UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA

CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ

Prof.Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU

Gazi Ün. Tıp Fak. KBB Hast. AD, Ankara

http://w3.gazi.edu.tr/web/yusufk/

yusufk@gazi.edu.tr

Uykuda Solunum Bozuklukları

„ „ Uyku s Uyku s ı ı ras ras ı ı nda solunum d nda solunum d ü ü zenindeki zenindeki

de de ğ ğ i i ş ş ikliklere ba ikliklere ba ğ ğ l l ı ı olarak geli olarak geli ş ş en ve morbidite ve en ve morbidite ve mortalitenin artmas

mortalitenin artmas ı ı na yol a na yol a ç ç an klinik tablolar an klinik tablolar

… Horlama

… Obstruktif uyku apnesi sendromu

… Üst solunum yolu rezistansı sendromu

… Obesite hipoventilasyon sendromu

… Overlap sendromu

… Santral uyku apnesi

… Kompleks apne sendromu

ÜSY

(-)

(-) (-)

„ Kas tonusunda azalma

„ ÜSY’da rezistansı arttıran hastalık / anomaliler

„ ÜSY mukoza kalitesini bozan hastalıklar

yusufk@gazi.edu.tr

Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu

NORMAL NORMAL

HORLAYAN HORLAYAN

APNEİ APNE İK K

ön

arka

Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu

ön

arka

Yumuşak damak -

Uvula

Tonsil

Dil Kökü

yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’de KBB Muayenesi

1. ÜSY’de rezistans artışı yapan yer(ler)

2. Kollabe olan bölge(ler)

(-) (-)

(-)

ÜSY’de Rezistans Artışı

„ Burun

„ Nazofarenks

„ Orofarenks

„ Hipofarenks

„ Larenks

„ Kraniyofasiyal iskelet

- Konka hipertrofisi - Septum deviasyonu - Pnom. orta konka - Sinuzit ve diğer

kronik nazal

mukozal hastalıklar

( kronik rinitler )

yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı

„ Burun

„ Nazofarenks

„ Orofarenks

„ Hipofarenks

„ Larenks

„ Kraniyofasiyal iskelet

- Adenoid vegetasyon - Adenoidit/nazofarenjit

- Nazofarenks tümörleri

çoc uk lar da

Öykü:

Muayene:

İnceleme:

- Lat. sefalometrik grafi

Oklüzyon

yusufk@gazi.edu.tr

Mallanpati İndeksi + Tonsil

++ Tonsil üst kısmı +++ Yumuşak damak ++++ Sert damak

Lateral faringeal band

ve tonsil kollapsı

Fleksible endoskopi

⇒ Ayakta

⇒ Yatarak

- Spontan nazal solunum - Müller manevrası - Esbach manevrası

Avantaj:

9 Maliyet

9 Tekrarlanabilirlilik 9 Cerrahi için olgu

seçimine yardımcı olur Dezavantaj:

* Doğal uykudan farklı

* Müller manevrası ile

değerlendirme sırasında

hasta uyumsuzluğu

yusufk@gazi.edu.tr

YD-Uvula kollapsı

+

++

+++

++++

yusufk@gazi.edu.tr

Pasif + Müller

++

+++

Tonsil – LFB kollapsı

++++

ÜSY’de Rezistans Artışı

„ Burun

„ Nazofarenks

„ Orofarenks

„ Hipofarenks

„ Larenks

„ Kraniyofasiyal iskelet

9 Palatin tonsil hipertrofisi 9 Makroglossi

9 Yağ dokusu artışı

9 Lateral farengiyal band hipertrofisi ve kollapsı 9Y. damak - uvula

hipertrofisi

9Kr. Farenjite bağlı mukozal

yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı

„ Burun

„ Nazofarenks

„ Orofarenks

„ Hipofarenks

„ Larenks

„ Kraniyofasiyal iskelet

9 Lingual tonsil hipertrofisi 9Dil kökünde yağ dokusu

artışı

9Palatin tonsil hipertrofisi 9 Lateral farengiyal band

hipertrofisi 9GER

9 Kr. Farenjite bağlı

mukozal değişiklikler

Dil kökü kollapsı

+

++

+++

++++

yusufk@gazi.edu.tr

+

++++

- KFI değerlendirmesi

- Posterior faringeyal hava yolu:

