Đlker ŞEN

106  Download (0)

Tam metin

(1)

EVCĐL KARNĐVORLARDA KARŞILAŞILAN ANTEBRACHIUM KIRIKLARI VE SAĞALTIM

SONUÇLARININ KLĐNĐK VE RADYOLOJĐK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

Đlker ŞEN

CERRAHĐ ANABĐLĐM DALI YÜKSEK LĐSANS TEZĐ

DANIŞMAN

Yrd. Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM

2011- ANKARA

(2)

Evcil Karnivorlarda Karşılaşılan Antebrachium Kırıkları ve Sağaltım Sonuçlarının Klinik ve Radyolojik Değerlendirilmesi

Đlker ŞEN

CERRAHĐ ANABĐLĐM DALI YÜKSEK LĐSANS TEZĐ

DANIŞMAN

Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM

2011-ANKARA

(3)
(4)

ĐÇĐNDEKĐLER

Kabul ve Onay ii

Đçindekiler iii

Önsöz vi

Simgeler ve Kısaltmalar vii

Şekiller viii

Çizelgeler xii

1. GĐRĐŞ 1

1.1 Anatomi 1

1.1.1 Antebrachium 1

1.1.1 Radius 2

1.1.1.2 Ulna 3

1.1.2 Articulatio Cubiti 5

1.1.2.1 Ligamentum Collaterale Mediale 7 1.1.2.2 Ligamentum Collaterale Laterale 7 1.1.2.3 Articulatio Radioulnaris Proksimalis 9 1.1.3 Articulatio Carpi 9 1.1.3.1 Ligamentum Collaterale Carpi Laterale 10 1.1.3.2 Ligamentum Collaterale Carpi Mediale 10 1.1.3.3 Ligamentum Radiocarpeum Dorsale 11 1.1.3.4 Ligamentum Radiocarpeum Palmare 11 1.1.3.5 Ligamentum Ulnocarpeum Palmare 11 1.1.3.6 Ligamentum Ulnocarpeum Palmare 11 1.1.3.6 Ligamenta Đntercarpea Dorsalia et Palmaria 11 1.1.3.7 Articulatio Radioulnaris Distalis 11 1.2 Radius ve Ulna’nın Gelişimi 12

1.3 Muayene Bulguları 14 1.3.1 Fiziksel Muayene 14 1.3.2 Radyolojik Muayene 15

(5)

1.4. Kırıkların Sınıflandırılması 16

1.4.1 Salter ve Harris Sınıflandırması 16

1.4.2 Proksimal Antebrachium Kırıkları 20

1.4.2.1 Proksimal Radius Kırıkları 20

1.4.2.2 Proksimal Ulna Kırıkları 21

1.4.2.2.1 Olecranon Kırıkları 22

1.4.2.3 Sağaltım 23

1.4.3 Diyafizer Antebrachium Kırıkları 28

1.4.3.1 Tanım 28

1.4.3.2 Diyafizer Radius Kırıkları 28

1.4.3.3 Diyafizer Ulna Kırıkları 28

1.4.3.4 Sağaltım 29

1.4.3.4.1 Eksternal Destek Uygulaması 29

1.4.3.4.2 Eksternal Fiksasyon 31

1.4.3.4.3 Kemik Plakları ve Vida ile Fiksasyon 36

1.4.3.4.4 Đntramedullar Pin Uygulamaları 38

1.4.4 Distal Radius ve Ulna Kırıkları 40

1.4.4.1 Tanım 40

1.4.4.2 Salter-Harris Tip I Kırıkları 40

1.4.4.3 Processus Styloideus Kırıkları 41

1.4.4.4 Sağaltım 42

1.4.4.4.1 Eksternal Destek Uygulaması 42

1.4.4.4.2. Eksternal Fiksasyon 43

1.4.4.4.3. Plak ve Vida ile Fiksasyon 43

1.4.4.4.3.1Lag Vidası ile Fiksasyon 44

1.4.4.4.4. Đntramedullar Pin Uygulamaları 44

1.4.5. Monteggia Lezyonu 45

1.4.5.1. Sağaltım 47

1.5. Dirsek Eklemi Artrodezi 51

1.6. Karpal Eklem Artrodezi 53

1.7. Amputasyon 55

1.8. Ayırıcı Tanı 56

(6)

2. GEREÇ ve YÖNTEM 57

2.1 Gereç 57 2.1.1 Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular 57 2.1.2 Çalışmada Kullanılan Aletler 57

2.2 Yöntem 58

2.2.1 Klinik ve Radyolojik Değerlendirme 58

2.2.2 Operasyon Öncesi Hazırlık 58

2.2.3 Anestezi ve Operasyon Bölgesinin Hazırlığı 58 2.2.4 Operasyon Bölgesine Yaklaşım 59 2.2.4.1. Antebrachium’a Operatif Yaklaşım 59

2.2.5 Operasyon Yöntemleri 59

2.2.5.1 Đntramedullar Pin Uygulaması 59 2.2.5.2 Çapraz Pin Uygulaması 60 2.2.5.3 Serklaj Teli Uygulaması 60 2.2.5.4 Germe Bandı Uygulaması 60 2.2.5.5 Konservatif Sağaltım 61

2.2.5.6 Plak Uygulaması 61 2.2.5.7 Eksternal Fiksatör Uygulaması 61 2.2.5.8 Postoperatif Bakım ve Kontrol 62 3. BULGULAR 63

4. TARTIŞMA 81 5. SONUÇ ve ÖNERĐLER 85

ÖZET 87

SUMMARY 88

KAYNAKLAR 89

ÖZGEÇMĐŞ 93

(7)

ÖNSÖZ

Hayvan besleyen insan sayısının hızla arttığı günümüzde, şehir yaşantısının birer bireyleri haline gelen kedi ve köpekler, bu yaşantının avantajlarının yanında, dezavantajlarıyla da karşı karşıya gelmektedirler. Birçok travmaya uğrayan bu hayvanlarda özellikle de antebrachium kırıklarına çok sık rastlanmaya başlanmıştır. Buna neden olarak, özellikle kediler için yüksekten düşmeler, trafik kazaları, küt travmalar, ateşli silahlarla yaralanmalar vb.

gösterilebilir. Bu travmalarının sağaltımında lezyonun lokalizasyonu, bölgenin anatomik yapısı ve önemli sinir ve damarsal yapılar dikkate alınmalıdır.

Ayrıca kedilerin köpeklere göre anatomik farklılıklar göstermesi, lezyonun genel değerlendirmeleri ve sağaltımında farklı uygulamaları gerektirebilir.

Travmadan sonra en kısa sürede sağaltım seçeneği belirlenmeli ve normal anatomik yapıyı sağlamak amacıyla rijid fiksasyon gerçekleştirilmelidir.

Operatif girişim için hekimin deneyimi olması gereği yanında, postoperatif bakım ve iyileşme dönemi tamamlanıncaya kadar hastanın izlenmesi de önemlidir.

Bu çalışmada “Evcil karnivorlarda karşılaşılan antebrachium kırıkları ve sağaltım sonuçlarının klinik ve radyolojik değerlendirilmesi”ne ilişkin ayrıntılı bilgiler sunulmuştur.

Tez çalışmasının konu seçiminde ve hazırlanmasında yardımcı olan, desteğini esirgemeyen danışmanım Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM’a, öğrenciliğim boyunca sıkıştığım her konuda bana yol gösteren ve yardımcı olan Cerrahi anabilim dalı öğretim üyeleri ve yardımcılarına, bu günlere gelmemde büyük emeği geçen maddi ve manevi, her türlü yanımda olan aileme ve beni ben yapan arkadaşlarıma teşekkür ederim.

(8)

SĐMGELER VE KISALTMALAR

m. Musculus

n. Nervus

art. Articulatio

lig. Ligamentum

A/P Anterioposterior

M/L Mediolateral

ml Mililitre

mm Milimetre

mg Miligram

♂ Erkek

♀ Dişi

kg Kilogram

DCP Dinamik Kompresyon Plağı

PVC Polyvinyl chloride

(9)

ŞEKĐLLER

Şekil 1.1. Karnivorlarda ön ekstremitenin anatomik görünümü (Goldfinger, 2004).

1 Şekil 1.2. Karnivorlarda antebrachium’un topografik anatomisinin lateral (A ve B)

ve medial (C) görünümü (Ammann ve ark., 1995).

2 Şekil 1.3. Kedilerde ön ekstremitede gerçekleşen normal pronasyon ve

supinasyon açıları (Montavon ve ark., 2009).

5 Şekil 1.4. Dirsek eklemi ligamentlerinin lateral görünümü. 1) Lig. collaterale

laterale, 2) Lig. anulare radii, 3) Lig. obliquum, 4) Lig. olecrani (Denny ve Butterworth, 2000).

6

Şekil 1.5. A) Sol dirsek eklemi ligamentlerinin kraniomedial görünümü, B) Sol dirsek ekleminin fleksiyon pozizyonununda ligamentlerinin kaudal görünümü (McClure ve ark., 1973).

8

Şekil 1.6. a) Dirsek ekleminin kas yapılarının lateral görünümü, b) Dirsek ekleminin kas yapılarının medial görünümü (Denny ve Butterworth, 2000).

