriler arasında hastanın yaşı, cinsiyeti, siga- ra içip içmediği, boy, ağırlık, tanılar, yazılan ilaçlar, kon- sültasyonlar, tıbbi öykü yer aldı.
Hasta grubu içinde 1990- 2005 arasında en az bir anti- depresan ilaç yazılmış 165.958 hasta saptandı. İzle-
me alınan hastaların 30 yaşın üzerinde, önceden diabet ya da bozulmuş glukoz toleransı tanısı bulunmaması, çalışma tarihinden bir yıl öncesinde antidepresan almamış olma- sı ve yeni depresyon tanısı al- ması şartları arandı. Hastalar ortalama 2.8 yıl izlendi. Kont- rol grubunda yaş, cinsiyet ve vücut kitle indeksi benzer 8963 birey izlendi. Araştır- macılar hastaları tedavi sü- resi ve doza göre birkaç gruba ayırdı: Kısa süreli (12 aydan kısa), orta (12-24 ay) ya da uzun (24 aydan uzun) antidepresan kullananlar ile, düşük doz ya da orta- yüksek doz kullananlar.
Araştırmacılar toplam 2 bin 243 yeni diabet vakası sapta- dı. Antidepresan kullanmayan- lara göre uzun süreli, orta ve yüksek doz antirdepresan kul- lananlarda diabet riskinin yüz- de 84 arttığı görüldü. Risk tri- siklik antidepresanlar ile yüzde 77, SSRI’lar ile yüzde 106 arttı.
Kısa süreli ya da düşük doz antidepresan ilaç kullanımının diabet riskinde artış izlenmedi.
Antidepresan ilaç tek tek in- celendiğinde amitriptilinin uzun süre kullanımı diabet riskini yüzde 149, parokse- tin yüzde 75 artırdı.
Diabet Önleme Programı (DPP) adlı çalışmada dep- resyonlu yüksek riskli hasta- larda metformin, yaşam tarzı değişikliği ya da plasebonun diabet gelişimi riskini azaltıcı etkisi araştırılmıştı. Bu çalış- mada da 3.2 yıldan uzun süre antidepresan kullanma- nın, diabet riskini plasebo grubunda yüzde 160, ya- şam tarzı değişikliği grubun- da yüzde 239 artırdığı ancak metformin kullananlarda risk artışı yapmadığı görüldü.
DPP çalışmasında diabet ris- kini istatistiksel olarak anlamlı derecede artıran tek antidep- resan amitriptilindi. Parokse- tin günde 20 mg’dan yüksek dozlarda kullanıldığında dia- bet riskini 4 kat artırdı. Fluok- setin, sitaprolam ya da sert- ralin ile diabet riskinde artış görülmedi. En fazla kilo alımı- na neden olan SSRI parokse- tin olarak saptandı. Depres- yonun kendisi de diabet riski- ni artırabilir. Depresyonlu hastalarda diabet riski yüzde 35 artmış bulundu.
Obez gençlerde hipertansiyon riski yüksek
Obezite her yaşta hipertan- siyon riskini artırmaktadır.
Ancak genç nüfusta hiper- tansiyon olgularının daha büyük kısmından obesite- nin sorumlu olduğu bildiril- di. ABD’de NHANES çalış- masının verilerinin incelen- mesi ile elde edilen bu so- nuçlar Archieves of Internal Medicine’da yayımlandı.
1999-2004 yılları arasında yürütülen NHANES çalış- masında 29 bin bireyin ve- rilerinin incelenmesiyle vü- cut kitle indeksinin (VKİ) her 5 birim artışın hipertan- siyon riskinde yüzde 45 ar- tış yaptığı saptandı.
VKİ’deki artış, izole siste- mik hipertansiyondan çok diastolik ya da hem disas- tolik hem de sistolik hiper- tansiyonla ilişkili bulundu.
İzole sistemik hipertansi- yon, hipertansif obez ka- dınlarda erkeklere göre daha sık rastlandı (yüzde 62.1’e karşı yüzde 38.9)
Doymuş yağlar zihni zayıflatıyor
Sature ve trans yağların faz- la, çoklu doymamış yağların az alınması, tip 2 diabetik kadınlarda bilişsel fonksi- yonları geriletiyor. Diabetik hastalarda yaşla birlikte bi- lişsel fonksiyonların geriledi- ği bilinmektedir. Ancak ya- şam tarzı değişikliklerinin bu gidişte ne kadar etkili olabi- leceğine dair veriler bulun- mamaktaydı. Harvard Tıp Fakültesi aratırmacıları, Nur- ses Health Study (NHS)’ye katılmış 70 yaş üzeri bin 486 tip 2 diabetik hastayı izleme- ye aldı. Hastaların bilişsel fonksiyonları 1995 ve 1999 yılları arasında bir kez ve iki yıl sonra ikinci kez test edil- di. Diyetle yağ alımı 1980’den sonra kaydedil- meye başlandı.
Sonuçlar Diabetes Care Dergisi’nin Nisan 2009 sayı- sında yayımlandı. Hastalar trans yağ tüketimine göre düşükten yükseğe üç gruba ayrıldığında, en fazla yağ tü- ketenlerde en az yağ tüke- tenlere göre, bilişsel testle- rin ortalaması arasında an- lamlı fark bulundu. Fazla yağlı beslenenler, yaşıtları- na göre 7 yaş daha ileride bir bilişsel fonksiyon kaybı gösterdiler. Doymuş ve trans yağların çoklu doyma- mış yağlar ile değiştirilmesi bilişsel gerilemeyi azalttı.
Yoğun lipid düşürücü tedavi plakların lipid içeriğini azaltıyor
Washington Üniversitesi’nde yapılan çalışmada apo B dü- zeyi yüksek, LDL düzeyi 100- 190 mg/dL arası olan 123 ko- roner arter hastası üç ayrı tedavi grubunda takip edildi.
Atorvastatin 10-80 mg, ator- vastatin ile birlikte yavaş salı- nımlı Niacin 2 g ya da atorvas- tatin, yavaş salınımlı niacin 2g ve safra asidi bağlayıcı cole- sevelam. 1 yıl sonra bakıldı- ğında tüm gruplarda LDL ve apo B düzeyi yaklaşık yüzde 50, trigliserid düzeyi yüzde 25-42 düşerken HDL düzeyi yüzde 12-29 artış saptandı.
Başlangıçta karotisde lipid- den zengin plağı saptanan 33 hastada özellikle ilk iki yılda plakların lipid içeriği büyük öl- çüde azaldı.
HABERLER
Kalp yetmezlinde egzersiz faydalı
Egzersiz programına başla- yan kronik kalp yetmezlikli hastalar, hayatta kalım açı- sından sınırlı bir avantaj sağlarken iyilik halinde önemli gelişme sağlandı.
HF-ACTION çalışmasında kalp yetmezlikli hastalar iki gruba ayrıldı. Birinci gruba düzenli egzersiz verilmez- ken ikinci gruba hedef eg- zersiz düzeyine ulaşmak için her hafta artan miktarda egzersiz yaptırıldı. Egzersiz grubunda hastaneye yatış ve ölüm oranlarında yüzde 5 düşüş görüldü. Yürüme me- safesinde ve Kansas Şehri Kardiomyopati Ölçeği ile genel sağlık durumunda da paralel bir artış izlendi.
Araştırmacılar, düzenli aero- bik egzersizle klinik sonuç- lar arasında bir doz-cevap ilikisi bulunduğuna dikkat çekiyor. Çalışmada verilen egzersiz şemasına sıkı uyan hastalarda, uyum zorluğu gösteren hastalara göre daha olumlu sonuçlar alındı.
Egzersizlerin üçüncü ayın- dan itibaren hastalar kendi- lerini daha sağlıklı hissetme- ye başladılar ve bu iyilik hali çalışma süresi boyunca de- vam etti.
70’li yıllarda kalp yetmezlikli hastalara egzersizden ka- çınmaları tavsiye edilirdi.
Daha önceki bir çalışmada egzersizin 30 aylık takipte mortalite veya hastaneye yatış oranlarını etkilemediği bildirilmişti.
Egzersizden sonra kas ağrılarına karşı kafein
Illinois Üniversitesi’nde yapı- lan bir araştırmada kafeinin egzersiz sonrası kas ağrıları- nın önlenmesinde etkili oldu- ğu gösterildi. Çalışmaya fi- ziksel olarak formda 25 er- kek gönüllü alındı. Bunların bazıları düzenli kahve içicisi (ortalama günde 4 fincan) iken, diğerleri çok az içiyor- lar ya da hiç içmiyorlardı.
