Arteriyel “switch” ameliyatı yapılan büyük arter transpozisyonlu
hastalarımızın izlemi; basit ve kompleks transpozisyon
olgularının karşılaştırılması
Follow-up of our patients with transposition of the great arteries and arterial switch operation;
comparison of simple and complex transposition cases
Yaz›şma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Canan Ayabakan, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Pediyatrik Kardiyoloji, Altunizade, İstanbul-Türkiye Tel: +90 216 554 15 00 Faks: +90 216 651 98 58 E-posta: [email protected]
Kabul Tarihi/Accepted Date: 17.05.2011 Çevrimiçi Yayın Tarihi/Available Online Date: 16.11.2011
©Telif Hakk› 2011 AVES Yay›nc›l›k Ltd. Şti. - Makale metnine www.anakarder.com web sayfas›ndan ulaş›labilir. ©Copyright 2011 by AVES Yay›nc›l›k Ltd. - Available on-line at www.anakarder.com
doi:10.5152/akd.2011.195
Osman Akdeniz, Canan Ayabakan, Uygar Yörüker*, Kürşad Tokel, Özlem Sarısoy, Rıza Türköz*, Can Vuran*,
Bülent Sarıtaş*, Çağrı Günaydın*, Emre Özker*
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Pediyatrik Kardiyoloji ve *Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalları, Altunizade, İstanbul-Türkiye
ÖZET
Amaç: 1. Büyük arterlerin transpozisyonu (BAT) tanılı hastaların arteriyel “switch” operasyonu (ASO) sonuçlarının intakt ventriküler septum (IVS) veya ventriküler septal defekt (VSD) bulunmasına göre karşılaştırılması 2. ASO sonrası mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörlerin araştırılma-sıdır.
Yöntemler: Nisan 2007-Ağustos 2010 arasında merkezimizde ASO yapılan 76 olgu retrospektif olarak incelenmiş, olgular IVS'li [Grup 1 (n=36)] ve VSD'li [Grup 2 (n=40)] olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Hastalar preoperatif ve postoperatif dönemdeki klinik ve ekokardiyografik bulgular, yoğun bakımdaki değişkenler açısından değerlendirilmiş, grupların verileri karşılaştırılmıştır. İstatistiksel analizler Mann-Whitney U testi, Pearson korelasyon testi ve lojistik regresyon analizi ile yapıldı.
Bulgular: Hasta grubunun ortalama operasyon yaşı 44.1 gün, vücut ağırlığı 3.6±0.98 kg idi. Olgular ortalama 15.5±11.21 ay izlendiler. VSD’li has-taların aortik kros klemp (AoCC) ve kardiyopulmoner baypas (CPB) süreleri IVS’li hastalardan anlamlı olarak daha yüksekti (sırasıyla p=0.001, p=0.004). Ortalama inotropik ajan kullanma süresi ise VSD’siz BAT’lı hastalarda daha yüksekti (p=0.001). Hastaların yoğun bakımda kalma süre-leri açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Hastaların yaş, ağırlık, CPB ve AoCC süresi ile yoğun bakımda izlem süresüre-leri arasın-da ilişki saptanmadı. Ameliyat sonrası aort yetersizliği 2. grupta anlamlı olarak arasın-daha yüksekti (p=0.02). İzlem süresince hastaların 8’ine (%10.5) revizyon işlemi (4 diyafram plikasyonu, 1 pulmoner arter rekonstrüksiyonu, 3 rekoarktasyon ameliyatı) yapıldı, izlemde hastaların 12’si (%15.7) eksitus oldu, gruplar arasında mortalite açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: Günümüzde BAT’da anatomik düzeltme sağlayan ASO uygun zamanlama ve iyi bir perioperatif planlamayla IVS’li hastalarda olduğu kadar VSD’lilerde de düşük morbidite ve mortaliteye sahiptir. (Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11: 726-31)
Anahtar kelimeler: Büyük arterlerin transpozisyonu, arteriyel “switch”, ventriküler septal defekt
A
BSTRACTObjective: 1. Follow-up data of patients with simple transposition of great arteries (TGA) and TGA with ventricular septal defect (VSD), who had arterial switch operation (ASO) are compared. 2. Factors affecting mortality and morbidity after ASO are described.
Methods: Seventy-six patients, who had an ASO between April 2007 and August 2010 were studied retrospectively. The patients with intact ventricular septum (IVS) (n=36) were in Group1, and those with VSD (n=40) in Group 2. The pre and postoperative clinical and echocardio-graphic variables and intensive care unit (ICU) outcomes were compared among groups using Mann-Whitney U, Pearson correlation and logistic regression tests.