- Yumşak damak-uvula - Dil kökü

- YD-Uv boyutları - Dil – DK boyutları - Hyoid pozisyonu

Lateral Sefalometrik Grafi

yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı

„ Burun

„ Nazofarenks

„ Orofarenks

„ Hipofarenks

„ Larenks

„ Kraniyofasiyal iskelet

9 Larenks paralizisi 9 Floppy epiglot

9Parsiyel larenjektomili hastalar

9 GER

9 (Aspirasyon ve yutma problemi

olan hemipleji hastaları)

yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı

„ Burun

„ Nazofarenks

„ Orofarenks

„ Hipofarenks

„ Larenks

„ Kraniyofasiyal iskelet

9 Mandibular retrogeni 9 Mikrognati

9Maksiller retrogeni

9 Kafa tabanı anomalileri 9 Multiple KFİ anomalileri

(kraniyofasiyal disharmoni) 9 Dolikosefalik yüz yapısı

9 Hyoid kemiğin aşağıda

yerleşmiş olması

- KFI değerlendirmesi

- Posterior faringeyal hava yolu:

- Yumşak damak-uvula - Dil kökü

- YD-Uv boyutları - Dil – DK boyutları - Hyoid pozisyonu

Lateral Sefalometrik Grafi

yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’de ÜSY Bulguları

„ Burun

„ Nazofarenks

„ Orofarenks

„ Hipofarenks

„ Larenks

„ Kraniyofasiyal

iskelet

OUAS’de Klinik Değerlendirme

„ Öykü

… GİUM

… Eşlik eden hastalıklar ve alışkanlıklar

… Olası komplikasyonlar

„ Fizik Muayene

… Sistemik Muayene

„ Alt solunum yolları ve akciğer

… KBB Muayenesi

„ Polisomnografi

yusufk@gazi.edu.tr

Semptomlar

Majör Semptomlar Kardiyopulmoner Semptomlar

Horlama Uykuda boğulma hissi

Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı

Gündüz aşırı uyku hali Noktürnal aritmiler HİPERTANSİYON

Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar

Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu

Yetersiz ve bölünmüş uyku Uyanınca boğaz ağrısı

İnsomnia Salya akma

Karar verme yeteneğinde azalma Gece terlemesi Hafıza zayıflaması, unutkanlık Noktürnal öksürük Karakter ve kişilik değişiklikleri Noktüri, enürezis

Çevreye uyum güçlüğü Libido azalması, empotans Depresyon, anksiyete, psikoz

Uykuda anormal motor aktivite

Ağız solunumu

***

„ Burun

„ Nazo farenk s

„ Orof aren ks

„ Hipo faren ks

„ Lare nks

„ Kran iyofa siya l iske let

YD-Uvula

kollapsı LFB kolla psı

Dil Kökü

kollapsı

OSAS tanısı Ciddiyeti

KBB

?

POLİSOMNOGRAFİ

Horlama, tanıklı apne, GİUM, obesite ….

yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’nin Derecesi

„ „ AH AH İ İ <5 <5 Basit Horlama Basit Horlama

„ „ AH AH İ İ 5 5 - - 15 15 Hafif OSAS Hafif OSAS

„ „ AH AH İ İ 16 16 - - 30 30 Orta OSAS Orta OSAS

„ „ AH AH İ İ >30 >30 A A ğı ğı r OSAS r OSAS

AHI: Bir saatlik uyku sırasında oluşan apne

ve hipopnelerin sayısı

„ Burun

„ Nazo farenk s

„ Orof aren ks

„ Hipo faren ks

„ Lare nks

„ Kran iyofa siya l iske let

YD-Uvula

kollapsı LFB kolla psı

Dil Kökü

kollapsı

Tedavi

* Genel önlemler

* Cerrahi

* Ağız içi cihaz

* CPAP/BPAP

KBB

PSG

yusufk@gazi.edu.tr

Horlama ve OUAS Tedavisi

„ Genel önlemler

… … Risk fakt Risk fakt ö ö rlerinin azalt rlerinin azalt ı ı lmas lmas ı ı

… … E E ş ş lik eden hastal lik eden hastal ıklar ı kları ı n tedavisi n tedavisi