Gönüllüler önce kondüsyon bisikletinde çalıştırılarak maksimum oksijen tüketimi ölçüldü. Bir hafta sonra tek- rar çağırılarak yarım saat sü- reyle yoğun egzersiz yapıldı.
İkinci egzersiz bir hafta son- ra yapıldı. Test günlerinden önce kafein, alkol ve egzer- siz yapmamaları istendi.
Egzersiz testlerinden bir saat önce deneklere bir pla- sebo tableti ya da 2.5-3 fin- can kahveye eşdeğer bir kafein tableti içerildi. Daha sonra deneklere belirli ara- lıklarla kuadriseps kasında hissettikleri ağrı miktarı so- ruldu, oksijen tüketimi ve kalp hızı ölçüldü.
Araştırmacılar, kafein hapı alanlarda kuadriseps kas ağrısında belirgin düşüş saptadı. Bu etki, hem kahve tiryakilerinde, hem de kahve içmeyenlerde gözlendi. Ka- feinin beyin ve spinal korda- ki ağrı yollarına bazı etkileri- nin olduğu biliniyor. Araştır- macılar ağrı hissindeki azal- manın santral kökenli olabi- leceğini belirtiyor. Ağır eg- zersiz yapmadan önce kah- ve içilmesinin egzersiz son- rasındaki ağrıları azaltarak egzersiz programlarına uyu- mu kolaylaştırabilir.
Kronik böbrek yetmezliğinde bardoxolone ümit veriyor
Bardoxolone metil, antioksidan inflamasyon modülatörü adı veri- len yeni bir grup ilacın ilk örneği.
Amerikan Ulusal Böbrek Vakfı’nın toplantısında sunulan iki poster, ilaca büyük ilgi yarattı. Posterler- den biri kanserli hastalarda, ikin- cisi tip 2 diabetik hastalarda yapı- lan çalışmaları sunuyordu.
Bardoxolone, inflamasyonla ka- rakterize birçok hastalıkta kulla- nım alanı bulabilecek bir ilaç ol- makla birlikte, eldeki veriler henüz çok yeni ve yetersiz. Oral olarak kullanılan ilaç, 250’nin üze- rinde antioksidan ve detoksifi- kasyon genini hücresel düzeyde uyaran ana düzenleyici olan Nrf2’nin benzeri küçük bir mole- külden oluşuyor Mevcut anti- inflamatuvar ilaçlar inflamasyo- nun başlamasını sınırlandırırken;
bardoxolone, inflamasyonunun dağılmasını uyarıyor.
İlaç ilk kez Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından denendi. Faz 1 çalışmasın- da 60 onkoloji hastasına 21 gün süreyle verilen ilaç, 49 hastada (yüzde 82) olumlu etki gösterdi. Serum kreati- nin düzeyi yüzde 19.3 aza- lırken tahmini glomerular filtrasyon hızı yüzde 20.9 arttı. Kronik böbrek hastalıklı hastalarda GFR artışı yüzde 27.6 olarak bulundu.İkinci çalışma için nefropatili tip 2 diabetik hastalar seçildi. Bu faz 2a çalışmasında evre 3 ve 4 diabetik nefropatili 60 hasta üzerinde optimal doz saptanmaya çalışıldı. Stan- dart tedaviye ilaveten 28 gün boyunca 25, 75 veya 150 mg dozunda bardoxo- lone eklendi. Primer sonla- nım noktası, GFR’nin baş- langıca göre değişimi olarak belirlendi.
25 hastanın verileri incelen- diğinde 25 hastada tahmini GFR’de ortalama yüzde 20.5 artış saptandı. Evre 4 kronik böbrek yetmezlikli hastalarda ise GFR’deki ar- tış yüzde 36 olarak bulundu.
Serum kreatin, sistatin C dü- zeyi, BUN, fosfor, ürik asit düzeyleri gibi böbrek fonksi- yonlarının diğer göstergele- rinde de önemli iyileşmeler izlendi. Sonuçların tümünün Amerikan Diabet Birliği’nin
Haziran ayındaki toplantısın- da açıklanması bekleniyor.
Araştırmacılar, ilacın toksisite sorunu olmadığını belirtiyor.
Kanser hastalarında 1300 mg/gün dozlarda bile toksik bir reaksiyon ya da yan etki saptanmadı. Gelişmiş ülke- lerde son dönem böbrek yet- mezli nedeniyle dialize giren hastaların yaklaşık yarısını di- abetikler oluşturuyor. Diabet hastalarında nefropati tedavi- sinde fazla tedavi seçeneği bulunmuyor. Eğer bu yeni grup ilacın nefropati tedavi- sinde etkin ve güvenilir oldu- ğu kanıtlanabilirse tedavi al- goritmalarında önemli değişiklikler yapılabilir.
Sıcak çay özefagus kanserine neden oluyor
İran’da yapılan bir çalışmada, sı- cak çay içiminin özefagus kan- seri riskini artırdığı bildirildi. İran’ın kuzeyinde Golestan bölgesinde insanların en fazla tükettikleri içe- cek çay. Burada yaşayanlar komşu bölgelere göre çayı daha kaynar içmeye alışıklar.
Araştırma kapsamında, histolo- jik olarak özefagusta skuamöz hücreli kanser tanısı konmuş 300 hasta ile komşu bölgeden alınan 571 kontrol bireyinin çay içme alışkanlıkları sorgulandı.
Çalışmaya katılanların yüzde 98’inde düzenli siyah çay içme alışkanlığı vardı. İçilen çayın sı- caklığı katılımcıların yüzde 39’unda 60o C’den düşük, yüz- de 38.9’unda 60o C-64o C ara- sı, yüzde 22’sinde ise 65o C’den yüksekti. Özefagus kan- seri riski, çayı ılık içenlere göre sıcak çay içenlerde yüzde 107, çok sıcak çay içenlerde ise yüzde 716 artmış olarak sap- tandı. Özefagus kanseri riski- nin, çayı bardağa konduktan 4 dakikadan uzun süre geçtikten sonra içenlere göre 2 dakika içinde içenlerde yüzde 441, 2-3 dakika içinde içenlerde yüzde 149 arttığı saptandı.
Ülkemizde yapılan çalışma- larda da çayın “kıtlama” şek- linde içilmesinin kanser riski- ni artırdığı gösterilmişti. Şeker çayın içine atılıp karıştırıldı- ğında sıcaklığı da düşürüyor.
Kıtlama içilen çay ise daha kaynar içiliyor ve özefagus kanseri için önemli bir risk oluşturuyor.
HABERLER
İLKBAHAR SD| 7
Kongrelerde hekimlere ilaç firmaları sponsorluğu
Ortadoğu Teknik Üniversitesi İdari İlimler Fakültesi Amme İdaresi Bölümü’nden mezun oldu. 1970 – 71 yıllarında Akdeniz Gübre Sanayii A.Ş.’nin Genel Müdür yardımcısı, 1971 – 1972 döneminde ise Karadeniz Bakır İşletmeleri İdari Müdürü olarak çalıştı. 1972 – 1989 yılları arasında Avrupa Konseyi’nde uluslararası yönetici olarak görev yapan Güner, 1989’da Cumhurbaşkanı Turgut Özal’ın Başdanışmanı ve Özel Kalem Müdürü oldu. Engin Güner 1991 yılında milletvekili seçildi ve 1995’e kadar TBMM’de İstanbul milletvekili olarak görev yaptı. Bu dönemde Avrupa Konseyi Parlamenter Meclisi Başkan Vekilliği ve Avrupa Konseyi Parlamenter Meclisi Türk Heyeti Başkanlığı görevlerini de yürüttü. Engin Güner 2004 yılından bu yana Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği’nin (AİFD) Genel Sekreteri olarak görev yapıyor. Güner halen USAŞ ve Fox TV Yönetim Kurulu üyeliklerini de sürdürüyor. Evli ve iki çocuk babası olan Engin Güner, İngilizce ve Fransızca biliyor.
Engin Güner
ster ulusal veya uluslararası nite- likte, meslek dernekleri tarafından düzenlenen kongre, seminer, sempozyum gibi bilimsel ve eğit- sel toplantılar olsun, ister firmalar tarafından düzenlenen yeni bir tıb- bi ürünü veya kullanımda olan bir ürünün yeni bir endikasyonunu tanıt- mak üzere düzenlenmiş toplantılar ol- sun, her bir bilimsel toplantı, var olan tıbbi bilgileri aktarmak veya yeni bilgi ve deneyimleri hızlı ve doğru şekilde
paylaşmak için en uygun ortamlardır.