Giriş
Büyük arter transpozisyonu (BAT) yeni doğan ve süt çocukla-rında en sık rastlanan siyanotik konjenital kalp hastalığıdır (1). Günümüzde arteriyel “switch” operasyonu (ASO), anatomik düzeltme sağlayarak sol ventrikülü sistemik ventrikül haline getirmesi, Senning ve Mustard gibi arteriyel “switch” prosedür-lerine göre geç dönem sonuçlarının daha iyi olması nedeniyle tercih edilen cerrahi yöntemdir (2). BAT’da VSD gibi eşlik eden kardiyak patolojilerin bulunması, mortaliteyi etkileyebilecek fak-törler arasında bildirilmiştir (3). Geçmişte ventriküler septal defektli (VSD) BAT olgularında, yüksek mortalite nedeniyle pal-yatif tedaviler tercih edilmekteyken, günümüzde ASO ile birlikte VSD ameliyatı düşük mortaliteyle yapılabilmektedir.
Çalışmamızda da VSD’li hastalarla basit BAT’ların ASO ame-liyatı sonrası sonuçlarının değerlendirilmesi, her iki grupta mor-talite ve morbiditeyi etkileyen faktörlerin karşılaştırılması amaç-lanmıştır.
Yöntemler
Çalışmanın dizaynı ve popülasyonu
Çalışmamızda Nisan 2007 ile Ağustos 2010 tarihleri arasında arteriyel “switch” ameliyatı yapılmış 76 BAT tanılı hasta retros-pektif olarak incelendi. İki aşamalı operasyon yapılanlar ve bazı kompleks BAT formlarında uygulanan Rastelli ve Nikaidoh ame-liyatı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya katılan tüm hasta-lar preoperatif dönemde klinik ve ekokardiyografik değişkenler açısından değerlendirildi. Erken postoperatif dönemde yoğun bakım izlemi, süresi, komplikasyonları incelendi. Hastaların taburcu olduktan sonraki dönemde 1. ve 4. ayda, daha sonra 6 ay aralıklarla düzenli kontrolleri yapıldı.
Çalışmaya katılan BAT vakaları intakt ventriküler septumlu (IVS) [Grup 1 (n= 36)] ve ventriküler septal defektli (VSD) [Grup 2 (n=40)] olmak üzere iki gruba ayrıldı. Klinik, cerrahi, postoperatif değişkenler gruplar arasında karşılaştırıldı.
İncelenen değişkenler
Preoperatif ve postoperatif dönemdeki ekokardiyografik incelemelerde standart M-Mod ölçümlerinden septum (IVS), sol ventrikül arka duvar (LVPW), sol ventrikül sistolik (LVDs) ve diyastolik (LVSd) çapları, sol ventrikül kütlesi (LV kütlesi), ejeksi-yon fraksiejeksi-yonu (EF), kısalma fraksiejeksi-yonu (KF); 2D ölçümlerden dört boşluk pozisyonda Simpson metoduyla sağ ve sol ventrikül boyutları (alan, hacim ve ventriküler çıkış yol uzunluğu), aort ve pulmoner arter anülüsleri; renkli Doppler ekokardiyografi ile aort
ve pulmoner kapak yetersizlikleri, CW Doppler ekokardiyografi ile sağ ve sol ventrikül çıkış yolunda, aort ve pulmoner kapaklar-daki gradiyentler incelenmiştir. Postoperatif ekokardiyografik incelemelerde aort ve pulmoner stenoz gelişimi, sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (subaortik darlık) değerlendirilmiştir. Pulmoner veya aort stenozu gelişimi değerlendirilirken sağ ventrikül-pulmoner arter veya sol ventrikül-aorta arasındaki gradiyent <20 mmHg olanlar önemsiz, 20-50 mmHg olanlar orta ve >50 mmHg olanlar ciddi darlık olarak kabul edilmiştir.
Cerrahi değişkenlerden kardiyopulmoner baypas süresi (CPB), aortik kros klemp süresi (AoCC), sternumun açık/kapalı olması, ameliyatta belirlenen koroner arter anatomisi değerlen-dirilmiştir. Postoperatif izlemde yoğun bakım ünitesinde ve venti-latörde kalış, inotropik ajan infüzyon süreleri, revizyon olup olmadığı ve mortalite not edilmiştir.
İstatistiksel analiz
Verilerin analizinde Windows için SPSS 15.0 istatistik programı (SPSS Inc., Chicago, Il, USA) kullanıldı. Sürekli değişkenler Mann-Whitney U testi ve kategorik değişkenler Ki-kare testi ile karşılaş-tırıldı. Mortaliteyi etkileyen faktörler değerlendirilirken Pearson korelasyon testi ve lojistik regresyon analizi kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaların yaşları 3 gün ile 23 ay (ortalama 44.1 gün, ortanca 19 gün), ağırlıkları 2.1 kg ile 7.83 kg (ortalama 3.6 kg) arasında değişmektedir. Hasta dağılımı yaşları bakımından bir ayın altında yoğunlaşmaktadır (%76.7) ve hastaların 46’sı (%60.5) erkektir. Preoperatif demografik, anatomik, fonksiyonel veriler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Ekokardiyografik ve perioperatif veriler
ASO öncesi hastaların 41’ine (%54) balon atriyal septostomi uygulanmış, 23’üne (%30.2) prostaglandin infüzyonu verilmiştir. Grup 2’de (VSD’li hastalar) preoperatif ekokardiyografik ölçüm-lerden pulmoner anülüs, LVPW ve LV kütle z skorları, operasyon yaşı, operasyon sırasında vücut ağırlığı, CPB süresi, AoCC süre-si, postoperatif ekstübasyon zamanı Grup1’den (basit BAT) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Ortalama inotropik ajan kullanma süresi ise Grup 1’de daha uzundur.
