Flora 2007;12(1):58-61 58
Nedeni Bilinmeyen Ateş Tanısıyla
Takip Edilen Bir Olgu Nedeniyle
Erişkin Still Hastalığı
#
Gül Ruhsar YILMAZ*, Cemal BULUT*, Dicle YILMAZ KAYMAZ**, Selcan ARSLAN*, Gülay KINIKLI***, Sami KINIKLI*, Hasan IRMAK*, Ali Pekcan DEMİRÖZ*
* Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
*** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Eriflkin Still hastal›¤›; tekrarlayan atefl, döküntü, eklem a¤r›s› veya artritle karakterize nadir bir sendrom-dur. Altm›fl befl yafl›nda bayan hasta bir ayd›r süren yüksek atefl, halsizlik ve ifltahs›zl›k yak›nmalar› ile hastane-ye yat›r›ld›. Fizik muahastane-yene bulgular›, laboratuvar test sonuçlar› ve görüntüleme tetkikleriyle herhangi bir in-feksiyöz hastal›k, malignansi ya da immünolojik hastal›k saptanmad›. Klinik bulgulara dayanarak ve di¤er olas› hastal›klar›n ekarte edilmesi ile Still hastal›¤› tan›s› kondu. Serum ferritin düzeylerinin yüksek olmas› tan›da önemli rol oynad›. Still hastal›¤› olan hastalar nedeni bilinmeyen atefl (NBA) nedeniyle infeksiyon hastal›klar› kliniklerine baflvurabilirler ve hastal›k ileri yaflta da NBA nedeni olarak karfl›m›za ç›kabilir.
Anahtar Kelimeler: Nedeni bilinmeyen atefl, Eriflkin Still hastal›¤› SUMMARY
A Cause of Fever of Unknown Origin: A Case of Adult Onset Still’s Disease Adult onset Still’s disease is rare syndrome consisting of recurrent fever, rash, artralgia or arthritis. A sixty-five years old female was admitted to the hospital for high fever with one month duration, accompani-ed with fatique and lack of appetite. Findings of physical examination, laboratory test results and radioghrap-hic evaluations were negative for infectious diseases, malignancy and immunological disorders. The diagnosis of Still’s disease was made on the clinical findings and exclusion of other possible diseases. High serum fer-ritin value was a key factor in making the diagnosis. The patients with Still’s disease can apply to the infecti-ous diseases department because of the fever of unknown origin (FUO) and this disorder can be the cause of FUO in the elderly as well as in the younger population.
Key Words: Fever of unkown origin, Adult Still’s disease
Etyopatogenezi bilinmeyen sistemik inflamatu-var bir hastalık olan Erişkin Still Hastalığı (ESH), ilk olarak 1971 yılında Bywaters tarafından tanımlan-mıştır[1].
Hastalık sıklıkla 16-35 yaşları arasında görül-mekle birlikte, ileri yaşlarda da görülebileceği bildiril-miştir[2].
Günde en az bir, bazen iki kez yükselen ateş ge-nellikle ateş sırasında gövde ve ekstremitelerin eks-tansör yüzünde görülen saman renginde makülopa-püler döküntü, artralji, artrit ve miyalji en yaygın gö-rülen klinik özelliklerdir. Diğer klinik bulgular boğaz ağrısı, lenfadenopati ve hepatosplenomegalidir[3,4].
Klinikte ESH hastalığı ile nedeni bilinmeyen ateş (NBA) olguları olarak karşılaşılmaktadır[5-7]. Hastalık tanısı için önerilen kriterler olmakla birlikte, bunlar tanı için patognomonik değildir[8]. Tanı başlıca klinik bulgulara dayanır. Biz bu yazıda NBA olgusu olarak kliniğimizde izlenen, daha sonra ESH tanısı konan bir olguyu sunmaya çalıştık.