Bu tür toplantılar meslektaşlar arasın- daki iletişimi geliştirmek için de uygun bir platform sunarlar. Ayrı bir yazının konusu olacak nedenler bilimsel top- lantılara hekimlerin kendi imkânlarıyla katılımlarını zorlaştırmaktadır. Bu ne- denler; katılımcı sayılarındaki artış, top- lantı mekânlarının otellere kayması, pek çok aracı kuruluşun sistemde yer alması, toplantılara katılanların beklen- tilerindeki değişimler, sağlık mesleği
mensuplarının gelir düzeylerinin göre- ce düşüklüğü, sağlık kurumlarının eği- tim etkinliklerini eskiye oranla daha az desteklemesi olarak özetlenebilir. Bü- tün dünyada olduğu gibi ülkemizde de sağlık sektörü firmalarının finansal des- teği olmadan tıbbi bilimsel toplantıların düzenlenmesi zorlaşmıştır.
Sağlık sektöründe ilaç firmaları, geliş- melerini kendi laboratuvarları kadar, bilimsel bilince sahip dürüst araştırma-
SAĞLIK POLİTİKASI
İ
cıların araştırma ve gözlemlerine borç- ludurlar. Yapılan çalışmalar bu tür top- lantılarda araştırmacılar ve uygulayıcı- lar arasında tartışılır; ayrıca bulgu ve bilgiler çok sayıda sağlık mesleği men- subuyla çok kısa bir süre içinde payla- şılabildiği için bilimsel toplantılar ilaç firmaları için büyük önem arzeder.
Bütün bu nedenlerle ilaç firmaları kongrelere çeşitli şekillerde destek ol- maktadır. Bu desteğin kuralları kamu eliyle olduğu gibi, sağlık mesleği ve ilaç sektörü ulusal ve uluslararası mes- lek kuruluşları tarafından oluşturulup uygulanmaktadır. Örneğin Sağlık Bakanlığı’nın tanıtım konusunda 2003 yılı sonunda yayınladığı yönetmelik, fir- maların bilimsel toplantılar, tanıtım top- lantıları, bilimsel kongreler, eğitim top- lantıları ve benzer toplantılar dışında sağlık mesleği mensuplarına ağırlama yapmalarına izin vermemektedir. Tanı- tıma yönelik etkinliklerde ağırlama ve
kabul etkinlikleri, toplantı amacını ikinci plana itecek nitelikte olamaz. Ağırla- maya ayrılan süre, bilimsel etkinliğe ayrılmış süreden uzun olmamalıdır. Bu gibi toplantılar uygun yer, biçim ve dü- zeyde olur. Ağırlama her zaman makul bir düzeyde ve toplantının asıl amacı- na nazaran ikincil önemde olmalı, orta- ma göre abartılı görülmemelidir. (Mad- de: 10.4)
Sektörün aldığı kararlara göre ağırla- ma giderleri; yol, yemekler, konaklama ve kongrenin bilimsel bölümünün çıp- lak kayıt ücretiyle kısıtlanmalıdır. Yapı- lan destek ve masrafların makul dü- zeyde olmasına özen gösterilmelidir.
Katılımcıların, sağlık mesleği mensup- larının ve kamuoyunun aşırı bulabile- ceği düzeyde olmamalıdır. Avrupa ça- pında uygulanmasına çalışılan genel bir kurala göre ağırlama masrafları, çağrılıların kendi ödeyebilecekleri dü- zeyin üstünde olmamalıdır.
Ağırlamaların sınırları
Ağırlama ve finansal katkı; bilimsel kong- relerde bilimsel çalışma sunanlar, toplan- tılara eğitim amaçlı katılanlar ve ilgili idari kadro dışındaki kişileri, kendileri de sağ- lık mesleği mensupları olsalar bile söz konusu bilimsel toplantılara aktif olarak katılmayan refakattekileri (örneğin eşleri) kapsamamalıdır. (Madde: 11.3)
Firmaca düzenlenen toplantılara çağrı- lan konuk konuşmacıların seyahat ve konaklama giderlerinin karşılanması- nın yanı sıra kendilerine makul bir “ho- norarium” ödemesi yapılması genel kabul gören bir uygulamadır. Bu konu- da “kamu görevlileri etik davranış ilkeleri”nin kısıtlama ve koşullarına uyulmalıdır. Uluslararası hekim kuru- luşları, Dünya Sağlık Örgütü ve ilaç sektörü üst kurumları “honorarium”
ödemelerine ve kongre desteklerine sı- nırlamalar ve şeffaflık getirme konu- sunda görüşmektedirler.
Herhangi bir toplantı düzenlenmesin- de aşağıdaki temel ilkeler izlenmelidir:
a) Toplantının açık tanımlı bir bilimsel içeriği olmalıdır;
b) Toplantı dolayısıyla yapılan ağırla- ma, toplantının amacını aşmamalı, dü- zeyli ve davetlilere uygun olmalı, abar- tıya kaçmamalıdır;
c) Davetliye sağlanan ağırlama amaçlı finansal destek, eşlik edenleri kapsama- malıdır. Refakatteki kişinin de sağlık mesleği mensubu olması ve kendi nite- likleriyle de toplantıya davet edilebilir ni- telikte olması durumunda eşlik edenin ayrıca davet edilmesi daha uygundur.
Uygun yer, biçim ve düzey
Firmaların sponsorluğu olarak algılana- bilecek etkinliklerin yer aldığı program düzenlemeleri varsa, üye firmalar tüm sponsorluklardan kaçınmalıdır. Abartılı görülebilecek ağırlamalar, örneğin kongre alanı dışında “konukevleri”, stand alanı içinde ve çevresinde de olsa abartılı ikramlar, vb. yapılmamalıdır.
Bir sağlık mesleği mensubunun bir toplantıya katılımı veya katılımının des- teklenmesi özellikle bir ilacı veya firma ürünlerini reçeteleme vaadine veya belirli bir miktarda satış yapmış olmaya bağlı olamaz. Ağırlama düzeyi sağlık mesleği mensubunun reçete yazan kişi olarak geçmişteki hizmetleri ile iliş- kilendirilmemelidir. Ağırlama veya des- tek sağlık mesleği mensuplarına tatil, spor müsabakalarına katılma, eğlence sunma içermemelidir. Firmalar, eğlen- ce etkinlikleri ile akla gelen, aşırı, gör- kemli, fantezi yöre ve tesisleri ağırla- malarında kullanmaktan, böyle nitele- nebilecek etkinliklerden veya benzer etkinlikleri doğrudan veya dolaylı yol- larla düzenlemekten ve desteklemek- ten uzak durmalıdırlar.
Yurt dışı toplantılar
Firmaların sağlık mesleği mensupları- na Türkiye dışında toplantı düzenleme- sinin uygun olmadığı söylenemez. An- cak EFPIA’nın (Avrupa İlaç Üreticileri
Sektörün aldığı kararlara göre ağırlama giderleri; yol, yemekler, konaklama ve kongrenin bilimsel bölümünün çıplak kayıt ücretiyle kısıtlanmalıdır.
Yapılan destek ve
masrafların makul düzeyde olmasına özen
gösterilmelidir.
Katılımcıların, sağlık mesleği mensuplarının ve
kamuoyunun aşırı
bulabileceği düzeyde
olmamalıdır.
ve Dernekleri Federasyonu) üstünde durarak belirttiği gibi, yurtdışı toplantı- ların geçerli ve gerekçelendirilebilir ne- denleri olmalıdır. Türkiye içinde veya dışında olsun, eğitsel programlarda genel maliyet, organizasyon tarafından sunulan tesisler, toplantı konusunun özellikleri, katılımcıların (dinleyicilerin) özellikleri, ulaşım, iletişim, sunulan ağırlama ve benzer konular dikkate alınmalıdır.
Hiç bir firma, aşağıdaki istisnalar dışın- da yurt dışında toplantı düzenleyemez ve yurt dışı toplantıları destekleyemez (sponsorluk yapamaz):
a) Toplantının uluslararası nitelikte ol- ması, katılımcıların (davetlilerin) ço- ğunluğunun başka ülkelerden gelecek olması nedeniyle katılımcılarının lojisti- ği açısından toplantının yurt dışında yapılmasının daha uygun olması;
b) Toplantı konusu veya amacı ile ilgili kaynakların veya uzmanlığın toplantı- nın başka ülkede yapılmasını lojistik açıdan tercih edilir kılması.