8

Şekil 1.7. Karnivorlarda ön ekstremitenin distalinin anatomik görünümü (Piermattei ve ark., 2006)

10 Şekil 1.8. Kırkların Salter-Harris’e göre sınıflandırılması (Denny ve Butterworth,

2000).

18 Şekil 1.9. A. Caput radii’nin fizeal kırığı. B. Çapraz uygulanmış Kirschner teli

(Piermattei ve ark., 2006)

20 Şekil 1.10. Ekstraartiküler olecranon kırığında germe teli uygulaması. A.

Olecranon kırığı. B. Steinmann pini veya Kirschner telinin uygulanışı.

C. Distal fragmentte açılan delikten serklaj telinin geçirilmesi. D. Sekiz şeklinde germe teli. E. Pin uçlarının bükülmesi. F. Fiksasyonun tamamlanması (Borjab, 1998).

24

Şekil 1.11.

A. Monteggia lezyonu ve proksimal ligament rupturu. B. Lag vidası ile sağaltım. C. Parçalı kırıklarda ulna’nın kaudal yüzünden uygulanan plak. D. Lig. anulare’nin bütünlüğünü koruduğu Monteggia lezyonu. E.

Ulna’nın lateral yüzeyinden uygulanan plak ile sağaltım (Borjab, 1998).

25

Şekil 1.12. A. Parçalı olecranon kırığı. B. Kaudalden plak uygulaması. C.

Lateralden plak uygulaması (Borjab, 1998).

27 Şekil 1.13. A ve B. Dört aylık bir kedide minimal deplasmanlı distal diyafizer

radius-ulna kırığı. C ve D. Bandaj ile sağaltım (Scott ve McLaughlin, 2007).

29

(10)

Şekil 1.14. Radius ve ulna’nın diyafizer kırıklarında bandaj uygulaması. A.

Pencereli bandaj uygulaması, B. Distalde destek eklenmiş bandaj uygulaması (Borjab, 1998).

31

Şekil 1.15. A.. Parçalı diyafizer radius-ulna kırığı. B. Tip IA eksternal fiksatör uygulaması. C. Tip IIB eksternal fiksatör uygulaması (Piermattei ve ark., 2006).

33

Şekil 1.16. Radius-ulna kırığında eksternal fiksatör uygulaması. A. Distal ve proksimalde pin uygulaması. B. Bağlantı çubuğu ve klemplerle ortaya gönderilen pinlerin yerleşimi. C. Tamamlanmış tek barlı, dört pinli fiksatör. D. Altı pin, tek barlı eksternal fiksatör (Borjab, 1998).

35

Şekil 1.17. A ve B, radius’un diyafizinin transversal kırığını stabilize etmek için uygulanmış kompresyon plakları ve kranial ve medial yüzeyden uygulanabilir. C, transversal distal radius kırığını stabizile etmek için uygulanan bir “T” plak. D, uzun oblik diyafizer ulna kırığının vida ve plak ile sapaltımı. E, redüksiyonu yapılamayan çok parçalı diyafizer radius kırığı ve ek olarak bir destek sağlaması için ulna’ya

intramedullar pin uygulaması (Fossum, 2007).

37

Şekil 1.18. A. Radius’da processus styloideuskırığı. B. Fragment yeterince genişse lag vidası ve Kirschner teli uygulanabilir. C. Đki Kirschner teli ve bir germe bandı uygulanabilir. D. Ulna’da processus styloideus kırığı. E. Pin ve germe bandı ile sağaltım (Bojrab, 1998).

42

Şekil 1.19. Tek parçalı distal radius-ulna kırığı. A. Radius’un dorsalinde “T” plak uygulaması. B. Radius’un medialinde plak uygulaması (Piermattei ve ark., 2006)

43

Şekil 1.20. Lig. anulare radii’ninbütünlüğünü koruduğu Monteggia lezyonunda pin ve germe bandı uygulaması (Piermattei ve ark., 2006).

48 Şekil 1.21. Lig. anulare radii’ninkoptuğu Monteggia lezyonunda çeşitli vida

kombinasyonlarının uygulanışı (Piermattei ve ark., 2006).

49 Şekil 1.22. Durmuş ve ark. (2004) uyguladığı deneysel humero-radial eksizyon

artroplastisi ve ulna’ya ĐM pin uygulaması.

50 Şekil 1.23. Dirsek eklemi artrodezi (Fossum, 2007). 52 Şekil 3.1. Çalışma olgularından kedilerin cinsiyet dağılımı. 63 Şekil 3.2. Çalışma olgularından köpeklerin cinsiyet dağılımı. 63 Şekil 3.3. Çalışma olgularından kedilerin yaş dağılımı. 64 Şekil 3.4. Çalışma olgularından köpeklerin yaş dağılımı. 64 Şekil 3.5. Kedilerde belirlenen travmatik lezyonların lokalizasyonu. 65 Şekil 3.6. Köpeklerde belirlenen travmatik lezyonların lokalizasyonu. 65

(11)

Şekil 3.7. Olgu no.1’in preoperatif A/P ve M/L radyografisi 70 Şekil 3.8. Olgu no.1’in postoperatif A/P ve M/L radyografisi. 70 Şekil 3.9. Olgu no. 1’in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 70 Şekil 3.10. Olgu no. 1’in postoperatif 35. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 70 Şekil 3.11. Olgu no 1’in 45. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L

radyografisi.

70 Şekil 3.12. Olgu no. 6’nın preoperatif A/P ve M/L radyorgrafisi. 70 Şekil 3.13. Olgu no. 6’nın postoperatif A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil 3.14. Olgu 8’in preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil 3.15. Olgu no. 8’in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil 3.16. Olgu no. 8’in postoperatif 30. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil 3.17. Olgu no. 8’in postoperatif 45. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil 3.18. Olgu no. 8’in postoperatif 45. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P

ve M/L radyografisi.

71 Şekil 3.19. Olgu no. 9’un preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil 3.20. Olgu no. 9’un postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil 3.21. Olgu no. 9’un postoperatif 21. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil 3.22. Olgu no. 9’un postoperatif 30. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil 3.23. Olgu no.9’un postoperatif 35. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil 3.24. Olgu no. 9’un postoperatif 50. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil 3.25. Olgu no. 9’un postoperatif 65. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil 3.26. Olgu no. 10’un konservatif sağaltım öncesi A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil 3.27. Olgu no. 10’un destekli bandaj uygulamasından sonraki A/P ve M/L

radyografisi.

74 Şekil 3.28. Olgu no. 10’un 21. günde destekli bandaj uzaklaştırıldıktan sonraki

A/P ve M/L radyografisi.

74 Şekil 3.29. Olgu no 12’nin preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil 3.30. Olgu no. 12’nin postoperatif 31. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil 3.31. Olgu no. 12’nin postoperatif 45. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil 3.32. Olgu no. 12’nin postoperatif 60. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil 3.33. Olgu no. 12’nin 60. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L

radyografisi.

76 Şekil 3.34. Olgu no. 13’ün preoperatif ve postoperatif A/P ve M/L radyografisi 76

(12)

Şekil 3.35. Olgu no. 14’ün preoperatif ve postoperatif 10, 21 ve 45. gündeki radyografileri.

76

Şekil 3.36. Olgu no. 15’in preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 77 Şekil 3.37. Olgu no. 15’in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 77 Şekil 3.38. Olgu no. 15’in postoperatif22, 40 ve 46. gündeki A/P ve M/L

radyografileri. 77

Şekil 3.39. Olgu no. 17’nin preoperatif ve postoperatif A/P ve M/L radyografileri. 78 Şekil 3.40. Olgu no. 20’nin preoperatif, postoperatif 21. gündeki ve 45. günde

pinin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri.

78

Şekil 3.41. Olgu no. 21’de preoperatif ve postoperatif 10. gündeki M/L radiyografileri.

79

Şekil 3.42. Olgu no. 21’de postoperatif 30. gündeki ve 45. günde eksternal fiksatör uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri.

79

Şekil 3.43. Olgu no. 22’nin preoperatif ve postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografileri.

80

Şekil 3.44. Olgu no. 22’nin postoperatif 30. gündeki ve 40. günde eksternal fiksatör uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri.

80

(13)

ÇĐZELGELER

Çizelge 1.1. Büyüme plakların kapanma süreleri ve ekstremite uzun kemiklerinin uzunlamasına büyümesine katkı oranları (Aslanbey, 1990).

19

Çizelge 3.1. Olgulara ait klinik veriler. 67

Çizelge 3.2. Olgulara ait lezyonların dağılımı, uygulanan sağaltım ve sonuçları. 68

(14)

1. GĐRĐŞ

1.1. Anatomi

1.1.1. Antebrachium

Antebrachium iki uzun kemikten oluşur (Şekil 1.1.). Birbirine paralel olarak bulunan bu iki kemikten ön ve medial tarafta olanı radius, arka ve lateral tarafta olanı ise ulna’dır (Dursun, 2002). Karnivorlarda bu iki kemik çaprazlaşmış konumda, ulna’nın proksimal ucu radius’un medialinde yer almıştır (Taşbaş, 2002). Radius ve ulna birbiri etrafında kıvrılır, radius proksimalde ulna’nın kraniolateralinde, distalde ise medialinde yer alır (Montavon ve ark., 2009).