Ancak hastaların yaş, ağırlık, LV kütlesi, LV arka duvar kalın-lığı, CPB süresi, AoCC süresi ile yoğun bakımda kalma süreleri arasında ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Sadece Grup 1’de vücut ağırlığı ile AoCC süresi arasında korelasyon bulunmuştur (p=0.032; r=-0.413). Operasyon ve yoğun bakım izlemleri ile ilgili veriler Tablo 2’de gösterilmiştir.
(15.7%), and 8 patients had a revision operation (10.5%) (diaphragmatic plication in 4, pulmonary artery reconstruction in 1, recoarctation operation in 3 patients). Mortality was similar in groups (p>0.05).
Conclusion: Arterial switch operation provides anatomical correction in TGA. Appropriate timing and good perioperative planning facilitates low morbidity and mortality in patients with VSD as in patients with simple TGA. (Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11: 726-31)
Hastaların 43’ünde (%69.8) normal koroner anatomi olan sol anteriyor sinüsten (sinüs 1) sol ana koroner arter (LCA) ve sağ posteriyor sinüsten (sinüs 2) sağ koroner arter (RCA) çıkmaktay-ken, 23’ünde (%30.2) koroner anomali saptanmıştır. Koroner anomalilerin dağılımı Şekil 1’de sunulmuştur.
Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu
Ameliyat öncesi Grup 1’deki hastalarının ikisinde sol ventri-kül çıkış yolu (LVOT) obstrüksiyonu (subpulmonik darlık) varken; Grup 2 hastalarının 11’inde LVOT obstrüksiyonu (subpulmonik darlık) bulunmaktaydı. Ayrıca Grup 2’deki hastaların dördünde aort koarktasyonu (birinde arkus aorta hipoplazisi ile birlikte), dördünde Taussig-Bing anomalisi (iki hastada aort koarktasyonu ile birlikte) ve birinde de valvüler pulmoner stenoz mevcuttu. Preoperatif dönemde LVOT obstrüksiyonu bulunan 13 hastanın (ortalama gradiyent: 43.9 mmHg) 3’ünde postoperatif dönemde de rezidüel gradiyent bulundu, ancak darlık gradiyenti <20 mmHg olduğu için yeni müdahale gerekmedi. Bu hastaların izleminde LVOT’deki gradiyentte artış olmadı. Ayrıca preoperatif dönemde LVOT obstrüksiyonu olan hiçbir hasta kaybedilmedi.
Ameliyat öncesi aort koarktasyonu olan 6 hastanın üçünde postoperatif takipte rekoarktasyon saptandı. Hastalardan birine 19. günde balon koarktasyon anjiyoplasti yapıldı. Taussig-Bing anomalisi olan diğer 2 hastadan birine postoperatif 6. ayda, ikin-cisine 11. ayda rekoarktasyon tamiri uygulandı.
Takipte ekokardiyografik bulgular
Hastaların ameliyat sonrası ekokardiyografik takiplerinde aort yetersizliği 2. grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.02). Grup 1’de 10 hastada 1. derece, 2 hastada 2. derece (toplam 12 hasta) aort yetersizliği saptanırken; Grup 2’deki has-talardan 14’ünde 1. derece, 7’sinde 2. derece, birinde 3. derece (toplam 22 hasta) aort yetersizliği görüldü.
Takipte ekokardiyografik değerlendirmede 22 (%28.94) olgu-da orta derece (20-50 mmHg) ve 3 (%3.9) olguolgu-da ciddi (>50 mmHg) pulmoner stenoz saptandı. Ekokardiyografik incelemede ciddi neopulmoner stenoz saptanan hastaların biri 1.gruptan, diğer ikisi 2.gruptandı. Bu hastalara sırasıyla 3. ay, 2. ay ve 5. ayda kateter anjiyografi yapıldı. Ancak kateter incelemelerinde gradiyentler düşük bulunduğundan (≤25 mmHg) müdahale düşü-nülmedi. Sadece bir hastada pulmoner arter dalındaki stenoza müdahale edildi. Bu hasta preoperatif dönemde 33.5 mmHg’lık LVOT obstrüksiyonu olan 58 günlük bir bebekti. Postoperatif 1. günde neopulmoner arter dalında darlık geliştiği için rekonstrük-siyon ameliyatı yapıldı.