Diğer herhangi bir bilimsel toplantıda olduğu gibi, davetlileri cezbedecek nokta, sunulan ağırlama veya toplantı yerinden çok toplantı programı olmalı- dır. Toplantının uluslararası niteliğinin teknik ayrıntısı bu maddede sözü edi- len kısıtlamalara uyulmaması için ne- den oluşturmaz.
Nisan 2005’te yayımlanan Kamu Gö- revlileri Etik Davranış İlkeleri Yönetmeliği’nin kurallarına aykırı bir davranışı önlemek için, kamu görevlisi davetlilerin çalıştığı kurumdan toplantı- ya katılım için izin alması gerekmekte- dir. İncelemeler ve soruşturmalar kap- samında Sağlık Bakanlığı’nın bu konu- da firmalardan somut kanıt istediği bi- linmektedir.
Sağlık Bakanlığı mevzuatı
Sağlık Bakanlığı, tüm yurt içi ve yurt dışı toplantılarda desteklenen sağlık mesleği mensuplarının isimlerinin ve yapılan desteğin, uygulanmış toplantı programı ile birlikte listelenerek bildiril- mesi kuralını getirmiştir. Yurt dışı top- lantılar, toplantı öncesi Sağlık Bakanlığı’na bildirilmektedir. İster firma toplantısı olsun, ister ulusal veya ulus- lar arası kongreler olsun katılımcılara harcadıkları zamanı karşılığı vizite üc- reti veya başka bir ad altında ödeme yapılması Yönetmeliğin 10. maddesi 3.
fıkrasıyla Bakanlıkça yasaklanmıştır.
Hekimlerin kongre ve toplantılara katıl- maları, hem hekimler, hem ilaç firmala- rı, daha önemlisi hastalar açısından büyük önem taşımaktadır. Yerine daha iyisi konana kadar bu sistemin sağlıklı,
şaibelerden uzak yürütülmesi, çıkar ilişkileri kuşkularının ortadan kaldırıl- ması tüm taraflar ve sağlık sektörü için gereklidir.
AİFD’nin “İyi Tanıtım İlkeleri”
konusunda yaptığı çalışmalar Yeni ilaçların hekimlere hızla duyurul- ması, akılcı ilaç kullanımı, ilaçlarla ilgili olumlu ve olumsuz her türlü görüş ve bulguların firmaların AR-GE bölümleri- ne ve adı geçen Yönetmeliğin 13. ve 14. maddelerinde firmalara verilen gö- rev ve sorumluluk çerçevesinde Sağlık Bakanlığı ve diğer ilgili kuruluşlara za- manında duyurulması ancak “İyi Tanı- tım İlkeleri” (Good Promotional Practice-GPP) olarak tanımlanan bir mekanizmayla mümkündür. AİFD bu sorumluluğunun bilincindeki üye firma- ların eksiksiz çalışması ve bunun da adil rekabet koşulları içinde oluşması için gerekli altyapıyı sağlamaktadır.
Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği, 2003 yılında kuruluşunu takiben derhal
“İyi Tanıtım İlkeleri” konusunda düzen- lemelerini yapmış ve Sağlık Bakanlığı tarafından 23 Ekim 2003 tarihinde ya- yımlanan Tanıtım Faaliyetleri Hakkın- daki Yönetmelik ile üyesi bulunduğu uluslararası ilaç sektörü üst kurumları- nın (IFPMA ve EFPIA) tanıtım ilkeleriyle uyumlu, tüm üyelerini bağlayan tanıtım ilkelerini 2004 yılı başında yürürlüğe koymuştur. Son beş yıl içinde üç kez gözden geçirilip güncelleştirilen ve ge- rek Türk, gerekse AB Sağlık mevzua- tından çok daha kısıtlayıcı olan AİFD Tanıtım İlkeleri, artık yalnızca tanıtım et- kinliklerini değil, ilaç firmalarının sağlık mesleği mensuplarıyla hemen hemen tüm etkileşim ve ilişkilerini kapsar ve kurala bağlar düzeye gelmiştir. AİFD yönetimi, koyduğu kurallara uyumu gözlemek ve uyumu sağlamak için en- düstri temsilcileriyle bağımsız uzman- ların yer aldığı Tanıtım İlkeleri Denetle- me Kurulu’nu (TİDK) 2004 Mayıs ayın- da kurmuştur. Bugüne kadar 160’a ya- kın başvuruyu ele alan TİDK, dünyada- ki benzerleri arasında karar ve uygula- malarıyla seçkin bir yere, üyeleri ve başvuranlar arasında hak ettiği bir say- gınlığa sahiptir. AİFD Tanıtım İlkeleri Denetleme Kurulu, Türkiye’de İlaç En- düstrisi İşverenler Sendikası (İEİS) ve Türkiye İlaç Sanayi Derneği (TİSD) ile de iletişim halinde ülke çapında “iyi ta- nıtım” yapılması için üstlendiği öncü görevi yürütmekte, aldığı kararlar yurt dışında da örnek gösterilmektedir. (Bu konuda daha fazla bilgi, Denetleme Kurulu’nun yapısı ve çalışma prensip- lerine www.aifd.org.tr internet sitesin- den ulaşılabilir.)
Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği ve üyeleri, ulusal ve evrensel etik prensip- lere yürekten inanarak hekimleri des-
teklemeyi sürdürmeye, bunu yaparken de kamudan, basından, sağlık otorite- lerinden, hekimlerden ve hastalardan gelecek görüşleri de dikkate alarak sü- recin optimizasyonu için çaba göster- meye devam edecektir.
Hekimlerin kongre ve toplantılara katılmaları, hem hekimler, hem ilaç firmaları, daha önemlisi hastalar açısından büyük önem taşımaktadır. Yerine daha iyisi konana kadar bu sistemin sağlıklı, şaibelerden uzak
yürütülmesi, çıkar ilişkileri kuşkularının ortadan kaldırılması tüm taraflar ve sağlık sektörü için gereklidir.
İLKBAHAR SD | 11
Performansa göre ek ödemenin amaçları ve tartışılanlar
1955’de Polatlı’da doğdu. 1972 yılında Ankara Erkek İlk Öğretmen Okulu’ndan mezun oldu ve Ağrı’da ilkokul öğretmeni olarak göreve başladı. Öğretmenliğe ara verip eğitimine devam etti ve 1981 yılında tıp eğitimini tamamladı. Gülhane Askeri Tıp Akademisi’nde (GATA) göreve başladı. Hacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde fizyoloji uzmanlık eğitimini tamamladı ve 1985-1988 yılları arasında GATA’da fizyoloji uzmanı olarak görevini sürdürdü. 1988-1990 yılları arasında Genelkurmay Başkanlığı Sağlık Daire Başkanlığı’nda sağlık uzmanı olarak çalıştı.
1993 yılında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesinde göreve başladı; Fizyoloji ABD Başkanlığı, Temel Bilimler Bölüm Başkanlığı ve işletmeden sorumlu başhekim yardımcılığı görevlerinde bulundu. 1999 yılında emekli oldu. Halen kurucusu olduğu Bilbest adlı bilişim şirketinin yöneticiliğini yürütümektedir. Yayımlanmış çok sayıda yurt içi, yurt dışı bilimsel makalesi ve ‘Hipnoz ve Hipnoterapi’ isimli kitabı olan Muhterem Ercan evli ve bir erkek, bir kız çocuk babasıdır.
Dr. Muhterem Ercan
on yıllarda sağlık siste- mimizde önemli bir yer tutan ve bir o kadar da tartışmalar yaratan
‘performansa göre ek ödeme sistemi’ni biraz yakından irdelemek isti- yorum. 12.05.2006 tarihli ve 26166 Sa- yılı Resmi Gazete’de yayınlanan ‘Sağ- lık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarında Görevli Personele Dö- ner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik’te yer alan ve bu yönetmeliğin amacını açık- layan cümleyi kolay ifade edilebilmesi ve anlaşılabilmesi için bölümleyerek anlatmaya çalışacağım.