Radius proksimalde humerus’un condylus lateralis’i, distalde ise os carpi radialis ile eklem yapması nedeniyle daha fazla ağırlık taşımasına rağmen, kedilerde ulna daha kalındır (Montavon ve ark., 2009).

Şekil 1.1. Karnivorlarda ön ekstremitenin anatomik görünümü (Goldfinger, 2004).

(15)

Şekil 1.2. Karnivorlarda antebrachium’un topografik anatomisinin lateral (A ve B) ve medial (C) görünümü (Ammann ve ark., 1995).

1.1.1.1. Radius

Radius’un üst ucu genişleyerek caput radii’yi oluşturur. Caput radii’nin üst kısmında sığ bir çukurluk olan fovea capitis radii yer alır ve humerus’un distal ucu ile eklemleşir. Fovea capitis radii eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Bu eklem kıkırdağı fovea capitis radii’den taşarak radius’un ulna’ya bakan yüzüne de kayar ve circumferentia articularis denilen daire şeklindeki eklem yüzünü oluşturur. Bu eklem yüzü radius ve ulna’nın bir eklemle birleştiği yer olup, karnivorlarda fonksiyoneldir (Dursun, 2002).

Caput radii’nin her iki yanında kemiksel birer kabartı bulunur. Bunlardan dorsomedialde olan tuberositas radii’dir, buraya m. biceps brachii yapışır.

A B C

(16)

Lateraldeki kabartı ise, ligamentlerin yapışması içindir (Şekil 1.2.) (Taşbaş, 2002).

Corpus radii’nin kranial yüzü öne doğru bir dışbükeylik gösterir, ulna’ya dönük yüzü ise hafif içbükeydir. Üst yarımına m. pronator teres yapışmıştır (Dursun, 2002; Evans ve Christiansen,1979).

Radius’un distal tarafında karpal kemiklerle eklemleşen facies articularis carpae bulunur. Ayrıca lateral yüzünde distale doğru uzanan processus styloideus lateralis, medial yüzde processus styloideus medialis bulunmaktadır.

Burada bulunan eklem yüzü ulna’nın incisura ulnaris’ine uyum sağlayarak articulatio radioulnaris distalis’i oluşturur (Evans ve Christiansen,1979).

1.1.1.2. Ulna

Radius’un kaudolateralinde yer alan ve ondan daha ince olan ulna’nın proksimal ucu, radius hizasından daha yukarı taşar ve olecranon adını alan bir çıkıntı oluşturur. Olecranon’un serbest ucuna tuber olecrani adı verilir. Buraya m. triceps brachii’nin kirişi tutunur (Dursun, 2002; Taşbaş, 2002).

Olecranon’un ön kenarı bir çıkıntıyla sonlanır ve processus anconeus adını alır. Bu çıkıntı humerus’un distal ucunun arkasındaki fossa olecrani’ye girer. Yine olecranon’un ön yüzünde processus anconeus’dan başlayan yarımay şeklinde, içbükey bir eklem yüzü görülür. Buraya incisura trochlearis denir ve condylus humeri’ye uyar. Incisura trochlearis’in her iki yanında processus coronoideus lateralis ve processus coronoideus medialis adında öne doğru uzamış iki çıkıntı ve bunların arasında incisura radialis denilen bir çentik bulunur. Eklem yüzü konumunda olan bu çentiğe caput radii’nin arka yüzündeki circumferentia articularis oturur. Bu durum karnivorlarda articulatio radioulnaris proximalis’i oluşturur (Dursun, 2002; Taşbaş, 2002).

(17)

Olecranon kedilerde köpeklere göre daha ufaktır ve kaudal yüzeyi kraniale doğru eğim yapar. Köpeklerde eğim kaudale doğrudur. Ulna’nın kaudal yüzeyi de köpeklerdekinden farklıdır. Kedilerde proksimalden diyafize doğru yüzey dışbükey, distale doğru ise içbükeydir. Bu farklılıklar bölgede bulunan kırıkların sağaltımında mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (Montavon ve ark., 2009).

Karnivorlarda radius ile ulna arasındaki hareket ulna’nın sabit olmasına karşın radius’un kendi uzun ekseni doğrultusunda dönmesi ile olur. Radius’un bu hareketine ön ayaklar da uyar. Bu şekilde etçiller insandakine benzer hareketler yani pronasyon ve supinasyon hareketleri yapabilirler (Dursun, 2002). Pronasyon ve supinasyon hareketlerini proksimal ve distal radioulnar eklemler sağlar (Montavon ve ark., 2009). Bu durum aynı zamanda dirsek ekleminin fleksibilitesini arttırmak suretiyle değişik özellikteki basınç ve tarvmaların bu ekleme yapabileceği etkileri karşılamaya yardımcı olur (Aslanbey ve Görgül, 1974). Bu hareket kedilerde köpeklere göre daha belirgin olup, normal yürüyüş ve kendini temizleme aktiviteleri için gereklidir (Montavon ve ark., 2009).

Kedilerde pronasyon ve supinasyon hareketlerinin köpeklerden fazla olmasının nedenlerinden biri de kedide trochlea humeri’nin şekil ve konum bakımından köpeklerden farklı olmasıdır. Bu farklı yapı kedilerde fleksiyon sırasında radius ve ulna’nın mediale doğru hareket edebilmesini sağlar.

Radioulnar eklem ulna’nın caput radii etrafında rotasyonuna izin verir. Radius ile ulna arasında membrana interosseus bulunur. Kedilerde köpeklerde bulunan kuvvetli ligamentum interoseus bulunmamaktadır. Bu da muhtemelen kedilerin pronasyon ve supinasyon açısının daha fazla olmasına katkıda bulunmaktadır (Şekil 1.3.) (Montavon ve ark., 2009).

(18)

Şekil 1.3. Kedilerde ön ekstremitede gerçekleşen normal pronasyon ve supinasyon açıları (Montavon ve ark., 2009).

Ligamentum anulare radii yalnız karnivorlarda bulunur, caput radii’yi çevreler (Taşbaş, 2002; Montavon ve ark., 2009). Ulna’nın processus coronoideus lateralis ve processus coronoideus medialis’lerinin arasında, articulatio cubiti’nin collateral ligamentleri altından, eklemin fleksor yüzüne geçer (Taşbaş, 2002). Aslında lig. anulare radii circumferantia articularis radii’yi transversal geçerek radius’u saran ve radius’un rotasyonunda ulna’ya karşı pozisyonunu koruyan ince bir ligamenttir (Smith, 1999).

Antebrachium’un pronasyon kası m. pronator quadratus, supinasyon kasları da m. supinator brevis ve m. supinator longus’dur (Öztürk, 2006).

M. brachioradialis, m. extensor carpi radialis, m.extensor carpi ulnaris, m.

extensor digitorum communis ve lateralis, m. extensor carpi obliquus, m.supinator bu bölgeden başlayan ve antebrachium’u saran önemli kaslardır ve n. radialis tarafından innerve edilirler (Dursun, 2002; Taşbaş, 2002).

1.1.2. Articulatio Cubiti

Dirsek eklemi, antebrachium’u oluşturan radius ve ulna’nın proksimali ile humerus’un distali (Trochlea humeri) arasında şekillenmiş bir eklemdir (Taşbaş, 2002). Kemik sayısı bakımından birleşik bir eklemdir. Humeroulnar eklem,

(19)

humeroradial eklem ve proksimal radioulnar eklemlerin birleşmesi ile oluşur (Slatter, 2003; Taşbaş, 2002).

Articulatio cubiti kemik sayısı bakımından bileşik bir eklemdir. Processus anconeus’un fossa olecrani’ye girerek eklemi tesbit etmesi, aynı zamanda kuvvetli yanal bağlara da sahip olması nedeniyle articulatio cubiti yanal hareketler yapamaz, sadece fleksiyon ve ekstensiyon hareketleri yapabilir (Dursun 2002).

Capsula articularis fossa radialis’in proksimal kenarına, condylus ve epicondylus’ların kaidesine gevşek bir şekilde de fossa olecrani çevresine, antebrachium üzerinde ise eklem yüzlerinin çevresine bağlanır (Dursun 2002).

Medialden ise, epicondylus medialis ve foramen supracondylare’nin lateral ve distal kenarlarına bağlanır. Lateralde epicondylus lateralis, kaudalde ise condylus humerii’nin kaudal ve distal tarafına bağlanır. Eklem kapsülünün proksimal sınırı fossa olecrani’nin proksimal sınırıdır (Montavon ve ark., 2009).

Eklem kapsülü kaudalden ulna’ya, proksimalden processus anconeus’a bağlanır. Ulnar bağlantı; medial ve lateral olarak trochlea humeri boyunca devam eder, processus coronoideus medialis ve lateralis’e bağlanır. Eklem kapsülü daha sonra caput radii üzerinden devam ederek eklem kıkırdağının distalinden radius’a bağlanır (Montavon ve ark., 2009).

Şekil 1.4. Dirsek eklemi ligamentlerinin lateral görünümü. 1) Lig. collaterale laterale, 2) Lig.

anulare radii, 3) Lig. obliquum, 4) Lig. olecrani (Denny ve Butterwort, 2000).