OLGU SUNUMU
Altmış beş yaşında bayan hasta titreme ile yükse-len ateş, kalça ve diz eklemlerinde ağrı yakınması ile kliniğimize yatırıldı. Hasta, yakınmalarının bir ay ön-ce başladığını, eklem ağrısına ek olarak öksürük, bu-run kanaması, baş dönmesi, iştahsızlık, halsizlik de olduğunu tarifliyordu. Başvurusundan iki gün önce her iki ayak bileğinde kaşıntılı ve basmakla belirgin olarak solmayan, kırmızı renkli, toplu iğne başı bü-yüklüğünde döküntüleri olduğunu söyledi.
Hastanın yakınmaları başladığında, başvurduğu hastanede alt solunum yolu infeksiyonu ön tanısı ile sulbaktam-ampisilin 4 x 1 g intravenöz (IV) ve siprof-loksasin 2 x 400 mg IV 10 gün verildiği, ancak bu tedaviye rağmen ateşinin düşmemesi ve yakınmala-rının düzelmemesi üzerine kliniğimize sevk edildiği öğrenildi.
Hastanın özgeçmiş ve soygeçmişinde önemli bir özellik yoktu. Fizik muayenesinde ateş: 38.4°C, na-bız: 88/dakika ritmik, dolgun, TA: 100/70 mmHg idi. Karaciğer kot altında ele geliyordu, hassas değil-di. Minimal pretibial ödemi mevcut olan hastanın her iki ayak bileğinde peteşiyal makülopapüler dö-küntüler saptandı. Diğer fizik muayene bulguları nor-maldi.
Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin: 9.8 g/dL, lökosit sayısı: 9800/mm3, trombosit sayısı: 310.000/mm3, eritrosit sedimentasyon hızı: 125 mm/saat, C-reaktif protein: 21 mg/dL (N:0-0.8), RF (negatif) olarak tespit edildi. Biyokimyasal
incele-mesinde LDH: 996 U/L, aspartat aminotransferaz (AST): 78 U/L olup diğer biyokimyasal parametre-leri normaldi. Daha sonraki günlerde yapılan tetkik-lerinde lökosit sayısı 12.000/mm3olarak saptandı. Ateş etyolojisi araştırılmak üzere yatırılan hasta-nın takibinde 39.5°C’yi bulan ateş yükselmeleri ol-du. Her iki ayak bileği ekstansör yüzündeki döküntü-ler iki gün içinde kendiliğinden kayboldu.
Yaygın eklem ağrısı devam etti, ancak eklemle-rinde şişlik ve lokal ısı artışı saptanmadı.
Abdominal ultrasonografi (USG) ve tomografi-sinde hepatomegali dışında patoloji yoktu. Boyun USG’sinde, bilateral posterior servikal zincirde, en büyüğü 12 mm boyutunda multipl lenfadenopatiler tespit edildi. İnfeksiyöz nedenlere yönelik yapılan tetkiklerinde Epstein Barr virüs ve sitomegalovirüs viral belirleyicileri negatif bulundu. Alınan kan ve ke-mik iliği kültürleri ile balgam kültürlerinde üreme ol-madı. Transtorasik ekokardiyografi normal olarak değerlendirildi. Tümör belirleyicileri ile kemik iliği bi-yopsisinde malignite düşündürecek bir patoloji bu-lunmadı.
Toraks tomografisinde; sağ paratrakeal yaklaşık 2 cm çaplı, her iki aksiller lojda multipl lenf nodları, sağ akciğer alt lob posterior bazalde yaklaşık 3 cm çapında lezyon alanı izlendi. Yapılan bronkoskopide sağ akciğer parankiminde gözlenen lezyonun diyaf-ragma olduğu (Bochdelek hernisi) saptandı.
Otoimmün hastalıkların ekarte edilmesi amacıyla çalışılan ANA ve anti-dsDNA testleri negatifti.