Yönetmelikteki ifadeyle bu yönetmeli- ğin amacı, “Sağlık Bakanlığı’na bağlı
sağlık kurum ve kuruluşlarında, Bakan- lıkça belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri dikkate alınmak suretiyle;
1- Personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, per- formansı, serbest çalışıp çalışmaması ile yapılan muayene, ameliyat, aneste- zi, girişimsel işlemler ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi un- surlar esas alınarak, döner sermaye- den yapılacak ek ödemenin oran, usul ve esaslarını belirlemek,
2- Sağlık hizmetlerini iyileştirmek, kaliteli ve verimli hizmet sunumunu teşvik etmektir.
Yasal düzenlemelerin asıl amacını bu şekilde önümüze koyduktan sonra, bu konuda ilk ve öncelikli tartışılması ge-
reken husus; yapılan yasal düzenle- melerin ve uygulamalarının bu iki ama- ca hizmet edip-etmediği ya da ne öl- çüde hizmet ettiği olmalıdır.
Yapılan yasal düzenlemelerin ve uygu- lamalarının bu iki amacın ikincisine hiz- met ettiği, ‘sağlık hizmetlerini iyileştirdi- ği, kaliteli ve verimli hizmet sunumunu teşvik ettiği’ konusunda hemen herkes hemfikirdir. Hem çeşitli yayın organların- da belirtilen kanaatler ve hem de bu ko- nuda yapılan sayısal araştırmalar bunun böyle olduğunu açıkça göstermekte ve ifade etmektedir. Bu ifadeler toplumun çoğunluğunun ifadeleridir. Çünkü ikinci amaçtan etkilenen toplumun büyük ke- simidir ve bunlar sağlık hizmetlerini alanlardır. Dolayısı ile toplumun büyük kesimi bu konudaki değişimi ve gelişimi
SAĞLIK POLİTİKASI
S
çok değişik ve geniş platformlarda ifade etmiş ve etmektedirler.
Bununla birlikte; uygulamanın başladı- ğı tarihten günümüze kadar geçen süre içinde, birinci grupta yer alan hu- suslar hep tartışıla gelmiş ve perfor- mans uygulamaları ile ilgili yapılan tar- tışmaların ana konusu olmuştur. Bu durum aslında hem beklenen ve hem de kaçınılmaz bir sonuçtur. Bu konu- daki tartışmaların hemen hemen tama- mı performans uygulamasının yanlış olduğu değil, sağlık çalışanlarına yapı-
lan performans esaslı ek ödemelerde adaletin sağlanamadığı noktasındadır.
Bu durumu tartışanlar da tabii olarak döner sermaye katkı payı alan sağlık çalışanlarıdır.
Kanaatimce bu konuda öncelikle tartı- şılması gereken husus, genelde tartışı- lan ayrıntılar değil, performans yöner- gesi uygulamalarının, yönetmeliğin amaç bölümünün birinci paragrafında belirtilen amaca yani döner sermaye katkı payı dağıtılmasında adaletin sağ- lanmasına hizmet edip-etmediği konu- su olmalıdır. Her ne kadar yönetmelik- teki bu paragrafta amaç olarak döner sermaye katkı payı dağıtılmasında adaletin sağlanması olarak açıkça be- lirtilmemiş ise de; “(…) üretilen hizmet, hizmet şeklinin güçlüğü, riskleri vb.
özellikler dikkate alınarak yapılacak ek ödemenin esas ve usullerini belirle- mek” ifadesi dikkate alındığında, ger- çekte bu paragrafta belirtilen amacın döner sermaye katkı payı dağıtılmasın- da adaletin sağlanması olduğu açıkça anlaşılmaktadır.
Birinci amacın bu olduğunda hemfikir olduktan sonra bence sorulması gere- ken öncelikli soru, ‘Bu yeni yasal düzen- lemeler bu konuda eski uygulamalardan farklı olarak ne getirmiştir, Getirdikleri farklılıklar eski uygulamalardan daha mı iyi yoksa daha mı kötüdür?’ olmalıdır.
Bu sorunun birinci kısmı için verilebile- cek cevap şudur: Eski uygulamalar- dan farklı olarak getirdiği en önemli ye- nilik, sağlık çalışanlarına döner serma- ye katkı payı ödemelerinde önemli öl- çüde artışlar getirmiş olmasıdır. Bu du- rum, yönetmelik ile gerçekleştirilen an- cak yönetmeliğin hiçbir yerinde bahsedilmeyen, amaçlar içinde de geçmeyen, kapalı kalan önemli bir hu- sustur. Aynı zamanda tartışan tarafla- rın hakkında olumlu ya da olumsuz he- men hiç söz etmedikleri bir durumdur.
Sağlık çalışanlarının da bu konuda her- hangi bir şikâyetleri yoktur, şikâyetçi olmaları da beklenemez.
Eski uygulamalara göre getirdiği bir di- ğer yenilik de döner sermaye katkı payı dağıtılmasında adaletin sağlan- ması hususudur. Bu konuda da eski uygulamaya göre kıyas kabul etmeye- cek ölçüde iyileşme sağlamıştır. Bu- nun bir göstergesi olarak, uygulama- lardan etkilenen sağlık çalışanlarının hiçbirisinin eski uygulamalara geri dönmek istemeyeceği gösterilebilir.
Bununla birlikte, eski uygulamalarla mukayese edilemeyecek ölçüde iyileş- me sağlamış olsa da ve döner serma- ye katkı payı alan hiç kimse eski uygu- lamalara geri dönme isteği, arzusu göstermese de, adaletin sağlanması konusundaki iyileşmeler yeterli görül- memiş, iyileşme için konulan kurallar, getirilen kıstaslar eleştirilmiş, uygula- malarda aksayan noktalar olduğu söy- lenegelmiş ve tartışmaların tamamına yakını bu konuya odaklanmıştır.
Bu konuda tartışılan ya da tartışılma- yan, ancak arzu edilen adaletin sağ- lanmasına engel olan faktörleri iki ana başlıkta toplam mümkündür.
1- Tıbbi hizmetler için belirlenen per- formans puanları arasındaki dengesiz- likler ve hizmet üretenlerin kendileri için puan toplamaları sırasında oluşan adaletsizlikler:
Bu adaletsizlik unsurlarını başlıca 4 alt başlıkta toplamak mümkündür. Bunlar, işlemlere verilen puanlarda adaletsiz- lik, istismara elverişli performans pu- anlarının bulunması, performans kay- gısıyla fazladan yapılan veya yapılma- dan dosyaya işlemlerin işlenmesi ve eğitim hastanelerindeki bazı şeflerin tutumudur.
a) İşlemlere verilen puanlarda adalet- sizlik: Hizmetlere karşılık belirlenen pu- anlar arasında adaletsizlik olduğu en çok tartışılan husustur. Bu nedenle de bu konuda ilgili yönetmelikte birkaç kez değişiklik yapılmıştır.
Gözlemlerim sonucu oluşan kanaatime göre, adaletin sağlanamamasındaki en etkin faktör bizzat sağlık çalışanlarının (doktorların) performans kaygısı ile yaptığı veya yapmadan hasta dosyalarına eklediği işlemler ile “ücretsiz- performans puanlı”
hizmetlerin istismar edilmesi olmuştur. Gerçekte yokmuş, hiç olmamış gibi yazılı tartışmalarda pek fazla yer almayan (ancak söylenen- konuşulan) bir husus budur.
Problemin çözümü için
öncelikle bunun açıkça
ortaya konulması
gerekmektedir.
b) İstismar edilmeye elverişli “ücretsiz- performans puanlı” hizmetlerin bulunması.
c) Performans kaygısı ile yapılarak veya yapılmadan hasta dosyalarına iş- lemler eklenmesi. d) Eğitim hastanele- rinde az da olsa bazı klinik şeflerinin tutumu. Bazı klinik şeflerinin kendi klini- ğindeki uzmanların poliklinik, klinik ya da ameliyathanede görevlendirmeleri- ni belli prensiplerle yapmadığı, bu ne- denle çalışanlar arasında dengesiz puan dağılımına sebep olduğu ve/
veya yapılan hizmetlerin büyük bölü- münü asistanlara kendisi için yazdırdı- ğı da bu işin ilgilileri tarafından sıkça dile getirilen hususlardandır.
2-Performans puanları hesaplanması sırasında oluşan adaletsizlikler:
Performans puanları hesaplanmasında kullanılan formüllerde yer alan; ‘Aktif Çalışma Gün Katsayısı’, ‘Mesai Dışı Ça-
lışma Puanı’ ve ‘Bilimsel Çalışma Des- tek Puanı’ gibi bazı değerlerin tespitin- de de adaletsizlikler oluştuğu bilinen gerçeklerdir. Bunlarla birlikte halen bazı hastanelerde beyan usulü ile pu- anların belirlendiği ve hesaplamaların da bu puanlar üzerinden yapıldığı ve bu nedenle de adaleti sağlamada ye- terli olmadığı halen yaygın bir kanaattir.