(20)

Dirsek eklemi ve çevresine ait ayrıntılar Şekil 1.4-6’da sunulmuştur.

1.1.2.1. Ligamentum Collaterale Mediale

Humerus’un epicondylus medialis’i üzerindeki küçük bir çukurluktan çıkar ve sadece karnivorlarda iki kola ayrılarak radius ile ulna üzerinde sonlanır (Taşbaş, 2002). Uzun fakat nisbeten zayıf bir bağdır (Dursun, 2002).

Distokaudal yöndeki parça processus coronoideus medialis’e bağlanır. Diğer parça distal ve lateral olarak processus coronoideus medialis üzerine uzanır, processus coronoideus medialis ve radius’un medial yüzüne eklem kapsülünün distalinden bağlanır (McClure ve ark., 1973). Kedilerde lig. collaterale mediale’nin de ulna bölümü, radial bölümünden daha geniştir ve hareket mesafesi boyunca gergindir. Radial bölüm ise, fleksiyon sırasında caput radii’nin hareket alanını arttırmak amacıyla gevşek bir yapıdadır (Montavon ve ark., 2009).

1.1.2.2. Ligamentum Collaterale Laterale

Epicondylus lateralis’den başlar, distal’de caput radii civarında iki parçaya ayrılarak radius ve ulna’ya tutunur (McClure ve ark., 1973). Kedilerde, köpeklerden farklı olarak lig. collaterale laterale’nin ulnar bölümü radial bölümünden daha geniştir ve processus coronoideus lateralis’e bağlanmak üzere kaudal olarak seyreder (Montavon ve ark., 2009). Ulna bölümü ise, eklem kıkırdağının distaline bağlanmak üzere kranial olarak seyreder (McClure ve ark., 1973).

Lig. collaterale mediale et laterale, humerus ile antebrachium arası bağlantı sağlarken, lig. anulare radii, lig. olecrani ve lig. obliquum da radius ile ulna arası bağlantı sağlar (Öztürk, 2006). Lig. obliquum art. cubiti’nin eklem kapsülünün fleksiyon yüzünde destek olan bir bağ olarak kabul edilmiş ve bu

(21)

nedenle “International Committee of Nomenclature Anatomica Veterinaria”

tarafından adlandırılmamıştır (Oliveira ve ark., 2003).

Şekil 1.5. A) Sol dirsek eklemi ligamentlerinin kraniomedial görünümü, B) Sol dirsek ekleminin fleksiyon pozizyonununda ligamentlerinin kaudal görünümü (McClure ve ark., 1973).

Şekil 1.6. a) Dirsek ekleminin kas yapılarının lateral görünümü, b) Dirsek ekleminin kas yapılarının medial görünümü (Denny ve Butterwort, 2000).

a) b)

(22)

1.1.2.3. Articulatio Radioulnaris Proksimalis

Karnivorlarda varolan bu eklem radius’un proksimal ucundaki circumferentia articularis ile ulna’nın incisura radialis’i arasındadır (Dursun, 2002).

Bu eklemde capsula articularis ile sadece karnivorlarda varolan ligamentum olecrani’den başka bir de ligamentum anulare radii bulunur.

Ligamentum anulare radii, ulna’nın bir processus coronoideus’undan başlayan ve radius’un caput radii’sini çepeçevre sararak diğer tarafın processus coronoideus’una tutunan bir bağdır (Dursun, 2002).

1.1.3. Articulatio Carpi

Bu eklem üç eklemden oluşmuştur. Bunlar antebrachium kemiklerinin distal uçları ile karpal kemiklerinin proksimal sırası arasında oluşan articulatio antebrachiocarpeae, karpal kemiklerin proksimal ve distal sıraları arasındaki articulatio mediocarpeae ve her bir sıradaki karpal kemiklerin kendi aralarında oluşturdukları articulationes intercarpeae’dır (Dursun, 2002).

Articulatio antebrachiocarpeae, antebrachium kemiklerinden her ikisinin de karpus kemikleri ile eklem oluşturması durumunda articulatio radiocarpeae ve articulatio ulnocarpeae şekillenir (Dursun, 2002). Şekil 1.7’de Art. carpi ve distali gösterilmiştir.

(23)

Şekil 1.7. Karnivorlarda ön ekstremitenin distalinin anatomik görünümü (Piermatte ve ark., 2006)

1.1.3.1. Ligamentum Collaterale Carpi Laterale

Ulna’nın processus styloideus’undan başlar, os carpi ulnare üzerinde sonlanır (Dursun, 2002).

1.1.3.2. Ligamentum Collaterale Carpi Mediale

Radius’un processus styloideus’undan başlangıç alır, os carpi radiale (os scaphoideum) üzerine yapıştıktan sonra metacarpus’un üst ucunun iç yüzünde sonlanır (Dursun, 2002).

(24)

1.1.3.3. Ligamentum Radiocarpeum Dorsale

Radius’un eklem yüzünün ön kenarından başlangıç alır, oblik bir yön takip ederek os carpi ulnare’ye yapışır (Dursun, 2002).

1.1.3.4. Ligamentum Radiocarpeum Palmare

Radius’un crista transversa’sından başlar, os carpi intermedium’da sonlanır (Dursun, 2002).

1.1.3.5. Ligamentum Ulnocarpeum Palmare

Ulna’nın alt ucu ile os carpi radiale ve os carpi intermedium arasında uzanır.

Palmar tarafta yer alır (Dursun, 2002).

1.1.3.6. Ligamenta Đntercarpea Dorsalia et Palmaria

Karpus kemiklerinin dorsal ve palmar yüzlerinde, bir karpal kemikten diğerine enlemesine uzanan kısa, ince fibröz bağlardır (Dursun, 2002).

1.1.3.7. Articulatio Radioulnaris Distalis

Karnivorlarda var olan bu iki eklem radius’un alt ucundaki incisura ulnaris ile ulna’nın alt ucundaki processus styloideus’u üzerindeki eklem yüzü arasındadır (Dursun, 2002).

(25)

1.2. Radius ve Ulna’nın Gelişimi

Radius ve ulna, carpus ile birlikte bir bölüm oluşturur ve normal büyüme bu kemiklerin büyüme senkronizasyonuna bağlı olarak değişir. Radius ve ulna’nın her iki büyüme plağı da farklı oranlarda büyüme gösterir (Newton ve Nunamaker, 1985).

Radius’un longitudinal büyümesi uzun kemiklerin büyüme düzenini takip eder ve genişleme genç kemiğin kıkırdağından olur. Radyografide epifiz, büyüme plakları, metafiz, diyafiz ve beslenme kanalları kolaylıkla identifiye edilebilir (Newton ve Nunamaker, 1985).

Doğumda, radius’un epifizi kıkırdaktan oluşmuştur ve radyolojik olarak görüntülenemez, 12-14. günlerde mineralize epifizeal nükleus (ossifikasyon merkezi) radyografide görünür hale gelir; osteogenezis ayrıca histolojik olarak da gözlemlenebilir. Dört haftalık yaştan önce epifiz hattının bütün taslağı radyolojik olarak gözlemlenebilir (Newton ve Nunamaker, 1985).

Kıkırdaktan oluşmuş büyüme plakları radyografide radiolucent bir hat olarak görülür. Bu alanlar kemiğin uzamasına yardımcı olan alanlardır. Aktif ossifikasyon süresince, kartilajenöz hücre proliferasyonu, yetişkinlik, hipertrofi, kireçlenme, parça ayrılması veya yeni kemikteki noncelluler kalsifiye kartilagenöz matriks osteoblastlarca depolanır. Kemiğin bu yeni form çekirdekleri primer trabekül olarak isimlendirilir (Newton ve Nunamaker, 1985).

Metafiz’i oluşturan yeni mineralize primer trabeküller büyüme plaklarına bitişik olarak konumlanmıştır ve bunlar çok radyoopaktır. Bu primer trabeküller sekondere, sonrasında da tersiyer trabeküllere dönüşür ve en son olarak diyafiz korteksi halini alır. Büyüme plağındaki kemik doku oldukça geniştir, fakat diyafize yaklaştıkça eksen daralır (Newton ve Nunamaker, 1985).

Normal koşullar altında radius’daki büyümenin %70’i distal epifizde, %30’u da proksimalde gerçekleşir. Her iki uçtaki büyüme miktarı, bölgedeki beslenme

(26)

kanallarının görüntüsüne ve oranına bakılarak doğru bir şekilde saptanabilir.

Embriyoda, besleyici damarlar kıkırdak dokuya penetre olduğunda, her bir uzun kemiği işaretler (Newton ve Nunamaker, 1985).

Anatomik olarak, ulna radius’dan oldukça farklıdır. Distal epifiz uzun ve keskin uçludur, büyüme plağı konik ve radius’dakine göre daha aktif bir büyüme gösterir. Doğumda epifiz kıkırdaktan oluşmuştur. Doğumdan 2-3 hafta sonrasında epifizer nükleus ossifiye olur ve radyografik olarak da görülmeye başlar. Epifizer apeks (styloid uç) proksimal yarımın olduğundan daha geç ossifiye olur. Proksimal ulnar büyüme plağı olecranonun ucuna doğru uzar, burası göreceli olarak daha inaktiftir. Ulna’nın genel uzunluğuna daha az katkıda bulunur (Newton ve Nunamaker, 1985).