Hastanın PPD’si negatif olarak bulundu. Bron-koskopi yapılmadan önce indüklenerek alınan bal-gamda aside dirençli basil negatifti. Tekrarlanan tet-kiklerinde anemisi devam eden hastanın ferritin dü-zeyi iki kez 1500 ng/mL’den yüksek olarak saptan-dı. Romatoloji Bilim Dalı ile konsülte edilen hastada diğer NBA nedenlerinin ekarte edilmesi ve serum ferritin düzeyinin yüksekliği ile tüm klinik bulguları dikkate alınarak Yamaguchi kriterlerine göre ESH tanısı kondu ve üç gün süreyle uygulanan etofena-mat (1 g/gün) tedavisi ile ateşi kontrol altına alına-mayan hastaya 0.5 mg/kg dozunda metilprednizo-lon tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü gününde ge-nel durumu düzelen ve ateşi düşen hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Hastanın izleminde 1.5 ay ilacını düzenli kullanmadığı, ateş ve artralji yakın-malarının devam ettiği öğrenildi. Bu süre sonunda başka bir eğitim hastanesi romatoloji bölümüne baş-vuran hastanın tedavisinin prednizolon 4 mg tablet, günde beş kez, bir hafta süreyle + klorokin 250 mg
Flora 2007;12(1):58-61 59
Nedeni Bilinmeyen Ateş Tanısıyla
Takip Edilen Bir Olgu Nedeniyle Erişkin Still Hastalığı
Yılmaz GR, Bulut C, Yılmaz Kaymaz D, Arslan S, Kınıklı G, Kınıklı S, Irmak H, Demiröz AP.
(155 mg baz) tablet, günde bir kez şeklinde yeniden düzenlendiği ve yakınmalarında önemli ölçüde azal-ma olduğu bilgisi alındı. Bir haftadan sonra prednizo-lon dozunun birer hafta ara ile azaltılacağı öğrenildi.
TARTIŞMA
Genellikle NBA nedenleri arasında ilk sırada in-feksiyon hastalıkları yer almakta olup, bu hastalar öncelikle infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyo-loji kliniklerine başvurmaktadır. Kollajen vasküler hastalıklar ise neoplazmlardan sonra üçüncü sırada NBA nedeni olarak yer almaktadır[9].
ESH etyopatogenezi bilinmeyen bir hastalıktır. Klinik ve laboratuvar bulgularının infeksiyon hasta-lıkları ile benzerlik göstermesi nedeniyle hastalığın etyopatogenezinde farklı infeksiyöz ajanlar suçlan-mıştır. Bazı yayınlarda ise genetik faktörlerin önemli olabileceği ileri sürülmüştür[10].
Dünyanın her bölgesinde rastlanabilen ESH’nin görülme sıklığı Fransa’da yapılan bir çalışmada 100.000’de 0.16 olarak bildirilmiştir[11]. Ülkemiz-den de çok sayıda olgu rapor edilmiştir[7,12-14].
ESH için farklı araştırmacılar tarafından geliştiril-miş tanı kriterleri söz konusudur[2,3]. Bu kriterler içinde ateş, döküntü ve artrit başlıca klinik bulgular-dır[3,4,7]. Hastamızda da yakınmalarının başlangıcın-dan itibaren ateş öyküsü vardı. ESH’de hemen da-ima 39°C’yi aşan, genellikle öğleden sonra veya ak-şam yükselen ve daha sonra normale dönen ateş yüksekliği görülmektedir. Ancak vakaların %20’sin-de dirençli ateşin görülebileceği bildirilmiştir[15,16]. ESH’de klasik olarak “Still raşı” olarak adlandırılan ateşle birlikte görülen, maküler ve makülopapüler karakterde saman rengi döküntülere rastlanmakta-dır. Hastaların %86’sında klasik Still raşının görüldü-ğü, düşük bir yüzdesinde ise farklı deri döküntüleri-nin görülebileceği bildirilmiştir[10]. Hastamızda da klasik Still raşı mevcut olmayıp, şikayetlerinin baş-langıcından bir ay sonra kliniğimize başvurduğu sıra-da her iki ayak bileğinde ortaya çıkan peteşiyal dö-küntüler mevcuttu.