Reoperasyon
Toplam 8 hastaya (%10.5) reoperasyon işlemi uygulandı. Bunlardan dördü diyafram paralizisi nedeniyle, biri pulmoner arter dalında darlık nedeniyle postoperatif erken dönemde yapıl-dı, 3 hasta ise rekoarktasyon nedeniyle daha geç dönemde ameliyat edildi.
Değişkenler Grup 1 Grup 2 p*
Sayı 36 40 >0.05 Cinsiyet, Erkek/Kız, n 21/15 25/15 >0.05 Yaş, gün 30.86±14.8 55.85±54.3 0.04 11 (1-56) 36 (1-126) Ağırlık, kg 3.3±0.88 3.85±0.91 0.08 3.2 (2.3-4.1) 3.6 (2.3-8.9) LVOT obstrüksiyonu, n 2 11 0.009 Arkus aorta hastalığı, n 0 4 0.04 Taussig-Bing anomalisi, n 0 4
Normal koroner patern, n (%) 28 (77.8) 25 (62.5) >0.05 Kompleks koroner patern, n (%) 8 (22.2) 15 (37.5) >0.05 Pulmoner annulus Z skoru 0.4±1.1 1.4±1.32 0.0005 Aortik annulus Z skoru 3.14±1.37 3.4±1.39 >0.05 LV kütle Z skoru -1.29±2.2 0.49±2.90 0.003 LVPW Z skoru 1.54±0.85 1.99±1.07 0.04 Balon septostomi, n (%) 27 (75) 14 (35) 0.0003 Prostaglandin infüzyonu, n (%) 19 (52.7) 4 (10) 0.002
Veriler ortalama±SS, mediyan (minimum-maksimum) ve sayı (yüzde) olarak sunuldu *Ki-kare ve Mann-Whitney U testleri
LV - sol ventrikül, LVOT - sol ventrikül çıkış yolu, LVPW - sol ventrikül arka duvarı
Tablo 1. Hastaların preoperatif demografik ve morfolojik verileri
Değişkenler Grup 1 Grup 2 p* CPB süresi, dak 181±31.2 206.8±40.8 0.004 Aort CC süresi, dak 88±12.8 109±15.4 0.001 YBÜ süresi, gün 10.2±7.6 8±7.3 >0.05 Ekstübasyon süresi, gün 6.05±6.00 3.66±3.09 0.03 Mortalite, n(%) 5 (13.8) 7 (17.5) >0.05 Ortalama inotropik ajan 8.36±8.8 4.4±3.16 0.001 kullanma süresi, gün
Veriler ortalama±SS, ve sayı (yüzde) olarak sunuldu *Ki-kare ve Mann-Whitney U testleri
CC - kros-klemp, CPB - kardiyopulmoner baypas, YBÜ - yoğun bakım ünitesi
Tablo 2. Hastaların operasyon ve yoğun bakım ile ilgili verileri
Şekil 1. Koroner anomalilerin dağılımı
Mortalite
BAT ameliyatı sonrası hastane mortalitesi 10 (%13.1) hastada görüldü. Bu hastaların 8’i, ilk 48 saat içinde düşük debi nedeniy-le kaybedilirken, 1 hasta yatışının 10. gününde dirençli asidoz ve hiperpotasemi, 1 hasta da yatışının 23. gününde sepsis nedeniy-le kaybedildi. Grup1’deki bir hasta taburcu olduktan bir hafta sonra dehidratasyondan; Grup 2’deki bir hasta da taburcu olduk-tan 4 ay sonra dış merkezde pnömoniden eksitus oldu. Grup 1’de 5 hasta (%13.9), Grup 2’de ise 7 hasta (%17.5) kaybedildi. Toplam mortalite %15.7 (12 hasta) olarak hesaplandı. Gruplar arasında mortalite açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Kaybedilen ve yaşayan hastalar karşılaştırıldığında ölen has-taların doğum ağırlığının düşük, operasyon yaşının küçük, CPB süresinin uzun, operasyondan sternum açık çıkılma sıklığının ise daha yüksek olduğu belirlendi. AoCC süresi ve koroner anomali sıklığının mortalite üzerinde anlamlı fark yaratmadığı görüldü. Gruplar mortaliteyi etkileyen parametreler açısından incelendi-ğinde: Grup 1’de koroner anomalinin kaybedilen hastalarda daha fazla olduğu belirlendi (p=0.003). Grup 2’de ise küçük ope-rasyon yaşı ve yüksek AoCC süresi eksitus olan hastalarda daha sık (sırasıyla p=0.0004 ve p=0.003) bulundu. Mortaliteyi etkileyen faktörler Tablo 3’te verilmiştir.