Besleyici kanallar, ulna’nın dorsal (kranial) ve cubiti ekleminin dorsal ulnar eklem yüzeyine yakın olarak proksimal radial epifize bitişik bölgeye lokalize olmuştur. Distal büyüme plağı toplam büyümenin %85’ini sağlarken, proksimal büyüme plağı toplam büyümenin %15’ini sağlar. Bu da gösteriyor ki, eğer iki kemik de eşit uzunlukta olacaksa, distal ulna radius’un distal büyüme plağından en az %15 daha hızlı uzamak zorundadır (Newton ve Nunamaker, 1985).

Hızlı büyüme anatomik özelliklerin geliştirilmesi ile başarılmaktadır, ulna’nın konik uçlu büyüme plağı benzer çaptaki diğer kemiklerden 1,5 kat daha hızlı bir büyüme sergilemektedir (Newton ve Nunamaker, 1985).

Dev ırklarda, ulna’nın çapı büyüme boyunca endrokondriyal kemik üretimine uyum sağlamıştır. Ulna ilk 4-5 aylık dönemde radius’un çapından neredeyse %50 daha geniş bir çapa sahip olur, 7-9 aylık yaşa geldiğinde ise bu iki kemik neredeyse aynı büyüklüktedir. Büyüme ve gelişme tamamlandığında, büyüme plakları kapandığında ve metafizeal şişkinlik ortadan kaybolduğunda yani yetişkin dönemde, ulna’nın çapı radius’un yarısı kadar olur (Newton ve Nunamaker, 1985).

(27)

1.3. Muayene Bulguları

1.3.1. Fiziksel Muayene

Radius kırıkları kapalı ve açık kırıklar şeklinde oluştuğu gibi, subperiosteal, oblik, spiral, transversal kırıklar şeklinde de gözlenir (Samsar ve Akın, 2006).

Ulna kırıkları ise genellikle radius kırıkları ile birlikte oluşur. Ulna kırıkları kedi ve köpeklerde daha çok olecranon kırığı olarak şekillense de transversal kırıklar şeklinde diyafizer kırık oluşumu da gözlenir. Cubiti eklemini de içeren kırıklarda prognoz kuşkuyla karşılanır. Bunların dışında ulna’nın açık kırıklarıyla çatlakları da gözlenir (Samsar ve Akın, 2006).

Genel olarak kırık olgularında gözlenen lokal semptomların hepsini, küçük hayvanlardaki ulna kırıklarında da görmek olasıdır. Özellikle anormal hareket ya da krepitasyon bulgusu çok belirgindir. Bunları radius kırıklarının da eşlik ettiği olgularda saptamak daha kolaydır. Çünkü, radius ya da ulna’nın birlikte olmayan kırıklarında kemiklerin bir diğerine olan destek görevi nedeniyle, semptomların bir ya da birkaçını saptamak mümkün olmaz (Samsar ve Akın, 2006).

M. triceps brachii’nin kontraksiyonları nedeniyle, olecranon kırıklarının kemik fragmentlerindeki ayrılma çok belirgindir (Samsar ve Akın, 2006).

Radius ve ulna kırıklarını oluşturan travmatik etkilerin doğası gereği, olası bir lezyon yönünden diğer vücut sistemlerinin de dikkatli bir muayenesi gerekir.

Ön ekstremitenin palpasyonunda şişkinlik, ağrı ve krepitasyon bulguları değerlendirilir (Fossum, 2007;Samsar ve Akın, 2006).

Açık kırık oluşumu bulunabilir ya da çevre yumuşak dokuları da etkilenmiş olabilir. Kırık oluşumunda şiddetli ağrı nedeniyle, hayvanların ilgili ekstremitenin hareketinden kaçındığı gözlenir (Fossum, 2007).

(28)

Radius’un açık kırık olgularında, lokal bulgular yanında, genel durum bozukluğu da olabilir. Bu klinik tablo özellikle osteomyelitis ve kemik nekrozu ile komplike olan olgularda gözlenir (Samsar ve Akın, 2006).

Cubiti eklemini içeren kırık olgularında, bölgesel deformasyonun yanı sıra cubiti ve carpus eklemlerinde fleksiyon, falanks eklemlerinde ekstensiyon durumu görülür (Samsar ve Akın, 2006).

1.3.2. Radyolojik Muayene

Etkilenen radius ve ulna’nın proksimal ve distal eklemlerini de içine alan anterioposterior ve mediolateral pozisyonlardaki radyografisi, kemik ve yumuşak doku lezyonunu belirlemede önemlidir. Şiddetli ağrı gösteren hayvanlarda kontraendikasyonlarının (şok, hipotansiyon vb.) olmadığı durumlarda sedasyon veya genel anestezi uygulanarak radyografi alınabilir.

Ayrıca olası torasik travmalar yönünden torasik radyografi de alınabilir (Fossum, 2007).

Mediolateral pozisyon için; hasta lateral pozisyonda yatırılarak ilgili ekstremite kasetin merkezinde yer alacak şekilde konumlandırılır. Diğer ekstremite kaudale çekilir. Cubiti ve carpal eklemini de kapsayacak şekilde radyografi alınır (Lisa, 2007).

Anterioposterior pozisyon için; hasta sternal yatış pozisyonuna getirilir, radius ve ulna kasetin merkezinde kalacak şekilde ilgili ekstremite kraniale doğru uzatılır. Đdeal bir anterioposterior pozisyon için, olecranon’un condylus humeri’nin tam ortasına denk getirildiğinin belirlenmesi gerekir. Bu pozisyonda da cubiti ve carpal eklemini kapsayacak şekilde radyografi alınır (Lisa, 2007).

(29)

1.4. Kırıkların Sınıflandırılması

1.4.1. Salter ve Harris Sınıflandırması

Ekstremite uzun kemiklerinde henüz kapanmamış ve gelişim potansiyeline sahip büyüme plaklarının varlığı, ilgili kemiğin dolayısıyle hayvanın gelişimini tamamlamadığı ve sürdürdüğü anlamını taşır. Bu nedenle büyümekte olan ya da gelişimini tamamlamamış terimleri, kemiklerdeki büyüme plağı henüz kapanmamış hayvanlar için kullanılır. Diğer bir anlatım ile “fizeal kapanış”

hayvanın kemiksel gelişimini tamamladığının göstergesidir (Brüse, 1998).

Büyüme plağının kırıkları komplikasyonlara neden olabilir. Bunun için bu kırıkların sağaltımında operatörün deneyimi ve kullanacağı teknikler önemlidir (Prieur, 1989).

Daha çok büyüme dönemindeki hayvanlarda ve özellikle 3-11 aylık gelişim periyodunda, ekstremite uzun kemiğinin proksimal veya distal epifizer bölgesinde rastlanan kırıklar için Salter ve Harris Sınıflandırması’na başvurulur.

Bir anlamda eklem içi ve ekleme yakın kırıklar grubuna da alınabilen Salter- Harris sınıflandırılmasında 5 tip vardır (Aslanbey, 2002).

-Tip I. Kırık hattı, epifizer büyüme plağı boyunca olup, epifiz ile metafiz birbirinden ayrılmıştır. Stevenson’a (1991) göre, bu ayrılma veya kırık hattı,

“hipertrofiye uğramış kondrosit” tabakası boyunca oluşturmaktadır. Boudrieu (1984) bu ayrılmanın, büyüme plağının endrokondral ossifikasyon aşamaları olan 5 histolojik bölgenin kırığa en predispoze olan tabakası; hipertrofiye uğramış hücrelerin bulunduğu tabaka, başka bir deyişle “Kıkırdak maturasyon”

tabakası olduğunu belirtmektedir. Salter-Harris Tip I kırığı olgularında, genellikle kıkırdak proliferasyon katmanıı önemli bir zarara uğramadığı için, kırık iyileşmesinden sonra endrokondral ossifikasyon aktivitesi sürer ve kemik normal büyüme evresini tamamlar. Bu tip kırığa daha çok 5-6 aylıktan küçük

(30)

köpek yavrularında rastlanmaktadır ve prognoz genellikle iyidir (Aslanbey, 2002).

-Tip II. Bu tip kırıklarda ayrılma, büyüme plağının hipertrofiye uğramış kıkırdak hücrelerinin yoğun olduğu tabaka boyunca oluşmaktadır. Ancak metafiz bölgesinden bir fragmentin de kırığa eşlik ettiği gözlenir. Çoğu kez üçgen tarzındaki bu metafizer fragmentin epifiz kısmına bağlı olarak kaldığı görülür. Bu tip kırıklara genellikle 6 aylıktan büyük hayvanlarda rastlanmaktadır.

Bu olgularda da prognoz genellikle olumludur (Aslanbey, 2002).