Gözlemlerim sonucu oluşan kanaatime göre, adaletin sağlanamamasındaki en etkin faktör bizzat sağlık çalışanları- nın (doktorların) performans kaygısı ile yaptığı veya yapmadan hasta dosyala- rına eklediği işlemler ile “ücretsiz- performans puanlı” hizmetlerin istis- mar edilmesi olmuştur. Pek çok örnek sonucu bu kanaatim oluşmuştur. Ger- çekte yokmuş, hiç olmamış gibi yazılı tartışmalarda pek fazla yer almayan (ancak söylenen-konuşulan) bir husus budur. Problemin çözümü için öncelik- le bunun açıkça ortaya konulması ge- rekmektedir. Yapılacak incelemelerde benim bu kanaatlerimin doğru olduğu anlaşılırsa ve performans kaygısı ile hastaya uygulanan işlem var ise; o za- man, hem hastaya zarar verilmesi ve hem de devletinin zarara uğratılması söz konusudur. Yapılmadığı halde hasta dosyalarına eklenen hizmetler var ise o zaman da, bunun sorumlula- rınca hem birlikte çalıştığı mesai arka- daşlarına karşı haksızlık yapılmış olma- sı ve hem de devletinin zarara uğratılması söz konusu olacaktır.
Bu tür haksız işlemlerin istisnai olduğu- nu söyleyenler olmakla birlikte bu ne- denlerle uygulamanın sakıncası oldu- ğunu ileri sürüp performans uygulamalarını eleştirenler de bulun- maktadır. Bu eleştiriler doğrudur an- cak bu aşamada böyle sakıncaları var diye uygulamalara son vermek akıl karı bir iş olmayacaktır. Yapılacak iş, sakın- calarına karşı tedbir geliştirmek olmalı- dır. Gerçekte bu yönetmeliği hazırla- yanlar bu konuda da tedbirleri yönetmeliğe yazmıştır (*).
Ayrıca yönetmelikte yer alan ilgili mad- denin uygulanmasında eksiklikler, ak- saklıklar belirlenmiş olmalı ki, ayrıca bir genelge ile yöneticiler uyarılmışlardır (1). Ancak hem yönetmelikteki mad- denin uygulaması yeterli titizlikte yapıl- mamış, hem de ayrıca yayınlanan ge- nelge Bakanlık yetkililerince yeterince takip edilmediği için istenen etkiyi gös- terememiştir.
Yönetmeliğin bu ilgili maddesinin ama- ca uygun çalıştırılması halinde olum- suzlukların çok büyük ölçüde ortadan kalkacağına inanmaktayım.
Burada söylenebilecek son söz: “Vakit geçirmeden üniversite hastanelerinde de performans kriterleri uygulanmalı-
dır” olacaktır. Ancak üniversite hasta- nelerimizde uygulanması için istek ol- duğunu gözlemlemekle birlikte, henüz etkili bir teşebbüs olmadığını düşünü- yorum.
Özet olarak, hastanelerimizin hizmet kalitesinin artışında performans uygu- lamalarının yeri ve önemi artık tartışıla- mayacak bir gerçektir. Hizmet karşılığı alınan puanlar arasında adaletsizlikler olduğu sıkça konu edilmekle birlikte il- gililer tarafından zaman zaman yapılan değişiklikler ile iyileştirmeler sağlan- maya çalışılmaktadır. Bununla birlikte uygulamalarda görülen aksaklıklar ise daha çok yukarıda özetlemeye çalıştı- ğım performans puanlarının alınmasın- daki istenmeyen durumlarla ilgilidir.
Bunlar için de yeterli hukuki düzenle- me vardır ancak takipçisi olunması ge- rekmektedir.
Kaynaklar
1) Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı’nın 19.02.2008 tarih ve 2008/12 Sayılı Genelgesi.
Özet olarak,
hastanelerimizin hizmet kalitesinin artışında
performans uygulamalarının yeri ve önemi artık
tartışılamayacak bir gerçektir. Hizmet karşılığı alınan puanlar arasında adaletsizlikler olduğu sıkça konu edilmekle birlikte ilgililer tarafından zaman zaman yapılan değişiklikler ile iyileştirmeler sağlanmaya çalışılmaktadır.
İLKBAHAR SD | 15
* Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağ- lık Kurum Ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Ser- maye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik - Madde 5:
ç) Kurumlarda, tabip muayene ve girişimsel işlemler puanına esas olan, tabip muayene ve girişimsel işlemleri yapmadığı halde yapmış gibi gösterenler ve tıbben gerekmediği halde girişimsel işlemleri artıranlar hakkında başhekim tarafından idari soruşturma başlatılır. Mua- yene ve girişimsel işlemlerin yapılıp yapılmadığının takibi ile bu konudaki gerekli düzenle- melerin yapılmasından başhe- kim sorumludur. Başhekimce, hastanede yapılan hizmetlerin düzenli kayıt altına alınması ve kurumlara gönderilen faturala- rın hatasız düzenlenmesini sağ- lamak amacıyla, girişimsel iş- lemlerin, bütçe uygulama talimatı ilkelerine uygunluğu ile bu işlemlerin nitelik ve nicelik yönünden değerlendirilmesi ve denetlenmesi için inceleme he- yeti oluşturulur. Heyet, girişim- sel işlemlerin yapılmasından tahakkuk ve faturalanmasına kadar geçen süreçte, tıp etiği ve kayıtlara uygunluğunu de- netler. Ayrıca, heyet, girişimsel işlemlerle ilgili itiraz ve şikâyetleri değerlendirir. Heyet, o dönem içinde yapacağı ince- lemeler sonucunda hazırlaya- cağı raporu döner sermaye ko- misyonunun toplantısı öncesinde başhekime sunar.
İstanbul 112 İl
Ambulans Servisi
İstanbul 112 İl Ambulans Servisi Başhekimi Dr. Metin Arslan, 1965’te Sinop, Ayancık’da doğdu. İlkokulu Ayancık Uzunçam Köyü, İstanbul ve Almanya’da olmak üzere 5 ayrı yerde tamamladı. Orta ve lise eğitimini İstanbul’da tamamlayan Arslan, 1991’de Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu.
1993- 1996 yılları arasında Ayancık Merkez Sağlık Ocağı sorumlu hekimi olarak görev yaptı. 1996-2004’te Büyükçekmece, Esenyurt Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması’nda, 2004’te İstanbul Sağlık Müdürlüğü 112 acil yardım istasyonlarında ve komuta merkezinde, 2005-2007 yılları arasında ise İstanbul Sağlık Müdürlüğü Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü’nde görev yaptı. 2007 yılı Mart ayından beri İstanbul İl Ambulans Servisi Başhekimliği görevini sürdürmekte olan Arslan, evli ve 1 çocuk babasıdır.
Dr. Metin Arslan
vrupa’da olduğu gibi Türkiye’de de acil medi- kal yardım hizmeti veren bir hat vardır: 112. 112, normal bir telefon hattın- dan ve ya cep telefo- nundan aranabilen üc- retsiz bir telefon numarasıdır.
112 İl Ambulans Servisi Başhekimliği, İstanbul Sağlık Müdürlüğü Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü’ne bağlı birim olarak görev yapmakta ve idari birimler, komuta kontrol merkezleri ve acil yardım istasyonlarından oluşmak- tadır. İstanbul İl Ambulans Servisi’nde 321 doktor, 151 paramedik, 1018 ATT, 139 sağlık memuru, 285 sürücü, 30 veri elemanı ve 10 memur olmak üzere toplam 1954 personel görev yapmak- tadır. Avrupa ve Anadolu yakalarında
birer adet komuta kontrol merkezi mev- cut olup günlük her komuta merkezin- de 5 doktor ve 15 yardımcı sağlık per- soneli 24 saat kesintisiz hizmet ver- mektedir. Avrupa yakasında 77, Ana- dolu yakasında ise 43 acil yardım is- tasyonu mevcuttur ve istasyonlar böl- genin nüfusu, coğrafik yapısı gibi birta- kım kriterler dikkate alınarak planlan- mıştır. Bir ambulans ekibinde 1 doktor veya paramedik, 1 ATT ve 1 sürücü görev yapmaktadır ve ambulans sürü- cülerinin çoğunluğunu yardımcı sağlık personeli oluşturmaktadır.