… … (Kazalardan korunma) (Kazalardan korunma)

Risk Faktörlerinin Azaltılması

„ Kilo verme

„ Alkol – ilaç alışkanlığının önlenmesi

„ Yatış pozisyonu

„ Akşam yemeğini azaltma – gece yemeğini bırakma

„ Sigarayı bırakma

„ Uyku hijyeni

„ Nazal-paranazal hastalıkların tedavisi

„ GER tedavisi

„ Hipotiroidi (ve akromegali) ’nin tedavisi

yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’da cerrahi:

„ ÜSY rezistansını azaltsın

„ ÜSY’nin çökme yeteneğini azaltsın / ÜSY çeperlerinin negatif insp. basınca

dayanıklılığını arttırsın

„ Horlamayı önlesin

√

?

√

YD-Uv-Tonsil

„ UPPP

… m-UPPP

„ Tonsillektomi

„ CAPSO

„ UPF

„ RF Somnoplasti

Obstruktif Uyku Apne Sendromunda Obstruktif Segmenti Belirlemeye Yönelik Klinik ve Radyolojik Değerlendirme

Dil Kökü

„ TGM

„ THF

„ Dil kökü RF

„ Rezeksiyon amel.

„ Hyoepiglotopeksi

„ Lazer median gloss.

LFB

„ Maxillo-

mandibuler ilerletme

Trakeostomi

yusufk@gazi.edu.tr

Burun ve Paranazal Sinüz Hastalıklarının Tedavisi

„ Medikal Tedavi

„ Cerrahi tedavi

… Alt konka hipertrofisi

„ Alt konka RF uygulamaları

… S. Deviasyonu

… Sinuzit

… Büllöz orta konka

RF Somnoplasti (+

RF tonsil abl./tonsillektomi)

CPAP/BPAP

mUPPP

mUPPP +

RF Somnoplasti (+

RF tonsil abl./tonsillektomi)

CPAP/BPAP AHI < 15

AHI > 15

yusufk@gazi.edu.tr

AHI < 15 AHI > 15

RF Somnoplasti (+

RF tonsil abl./tonsillektomi)

CPAP/BPAP

mUPPP

mUPPP + CPAP/BPAP

RF Somnoplasti (+

RF tonsil abl./tonsillektomi)

CPAP/BPAP Maxillomandibular

ilerletme

+ Dil kökü

AİC

Dil kökü RF

TGM+THF (+RF)

AİC

TGM+THF (+RF)

Reszeks.

AİC

Dil kökü RF AİC

AHI < 15

AHI > 15

Uvulopalatofaringoplasti

yusufk@gazi.edu.tr

Uvulopalatofaringoplasti

„ Ses kalitesinde kalıcı değişiklikler

„ Ağız kuruluğu

„ Tad duyusu kaybı

„ Kr. Farenjit arazlarında artış

„ Velofarengiyal yetmezlik

„ Nazofarengiyal stenoz ve britler

„ Obesite ve alkol nüks olasılığını arttırır.

„ OUAS morbiditesine olumlu etkisi ispatlanamamıştır.

„ CPAP kullanımını olumsuz etkiler.

UPP’nin dezavantajları

yusufk@gazi.edu.tr

Modifiye UPPP

UP PP

tonsillektomi

Lazer veya koter ile yapılması histopatolojik değişiklikler ve kalıcı klinik sonuç bakımından

fark yaratmamaktadır;

AHI < 15 AHI > 15

RF Somnoplasti (+

RF tonsil abl./tonsillektomi)

CPAP/BPAP

mUPPP

mUPPP +

RF Somnoplasti (+

RF tonsil abl./tonsillektomi)

CPAP/BPAP AHI < 15

AHI > 15

yusufk@gazi.edu.tr

Hasta yakınlarının rahatsız olmayacağı bir horlama seviyesi

Hastanın rahatsız olmayacağı

velofaringeyal fonksiyon

Radyofrekans cerrahisinin

avantajları Postoperatif

dönem

kalitesi

Olgu Seçim Kriterleri

„ AHI < 5

„ Konservatif tedaviye rağmen devam eden ciddi habetual horlama

„ Fizik muayene:

… Normal (hemen hemen normal) burun anatomi ve fonksiyonu

… Mallanpati indeksi: 1-2

… Fleksible nazofarengoskopi:

„

Yumuşak damak – uvulada bariz vibrasyon

„

Astenik yumuşak damak

„

Dil kökü hipertorfisi: grade 1-2

„

Tonsil hipertorifisi < ++/++

yusufk@gazi.edu.tr

RF Somnoplasti

yusufk@gazi.edu.tr

Sonuçlar

VAS

„ Preoperatif: ( ^n:20 ) 9.16 +/- 1.07*

„ 1. seans: ( ^{n: 20} ) 7.33 +/- 1.45*

„ 2. seans: ( ^{n: 17} ) 4.47 +/- 1.70*

„ 3. seans: ( ^{n: 10} ) 2.60 +/- 1.35*

* VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p<0.001)

20 olguya toplam 47 seans (ortalama 2.35 seans) RF uygulaması

RF Somnoplasti her seans VAS değerinde anlamlı

düşüşe neden olmuştur

Sonuçlar

Seans başarısı 1. seans 2. seans 3. seans

%70 < 0 ^{(% 0)} 2 ^{(% 11.76)} 2 (% 20)

% 70-50 1 ^{(% 5)} 2 ^{(% 11.76)} 2 (% 20)

% 50-30 6 ^{(% 30)} 6 ^{(% 35.29)} 3 (% 30)

% 30> 3 ^{(% 65)} 7 ^{(% 41.18)} 3 (% 30)

Seans başarısı Toplam başarı

%70 < 8 (% 40) (tamamı 3 seans uyg.)

% 70-50 8 (% 40) (% 80’i 3 seans uyg.)

% 50-30 3 (% 15) (% 90’ı 1-2 seans uyg.)

yusufk@gazi.edu.tr

Sonuçlar

Jitter Shimmer

„ Preoperatif (n:20) 1.11+/-0.60 3.89+/-2.50

„ Postoperatif: (n: 20) 1.01+/-0.47 3.59+/-1.87

„ Kontrol grubu (n:18) 1.20+/-0.60 3.78 +/-2.2

VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p>0.1)

Ortalama 2.35 seans RF somnoplasti uygulaması objektif ses

parametrelerinde anlamlı değişikliğe neden olmamıştır

Sonuçlar

„ Yumuşak damakta ülser: 15/47 (% 31.92)

„ Ağrı: hafif; en fazla 2 gün

„ Ağız kokusu: YD’da ülser olanlarda 5 gün

„ Yutma / konuşma bozukluğu: hafif; YD’da ülser

olanlarda 7 gün

yusufk@gazi.edu.tr

Parsiyel Tonsil Cerrahisi

= RF ile tonsil cerrahisi

1. RF iğne ablasyonu: Tonsilde volumetrik küçülme

2. RF tonsil koblasyonu: Parsiyel / subtotal rezeksiyon

3. RF tonsillotomi: Parsiyel rezeksiyon

Dil Kökü Cerrahisi için Olgu Seçim Kriterleri

„ Konservatif tedaviye uyum

„ Fizik muayene:

… Normal (hemen hemen normal)

burun anatomi ve fonks.

… Mallanpati indeksi: 1-2-3-4

… Fleksible nazofarengoskopi:

„

Dil kökü hipertorfisi: grade 3-4

„ Lateral sefalometrik grafi:

„

Postingual hava yolunun 10 mm’den az olması

„ AHI: 10 <

yusufk@gazi.edu.tr

„ Dil kökü rezeksiyon cerrahisi

… Transservikal dil kökü rezeksiyonu

… Intraoral dil kökü rezeksiyonu

… (RF uygulamaları)

„ Dil kökünün kollapsını önleyen operasyonlar

…

(RF Uygulamaları)

