95
Nörolojide Öne Çıkanlar / Frontiers in Neurology
DO I:10.4274/tnd.79990 Turk J Neurol 2016;22:95-96
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Halil İbrahim Akçay, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 506 582 74 98 E-posta: hiakcay38@gmail.com
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 12.05.2016 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 12.05.2016
Klopidogrelin Atrial Septal Defekt Kapatılması Sonrası Ortaya Çıkan Migren Atakları Üzerine Etkisi var mı?
Does Clopidogrel have an Effect on Migraine Attacks that Emerge after Closure of Atrial Septal Defects?
Halil İbrahim Akçay, Murat Kürtüncü
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Klopidogrelin Atrial Septal Defekt Kapatılması Sonrası Ortaya Çıkan Migren Atakları Üzerine Etkisi var mı?
Transkateter atrial septal defekt (ASD) kapatılması sonrasında yeni başlangıçlı migren, hastaların yaklaşık %15’inde görülmektedir. Bu hastalarda migren atakları özellikle ilk günler ve haftalar içerisinde başlamaktadır. Kapama işlemi sonrasında aspirin ile antitrombotik tedavi 6 ay süreyle uygulanmaktadır.
Yapılan erken gözlemsel retrospektif çalışmalar aspirine klopidogrel eklenmesinin daha az sıklıkta ve daha hafif şiddette migren atakları ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Rodés-Cabau ve ark.’nın (1) yapmış olduğu “Clopidogrel for the prevention of New-onset Migraine Headache following Transchateter Closure of Atrial Septal Defects” çalışması Kanada’da 6 merkezin katıldığı bir çalışma olup, 18 yaş ve üzeri klinik olarak kapatılma endikasyonu olan ASD’li hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Daha önce migreni olan hastalar, antitrombotik ilaçlara karşı alerjisi veya intoleransı olanlar, antikoagülan tedavi gerekenler, gebelik ve emzirme sürecinde olanlar ve başarısız ASD kapatma operasyonu geçirenler çalışmaya dahil edilmemiştir.
Hastaların bir kısmına sadece aspirin 80 mg/gün verilirken diğer gruba aspirin 80 mg/gün ve klopidogrel 75 mg/gün verilmiştir.
Bu tedavi protokolüne ASD kapatma işleminden bir gün önce başlanmış ve 3 ay boyunca devam edilmiştir. Hastalara başlangıçta klopidogrel yükleme tedavisi uygulanmamıştır. Hastalara baş ağrısı günlüğü verilmiştir ve hastaların birinci ve üçüncü ay kontrol vizitlerinde migren anketi uygulanmıştır. Tüm migren anketleri ve baş ağrısı günlükleri iki nörolog tarafından değerlendirilmiştir.
Bu çalışmada primer sonlanım noktası, ASD kapatma işleminden sonra 3 ay içerisindeki aylık yeni başlangıçlı migren atak sayısı olarak belirlenmiştir. İkincil etkinlik sonlanım noktası,
yeni başlangıçlı migren atak insidansı, birinci ve üçüncü ayda migren atak sayısı, migren atak şiddeti ve ilk migren atağına kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır.
Çalışmaya 2008-2014 yılları arasında toplam iki yüz doksan bir hasta dahil edilmiş ve yetmiş bir hasta daha önce migren öyküsünün olması nedeniyle çalışmadan çıkarılmıştır. Toplam yüz yetmiş bir hasta çalışmaya dahil edilmiş olup bu hastaların seksen yedisine aspirin ve plasebo (plasebo grubu) verilirken seksen dört hastaya aspirin ve klopidogrel (klopidogrel grubu) verilmiştir.
Çalışma sonunda aylık ortalama migren atak sayısının klopidogrel grubunda daha az olduğu saptanmıştır.
Özetle, transkateter ASD kapama sonrası ikili antiplatelet tedavisi ilk 3 ay boyunca yeni başlangıçlı migren atak sayısını ve meydana gelme olasılığını belirgin olarak azaltmaktadır. İkili tedavi alan grupta orta-ağır şiddette migren atağı görülmezken sadece aspirin kullanan hastaların üçte birinde şiddetli ve özürlülük oluşturacak düzeyde migren atakları görülmektedir.
Tedavi süresi olarak 3 ay veya daha uzun bir dönem gerekip gerekmediği açısından daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Spencer ve ark. (2) başka bir çalışmada migrenli patent foramen ovale hastalarının transkateter kapatılma işlemi yapılmadan önce klopidogrelin migren üzerine belirgin olumlu etki yaptığını göstermiştir. Klopidogrel gibi spesifik antitrombotik tedavilerin migren atağı oluşumunu azaltma açısından olumlu etkilerinin olması, migren patogenezinde platelet ve koagülasyon kaskadının önemli olduğunu desteklemektedir. Başka çalışmalar da özel hasta gruplarında antikoagülan ve antiplatelet (klopidogrel) kullanımının migren ataklarını azalttığını göstermiştir. Fakat iki randomize çalışmada warfarin ve klopidogrelin migren ataklarının sıklığı üzerinde etkisiz olduğu saptanmıştır (3,4).
Turk J Neurol 2016;22:95-96 Akçay ve Kürtüncü; Klopidogrelin ASD Kapama Migren Etkisi
Bu çalışmada spesifik tetikleyicilerin varlığında klopidogrelin migren ataklarına karşı hayli yüksek koruyuculuğu olduğu görülmüştür.
ASD kapama sonrasında artmış platelet agregasyonu olduğu gösterilmiştir ve bu durum sonucunda serotonin gibi maddelerin ve interlökin IL-1, IL-6 ve IL-8 ile tümör nekroz faktör gibi pro-enflamatuvar sitokinlerin salınımı artmıştır. Bu maddeler ise migren atağı ile ilişkili bulunmuştur. Klopidogrelin antiplatelet etkisine ek olarak antioksidan ve anti-enflamatuvar özellikleri de mevcuttur. Klopidogrelin adenozin fosfat reseptör blokajı şeklindeki vazoprotektif etkinliği migren ataklarının önlenmesinde rol oynuyor olabilir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.
Kaynaklar
1. Rodés-Cabau J, Horlick E, Ibrahim R, Cheema AN, Labinaz M, Nadeem N, Osten M, Côté M, Marsal JR, Rivest D, Marrero A, Houde C. Effect of clopidogrel and aspirin vs aspirin alone on migraine headaches after transcatheter atrial septal defect closure: The CANOA randomized clinical trial. JAMA 2015;314:2147-2154.
2. Spencer BT, Qureshi Y, Sommer RJ. A retrospective review of clopidogrel as primary therapy for migraineurs with right to left shunt lesions. Cephalalgia 2014;34:933-937.
3. Wammes-van der Heijden EA, Smidt MH, Tijssen CC, van't Hoff AR, Lenderink AW, Egberts AC. Effect of low-intensity acenocoumarol on frequency and severity of migraine attacks. Headache 2005;45:137- 143.
4. Chambers JB, Seed PT, Ridsdale L. Clopidogrel as prophylactic treatment for migraine: a pilot randomised, controlled study. Cephalalgia 2014;34:1163- 1168.
96