İdari birimlerde görev yapan personel günlük olarak kamu ve özel hastaneler, özel sağlık kurum ve kuruluşları, emni- yet, itfaiye ve diğer acil birimlerle yapı- lan organizasyonların planlanması, acil sistemde kullanılan ekipmanın temini,
kalite çalışmaları, personel eğitimleri, haberleşme sisteminin çalışması, araç- ların rutin bakım ve onarım işlemleri, otomasyonun aktif olarak çalışması, nöbetler, izinler, raporlar, sportif faali- yetler, kongreler, resmi veya özel orga- nizasyonlar, iller arası nakiller, hasta- neler arası nakiller, hastane içi nakiller, protokol görevlendirmeleri gibi tüm acil sağlık hizmetleri görevlerini yürüt- mektedir.
Acil sistemin koordinasyonu komuta kontrol merkezleri tarafından gerçek- leştirilmektedir. İl içindeki hangi yaka- dan sabit veya mobil telefon ile 112 aranır ise o yakaya ait komuta kontrol merkezine çağrı düşmekte ve çağrılar yardımcı sağlık personeli (ATT, sağlık memuru, hemşire, ebe) tarafından kar- şılanmaktadır. Hasta veya yaralıya ait
SAĞLIK YÖNETİMİ
A
acil durum bilgileri çağrı karşılayıcı ta- rafından alınmakta ve değerlendiril- mektedir. Olay yerine en uygun ve en yakın ambulans ekibi (kara, deniz veya hava) telsizle, telefonla veya otomas- yon ile yönlendirilmekte, eğer hasta kri- tik ve bir değerlendirmenin yapılması gerekiyor ise çağrı danışman hekime aktarılmakta ve danışman hekim tara- fından ambulans ekibine hasta ve olay yeri hakkında detay bilgileri verilmekte- dir. İtfaiye, emniyet gibi diğer kurumlar- la işbirliği yapılması gereken durumlar- da, telsiz veya telefon ile iletişime geçilmekte, organizasyon tamamlanın- caya kadar iletişim devam etmektedir.
Hasta veya yaralıların hangi hastaneye nakledileceği hususu komuta merkezi- nin bilgisi ve onayı ile gerçekleşmekte,
böylece hastanın en uygun ve etkin te- davisinin alınması sağlandığı gibi has- tanelerde görevli sağlık personeline hasta hakkındaki detaylı medikal bilgi- ler de iletilmektedir. İl içi ve iller arası hasta nakli ile ilgili tüm organizasyonlar ve koordinasyonlar komuta merkezi ta- rafından gerçekleştirilmektedir.
Komuta kontrol merkezi tarafından ve- rilen vaka için en geç 2 dakika içinde çıkış yapan ambulans ekibinin olay ye- rine ulaşması, olay yeri ve hasta bilgi- leri, hastanın hastaneye nakli, istasyo- na dönüşü ile ilgili hususlar ve süreçler komuta merkezi ve ambulans ekibi ta- rafından kayıt altına alınmaktadır.
Vaka ile ilgili yapılan bütün işlemler otomasyon sistemi ile gerçekleştiril- mektedir. Otomasyon sisteminde, ge- len çağrıya ait telefon numarası komu- ta merkezindeki çağrı karşılayıcının bulunduğu bilgisayar ekranı üzerine düşmekte, verilen adres bilgisi ve va- kaya ait bilgiler ekran üzerinde kayde- dilmektedir. Vaka bilgileri istasyona mail yolu ile sesli uyaran şeklinde gön- derilmekte, hastaya ait tüm bilgiler am- bulanslarda bulunan mobil bilgisayar- lardan tek tuş ile alınmaktadır. Ambu- lans ekibi tarafından olay yerine navi- gasyon ile ulaşılmaktadır. Ambulans- larda bulunan mobil cihazlar üzerin- den vaka uygulamaları komuta merke- zine ve hastaneye anında bildirilmek- tedir. Ambulansların seyri komuta mer- kezindeki ekranlardan takip edilmekte, ambulansın rengi ve konumu ile vaka- ya uygunluğu belirlenmektedir. Bütün bu yapılan işlemler kayıt altına alınabil- mekte, istenildiği anda bilgilere ulaşıla- bilmekte ve raporlanabilmektedir. Oto- masyon sistemi ile hastanelerdeki ya- tak sayısı ve doluluk sayısı, sağlık ekibi ve ekipman bilgilerine anlık olarak ula- şılabilmekte, bu şekilde hastaların nak- li için en uygun olan hastane belirlene- bilmektedir.
Helikopter hava ambulans sisteminin 7.12.2008 tarihinde İstanbul’da faali- yete geçmesiyle il içindeki acil ve kritik vakaların hastanelere nakli kolaylaş- mıştır. Özellikle trafiğin yoğun olduğu ilimizde Avrupa ve Anadolu yakasında bulunan hastaneler arasındaki kritik ve
acil vakaların nakillerinde hava ambu- lans sistemi büyük bir kolaylık sağla- mıştır. Aynı zamanda Marmara Bölgesi ve çevresinde yer alan illerdeki acil va- kaların hava ambulansı ile nakli ile ilgili koordinasyon İstanbul tarafından ger- çekleştirilmektedir. Bu durum, hastala- rın ilgili hastanelerinde büyük bir kolay- lık sağlamaktadır. Bununla birlikte İs- tanbul 112 komuta merkezi ve ambu- lans ekipleri üzerindeki sorumluluğu ve iş gücünü artırmaktadır. Hava ambu- lansı sistemi çok iyi bir organizasyonu ve koordinasyonu gerektirmektedir.
Gelen çağrının değerlendirilmesi, hava ambulansına uygunluğunun belirlen- mesi ve vakanın verilmesi, nakledecek hastaneden hasta ile ilgili detay bilgile- rinin ve belgelerin temini, hava ambu- lansının vakayı alacağı ve nakledeceği bölgedeki iniş yerlerinin belirlenmesi ve güvenliğinin sağlatılması, hastane- den vakanın kara ambulansı ile alına- rak hava ambulansına tesliminin sağ- lanması, hastanın hava ambulansın- dan kara ambulansına teslim edilmesi, hangi hastaneye ve kime teslim edile- ceği ile ilgili tüm süreçler komuta mer- kezi danışman hekimi tarafından koor- dine edilmektedir. Bugüne dek, heli- kopter hava ambulans sistemi ile acil ve kritik durumda olan 76 hastanın il içi ve iller arası nakli gerçekleştirilmiştir.
İlimizde trafiğin çok yoğun olduğu, kara ambulansı ile ara sokaklara gir- mekte güçlük çekilen bölgelerde ve kaza riskinin yüksek olduğu karayolları üzerinde acil müdahaleyi yapmak üze- re tam donanımlı motosikletli iki kişiden oluşan 5 adet ambulans ekibi oluştu- rulmuştur.
İstanbul’da 2008 yılında vakaya ulaş- ma oranı ortalama 8 dakika 17 saniye- dir. Vakaların yüzde 82’sine ilk 10 da- kikada ulaşılmaktadır. İlimizdeki ulusal ve uluslararası organizasyonların yo- ğunluğu, aktiviteler, sportif faaliyetler, protokol görevlendirmeleri gibi sağlık tedbiri gerektiren durumlar, bu sürenin oluşmasındaki önemli faktörlerdir. For- mula 1, Moto GP, Red Bull, yüzme, kürek, atletizm, bisiklet koşuları, Av- rasya Maratonu ve halk koşuları gibi uluslararası sportif faaliyetler ilimizde düzenli olarak yapılmakta ve acil sağ- lık organizasyonlarında 112 ambulans ekipleri görevlendirilmektedir. Sadece Formula 1 yarışları için günde 18 am- bulans ekibi 3 gün ve 5. Dünya Su Forumu’nda günde 22 ambulans ekibi 7 gün görev yapmıştır. İstanbul trafiği- nin yoğunluğu da vakalara ulaşma sü- resinde en önemli faktör olmaktadır.
İlimize tedavi görmek üzere gelerek tedavisi tamamlanan ve stabil edilerek diğer illere nakli gereken hastaların fazla olması da bu sürenin daha da azalmasını olumsuz yönde etkilemek- tedir. Bu nedenle İstanbul’da her 50
İstanbul’da komuta merkezlerine günlük yaklaşık 80 bin-100 bin arasında çağrı gelmekte ve çağrıların sadece yüzde 1’ine ambulans
yönlendirilmektedir. Ücretsiz olduğu için telefonunu kontrol etmek, can
sıkıntısından sadece sohbet etmek, medikal acil sistem dışında danışmanlık hizmeti almak için aranarak meşgul edilen 112 hatları gerçek acil vakaların ulaşmasına engel teşkil edebilmektedir.