-Tip III. Eklem yüzeyinden başlayıp, epifiz hattındaki hipertrofiye uğramış kondrosit bölgesine kadar ilerleyip oradan da büyüme plağının periferine kadar uzanan bir kırık hattıyla karakterize olgulardır. Bu kırıklar eklem bölgesine, özellikle de ligament ve tendo bağlantıları üzerine etkileyen makaslama, çekme (avulsiyon) ve dönme (torsiyon) gibi güçlerin etkisiyle şekillenir. Sağaltımda çok dikkatli davranılması, özellikle eklem yüzünün onarılmasında hata yapılmaması gerekir. Bu tip kırıklarda, büyüme plağındaki epifizeal kan damarları ve germinatif hücreler zedelendiği için, bazı gelişim bozuklukları ve osteoartroz gibi komplikasyonlarla karşılaşılması kaçınılmaz olur. O nedenle Tip III kırıkların prognozu kötüdür (Aslanbey, 2002).

-Tip IV. Eklem yüzünden başlayıp epifizer büyüme plağını ayırdıktan sonra metafize geçerek o bölgeden de bir kısım kemik parçasını içine alan kırık şeklidir. Ani kompresyon travmasıyla oluşur. Büyüme plağında oluşan önemli hasar nedeniyle burada erken kapanma, angulasyon deformitesi ve osteoartroz gibi komplikasyonlarla karşılaşmak olasıdır. O nedenle iyi bir redüksiyon ve ideal bir fiksasyon yapılmalıdır. Daha çok ergin yaştaki hayvanlarda görülür.

Prognoz şüphelidir. Humerus’un condylus lateralis’i ile femur’un distalinde bu tip kırıklara daha çok rastlanır. Bazı olgularda bu tip kırıklara “Y” kırıkları veya çift taraflı Tip III kırığı olarak “T” kırıkları şeklinde de rastlanabilmektedir (Aslanbey, 2002).

(31)

-Tip V. Büyüme plağı üzerine gelen şiddetli çarpma etkisiyle, germinatif hücrelerde onarımı olanaksız, lezyona bağlı oluşabilen kırık tipidir. Bölgede belirgin bir deplasman oluşmadan epifiz hattının kompresyona uğraması olayıdır. O nedenle, radyografik kontrollerde bu tip kırığın gözden kaçması olasıdır. Bu olgularda büyüme plağının erken kapanması ve anguler deformite oluşumu kaçınılmazdır. Salter-Harris Tip V kırıkları daha çok radius, ulna ve femur’un distalinde görülmektedir. Prognoz olumsuzdur (Aslanbey, 2002).

Şekil 1.8. Kırkların Salter-Harris’e göre sınıflandırılması (Denny ve Butterworth, 2000).

Tip I Tip II

Tip III Tip IV

Tip V Tip VI

(32)

Bazı kaynaklar bölgede belirgin bir deplasman oluşmadan epifiz hattının kompresyona uğraması ile birlikte kayma şeklindeki kırığını Salter-Harris Tip VI olarak sınıflandırmaktadır (Şekil 1.8.)(Denny ve Butterworth, 2000).

Kedi ve köpeklerde büyüme plağının normal kapanma süreleri ve ekstremitelerin uzunlamasına büyümeye yaptıkları katkı oranları (Çizelge 1.1) her kemik için farklıdır (Aslanbey, 2002).

Çizelge 1.1. Büyüme plakların kapanma süreleri ve ekstremite uzun kemiklerinin uzunlamasına büyümesine katkı oranları (Aslanbey, 1990).

Kemik Epifizer Bölge Köpek

(ay)

Kedi

(ay) Kemik Salter-Harris

Scapula Tuberositas 4-7 4 Proksimal

epifiz (%)

Distal epifiz (%)

Humerus 80 20

Humerus Proksimal Distal

Medial epicondylus Medial ve lateral condylus

10-13 6-8

6 2

18-24 - -

- Radius 25 75

Ulna 20 80

Radius Proksimal Distal

6-11 8-12

6 14-20

Femur 30 70

Ulna Olecranon Anconeus Distal

5-10 5 8-12

12 - 14-22

Tibia 55 45

Fibula 60 40

Pelvis Tuber iliaca

Tuberositas ischiadicus Pubis

Acetabulum

12-24 8-10 5 yıl +

3-6 - - - - Femur Proksimal

Trochanter minör Trochanter major Distal

7-11 9-10 6-11 6-11

7-10 7-9 7-9 12-18

Tibia Proksimal

Tuberositas tibiae Distal

6-11 6-12 8-11

12-18 - 10-12 Fibula Proksimal

Distal

8-12 7-11

12-17 10-11

(33)

1.4.2. Proksimal Antebrachium Kırıkları

1.4.2.1. Proksimal Radius Kırıkları

Proksimal radius kırıkları metafiz, proksimal büyüme plağı ve caput radii’yi kapsar. Bazı durumlarda eklem yüzeyini de içerir (Scott ve McLaughlin, 2007).

Proksimal radius kırıklarına az rastlanır, çünkü caput radii’yi saran kas tabakası bölgeyi korur (Fossum, 2007). Ayrıca caput radii, humerus’un condylus lateralis’i ile eklemleşir ve vücut ağırlığını humeroradial ekleme iletir.

Humerus’un condylus lateralis’inin anatomik yapısı nedeniyle, dirsek eklemine gelen travmalar condylus’un lateral yüzünde kırık oluşturmaya meyillidir (Scott ve McLaughlin, 2007).

Kedilerde, radius’un proksimal 1/3’ünün kırıkları distal kırıklarından daha çok görülür. Radius’un proksimalinin metafiz kırıkları çok nadirdir, kırıklar daha çok proksimal diyafizde görülür. Radius’un proksimal büyüme plağı 20-28 haftada kapanır (Montavon ve ark., 2009).

Şekil 1.9. A. Caput radii’nin fizeal kırığı. B. Çapraz uygulanmış Kirschner teli (Piermattei ve ark., 2006)

Caput radii kırıkları sık görülmemekle birlikte, genelde eklem içi kırıklar şeklindedir. Bu nedenle, dejeneratif eklem hastalığı oluşmaması için çok iyi redüksiyon ve fiksasyon yapılması gerekir (Şekil 1.9) (Milovancev ve Ralphs, 2004).

(34)

Radius’un proksimal epifizinin ayrılması çok nadir görülür. Genellikle bir kaza sonucu olur. Ayrılma daha çok arkaya doğrudur. Ulna ile radius’un diyafizi kraniale doğru açılanır. Kedi ve köpeğin dirsek ekleminde şişkinlik olup, radius’un proksimalindeki deplasman nedeniyle fleksiyon hareketi sınırlanır.

Eklemin palpasyonunda krepitasyon saptanır. Ayrıca ekstremitede kısalık ve topallık bulunur. Tanı radyolojik muayenelerle kesinleştirilir. Tam ayrılmalarda yavaş yavaş nekroz ve rezorpsiyon şekillenir. Çünkü kan akımını sağlayan damarlar yer değiştirir, dolaşım bozulmuştur. Açık redüksiyon ve fiksasyon bazı olgularda başarılı olabilir. Olguların çoğunda ayrılan kemik parçası uzaklaştırılır.

Zamanla şekillenen pseudoartroz kısmen fonksiyon kazandırır. Ayrılmanın çok az olduğu olgular dinlendirilir. Ekleme pasif hareketler yaptırılır, masajlar uygulanır. Radius’un distal epifizinde de ayrılma şekillenebilir. Kapalı veya açık redüksiyonla uygulanan pin ile fiksasyon sağlandığında iyileşme elde edilir (Samsar ve Akın, 2003).

1.4.2.2. Proksimal Ulna Kırıkları

Proksimal ulna kırıkları tek başına olabilir, kırık eklem yüzü ile ilişkili olabilir, bazen de caput radii’nin dislokasyonu ile (Monteggia lezyonu) birlikte şekillenebilir (Fossum, 2007).

Çoğu ulna kırığı birlikte oluştuğu radius kırığının stabilizasyonu ile iyileşme gösterir. Ulna’nın stabilizasyonunu gerektiren durumlar şunlardır:

i. Kommunitif radius kırığını desteklemek,

ii. Olecranon ya da incisura trochlearis’i içeren kırık olguları,

iii. Processus styloideus’u içeren ya da karpal eklemin stabilizasyonunu etkileyen kırık olguları (Scott ve McLaughlin, 2007).

(35)

Ulna’nın proksimal metafiz kırıkları lig. anulare radii’nin distalinde yer alır ve çoğunlukla radius’un proksimal kırıkları veya caput radii lüksasyonu ile birlikte (Monteggia lezyonu) görülür (Montavon ve ark., 2009).

Dirsek ekleminin distalinde ulna’nın proksimalinin tek başına kırıkları çok nadir görülür. Bu kırıklar m. triceps brachii’nin traksiyonu nedeniyle proksimal fragmentin bükülmesine ve kırık bölgesinin kaudale doğru açılmasına neden olacağından mutlaka sağaltımı yapılmalıdır. Aksi takdirde bu durum gecikmiş kaynama ya da kaynamanın gerçekleşmemesi riskini taşır (Montavon ve ark., 2009).

Ulna kırıklarının proksimal fragmentine retrograd uygulanan intramedullar pin, medullar kanalın yay gibi eğriliğinden dolayı düz doğrultuda çıktığında dirsek eklemini etkileyebilir ve bu durum eklemde bir artropatiye yol açabilir. Bu sakıncayı önlemek için yerleştirilecek pinin, olecranon’dan distale doğru gönderilmesi daha uygundur (Altunatmaz ve Yücel, 1999).