Arteriyel "switch" ameliyatı sonrası mortaliteyi öngörücü faktör-leri belirlemek için lojistik regresyon analizi yapıldı. Buna göre CPB süresi ve operasyondan sternum açık çıkılmasının mortaliteyi anlamlı olarak etkilediği görüldü (Tablo 4). CPB süresi için %95 güvenlik aralığı (GA) 0.997-1.036, OR 1.016, p=0.003; sternumun açık kalması için %95 GA 0.865-23.726, OR 4.531, p=0.007 bulunmuştur. Her iki değişkenin mortalite için anlamlı öngörücü etkisi olsa da, %95 güven aralıklarının çok geniş olduğu görülmektedir.
Tartışma
Bu çalışmada, operasyon yaşları ve buna bağlı olarak vücut ağırlıkları daha fazla olan VSD ve BAT’lı hastaların, kardiyopul-moner baypas, aortik kros klemp ve ekstübasyon süreleri basit BAT’lı hastalara göre anlamlı olarak uzun bulunmuştur (p<0.05). Buna karşılık basit BAT’lı hastalarda ortalama inotropik ajan kullanma süresi daha fazladır (p<0.05). Arteriyel "switch" ameli-yatı sonrası hastane mortalitesi %13.1 bulunmuş, gruplar arasın-da mortalite açısınarasın-dan anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Lojistik regresyon analizi sonucu CPB süresi ile ameliyattan ster-num açık çıkılmasının mortaliteyi etkileyen faktörler olduğu belirlenmiştir. KPB zamanı mortalite riskini 1 kat (p=0.003), ster-numun açık bırakılması ise 4.5 kat (p=0.007) değiştirmektedir. Ancak %95 güven aralıkları çok geniş olduğu için, ölüm riskini artırıp artırmadıkları belirlenememektedir. Bu nedenle bulguların yorumlanmasına ihtiyatlı yaklaşmak gerekir. Bu tip hastalarda mortaliteyi öngören faktörlerin araştırılması daha büyük hasta popülasyonuyla yapılmalıdır.
Büyük arterlerin transpozisyonunda fizyolojik düzelme sağla-yan arteriyel switch ameliyatlarından sonra intrakardiyak tünel darlıkları, sistemik ven obstrüksiyonları, aritmi, sağ ventrikül yetersizliği gibi komplikasyonların görülmesi, anatomik düzelme
sağlayan ASO ameliyatının tercih edilmesine neden olmuştur. ASO’nun erken ve geç dönem sonuçları oldukça yüz güldürücü-dür. Ameliyatın ilk uygulanmaya başlandığı yıllarda mortalite %60’a kadar ulaşırken, cerrahi deneyimin de artmasıyla son çalışmalarda %4-19 arasında bildirilmektedir (3-9). Sharma ve ark.ları (9) 299 olgunun on yıllık izlemi sonucunda basit BAT için mortaliteyi %8.8, kompleks BAT için %33 ve genel mortaliteyi ise %19 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda ise hastane mortalitesi %13.1, hastane dışı mortalite %2.6 olarak bulunmuştur.
Arteriyel "switch" ameliyatı yapılan hastalarda mortaliteyi etkileyebilecek faktörler arasında prematürite, vücut ağırlığının düşük olması, geç yeni doğan döneminde operasyon (>3 hafta), prostaglandin kullanımı, balon atriyal septostomi (BAS) uygulan-ması, eşlik eden kardiyak patolojilerin (VSD, arkus aorta hipopla-zisi, aort koarktasyonu, LVOT obstrüksiyonu, Taussig-Bing pato-lojisi vb.) bulunması, operasyondan sternum açık çıkılması, tri-küspit anülüs Z değerinin düşük olması, anormal koroner patern bulunması, uzun CPB ve AoCC süresi bildirilmiştir (3, 4, 7-12). Çalışmamızda ise uzun CPB süresi ve operasyondan sternum açık çıkılması mortaliteyi etkileyen faktörler olarak dikkati çek-miştir. Diğer yandan AoCC süresi, ventilatör süresi ve koroner anomali sıklığı yaşayan ve kaybedilen hastalar arasında farklı bulunmamıştır.