Toplumun 112 hattının kullanımının önemi
hususunda bilinçlendirilmesi
gerekmektedir.
bin kişiye bir ambulans olacak şekilde plânlama yapılmıştır.
İstanbul’da komuta merkezlerine gün- lük yaklaşık 80 bin-100 bin arasında çağrı gelmekte ve çağrıların sadece yüzde 1’ine ambulans yönlendirilmek- tedir. Çağrıların büyük kısmı hakaret içermekte olup hakaretlerin içeriğinin acil medikal sistemle ilgisi bulunma- maktadır. Bu durum çoğunluğu bayan olan çağrı karşılayıcı sağlık görevlisinin moral ve motivasyonunu bozmakta, gönüllü çalışacak personel bulmakta güçlük çekilmektedir. Bunun dışında amaç dışı çağrılar da ön planda yer al- maktadır. Ücretsiz olduğu için telefonu- nu kontrol etmek, can sıkıntısından sa- dece sohbet etmek, medikal acil sis- tem dışında danışmanlık hizmeti almak için aranarak meşgul edilen 112 hatları gerçek acil vakaların ulaşmasına engel teşkil edebilmektedir. Acil vakaların ta- kibi, ambulans ekipleri ile iletişim, has- taneler ve diğer acil kurumları ile olan organizasyonlar ve koordinasyonlar te- lefonla iletişim gerektiğinde 112 hatları üzerinden yapılmakta ve kayıt altına alınmaktadır. Bu nedenle toplumun 112 hattının kullanımının önemi hususunda bilinçlendirilmesi gerekmektedir.
Acil yardım istasyonları, merkezi yerle- şim yerlerinde nüfus yoğunluğu, hasta- nelerin bulunduğu alanlar ve araç trafi- ği dikkate alarak vakalara 10 dakikanın altında, kırsal alanda ise coğrafik yapı dikkate alınarak 30 dakikanın altında ulaşabilecek şekilde planlanmış ve ko- nuşlandırılmıştır. Ambulans ekipleri vaka ile ilgili ihbarı aldıktan sonra en geç 2 dakika içinde vakaya ulaşmak için çıkış yapmaktadır. Vaka ihbarı ya- pan kişilerden olay yeri, olayın oluş şekli, vaka sayısı ve vakanın durumu hakkında bilgi alınmakta ve mevcut bil- giler doğrultusunda doktor veya para- medikli ekip olay yerine yönlendiril- mektedir. Trafiğin çok yoğun olduğu veya kaza riskinin olabileceği yerlerde ambulans ekibi ön kabinde oturmakta ve olay yerine ulaşmak için hızlı hare- ket etmektedir. Özellikle acil vakaya gi- den ambulans ekibinin önde olduğunu gören bazı sürücüler ambulansta has- ta olmadığı gerekçesi ile yol verme- mektedir. Vakaya ulaşmak için dakika- lar hatta saniyeler önem kazanmakta- dır. Ambulansın sirenini duyarak önde- ki araçların boşalttıkları alan duyarsız araç sürücüleri tarafından doldurula- bilmektedir. Ambulansları yakın takibe alarak aradaki boşluğu hızla dolduran araçlar, ani duruşlar sonucu çok sayı- da kazaya sebebiyet vermektedir. Am- bulansın geçiş üstünlüğü olmasına rağmen durumun önemini kavramayan sürücüler trafikte büyük sıkıntılar yaşa- tabilmektedir. Ambulanslarda görev yapan sürücülerin çoğunluğu aynı za- manda yardımcı sağlık personelidir.
Ambulans sürüş tekniği eğitimi sertifi- kası almış, bayan paramedik ve ATT sürücüler de bulunmaktadır. Ancak başarı ile bu görevi yapan bayan per- sonelimiz trafikte çok büyük sıkıntılarla karşılaşmış olduklarından sürücülük görevini yapmak istememektedir. Am- bulans ekiplerimiz bazen olay yerine ulaştıklarında çok üzücü sözlü ve fiili saldırılara maruz kalmakta hatta darp edilebilmektedir. Hasta veya yaralının acısını ve üzüntüsünü içinde hisseden hasta yakını için ambulans ekibi gele- ne kadar süre geçmek bilmemekte, meydana gelebilecek olumsuz tablo- dan çoğu zaman ambulans ekipleri so- rumlu tutulmakta ve sonuçta ekipler saldırıya maruz kalabilmektedir. Am- bulans ekipleri mobil hizmet verdikle- rinden sürekli güvenlik riskleri ile karşı karşıya kalmaktadır. Belirtilen neden- lerle acil sağlık hizmeti veren ambu- lans ekibinin karşılaştığı psikolojik ve fi- ili travma sayısı oldukça fazladır. Özel- likle trafik kazaları veya adli olaylarda olay yerine ilk olarak ambulans ekibi ulaşmakta ve istenmeyen üzücü olay- lara maruz kalabilmektedir. Ambulans ekiplerini hastanelerde bekleyen trav- ma ise, deontolojiye gereken önemin verilmemesi, bazen hasta taşıyıcı mua- melesine maruz kalmaları, değişik ge- rekçelerle hastanelerde alıkonulmaları veya hastanın kabulünde yaşadıkları sıkıntılardır. Ayrıca hastaya yapılan müdahalelerden meydana gelebilecek hata riskleri de ambulans ekibi üzerin- de büyük bir travma oluşturmaktadır.
Toplumun asayiş ve güvenliğini sağla- makla görevli olan güvelik görevlileri olay yerine geç gelindiği gerekçesiyle ambulans ekiplerinin güvenliğini sağ- lamak yerine hasta yakınlarını tahrik et- mekte ve fiili saldırıya uğramalarına se- yirci kalmakta, bazen bizzat fiili saldırı- da bulunmakta, hatta başlarına olum- suz şeylerin gelebileceğini belirterek şikâyetçi olmalarına engel olabilmekte- dir. Bazen asayiş ekibi olay yerinin ih- barını vermesine veya komuta merkezi tarafından olay yerine yönlenmeleri is- tenmesine rağmen gereken duyarlılığı göstermedikleri için güvenliği sağlan- mayan ambulans ekipleri saldırıya ma- ruz kalabilmektedir. Acil medikal hiz- meti mobil olarak veren ambulanslar hatalı sollama, kırmızı şeritte geçme, anayolda park etme, hastane önüne park etme, sis farlarını yakma, siren çalma gibi nedenlerle durdurmakta, hatta trafik cezası yazmaktadır. Bu ce- zalar doğrudan sürücüden tahsil edil- diği için hata yapma korkusu ile sürü- cülerin acil hastaya ulaşmalarında gösterdikleri hassasiyet azalmakta, hatta sağlıkçı olan sürücüler bu görevi yapmak istememektedir. Aynı zaman- da trafik ve yerleşim yerlerinden kay- naklanan bazı nedenlerden dolayı am- bulanslarda meydana gelen hasarlar
sürücülerden tahsil edildiği için ambu- lans sürücülüğü yapan personel gö- revlendirmekte güçlük çekilmektedir.
Bütün bu olumsuzluklara rağmen 112 ambulans ve acil sağlık hizmetleri son yıllarda en fazla büyüyen ve gelişme kaydeden kurumlarımızdan biridir. 112 çalışanlarının kalite standartlarının yük- seltilmesine yönelik çalışmalar hızla artmaktadır. İlimizde son 5 yıl içinde yıllık vaka sayısı 50 binden 250 bine, istasyon sayısı 24’den 120’ye, ambu- lans sayısı 151’e çıkmış, yenidoğan yo- ğun bakım ambulansları ve kırsal alan- lar için paletli ambulanslar devreye gir- miş, tüm ambulanslar ekip ve ekipman yönünden tam donanımlı hale gelmiş, sürücüler de dahil tüm personele ilk yardım ve acil müdahale eğitimleri ve- rilmiş, travmaya uğrayan personele psikolojik destek programları planlana- rak uygulamaya başlanmıştır. Bu şekil- de 112 ambulans servisinin çalışana ve hastaya yönelik hizmetlerinin kalite- si hızla artmış ve daha güvenli hale gelmiştir.