… Hyoid fiksasyon ameliyatları

„

Thyro-hyoid fiksasyon

„

Hyoid – mandibula fiksasyonu … Sleep-in tekniği

„

Transservikal glosso-mandibulopeksi

yusufk@gazi.edu.tr

Thyro-hyoid fixation

a

b

c

d

Dil kökü dikişi

Sleep-in tekniği

yusufk@gazi.edu.tr

a

Tir ohy oid fiks asy on Tra nsse rvik al g loss o-

man dib ulop eks i

Yaş Sex AHI Önceki op. Operasyon Takip Postop AHI

ZE 32 M 24.0 UPPP TGM + THF 16 ay 3.8

^{(3. ay)}

MS 45 M 14.0 - TGM + UPPP 14 ay 4.4

^{(3. ay)}

KY 41 M 81.5 Septoplasti TGM + UPPP 14 ay 18.2 (3. ay) NÇ 56 F 11.0 LAUP TGM + UPPP 13 ay 3.2

(3.5 ay)

BSG 43 M 10.8 - TGM + UPPP 13 ay 17.9 (4.ay)

GS 25 M 76.8 Nasal cer. (?) TGM + UPPP 13 ay 16.2 (4. ay) MO 51 M 11.1 - TGM + THF 3 (12) ay -

İK 29 M 18.0 Septoplasti TGM + UPPP 3 (12) ay -

11.7 (12.ay)

CPAP 30.9

Transservikal glossomandibulupeksi

yusufk@gazi.edu.tr

Dişlerin üzerine yerleştirilen bir ağız içi araç da

özellikle alt çeneyi öne doğru ilerleterek özellikle

sorunu hafif olan hastalarda fayda sağlayabilir

yusufk@gazi.edu.tr

„ Maxillo-

mandibuler ilerletme

Trakeostomi

Orta - Ağır OUAS’de CPAP/BPAP/APAP Tedavisine Uyumsuz ve

Konvansiyonel Cerrahi Başarısız / Yararsız

?

• Süre: 3-6 saat

• Birinci adım: Le-forte ostetomi ile

Maksillanın dişleri barındıran alveoler kısmının gövdeden ayrılır (ve yeni yerine fikse edilir, kemik grefti kullanılabilir);

• İkinci adım: Mandibuler nörovaskuler yapıları korumak ve oklüzyonda

bozulmaya neden olmamak için split ramus ostetomi ile dişleri üzerinde taşıyan ve dil-ağız tabanı kaslarının yapıştığı mandibuler ön parçanın arka

Maksillo-Mandibuler İlerletme

Ameliyatı

„

Guillemnault ve ark (1989)

PP + Inf sag. Ost ve hyoid susp

- n: 36 Başarı: % 56

(AHI < 15)

PP + Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI

- n: 18 Başarı: % 100

(AHI < 15)

„

Waite ve ark (1989) n: 23, Başarı: % 96

(AHI < 15)

„

Riley ve ark (1990)

PP+/-> Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI

n: 30 Başarı: % 100

(AHI < 15, veya AHI’de % 60< azalma)

„

Riley ve ark (1993) n: 91, Başarı: % 98

(AHI< 20 veya AHI’de % 50< azalma)

„

Hochban ve ark (1997) n: 37, Başarı: % 97

(AHI < 15)

„

Prinsell (1999)

(+inferior mand ostetomi ve hyoid suspension)

n: 50, Başarı: % 100

(AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma)

„

Li ve ark (2000) n: 21

^*

Başarı: % 81

(AHI < 20, saturasyon > % 90) * morbid obes

„

Dattilo ve Drooer (2004) n: 57, Başarı: % 93

(AHI< 15 veya AHI’de % 50< azalma)

OUAS’da Maksillo-Mandibuler İlerletme

Ameliyatı Sonuçlar

„ Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension)

n: 50 Başarı : % 100

(AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma)

5,4 ay

• Prinsell (1999)

(MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension

MMI Ameliyatları Niçin Etkilidir?

„ Orta ve alt hava yolunu genişletirler.

… Postop. hemen meydana gelen bu değişiklik kalıcıdır .

Fairburn ve ark, JOMS, 2007

„ Teşekkür ederim..

http//w3.gazi.edu.tr/web/yusufk

yusuk@gazi.edu.tr