Değişkenler Eksitus olan Yaşayan p* hastalar hastalar
Sayı, n (%) 12 (15.7) 64 (84.3)
IVS/VSD oranı, n 5/7 36/40 >0.05 Koroner anomali, n (%) 5 (41.6) 18 (28.1) >0.05 CPB süresi, dak 223.8±51.2 188.96±33.18 0.04 Aort CC süresi, dak 106.9±23.52 97.96±15.20 >0.05 Yaş, gün 15.5±12.31 49.3±88.62 0.008 Ağırlık, kg 3.25/-0.43 3.67±0.98 0.01 Sternum açık, n (%) 9 (75) 13 (20.3) 0.001
Veriler ortalama±SS, ve sayı (yüzde) olarak sunuldu *Ki-kare ve Mann-Whitney U testleri
CC - kros-klemp, CPB - kardiyopulmoner baypas, IVS - intakt ventriküler septum, VSD - ventriküler septal defekt
Tablo 3. Mortaliteyi etkileyen faktörler (tüm hastalar)
Değişkenler GA(%95) OR p VSD bulunması 0.206-24.181 2.233 0.607 CPB süresi 0.997-1.036 1.016 0.003 Aort CC süresi 0.970-1.081 1.024 0.102 Ventilatör süresi 0.829-1.240 1.014 0.596 Sternum açık 0.865-23.726 4.531 0.007 Ağırlık, kg 0.061-3.754 0.479 0.229 Yaş, gün 0.787-1.011 0.892 0.113
CC - kros-klemp, CPB - kardiyopulmoner baypas, GA - güven aralığı, OR - olasılık oranı, VSD - ventriküler septal defekt
Çalışmamızda belirlenen küçük yaş ve mortalite arasındaki ilişki, özellikle Grup 2’de ön plandadır. Basit BAT’lı hastalarda geç operasyon (>3 hafta) mortalite açısından bilinen bir risk faktörüyken, hastalarımızda olduğu gibi, kompleks BAT’lı hasta-larda geç operasyon avantajlı olabilir. Basit BAT’lar karışım sağlayacak yeterli defekte sahip olmadıklarından çabuk dekom-panse olmaktadır. Bu nedenle özellikle bu grupta erken, müm-künse prenatal tanı preoperatif hazırlığın yapılması açısından hayat kurtarıcı ve kritik öneme sahiptir. Oysa kompleks BAT’larda erken dönemde hemodinamik bozukluk daha seyrek görülmekte, müdahale edilmeden de uzun süre stabil durumlarını koruyabil-mektedirler. Bu durumda büyük hastalar daha uzun ve karmaşık tamir gerektiren operasyonları daha iyi tolere edebilir.
Yakın zamana kadar ASO yapılan hastalarda koroner anomali bulunmasının mortaliteyi önemli oranda arttırdığı düşünülürken (11, 13), gelişen cerrahi teknikler ve deneyimdeki artış sonucu koroner anomaliler ASO için kontrendikasyon olmaktan çıkmıştır (6, 7). Ancak intramüral seyirli koroner arterler, “inverted” koro-ner arter yapısı, sol anteriyor sinüsten çıkan tek korokoro-ner arter gibi anomaliler ASO sırasında bazı komplike teknik modifikasyonlara ihtiyaç gösterir. Bu durum erken ve geç dönem sonuçlarını etkile-yebilir (14-16). Biz de koroner anomali oranını, eksitus olan hasta-larımızda (%41) yaşayan hastalarımıza (%28.1) göre daha yüksek bulmamıza rağmen iki grup arasında anlamlı fark saptamadık.
Merkezin deneyimi ve olanakları, yoğun bakım şartları, teknik personelin yeterliliği ve tecrübesi de ASO ameliyatının başarı-sında önemli rol oynamaktadır (4, 6, 8). Bu ameliyatta deneyimi 25 yılı bulan bir kliniğin verileri incelendiğinde ASO’da genel perioperatif mortalite %15 iken, son 5 yıl içinde %4, hatta basit tip transposizyonda %0 olarak bildirilmiştir (8). Bizim çalışmamız-da çalışmamız-da 2007-2008 yıllarınçalışmamız-da ameliyat edilen 46 vakanın 9 (%19.5)’u kaybedilirken; 2009-2010 yıllarında ameliyat edilen 30 hastanın ise sadece 3 (%10)’ü kaybedilmiştir.
ASO’dan sonra erken komplikasyonlara yönelik reoperasyon sebepleri arasında hemostaz problemleri, mediastinit, diyafram paralizi, kalp pili yerleştirilmesi bulunurken; geç dönem komplikas-yonlara bağlı reoperasyonlar arasında ise neopulmoner arter stenozları, neoaortik yetersizlik, koroner arter problemleri rezidüel atriyal septal defekt, VSD, reküren aort koarktasyonu, mitral yeter-sizlik ve mitral stenoz sayılmaktadır (17-19). Serraf. ve ark.ları (18) geniş bir seride reoperasyon uygulanan hasta oranını % 9.3 olarak bildirmiştir. Bizim çalışma grubumuzda ise toplam 8 hastaya (%10.5) reoperasyon işlemi uygulanmıştır. Bunlardan dördü diyaf-ram paralizisi nedeniyle, biri pulmoner arter dalında darlık nede-niyle postoperatif erken dönemde yapılmıştır. Üç hasta ise reko-arktasyon nedeniyle daha geç dönemde ameliyat edilmiştir.