Klinik bulguların irdelendiği çalışmalarda ESH ol-gularının tümünde artraljinin olduğu bildirilmiş, %72-98 olguda artrit bulgusunun saptandığı rapor edilmiştir[2,3,7]. Hastamızda da kalça ve ayak bileği eklemlerinde artralji mevcuttu. Hastalıkta rastlanabi-len diğer klinik bulgular; farenjit, rastlanabi-lenfadenopati, he-patomegali ve/veya splenomegali ile görülen retikü-loendotelyal sistem tutulumu, perikardit, plevral efüzyon ve geçici pulmoner infiltrasyonlar ve karın
ağrısı şeklindedir[3,16,17]. Renal tutulum, santral sinir sistemi tutulumu ve periferik nöropati ise çok nadir rastlanan diğer bulgulardır[16]. Hastamızda abdomi-nal USG ile de saptanan hepatomegali vardı.
Laboratuvar bulguları irdelendiğinde hastalarda hemen daima eritrosit sedimentasyon hızının yük-sek olduğu ve ataklar sırasında hastaların çoğunda 100 mm/saat değerinin üzerine çıktığı bildirilmiş-tir[2,3]. Olgularda genellikle lökositoz görülmekte buna normokrom normositer anemi ve trombositoz eşlik etmektedir. Olguların %33-80’inde serum ami-notransferaz ve laktat dehidrogenaz enzim düzeyle-rinde yükselme rapor edilmiştir[2,3,10]. Olgumuzda da eritrosit sedimentasyon hızı yüksek olup, lökosi-toz, AST ve LDH yüksekliği saptandı.
Akut faz reaktanlarından biri olan serum ferritin düzeyindeki yükselme, ESH’li olguların %70’inde görülmektedir[3,16]. Belirgin derecede yükselmiş se-rum ferritin düzeylerinin hastalıkta tanı koydurucu değerinin olduğu vurgulanmaktadır. Hastalık aktivi-tesi ile serum ferritin düzeyi yüksekliğinin korele ol-duğu ve tedavinin izleminde kullanılabileceği ileri sü-rülmektedir[18,19]. Olgumuzda iki kez ölçülen serum ferritin değeri 1500 ng/L üzerinde bulunmuştur.
Tedavide hastalığın ciddiyeti ve organ tutulumuna göre, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, aspirin, kor-tikosteroidler ve immün modüle edici ajanlar kullanıl-maktadır. ESH kendini sınırlayan bir klinik seyir gös-terebildiği gibi, olguların bir kısmında kronik hastalık ve hayatı tehdit edici komplikasyonlar görülebilir[10].
Sonuç olarak, ateş nedeniyle ESH olguları sıklık-la infeksiyon hastalıksıklık-ları kliniğine başvurmaktadırsıklık-lar. Daha çok çocukluk ve gençlik yaşlarında görülmek-le birlikte olgumuzda olduğu gibi daha igörülmek-leri yaşlarda da rastlanabilen ESH, ateşe neden olabilecek diğer hastalıkların ekarte edilmesi ve belirgin derecede se-rum ferritin yüksekliği saptanması duse-rumunda akla getirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Bywaters EGL. Still’s disease in the adult. Ann Rheum Dis 1971;33:121-33.
2. Ohta A, Yamaguchi M, Kaneoka H, Nagayoshi T, Hiida M. Adult Still’s disease: Review of 228 cases from the li-terature. J Rheumatol 1987;14:1139-46.
3. Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, et al. Adult Still’s di-sease: Manifestations, disease course, and outcome in 62 patients. Medicine 1991;70:118-36.