Ulna’da oluşan kırığın, spongiöz dokunun azlığı ve m. triceps brachii’nin traksiyonu nedeniyle geç ve güç iyileştiği, hatta çok sık olarak pseudoartroz gelişebildiği bildirilmiştir (Durmuş ve ark., 2004).

1.4.2.2.1. Olecranon Kırıkları

Olecranon kırıkları, ulna’nın proksimal artiküler ve nonartiküler yüzünde oluşur (Wallace ve ark., 2009).

Olecranon kırıklarında, olguyu izleyen kısa süreçler içinde (en geç 7 günde) osteosentez uygulanması yerinde olur (Samsar ve Akın, 2006).

Nonartiküler kırıklarda genelde proksimalde m. triceps brachii’nin insersiosu etkilidir. Bu distraksiyon gücü kırık iyileşmesi için kontrol altına alınmalıdır. Olecranon kırıkları genellikle transversal veya obliktir,

(36)

fiksasyonlarında germe bandı uygulaması gerekir (Scott ve McLaughlin, 2007;

Wallace ve ark., 2009)

1.4.2.3. Sağaltım

Olecranon kırıklarının nedenlerinden birisi de m. triceps brachii’nin çekme kuvvetine karşı koyamamadır. Bu nedenle, kırık iyileşmesinde bu kasın çekme gücüne karşı gelebilecek bir teknik uygulanmalıdır (Scott ve McLaughlin, 2007).

Đnternal fiksasyon, ulna kırıklarının stabilizasyonu ve eklemin restorasyonu için önerilen yöntemdir (Scott ve McLaughlin, 2007).

Olecranon kırıklarında, ulna’nın processus olecrani’sinden distal yöne doğru ince bir Steinmann pini kırık fragmentlerini aksiyal yönde tesbit etmek için kullanılabilir. Ancak, bu uygulama çoğu kez yetersiz kalmaktadır. O nedenle, tuber olecrani’ye yapışan m. triceps brachii’nin kuvvetli çekmelerini önleyecek tarzda bacağın bandaja alınması gerekir (Scott ve McLaughlin, 2007). Bazı durumlarda bu uygulama ile de yeterli hareketsizlik sağlanamayacağından, distaldeki fragment üzerinde transversal bir delik açılarak, m. triceps brachii tendosunun çekme kuvvetini etkisiz kılmak amacıyla germe teli uygulanmalıdır.

Bunun için 8 şeklinde uygulanan telle sağlanan germe bandı, kırık hattında kompresyon sağlayarak, fragmentlerin ayrılmasını önler ve kallus oluşumunu olumlu etkiler (Şekil 1.10.) (Aslanbey, 2002).

(37)

Şekil 1.10. Ekstraartiküler olecranon kırığında germe teli uygulaması. A. Olecranon kırığı. B.

Steinmann pini veya Kirschner telinin uygulanışı. C. Distal fragmentte açılan delikten serklaj telinin geçirilmesi. D. Sekiz şeklinde germe teli. E. Pin uçlarının bükülmesi. F. Fiksasyonun tamamlanması (Borjab, 1998).

Monteggia kırıklarında, açık redüksiyonla caput radii’nin redüksiyonu ve ulna’daki kırığın immobilizasyonu intramedullar pin ve buna destek olarak serklaj telleri veya vida ile sağlanabilir (Şekil 1.11) (Piermattei ve ark., 2006;

Sağlam ve Bilgili, 1997).

(38)

Şekil 1.11. A. Monteggia lezyonu ve proksimal ligament rupturu. B. Lag vidası ile sağaltım. C.

Parçalı kırıklarda ulna’nın kaudal yüzünden uygulanan plak. D. Lig. anulare’nin bütünlüğünü koruduğu Monteggia lezyonu. E. Ulna’nın lateral yüzeyinden uygulanan plak ile sağaltım (Borjab, 1998).

Radioulnar eklem sağlam ise, normograd veya retrograd teknikle uygulanan bir intramedullar pin ile ulna’daki kırığın fiksasyonu sağlanır (Scott ve McLaughlin, 2007).

Dirsek ekleminin anatomisi gereği condylus humeri lateralis radius’u koruduğundan, caput radii kırıkları çok sık görülmez. Sağaltımında Kirschner telleri veya ince Steinmann pinleri kullanılabilir (Piermattei ve ark., 2006; Scott ve McLaughlin, 2007).

Kirschner pinleri medial ve lateralden yerleştirilir ve karşı korteks distalinin içinden kırık hattına yönlendirilir. Epifizer fragment yeteri kadar geniş ise, mini

“T” veya “L” plak uygulanabilir. Çevre yumuşak dokular ve kollateral ligamentler eklem stabilitesi için onarılır. Eklem hareketi 2–3 hafta süre ile uygulanan yumuşak bir bandaj veya destekli bir bandaj ile engellenebilir. Bu, erken iyileşme için önemlidir (Scott ve McLaughlin, 2007).

(39)

Çok parçalı kırıklar veya proksimal ulna’nın açık kırıklarında stabilizasyon plak ve vida ile sağlanır. Artiküler kırıklarda anatomik redüksiyon ve germe bandı, lag vidası veya kompresyon plağı ile stabilizasyon, eklemin bütünlüğü, fonksiyonelliği ve dejeneratif eklem hastalıklarının gelişmesini önlemek için yapılmalıdır (Fossum, 2007).

Redüksiyon, dirsek ekleminin ekstensiyon pozisyonunda daha kolaydır. Đki adet Kirschner teli (0.9-1.1 mm) tuber olecrani’den karşı taraftaki diğer kırık hattına, ulna’nın medullar kanalına yerleştirilir. Küçük kedilerde 2 adet Kirschner telini olecranon’a uygulamak zor olabilir. Onun yerine bir tane Kirschner teli de uygulanabilir, bu durumda birçok kırık konfigürasyonunda rotasyonel kuvvetlerin kontrolü zorlaşacaktır (Scott ve McLaughlin, 2007).

Plak uygulamaları dışında en geçerli yöntemlerden biri de vidalama yöntemidir (Samsar ve Akın, 2006). Standart 0.8 mm (20 AWG) ortopedik bir vida da, ulna’nın kaudal korteksine germe bandı tekniği ile gönderilebilir (Scott ve McLaughlin, 2007). Tuber olecrani’den bir dril ile kemik delinir ve vida ile kırık fragment olecranon’a vidalanır. Vidalama sırasında kemiğin çatlamaması için manipülasyon dikkat ve itina ile gerçekleştirilir. Uygun uzunlukta ve kalınlıkta vida seçimi önemlidir. Ayrıca kırık yüzeyleri de karşılıklı getirilmiş olmalıdır. Postoperatif dönemde bölge pencereli alçılı ya da geçici bir süre için Robert Jones bandajı veya splint uygulanabilir, bandaj 3 hafta korunur. Kemik vidaları ortalama 1,5-2 ay sonra yöntemine uygun olarak yerinden uzaklaştırılır (Samsar ve Akın, 2006).

Kemik plakları proksimal ulna kırıklarının stabilizasyonu için mükemmel bir implanttır (Fossum, 2007; Scott ve McLaughlin, 2007).

Plak ulna’nın lateral veya kaudal yüzeyine yerleştirilir. Bunun için tubuler plak, kesilebilir plak veya 2.0 mm Dynamic Compression Plate “DCP”

kullanılabilir (Şekil 1.12.) (Scott ve McLaughlin, 2007).

(40)

Şekil 1.12. A. Parçalı olecranon kırığı. B. Kaudalden plak uygulaması. C. Lateralden plak uygulaması (Borjab, 1998).

Radioulnar eklem lüksasyonu varsa, ulna’daki kırığın stabilizasyonu için intamedullar pin veya plak kullanılabilir. Ligamentum anulare ve ligamentum laterale collaterale’nin kopuk bölümü 2-0 monoflament emilmeyen dikiş materyali ile onarılabilir. Ligamentler onarılamaz durumda ise, pozisyonel bir vida ulna’ya, proksimal radius’un içine radiohumeral eklemi stabilize etmek için yerleştirilir. Bu uygulama ile hareket kısıtlanırsa, 3-4 hafta içinde vida uzaklaştırılabilir (Scott ve McLaughlin, 2007).

Ulna’nın proksimalinde incisura trochlearis’ini kapsayan transversal ya da oblik kırıklar plak uygulaması ya da germe bandı uygulamasıyla sağaltılır (Scott ve McLaughlin, 2007).

Đncisura trochlearis’in parçalı kırıkları, eklem yüzeyinin anatomik konumunu sağlayacak şekilde Kirschner teli ya da küçük interfragmental kompresyon vidası ile sağaltılır. Gerektiğinde proksimal ulna’nın lateral yüzünden bir nötralizasyon plağı da uygulanabilir (Scott ve McLaughlin, 2007).

(41)

1.4.3. Diyafizer Antebrachium Kırıkları

1.4.3.1. Tanım

Diyafizer antebrachium kırıkları genellikle bölgeye yönelik travmalar sonucunda oluşur. Bölge zayıf yumuşak doku tabakası ile çevrili olduğundan açık kırık oluşumuna da rastlanır (Fossum, 2007).