ASO ameliyatlarından sonra neopulmoner stenoz literatürde %7-52 arasında ve reoperasyonların en sık nedeni olarak bildiril-mektedir (4, 11, 19-22). Pulmoner arter stenozu gelişiminde risk faktörü olarak yaş, geçirilmiş pulmoner bant operasyonu, rekons-trüksiyonda kullanılan yama materyali ve şekli ile uygulanan cerrahi teknik öne çıkmaktadır. Pulmoner stenoz genellikle neo-pulmoner arterin anastomoz hattında görülmektedir. Bizim çalış-mamızda da postoperatif ekokardiyografik incelemelerde %31
oranında neopulmoner stenoza rastladık. Neopulmoner stenoz oranlarımız Bove ve ark.ları (21) ile Nogi ve ark.larının (22) çalış-malarında bildirilen değerlere yakın bulundu. Ancak ekokardi-yografik incelemede saptanan pulmoner gradiyentler yüksek olmasına rağmen erken rekonstrüksiyon gerektiren 1 hasta dışında hastaların uzun dönem takiplerinde reoperasyon gerek-tirecek pulmoner stenoza rastlanmamıştır. Pulmoner gradiyent-leri 40mmHg’dan fazla olan 3 hastaya yapılan kateter ölçümgradiyent-lerin- ölçümlerin-de pulmoner gradiyentler 25mmHg’nın altında bulunarak klinik izlem kararı alınmıştır. Hastalarımızın ekokardiyografik inceleme-sinde anastomoz hattından çok pulmoner arter dallarında türbü-lan akım belirlenmiştir. Burada ölçülen pulmoner gradiyentin abartılı olması ise Le-Compte manevrası sonrası pulmoner arte-rin gerilmesine bağlanmıştır.
Serraf ve ark.ları (18) tarafından izlenen 753 BAT olgusundan reoperasyona giden 68 hastanın 10’una rekoarktasyon ameliyatı yapılmıştır. Çalışmamızda da en sık reoperasyon sebebi olarak rekoarktasyon görülmektedir. Postoperatif izlemlerinde 3 hastada rekoarktasyon gelişmiş, bu hastalardan birine balon anjiyoplasti, diğer ikisine ise rekoarktasyon ameliyatı yapılmıştır. Bu hastaların hiçbirinde preoperatif dönemde LVOT obstrüksiyonu saptanma-mıştır.
Aort yetersizliği sıklığı çalışmalarda %15.5-45 arasında hafif, %4-14 orta düzeyde bildirilmiştir. Genellikle takip süresi arttıkça yetersizlik sıklığı da artmaktadır (11, 19-21, 23). Çalışmamızda kısa dönem takip sonucunda, hastaların 24 (%31.5)’ünde eser-minimal ve 10 (%13)’unda da hafif-orta düzeyde aort yetersizliği saptanmış-tır. BAT’a VSD’nin eşlik etmesi postoperatif dönemde aort yetersiz-liği gelişimi olasılığını arttırmaktadır (11, 20, 21). Çalışmamızda da VSD’li hastalardan oluşan 2. grupta aort yetersizliği anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Ancak çalışmadaki hastaların ortalama 15 aylık takibi, geç dönem komplikasyonlar açısından sonuç çıkarmak için yeterince uzun bir süre olmadığından hastaların daha uzun süre izlenmesine ihtiyaç vardır.
Çalışmanın kısıtlılıkları
Çalışmada verilerin geriye dönük (retrospektif) olarak değer-lendirilmiş olması kısıtlayıcı bir faktör olabilir. Ayrıca hastaların izlem süreleri nispeten kısa olduğundan morbiditeyi etkileyen faktörler, geç dönem komplikasyonlar ve reoperasyonlar açısın-dan analizi engellemektedir. Bunun için ileriye dönük (prospektif) planlanmış çalışmalara ve daha uzun dönem izlemlere gereksi-nim vardır. Lojistik regresyon analizi yöntemiyle mortaliteyi etki-leyen faktörler araştırıldığında anlamlı öngörücü etkisi bulunan-ların %95 güven aralıkbulunan-larının çok geniş olduğu görülmektedir. Mortaliteyi öngören faktörlerin araştırılması için de daha büyük hasta popülasyonuna ihtiyaç vardır.
Sonuç
kardiyo-pulmoner baypas süresinin uzun olması ve ameliyattan sternum açık çıkılması mortaliteyi etkileyen faktörler arasında ön plana çıkmaktadır.
Çalışmamızda elde edilen verilerin deneyimli merkezlerin verileriyle uyumlu olması, donanımlı bir yoğun bakım ünitesinde pediyatrik kardiyoloji, pediyatrik kalp cerrahisi, anesteziyoloji birimlerinin tamamlayıcı olarak birlikte çalışmalarına bağlıdır.
Çıkar çatışması: Bildirilmemiştir.
Kaynaklar
1. Salih C, Brizard C, Penny DJ, Anderson RH. Transposition. In: Anderson RH, Baker EJ, Penny D, Redington AN, Rigby ML, Wernovsky G (eds). Paediatric Cardiology, 3rd Edition. Philadelphia: Churchill and Livingstone; 2010.p.795-817. [CrossRef]
2. Sarkar D, Bull C, Yates R, Wright D, Cullen S, Gewillig M, et al. Comparison of long- term outcomes of atrial repair of simple transposition with implications for a late arterial switch strategy. Circulation 1999; 100 (19 suppl1): II 176-81.