4. Cush JJ, Medsger TA, Christy WC, Herbert DC, Co-operstein LA. Adult-onset Still’s disease: Clinical course and outcome. Arthritis Rheum 1987;30:186-94.
Flora 2007;12(1):58-61 60
Yılmaz GR, Bulut C, Yılmaz Kaymaz D,
Arslan S, Kınıklı G, Kınıklı S, Irmak H, Demiröz AP.
Nedeni Bilinmeyen Ateş Tanısıyla Takip Edilen Bir Olgu Nedeniyle Erişkin Still Hastalığı
Flora 2007;12(1):58-61 61
Nedeni Bilinmeyen Ateş Tanısıyla
Takip Edilen Bir Olgu Nedeniyle Erişkin Still Hastalığı
Yılmaz GR, Bulut C, Yılmaz Kaymaz D, Arslan S, Kınıklı G, Kınıklı S, Irmak H, Demiröz AP.
5. Evans RH, Mansel RE, Borysiewicz IK, Williams BD. Pyrexia of unknown origin: The difficulty of establishing a diagnosis. Br Med J 1997;314:583-6.
6. Koga T, Yokunaga N, Ichikawa Y, Oizumi K. A 72-year-old female with adult Still’s disease. Intern Med 1992;31:1356-8.
7. Ayaşlıoğlu E, Turgay M, Kınıklı G, Duman M, Tokgöz G. Erişkin Still hastalığı: Altı olgu bildirisi. Klimik Dergisi 2000;13:12-6.
8. Masson C, Loet X, Liote F, et al. Comparative study of 6 types of criteria in adult Still’s disease. J Rheumatol 1996;23:495-7.
9. Mackowiak PA, Durack DT. Fever of unknown origin. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6thed. New York: Churc-hill Livingstone, 2005:718-28.
10. Şendur F, Gürer G, Aydeniz A. Erişkin Still Hastalığı. Ro-matizma 2004;19:73-9.
11. Magadur-Joly G, Billaud E, Barrier JH, et al. Epidemi-ology of adult Still’s disease: Estimate of the incidence by a retrospective study in west France. Ann Rheum Dis 1995;54:587-90.
12. Erten N, Saka B, Karan MA, Taşçıoğlu C, Dilmener M, Kaysı A. Mononükleoz sendromuna benzer bulgularla başlayan Erişkin Still hastalığı. İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi 2002;65:70-3.
13. Mert A, Özaras R, Tabak F, et al. Fever of unknown ori-gin: A review of 20 patients with adult-onset Still’s dise-ase. Clin Rheumatol 2003;22:89-93.
14. Dalkılıç E, Güllülü M, Karakoç Y ve ark. Erişkin Still Has-talığı-30 Olgunun Değerlendirilmesi. İmmunoloji-Roma-toloji 2003;3:66-9.
15. Esdaile JM. Juvenil chronic arthritis. Adult Still’s Disease. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds). Rheumatology. Lon-don: London Mosby Limited, 1998:1-8.
16. Esdaile JM, Tannenbaum H, Hawkins D. Adult Still’s di-sease. Am J Med 1980;68:825-30.
17. Reginato AJ, Schumacher HR, Baker Jr DG, O’Connor CR, Ferreiros J. Adult onset Still’s disease: Experience in 23 patients and literature review with emphasis on organ failure. Semin Arthritis Rheum 1987;17:39-57. 18. Schwarz-Eywill M, Heilig B, Bauer H, et al. Evaluation of
serum ferritin as a marker of adult Still’s disease activity. Ann Rheum Dis 1992;51:683-5.
19. Van-Reeth C, Le Moel G, Lanse Y, et al. Serum ferritin and isoferritins are tools for diagnosis of active adult Still’s disease. J Rheumatol 1994;21:890-5.
Yazışma Adresi:
Uzm. Dr. Gül Ruhsar YILMAZ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. İnfeksiyon Hastalıkları
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Cebeci-ANKARA
e-mail: ruhsar6@yahoo.com