Kırık oluşumunda yaş, ırk ve cinsiyet predispozisyonu yoktur. En yaygın olan nedenler, trafik kazaları ve yüksekten düşmelerdir (Fossum, 2007). Ateşli silahlar ve tekmelenmeler de nedenler arasında gösterilebilir (Coughlan ve Miller,1998).

Diyafizer kırıklar genellikle her iki kemiğin orta ve distal diyafizini kapsar.

Ayrıca başka bir hastalık veya lezyonun varlığı da değerlendirilmelidir. Gelişim bozukluğu, açık kırık durumu, kemiklere ilişkin metabolitik hastalıklar kırık iyileşmesini geciktirebilir (Fossum, 2007).

1.4.3.2. Diyafizer Radius Kırıkları

Radius’un diyafizer kırıkları, eksternal fiksatör, kemik plağı veya vida uygulamalarıyla sağaltılabilir. Radius’daki stabilizasyonun başarılı olması durumunda, çoğu olguda ulna’daki kırığın stabilizasyonu gerekmez (Coughlan ve Miller,1998; Scott ve McLaughlin, 2007).

1.4.3.3. Diyafizer Ulna Kırıkları

Diyafizer ulna kırıkları, genellikle birlikte bulunan bir radius kırığının iyi bir redüksiyonu ve stabilizasyonu sonrasında başarıyla iyileşir. Ancak, ek olarak

(42)

ulna’da stabilizasyon gerekirse, bir intramedullar pin veya kemik plağı ulna’ya uygulanabilir (Scott ve McLaughlin, 2007).

1.4.3.4. Sağaltım

1.4.3.4.1. Eksternal Destek Uygulaması

Radius ve ulna kırıklarında eksternal destek uygulaması, kırığın kapalı redüksiyonu sonrasında stabilizasyonun devamlılığında endikedir (Scott ve McLaughlin, 2007).

Eksternal destek uygulaması, birçok radius ve ulna kırığında dıştan sağlanabilen stabilizasyon ile minimal yer değiştirmiş basit kırıklarda ve özellikle de kemiğin distal 1/2’sinde rastlanan kırıklarda yapılabilir (Coughlan ve Miller,1998; Scott ve McLaughlin, 2007). Ayrıca iyileşme potansiyeli daha yüksek olan bir yaşın altındaki olgularda karşılaşılan yaş ağaç kırıkları ile ulna’nın sağlam olduğu radius kırıklarında destekli bandaj uygulamaları sağaltım için yeterlidir (Sağlam ve Yurdakul, 2009). Ayrıca yavru kedilerde de çok efektif bir yöntemdir (Şekil 1.13.) (Scott ve McLaughlin, 2007).

Şekil 1.13. A ve B. Dört aylık bir kedide minimal deplasmanlı distal diyafizer radius-ulna kırığı.

C ve D. Bandaj ile sağaltım (Scott ve McLaughlin, 2007).

(43)

Destekli bandaj uygulamaları stabilizasyon için çok kullanılan bir yöntem olup, redüksiyonun devamlılığı ve hızlı iyileşme için de oldukça uygundur.

Ayrıca bu uygulama carpal ve dirsek eklemi hareketsizliğinin sağlanması amacıyla da kullanılmaktadır (Fossum, 2007).

Kırığın manipülasyonu uygulama süresince pek mümkün değildir. Bandaj uygulanırken, ekstremite hafif karpal fleksiyonunda veya varus angulasyonunda olmalıdır (Fossum, 2007).

Radius’un diyafizer kırıklarında, fragmentler angulasyon uygulanarak bağlı oldukları eklemlere doğru çekilirken, parmaklarla kırık uçlarına dıştan basınç yaparak repozisyon sağlanır. Sonra, iki yönlü radyografi alınarak olası interpozisyon durumu değerlendirilir ve ilgili ekstremite destekli bandaja alınır.

(Aslanbey, 2002).

Ekstremitenin distalinden humerus’un yarısına kadar uzanan bandaj veya alçı, karpal ve dirsek ekleminin immobilizasyonunu sağlar. Uygulanan bandaj, fonksiyonel anatomik açıda olmalıdır (Scott ve McLaughlin, 2007).

Bandaj uygulamasında dirsek eklemi üzerine aşırı basınç olmamalıdır.

Bandajın yerinde kalabilmesi için, sargı bezlerinin göğüs üzerinden dolandırılarak flaster destekli olması da yararlı olur. PVC (polyvinyl chloride) yerine küçük boy köpeklerde 24 numara alüminyum plakalar kullanılabilir.

(Aslanbey, 2002).

Eksternal destek uygulamalarında bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilir (Borjab, 1998; Wallace ve ark., 2009). Fakat birçok problem uygun bir

“Scotchcast” uygulamasıyla engellenebilir. Olecranon ve os carpi accesorium üzerinde basınca bağlı yara oluşumu sık görülür. Bu basıncı ve yara oluşumunu önlemek için, uygulanan destekli bandajın pencereli bandaj (Şekil 1.14.) özelliğinde olması düşünülebilir (Borjab, 1998).

(44)

Destekli bandaj uygulamasının olası komplikasyonları, uygun atel seçimi ve doğru bandaj uygulaması ile birlikte uygun hasta ve kırık seçimiyle en aza indirilebilir (Sağlam ve Yurdakul, 2009).

Şekil 1.14. Radius ve ulna’nın diyafizer kırıklarında bandaj uygulaması. A. Pencereli bandaj uygulaması, B. Distalde destek eklenmiş bandaj uygulaması (Borjab, 1998).

1.4.3.4.2. Eksternal Fiksasyon

Tüm kırık fiksasyon sistemleri kırık iyileşmesi için gereken ideal koşulları sağlamayı amaçlar (Kürüm ve ark., 2002).

Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki; özellikle kediler eksternal fiksatörleri çok iyi tolere edebilir ve bunlarda birçok olguda güvenle kullanılabilir.

Kediler vücut büyüklüğü bakımından cerrahi girişimler için bir avantaj oluştururken, iyileşme sürecinde mizaç yönünden de işbirlikçi bir özellik gösterirler(Chandler ve ark., 1994).

Küçük hayvanlarda sık rastlanan radius kırıklarının fiksasyonunda eksternal fiksatör çok kullanılan bir yöntemdir (Gemmill ve ark., 2004). Özellikle transversal ve oblik ya da açık ve parçalı kırıkların sağaltımı için uygundur (Scott ve McLaughlin, 2007). Kaynama gecikmesi, kaynama noksanlığı ve korrektif osteotomide kullanımı endikedir (Piermattei ve ark., 2006). Kapalı veya limitli açık redüksiyon sonrasında uygulanabilir. Yalnız kullanıldığı gibi, lag

(45)

vidası veya serklaj teli gibi bazı implantlarla birlikte de uygulanabilir (Coughlan ve Miller, 1998).

Fiksatörün sağladığı destek, transversal uygulanan fiksasyon pinleri ve kullanılan bar sistemiyle kırığın durumuna göre ayarlanabilir (Fossum, 2007).

Eksternal fiksatörler; unilateral (Tip I, half pin, yarım pin), bilateral (Tip II, full pin, tam pin), trilateral (Tip III, multi pin) ve sirküler (Đlizarov) olmak üzere dört değişik şekilde uygulanır (Canpolat ve ark., 1997B). Đlizarov uygulamasında modifiye olarak Kirschner telleri ile konvensiyonel fiksatörlerde kullanılan yarım pinler alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir. Kemik segmentlerinin kontrolü ve fiksatörün stabilitesinin arttırılmış olduğu bu uygulamaya “hibrid tel-yarım pin konfigürasyonu” denir. Burada temel amaç daha fazla kemik stabilitesi sağlamak değildir. Bazı olgular için yarım pin kullanımı ile uygulama kolaylığı sağlaması avantajdır. Hibrid konfigürasyonda, yarım pin kullanılan seviyelerde ekstremitenin yalnız bir tarafında transfiksasyon yapılması doku travmasını azaltır. Yeterli sayıda yarım pin kullanılmaması durumunda, gerdirilmiş Kirschner telleri üzerinde istenenden fazla aksial yük oluşur. Caulhon ve ark. insanlarda yeterli bir stabilite sağlamak için, her segmentte 3 adet yarım pin kullanımının gerekli olduğunu vurgulamışlardır (Kürüm ve ark., 2002).

Eksternal fiksatörlerde düz veya yivli pinler (Schanz pini) kullanılır. Yivli pinlerle daha rijid bir fiksasyon sağlandığı bildirilmiştir. Kullanılan bar sayısı arttıkça fiksasyonda rijidite de artmaktadır. Eksternal fiksasyon uygulamalarında pinlerde gevşeme, pin yolu drenajı ve enfeksiyonu, gecikmiş union, nonunion, fiksatörde bozulma gibi komplikasyonlar görülebilir (Canpolat ve ark., 1997A).

Bütün eksternal fiksatör konfigürasyonları antebrachium’da başarıyla uygulanabilir. Unilateral eksternal fiksatör en kolay uygulanabilir ve en az komplikasyon oranına sahip olmasıyla majör olgular için elverişlidir. Đyileşme sonrası, eksternal fiksatörün uzaklaştırılması da çok kolay bir işlemdir

Şekil

Updating...

Referanslar

Benzer konular :