3. Wernovsky G, Mayer JE Jr, Jonas RA, Hanley FL, Blackstone EH, Kirklin JW, et al. Factors influencing early and late outcome of the arterial switch operation for transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 289-301. [CrossRef]
4. Hutter PA, Kreb DL, Mantel SF, Hitchcock JF, Meijboom EJ, Bennink GB. Twenty-five years' experience with the arterial switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 790-7. [CrossRef]
5. Lecompte Y, Zannini L, Hazan E, Jarreau MM, Bex JP, Tu TV, et al. Anatomic correction of transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 629-31.
6. Brown JW, Park HJ, Turrentine MW. Arterial switch operation: factors impacting survival in the current era. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1978-84. [CrossRef]
7. Qamar ZA, Goldberg CS, Devaney EJ, Bove EL, Ohye RG. Current risk factors and outcomes for the arterial switch operation. Ann Thorac Surg 2007; 84: 871-8. [CrossRef]
8. Kalko Y, Hökenek F, Sever K, Söyler İ, Tireli E, Dindar A, et al. Büyük arter transpozisyonunda arteriyel switch ameliyatlarının erken dönem sonuçları. J Turkish Thorac Cardiovasc Surg 2001 ;9: 35-8. 9. Sharma R, Bhan A, Choudhary SK, Kumar RP, Juneja R, Kothari SS,
et al. Ten-year experience with the arterial switch operation. Indian Heart J 2002; 54: 681-6.
10. Gottlieb D, Schwartz ML, Bischoff K, Gauvreau K, Mayer JE Jr. Predictors of outcome of arterial switch operation for complex D-transposition. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1698-702. [CrossRef]
11. Prifti E, Crucean A, Bonacchi M, Bernabei M, Murzi B, Luisi SV, et al. Early and long term outcome of the arterial switch operation for
transposition of the great arteries: predictors and functional evaluation. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 864-73.
12. Garcia Hernandez JA, Montero Valladares C, Martinez Lopez AI, Romero Parreno A, Grueso Montero J, Gil-Fournier Carazo M, et al. Risk factors associated with arterial switch operation for transposition of the great arteries. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 815-21.
[CrossRef]
13. Pasquali SK, Hasselblad V, Li JS, Kong DF, Sanders SP. Coronary artery pattern and outcome of arterial switch operation for transposition of the great arteries: a meta-analysis. Circulation 2002; 106: 2575-80.
14. Erek E, Yalçınbaş YK, Salihoğlu E, Öztürk N, Soybir N, Sarıoğlu A, et al. Büyük damarların transpozisyonunda arteryel switch sonrası reoperasyonlar. Türk Kardiyol Dern Arş 2002; 30: 544-8.
15. Sarıoğlu T, Salihoğlu E, Erek E, YalçınbaşYK. Pericardial tube for translocation in anomalous origin of coronary arteries. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1722. [CrossRef]
16. Sarıoğlu T, Kınoğlu B, Bilal MS, Sarıoğlu A, Sağbaş E, Yalçınbaş Y, et al. Arteryel switch ameliyatlarında koroner arterlerin translokasyon metodları. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1997; 5: 88-97.
17. Özkan M, Özkan S, Tatar T, Sarıtaş B, Özçobanoğlu S, Tankut H, et al. Açık kalp cerrahisi yapılan düşük ağırlıklı hastalarda risk sınıflandırmaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2010; 18: 157-91.
18. Serraf A, Roux D, Lacour-Gayet F, Touchot A, Bruniaux J, Sousa-Uva M, et al. Reoperation after the arterial switch operation for transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 892-9. [CrossRef]
19. Losay J, Touchot A, Serraf A, Litvinova A, Lambert V, Piot JD, et al. Late outcome after arterial switch operation for transposition of the great arteries. Circulation 2001; 104: I121-6. [CrossRef]
20. Kalko Y, Hökenek F, Sever K, Demir T, Tireli E, Dayıoğlu E, et al. Arteriyel switch ameliyatı sonrası neo-pulmoner arter stenozu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2000; 8: 694-6.
21. Bové T, De Meulder F, Vandenplas G, De Groote K, Panzer J, Suys B, et al. Midterm assessment of the reconstructed arteries after the arterial switch operation. Ann Thorac Surg 2008; 85: 823-30.
[CrossRef]
22. Nogi S, McCrindle BW, Boutin C, Williams WG, Freedom RM, Benson LN. Fate of the neopulmonary valve after the arterial switch operation in neonates. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 557-62. [CrossRef]
23. Choi BS, Kwon BS, Kim GB, Bae EJ, Noh CI, Choi JY, et al. Long-term outcomes after an arterial switch operation for simple complete transposition of the great arteries. Korean Circ J 2010; 40: 23-30.
